Trattamento termale della spalla dolorosa

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1 Trattamento termale della spalla dolorosa Thermal treatment of painful shoulder E. Scrofani, A. Puccio, G.R. Marini RIASSUNTO - Nel trattamento della spalla dolorosa, la terapia termale riveste un ruolo fondamentale poiché è capace di restituire al paziente il più possibile le capacità funzionali perse, e talvolta liberarlo dal dolore. Dal momento che, spesso, è proprio il dolore l ostacolo che più condiziona il risultato di un corretto trattamento fisioterapeutico, è prassi diffusa nell ambito di un progetto riabilitativo, prescrivere in fase iniziale, una serie di sedute di terapia fisica strumentale, con azione antalgica locale (elettroterapia antalgica, ultrasuoni, laserterapia, etc.); contemporaneamente si cerca di recuperare il range articolare e adiuvare l azione antalgica delle terapie classiche con l uso di metodiche integrate crenofisioterapiche (idromassaggio in acqua minerale, cascata cervicale, etc.). La quantificazione degli effetti ottenuti si ottiene in funzione della diminuzione del dolore e del miglioramento dell articolarità della spalla in termini di ampiezza dei movimenti della spalla, intensità del dolore, aumento della forza muscolare. ABSTRACT - In the treatment of painful shoulder, spa therapy plays an important role since it is capable of restoring the functional capacity lost and sometimes free the patient from the pain. Since, often, the pain is just the obstacle that most affects the result of a proper physiotherapy treatment, it is common practice as part of a rehabilitation plan, prescribe in the initial phase, a series of sessions of physical therapy, with local analgesic action (analgesic electrotherapy, ultrasound, laser therapy, etc.); at the same time we try to retrieve the range joint and aid the analgesic action of traditional therapies with the use of integrated crenophisioterapy methods (bath in mineral water, waterfall, etc.). The quantification of the effects obtained is obtained as a function of decreased pain and improved range of motion of the shoulder. PAROLE CHIAVE - Cure termali, spalla dolorosa, miglioramento dell articolarità KEY WORDS - Thermal treatments, painful shoulder, improved range of motion AMIITTF - Sezione Piemonte Valle d Aosta Liguria Insubria 3

2 Il dolore di spalla, molto spesso accompagnato da limitazione del range di movimento, è una condizione clinica estremamente diffusa nella popolazione generale, con forte incidenza economica e sociale in termini sia di spesa sanitaria, sia di assenza dal luogo di lavoro per le più varie categorie professionali. La spalla e le strutture peri-articolari pertinenti (tessuti molli), sono a rischio di lesione, oltre che per ferite e traumi, anche per l aumento delle attività sportive; le varie attività sportive causano infatti spesso sovraccarichi o movimenti abnormi e così pure certi tipi di lavoro che sottopongono la spalla a sollecitazioni o a movimenti non fisiologici. In questi ultimi anni, la patologia della spalla è divenuta sempre più di frequente riscontro soprattutto per il generale aumento dell età media e quindi per l aumento delle malattie degenerative senili anche dell articolazione della spalla e delle strutture peri-articolari pertinenti. Oggi l impiego delle moderne tecniche diagnostiche (ecografia, RMN, TC assiale e artro-tc) permette diagnosi molto più precise e rapide per cui il vecchio concetto di periartrite scapolo omerale (termine introdotto nel 1872 da Duplay), che comprendeva un po tutte le affezioni della spalla, è largamente superato; Neer nel 1972 diede un assetto organico a tutta la materia definendo il disturbo come sindrome da conflitto sub-acromiale ( impingement ), classificandolo in tre stadi patologici (1 edema, 2 fibrosi, 3 speroni ossei e rotture tendinee) e descrivendo nuove strategie chirurgiche. Un anamnesi completa e dettagliata permette di distinguere tra forme traumatiche, degenerative, infiammatorie o secondarie ad altre patologie; è basilare valutare il tipo di dolore, le modalità di comparsa, il suo inizio nel tempo, l andamento durante la giornata, le interferenze di fattori esterni, le concause e le irradiazioni. Nelle rotture della cuffia dei rotatori, i dolori si possono irradiare lungo il braccio a livello del muscolo del deltoide oppure localizzarsi a livello dell articolazione acromioclavicolare e possono essere diurni, continui o iniziare dopo certi movimenti; dolori spontanei notturni compaiono nella sindrome da impingement, nella lesione della cuffia dei rotatori e nelle tendiniti calcifiche. Sulla base dei diversi meccanismi capaci di indurre la comparsa di una sindrome dolorosa di spalla, è possibile individuare diverse espressività anatomo-patologiche che sono: la tendinopatia della cuffia dei rotatori, la sindrome conflittuale sottoacromiale, la sindrome conflittuale gleno-omerale posterioresuperiore, la sindrome da conflitto coracoideo o antero-interno e le rotture della cuffia dei rotatori. Tendinopatia della cuffia dei rotatori: circa il 90% di tutte le condizioni dolorose e invalidanti della spalla di origine non traumatica riconoscono questa eziologia; è una patologia da sovraccarico funzionale e spesso rappresenta lo stato iniziale di una sindrome dolorosa di spalla. L eziopatogenesi va ricercata nell iperuso funzionale, che può realizzarsi anche con la ripetizione di gestualità atletiche, che prevedono un atteggiamento del braccio in abduzione, extrarotazione e retroproiezione oltre i 90 gradi; questo determina, nel tempo, una reazione infiammatoria con edema ed iperemia tissutale cui segue, perdurando il meccanismo lesivo, la fase degenerativa con micro-lacerazioni e tendinosi della cuffia dei rotatori. Il dolore è il sintomo fondamentale che si localizza nella regione 4

3 antero-laterale della spalla, aumenta durante l attività e regredisce con il riposo; con il passare del tempo, può diventare continuo, senza presentarsi quasi mai durante le ore notturne. Il trattamento è in genere di tipo conservativo (fisioterapia e chinesiterapia), riservando quello chirurgico (toilette artroscopica) ai casi resistenti al trattamento. Sindrome conflittuale sottoacromiale: è caratterizzata da attrito tra gli elementi scheletrici e legamentosi della volta acromion-coracoidea e la porzione tendinea e miotendinea della cuffia dei rotatori con braccio abdotto ed extraruotato. Le cause che possono determinare una riduzione dello spazio sottoacromiale sono: la tendinopatia della cuffia e la borsite sottoacromiondeltoidea, le varianti anatomiche dell acromion, alterazioni della posizione della scapola, artrosi acromion clavicolare e la presenza di osteofiti nella giunzione osteo-legamentosa (acromion-legamento coraco-acromiale). La terapia prevede riposo, fisioterapia e chinesiterapia. Sindrome conflittuale gleno-omerale postero-superiore: l attrito è tra il labbro e il margine glenoideo posteriore-superiore, la testa omerale e la faccia profonda del sopraspinoso con il coinvolgimento talvolta del sottospinoso. Il conflitto sarebbe la causa primaria della insorgenza della sintomatologia dolorosa oppure gli atteggiamenti ripetuti ed esasperati in massima abduzione ed extrarotazione. Sindrome da conflitto coracoideo o antero-interno: condizione di spalla dolorosa antero-mediale da attrito coraco-omerale ( subcoracoid impingement sindrome ); le cause sono da ricercare in tutte quelle condizioni che possono determinare variazioni dello spazio coraco-trochinico: tendinopatia del sottoscapolare, rottura del tendine del sottoscapolare, focolai di metaplasma ossicalcifica, fratture in pseudo-artrosi della coracoide o della trichine. Il dolore aumenta durante i movimenti di anteflessione e adduzione del braccio soprattutto con l arto addotto otre i 90. La terapia consiste nella fisioterapia e nella chinesiterapia, riservando il trattamento chirurgico ai casi selezionati. Rotture della cuffia dei rotatori: sono caratterizzate dalla perdita di continuità dei tendini della cuffia dei rotatori e nella maggior parte dei casi interessano il sopraspinoso. La patogenesi va ricercata nella persistenza della sindrome conflittuale e da un continuo e progressivo indebolimento del tessuto tendineo determinato dal prolungato sovraccarico funzionale. Le rotture della cuffia dei rotatori sono distinte in complete (in base al diametro: piccole < 3 cm, medie 3-5 cm, massive >5 cm) e parziali (inferiori, superiori, intraparenchimali). La sintomatologia clinica è caratterizzata da dolore presente sia durante l attività che a riposo; è sempre presente dolore notturno e nelle forme più gravi una notevole limitazione funzionale; i test clinici sia per patologia tendinea che per patologia conflittuale risultano positivi. Il trattamento nelle lesioni parziali e nelle piccole rotture complete è inizialmente basato su riposo, fisioterapia e soprattutto chinesiterapia; dopo tre mesi se non si apprezza miglioramento è doveroso ricorrere a un trattamento chirurgico. Tutte queste diverse espressività anatomopatologiche determinanti un quadro di spalla dolorosa, possono beneficiare di terapia fisica, ovvero trattamenti effettuati con mezzi fisici 5

4 (calore, freddo, energia radiante, ultrasuoni, correnti elettriche, campi magnetici) ai fini di ottenere azioni prevalentemente dirette e talora anche riflesse sul corpo; le terapie fisiche, facilmente realizzabili ed integrabili anche in ambiente termale, distinte in base al mezzo utilizzato sono: Somministrazione terapeutica di energia radiante per mezzo delle oscillazioni elettromagnetiche aventi diversa lunghezza d onda. Radar terapia (radiazioni con lunghezza d onda compresa tra 30 e 100 cm, con effetto termico profondo); Raggi infrarossi (radiazioni con lunghezza d onda tra 1 mm e 0,76 micron, con effetto termico, analgesico, miorilassante); Raggi ultravioletti (radiazioni con lunghezza d onda compresa tra 400 e 100 nm, con azione analgesica e miorilassante nelle patologie dell apparato locomotore); Laser (effetto antiedemigeno, antiflogistico, antalgico). Utilizzo di corrente elettrica per ottenere un risultato terapeutico (elettroterapia). Ionoforesi (utilizzazione di corrente elettrica unidirezionale per far penetrare all interno dei tessuti gli ioni attivi di un prodotto chimico o medicamentoso, con azione legata specificatamente al tipo di farmaco utilizzato e all azione della corrente continua); Correnti diadinamiche (correnti emisinusoidali, unidirezionali di bassa frequenza con effetti analgesici e decontratturanti); Correnti inferenziali (correnti alternate di media frequenza con effetto analgesico ed eccitomotorio); TENS (onde di breve durata con intensità non superiore ai 10mA, con azione antalgica); Correnti di Nemec (correnti antalgiche di bassa frequenza ottenute dalla interferenza di due correnti di frequenza media). Utilizzo di ultrasuoni ovvero vibrazioni sonore con frequenze che variano da 0,8 a 1 MHz non udibili dall orecchio umano (Ultrasonoterapia). Determinando aumento della temperatura nella zona di passaggio tra due tessuti hanno la possibilità di riscaldare selettivamente strutture articolari, quali la capsula e la sinovia, con azione analgesica e antinfiammatoria. Utilizzo di un campo magnetico variabile (Magnetoterapia) capace di agire sulle cellule danneggiate che presentano un potenziale di membrana alterato. L azione dei campi magnetici si esplica a tre diversi livelli di organizzazione biologica: molecole protoplasmatiche, membrana cellulare e tessuto nervoso, determinando la rimozione del potenziale di lesione e il conseguente riequilibrio dei potenziali elettrici della membrana, con effetti analgesici e di regolazione dei processi infiammatori. In ambiente termale la spalla dolorosa può essere efficacemente curata anche con un trattamento combinato. Nelle stazioni termali l aspetto riabilitativo svolge un ruolo fondamentale e, grazie al sinergismo d azione tra fattori crenologici e metodiche riabilitative, si possono stabilire dei programmi riabilitativi di indubbio valore terapeutico. In ambiente termale trovano una adeguata collocazione sia metodiche riabilitative associate alla crenoterapia (chinesiterapia a secco prima o dopo fango-balneo-terapia), sia metodiche integrate come ad esempio l idrochinesiterapia in acqua minerale. Con la terapia riabilitativa termale si sfruttano sia le proprietà fisiche (calore, galleggiamento, pressione, ecc.) dei mezzi impiegati che vengono comunemente ricercate nella pratica riabilitativa ospedaliera o ambulatoriale con 6

5 apposite attrezzature, sia l effetto terapeuticofarmacologico dovuto alla composizione chimica del mezzo idrominerale. In crenoterapia, quindi, agli effetti terapeutici delle proprietà fisiche del mezzo si sommano gli effetti specifici delle acque minerali. Con il termine di metodiche riabilitative termali definiamo quelle più strettamente simili alle tecniche impiegate comunemente in fisiatria, distinguendole in associate e integrate: metodiche associate (fisioterapia termale): sono tutte quelle metodiche di terapia fisica e di chinesiterapia che vengono associate alla crenoterapia ma che sono da questa tecnicamente disgiunte. Tra queste le più utilizzate sono: massoterapia, chinesiterapia a secco, radar terapia, marconiterapia, laserterapia, elettroterapia, ultrasuonoterapia, la terapia con radiazioni elettromagnetiche (ultravioletti, infrarossi, etc.); metodiche integrate (crenofisioterapia): metodiche che caratterizzano la stretta integrazione del mezzo fisico e di quello termale. I due mezzi si fondono in un unico intervento dando luogo ad un sinergismo d azione: balneo-crenochinesiterapia, idromassaggio termale, cascata cervicale in acqua salsobromoiodica, etc. I pz. con spalla dolorosa vanno sottoposti ad un ciclo giornaliero di fisioterapia combinata per 15 giorni consecutivi; al ciclo vanno ammessi i pz. con sintomatologia dolorosa in atto non associata a segni di infiammazione acuta (indicativa di imminente riacutizzazione che potrebbe controindicare la terapia termale). La terapia riabilitativa termale nel trattamento della spalla dolorosa in pz. affetto da tendinopatia della cuffia dei rotatori ha un preciso significato riabilitativo promuovendo la funzione motoria e opponendosi alla progressiva evoluzione degenerativa propria della patologia, grazie al sinergismo di metodiche associate e metodiche integrate (idromassaggio con acqua minerale, cascata cervicale con acqua minerale). È sempre importante, prima di iniziare la terapia, un attenta anamnesi ed un esame clinico dell articolazione della spalla da trattare anche per stabilire se la patologia sia in fase di imminente riacutizzazione, condizione che potrebbe controindicare la terapia termale. L esercizio terapeutico è uno degli elementi cardine della chinesiterapia della spalla dolorosa perché l assenza o la riduzione del movimento comporta alterazioni qualitative e quantitative del tessuto muscolare e del tessuto connettivo delle strutture articolari e periarticolari; spesso il dolore osteo-artromuscolare comporta una scorretta esecuzione dei movimenti (quasi sempre a scopo antalgico) e l instaurarsi di meccanismi adattativi di compenso. Tutto questo frequentemente si traduce nell esecuzione abituale di movimenti anomali che alterano la fisiologica dinamica dell articolazione e che diventano a loro volta causa di malattia e concorrono a mantenere e a peggiorare la condizione patologica. Uno dei compiti fondamentali della chinesiterapia, che rappresenta la metodica riabilitativa più importante in ambito termale, è quindi il ripristino o la prevenzione della perdita del normale tonotrofismo e della coordinazione muscolare. Alle terme è possibile completare e integrare le metodiche chinesiterapiche con l intervento più propriamente crenoterapico; il mezzo crenologico e quello chinesiologico in stazione termale possono essere utilizzati in sequenza (es. prima fango e/o bagno e poi chinesterapia) o integrati come nella idrochine- 7

6 siterapia in acqua minerale. Con quest ultima metodica, che da alcuni autori viene chiamata balneo-creno-chinesiterapia, vengono così sfruttate contemporaneamente le proprietà farmacologiche e fisiche delle acque minerali utilizzate con tecniche di riabilitazione motoria. È importante evidenziare la necessità di non suscitare dolore, quando è possibile, durante le manovre chinesiterapiche, in quanto in presenza di dolore si verifica un inibizione dell attività ed una sua incoordinazione. Con l impiego di metodiche associate e integrate si realizza un sinergismo d azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi che determina, in genere, un risultato finale di entità superiore agli effetti terapeutici ottenibili con le singole metodiche. La chinesiterapia in acqua termale permette l esecuzione di movimenti controllati e in condizioni di minimo carico, riducendo il dolore e il tempo di recupero, nonché il trauma riabilitativo, fonte di mantenimento della lesione ed anche del suo possibile aggravamento. L acqua favorisce in modo determinante l esecuzione di esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, grazie alle sue proprietà fisico-biologiche; la caratteristica principale è il manifestarsi dell azione antigravitaria secondo la legge di Archimede favorendo l esecuzione di movimenti con un corretto lavoro muscolare anche in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico, per cui un muscolo che ha forza ridotta e non consente un corretto lavoro può realizzare in acqua diversi movimenti; altrettanto importante è l effetto analgesico del calore che si ottiene utilizzando acqua riscaldata ad una temperatura di C poiché il calore innalza la soglia di sensibilità al dolore determinando anche una sedazione generale e rilasciamento muscolare. Le acque minerali più utilizzate sono le salsobromoiodiche e le acque sulfuree. Le acque salsobromoiodiche, note per l azione antinfiammatoria sulle flogosi croniche, vengono utilizzate in tutte le espressività anatomopatologiche della spalla dolorosa che sono suscettibili di trattamento termale, anche se con peculiarità e risultati terapeutici diversi. Uno degli effetti più evidenti della crenoterapia con acque salsobromoiodiche è lo stimolo proflogistico che si ottiene nei primi giorni di terapia e che evolve in azione antinfiammatoria al termine del ciclo di cura e che si protrae per diversi mesi; è descritta anche un azione antiedemigena generale dimostrata dagli effetti ottenuti sugli edemi articolari essendo in grado di veicolare e allontanare soprattutto elementi corpuscolari (inquinanti, microrganismi, etc.) ma anche prodotti di flogosi, cataboliti ed enzimi. Le acque sulfuree esercitano invece a livello delle strutture para e periarticolari della spalla numerose azioni ed hanno soprattutto un effetto trofico nei confronti della cartilagine e dei tessuti connettivi ed un azione di inibizione sui processi fibrotici; poiché anche nelle patologie articolari croniche della spalla è documentata una perdita del 30% circa di zolfo legata a una diminuzione dell acido condroitinsolforico nelle cartilagini, ed essendo provato l organotropismo per le cartilagini dell H 2 S somministrato con metodiche crenoterapiche, si può supporre che l utilizzo di acque sulfuree agisca come terapia integrativa. Numerosi autori suppongono che la crenoterapia sulfurea sia in grado di attenuare le reazioni connettivali eccessive contrastando processi fibrotici abnormi; le acque sulfuree sono infatti in grado di stimolare l organismo a difendersi nei confronti sia degli stimoli infiammatori 8

7 endogeni sia degli agenti proinfiammatori esterni. Lo stimolo sul sistema reticolo endoteliale comporta un esaltazione della reattività istogena ed umorale che si traduce nell azione antinfiammatoria; altri meccanismi di azione antinfiammatoria sono determinati dall azione antijaluronidasica, dalla depressione del metabolismo dell acido condroitinsolforico esaltato in condizione di flogosi e dalla regolazione della sintesi di prostaglandine. La crenoterapia, considerata anche la sua prolungata azione nel tempo, si propone quindi imprescindibilmente come una delle terapie di prima scelta nei casi di patologia dolorosa della spalla ad evoluzione cronica e/o recidivante; la quantificazione degli effetti ottenuti è evidente in funzione della diminuzione del dolore e del miglioramento dell articolarità della spalla in termini di ampiezza dei movimenti articolari, intensità del dolore, aumento della forza muscolare. Bibliografia 1. Bedeschi P. La spalla. La patologia degenerativa articolare. Editore A. Gaggi, Bologna, Biasi G, Francioni C, Marcolongo R. Il dolore in reumatologia. Ed. Brexin Library, Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4): Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008; 77(4): Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, et al. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med 2004; 32(3): Gasparini D, Sgarbi G. Patologia della cuffia dei rotatori della spalla e correlazioni anatomopatologiche. Ed Aulo Gaggi, Bologna Guillaumin B, Engel M. L Associazion Professionelle des Medicins Thermalistes d Amelie-les-Bains, Montastruc P. Pathlogies capsulo-ligamentaires de l epaule. Evaluation clinique de la crenotherapie a Amelie-les- Bains. Presse Therm Clim 1994; 131: Henkus HE, Cobben PJ, Coerkamp EG, et al. The accuracy of subacromial injections: a prospective randomized magnetic resonance imaging study. Arthroscopy. 2006; 22(3): Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: a systemic review. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15(1): Kuijpers T, van der Windt DA, van der Heijden GJ, et al. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain 2004; 109: Morosini C, Marino A. La rieducazione nelle affezioni della spalla. In reumatismo e terapia termale, Atti delle Giornate Reumatologiche Acquesi e del corso di aggiornamento in reumatologia ; Nappi G, De Luca S, Genna A. Improvement of the general health status measures in patients submitted to thermal water and mud therapy for scapolo-humeral periarthritis. Med Clin Term 2005; Nappi G, De Luca S, Masciocchi MM, et al. L antroterapia sulfurea nella periartrite di spalla. Med Clin Term 1995; 30:

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