La diagnosi alcologica nei percorsi di rivalutazione idoneità: indicazioni, strumenti, esiti, format delle certificazioni Bologna,

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1 La diagnosi alcologica nei percorsi di rivalutazione idoneità: indicazioni, strumenti, esiti, format delle certificazioni Bologna, Dott. Giuliano Giucastro DAISM/DP Ausl Parma

2 OBIETTIVO DELLA CONSULENZA ALCOLOGICA Offrire alla CML una diagnosi alcologica evitando la riduzione di questa complessa e delicata attività ad un mero screening laboratoristico, ricorrendo ad un approccio per gradi, utilizzando in sequenza ed in maniera integrata diversi strumenti. Far emergere quei casi selezionati che meritano di essere avviati alle strutture specialistiche (Servizi Alcologici/Servizi Dipendenze Patologiche). Favorire un riordino comportamentale, quindi una finalità a suo modo terapeutica?

3 PREMESSA GENERALE La rilevanza della oggettività richiesta dalla certificazione fa periodicamente sognare negli operatori il miraggio del biomarker perfetto cioè di quell esame strumentale che, da solo, e per la sua alta specificità e sensibilità sia in grado di identificare un eccesso alcolico, cioè di far diagnosi da sé; Differenza nella valenza e nel significato degli strumenti diagnostici in diversi contesti di utilizzo.

4 CRITERI DI INVIO ALLA CONSULENZA Violazioni ripetute dell art.186 (definizione di recidiva); Titolarità di patenti superiori (C,D,E); Alcolemia > 1,5 gr./l; Esami ematochimici alterati (contestualizzando il dato); Neopatentati; Lavoratori a rischio; Scarsa consapevolezza (sottovalutazione, gravi incidenti stradali, concomitante violazione art.187, etc.).

5 LA CONSULENZA MEDICA DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Raccolta dell anamnesi; Esame obiettivo; Compilazione della scheda clinica; Valutazione degli esami ematochimici e di quant altro richiesto dalla Commissione Medica Locale o autonomamente prodotto dal candidato; Colloquio informativo sui rischi alcol correlati; Valutazione alcologica finale; Certificazione a uso della Commissione Medica Locale.

6 ANAMNESI Anamnesi Alcologica Familiarità per alcolismo; Quantità, frequenza, modalità di assunzione, contesto, durata del consumo; Eventuali PPAC, inizio della comparsa; Periodi di astensione; Condizioni psico-patologiche associate; Programmi presso i Servizi Alcologici; Uso concomitante di stupefacenti e/o psicofarmaci. Anamnesi Generale Consultazioni mediche ripetute per disturbi minori riferibili ad alcol (es. ipertrigliceridemia, ipertensione, problemi gastrointestinali, deficit della memoria, etc); Frequenti assenze dal lavoro; Ripetuti accessi in PS; Incidenti e traumi frequenti, incidenti domestici; Licenziamenti, perdita o frequenti cambi di lavoro; Litigi, percosse in famiglia, problemi con Servizi Sociali per Minori; Arresti o problemi legali, ritiri patente.

7 TEST E QUESTIONARI ALCOLOGICI MAST (25 domande), MAST versione ridotta; (dipendenza) CAGE (sensibilità 43%-94%; specificità 70%-97%); (dipendenza) AUDIT C (sensibilità 51%-97%; specificità 78%- 96%); (disturbi da uso di alcol anche iniziali o di media entità); CIWA-AR (grado di astinenza alcolica); MAC2-A (motivazionale). 25/2008-Mission, Clinica dell Alcolismo

8 ESAME OBIETTIVO Alitosi alcolica; Tremori e sudorazione; Facies alcolica (rubeosi, arrossamento congiuntive, teleangectasie al volto); Abbigliamento trasandato, igiene trascurata, bruciature di sigaretta tra le dita, contusioni, ecchimosi, escoriazioni; Obiettività cardiologica (PA elevata, disturbi del ritmo); Obiettività digerente (dolenzia epigastrica e/o ipocondrio dx, epatomegalia); Obiettività neuro-psichiatrica (riduzione riflessi osteotendinei da neuropatia, scarsa coerenza e concentrazione, segni di ansia e depressione).

9 SIGNIFICATO ESAMI EMATOCHIMICI Alta sensibilità = minore probabilità di falsi negativi; Alta specificità = minore probabilità di falsi positivi. Gli esami suggeriti dalla circolare regionale integrativa (fatta salva la discrezionalità) sono: - Emocromo; - Trigliceridi; - Profilo epatico (Gamma GT, Transaminasi); - CDT.

10 SIGNIFICATO ESAMI EMATOCHIMICI GGT: sensibilità 34-85%, specificità 11-85%; emivita giorni; MCV: sensibilità 34-89%; specificità 25-91%; emivita 3 mesi; GGT + VCM: in associazione identificano oltre il 90% di elevato consumo di alcol; AST: sensibilità bassa, specificità bassa; ALT: sensibilità bassa, specificità bassa; AST/ALT > 2: indicativo per eziologia alcolica; CDT: sensibilità variabile 34-84%, specificità alta %. CDT + GGT presenta livelli più alti di sensibilità e specificità dei due singoli esami. 25/2008-Mission, Clinica dell Alcolismo

11 ALCOL TEST: RUOLO POSSIBILE PER LA VALUTAZIONE? Alitosi alcolica ed elevati valori di alcolemia; Proposta di invio a Consulenza Alcologica delle alcolemie > 0,5 in sede di Commissione Medica; Utilizzo per scopi legali e per scopi clinicodiagnostici;

12 CERTIFICAZIONE (CIRCOLARE RER 1/2010) Sindrome da dipendenza alcolica (ICD 10/DSM IV); Abuso di alcol o uso dannoso (ICD 10/DSM IV; Consumo rischioso o incongruo; Consumo di bevande alcoliche che non rientra nelle condizioni di rischio precedentemente descritte.

13 DAL DSM IV AL DSM V Scompare la distinzione categoriale tra abuso e dipendenza in favore di un impostazione dimensionale ; Resta un unico disturbo correlato all uso di sostanze e comportamenti di addiction modulato in un continuum su 3 livelli di gravità; I criteri di riconoscimento del disturbo rimangono gli stessi del DSM IV e sono rimasti 13 (scompaiono i problemi giuridici e viene introdotto il craving ); Se il caso soddisfa 2 o 3 items il disturbo è lieve; se i criteri sono 4 o 5 il disturbo è moderato; se sono 6 o più il disturbo è grave. La diagnosi si formula come disturbo da uso di (nome della sostanza) di grado (livello di gravità del disturbo). La remissione non è più distinta in parziale e completa, ma solo iniziale e protratta con le specificazioni in ambiente controllato e in terapia farmacologica.

14 CATEGORIE DIAGNOSTICHE SU CRITERI DSM V Disturbo da uso di alcol (DSM V); - lieve - moderato - grave Consumo rischioso o incongruo; Consumo di bevande alcoliche che non rientra nelle condizioni di rischio precedentemente descritte.

15 E LA REMISSIONE? Dato che sia i livelli di GGT sia quelli di CDT tornano alla norma dopo giorni o settimane da quando si è smesso di bere, entrambi questi markers risultano utili per il monitoraggio dell astinenza. American Psychiatric Association DSM V

16 LA REMISSIONE SECONDO ICD10 (OMS) La diagnosi può essere specificata con le seguenti codifiche: F1.x 20 Attualmente in astinenza; F1.x 200 Remissione iniziale: assenza per almeno un mese, ma per meno di 12 mesi, dei criteri per dipendenza; F1.x 201 Remissione parziale: non sono soddisfatti pienamente i criteri per la dipendenza per un periodo di 12 mesi o più; F1.x 202 Remissione completa: assenza per un periodo di 12 mesi o più dei criteri per la dipendenza

17 LA REMISSIONE SECONDO DSMV Remissione precoce: nessuno dei criteri per il disturbo da uso di alcol soddisfatto per almeno 3 mesi ma meno di 12; Remissione protratta: nessuno dei criteri per il disturbo da uso di alcol è stato mai soddisfatto per 12 mesi.

18 OSSERVAZIONE LONGITUDINALE : UNO STRUMENTO PER IL MEDICO ALCOLOGO? Le situazioni ad esami alterati, di attribuzione incerta, (es. altre possibili diagnosi, brevi consumi massicci per eventi esistenziali, remissioni da breve tempo) sono da inviare ai Centri Alcologici? L osservazione longitudinale con sospensione del giudizio e ripetizione degli esami ematochimici a giorni può consentire una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alla modalità puntiforme della consulenza?

19 CLASSI DI RISCHIO Classe di rischio 1 (lieve)(consumi che non rientrano nelle condizioni di rischio): idoneità da 6 a 12 mesi Classe di rischio 2 (medio)(consumo rischioso o incongruo): da NON idoneità per 3 mesi a idoneità per 3 mesi Classe di rischio 3 (elevato)(dipendenza, Abuso, Uso Dannoso): NON idoneità non inferiore a 6 mesi.

20 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE Dott. Giuliano Giucastro