Gennaio - Giugno La Clinica Termale

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1 Rivista trimestrale Vol. 60 Fasc. 1-2 Gennaio - Giugno 2013 Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma La Clinica Termale Rivista ufficiale dell A.M.I.I.T.T.F. (Associazione Medica Italiana di Idroclimatologia, Talassologia e Terapia Fisica) R OMA Società Editrice Universo ISSN

2 COMITATO SCIENTIFICO: G. Agostini, G. Cervadoro, M. Gallo, G. Gasbarrini, R. Gimigliano, C. Gregotti, E. Lampa, A. Massirone, G.C. Pantaleoni, P. Richelmi, F. Russo, M. Vatti

3 La Clinica Termale Volume 60, N. 1-2 Gennaio - Giugno 2013 Direttore: E. LAMPA DIRETTORE RESPONSABILE: C. VOLPE So m m a r i o. Trattamento termale della spalla dolorosa. E. Sc r o fa n i, A. Pu c c i o, G.R. Ma r i n i Terme romane nel bacino del mediterraneo. G.F. St r a n i, G. Le v r a, S. Le v r a Le cure termali nelle patologie ginecologiche. G. Ge r a r d i, L. Fe r r a n t e, L. Fe r r a n t e, P. Io r i o, V. Bru n i, A. Iz z o, C. Vo l p e, E. La m pa L idrochinesiterapia in acqua termale salsobromoiodica come reale supporto per i sintomi osteomuscolari ed articolari nel paziente con malattia di parkinson in fase iniziale e nelle sindromi correlate. P. B a r b i e r i, P. Lu c c h i, F. Le o n i, D. Co r d a Realizzazione di uno studio per la valutazione dell efficacia e tollerabilità di un preparato a base di urea, acqua termale solfato-bicarbonato-calcica e carato di Ceratonia siliqua in tre diverse formulazioni. R. Bru n e t t i, R. Ra im o, D. Te d e s c h i, S. Pa n d u r i, B. Sim o n i, G. Ce rva d o ro Prurito post-dialitico. R. Ca p r i o l i, S. Pa n d u r i, E. Ce rva d o ro, S. Ri c c i, B. Sim o n i 51

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5 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 Trattamento termale della spalla dolorosa Thermal treatment of painful shoulder E. Scrofani, A. Puccio, G.R. Marini Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 RIASSUNTO - Nel trattamento della spalla dolorosa, la terapia termale riveste un ruolo fondamentale poiché è capace di restituire al paziente il più possibile le capacità funzionali perse, e talvolta liberarlo dal dolore. Dal momento che, spesso, è proprio il dolore l ostacolo che più condiziona il risultato di un corretto trattamento fisioterapeutico, è prassi diffusa nell ambito di un progetto riabilitativo, prescrivere in fase iniziale, una serie di sedute di terapia fisica strumentale, con azione antalgica locale (elettroterapia antalgica, ultrasuoni, laserterapia, etc.); contemporaneamente si cerca di recuperare il range articolare e adiuvare l azione antalgica delle terapie classiche con l uso di metodiche integrate crenofisioterapiche (idromassaggio in acqua minerale, cascata cervicale, etc.). La quantificazione degli effetti ottenuti si ottiene in funzione della diminuzione del dolore e del miglioramento dell articolarità della spalla in termini di ampiezza dei movimenti della spalla, intensità del dolore, aumento della forza muscolare. ABSTRACT - In the treatment of painful shoulder, spa therapy plays an important role since it is capable of restoring the functional capacity lost and sometimes free the patient from the pain. Since, often, the pain is just the obstacle that most affects the result of a proper physiotherapy treatment, it is common practice as part of a rehabilitation plan, prescribe in the initial phase, a series of sessions of physical therapy, with local analgesic action (analgesic electrotherapy, ultrasound, laser therapy, etc.); at the same time we try to retrieve the range joint and aid the analgesic action of traditional therapies with the use of integrated crenophisioterapy methods (bath in mineral water, waterfall, etc.). The quantification of the effects obtained is obtained as a function of decreased pain and improved range of motion of the shoulder. PAROLE CHIAVE - Cure termali, spalla dolorosa, miglioramento dell articolarità KEY WORDS - Thermal treatments, painful shoulder, improved range of motion AMIITTF - Sezione Piemonte Valle d Aosta Liguria Insubria 3

6 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 Il dolore di spalla, molto spesso accompagnato da limitazione del range di movimento, è una condizione clinica estremamente diffusa nella popolazione generale, con forte incidenza economica e sociale in termini sia di spesa sanitaria, sia di assenza dal luogo di lavoro per le più varie categorie professionali. La spalla e le strutture peri-articolari pertinenti (tessuti molli), sono a rischio di lesione, oltre che per ferite e traumi, anche per l aumento delle attività sportive; le varie attività sportive causano infatti spesso sovraccarichi o movimenti abnormi e così pure certi tipi di lavoro che sottopongono la spalla a sollecitazioni o a movimenti non fisiologici. In questi ultimi anni, la patologia della spalla è divenuta sempre più di frequente riscontro soprattutto per il generale aumento dell età media e quindi per l aumento delle malattie degenerative senili anche dell articolazione della spalla e delle strutture peri-articolari pertinenti. Oggi l impiego delle moderne tecniche diagnostiche (ecografia, RMN, TC assiale e artro-tc) permette diagnosi molto più precise e rapide per cui il vecchio concetto di periartrite scapolo omerale (termine introdotto nel 1872 da Duplay), che comprendeva un po tutte le affezioni della spalla, è largamente superato; Neer nel 1972 diede un assetto organico a tutta la materia definendo il disturbo come sindrome da conflitto sub-acromiale ( impingement ), classificandolo in tre stadi patologici (1 edema, 2 fibrosi, 3 speroni ossei e rotture tendinee) e descrivendo nuove strategie chirurgiche. Un anamnesi completa e dettagliata permette di distinguere tra forme traumatiche, degenerative, infiammatorie o secondarie ad altre patologie; è basilare valutare il tipo di dolore, le modalità di comparsa, il suo inizio nel tempo, l andamento durante la giornata, le interferenze di fattori esterni, le concause e le irradiazioni. Nelle rotture della cuffia dei rotatori, i dolori si possono irradiare lungo il braccio a livello del muscolo del deltoide oppure localizzarsi a livello dell articolazione acromioclavicolare e possono essere diurni, continui o iniziare dopo certi movimenti; dolori spontanei notturni compaiono nella sindrome da impingement, nella lesione della cuffia dei rotatori e nelle tendiniti calcifiche. Sulla base dei diversi meccanismi capaci di indurre la comparsa di una sindrome dolorosa di spalla, è possibile individuare diverse espressività anatomo-patologiche che sono: la tendinopatia della cuffia dei rotatori, la sindrome conflittuale sottoacromiale, la sindrome conflittuale gleno-omerale posterioresuperiore, la sindrome da conflitto coracoideo o antero-interno e le rotture della cuffia dei rotatori. Tendinopatia della cuffia dei rotatori: circa il 90% di tutte le condizioni dolorose e invalidanti della spalla di origine non traumatica riconoscono questa eziologia; è una patologia da sovraccarico funzionale e spesso rappresenta lo stato iniziale di una sindrome dolorosa di spalla. L eziopatogenesi va ricercata nell iperuso funzionale, che può realizzarsi anche con la ripetizione di gestualità atletiche, che prevedono un atteggiamento del braccio in abduzione, extrarotazione e retroproiezione oltre i 90 gradi; questo determina, nel tempo, una reazione infiammatoria con edema ed iperemia tissutale cui segue, perdurando il meccanismo lesivo, la fase degenerativa con micro-lacerazioni e tendinosi della cuffia dei rotatori. Il dolore è il sintomo fondamentale che si localizza nella regione 4

7 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 antero-laterale della spalla, aumenta durante l attività e regredisce con il riposo; con il passare del tempo, può diventare continuo, senza presentarsi quasi mai durante le ore notturne. Il trattamento è in genere di tipo conservativo (fisioterapia e chinesiterapia), riservando quello chirurgico (toilette artroscopica) ai casi resistenti al trattamento. Sindrome conflittuale sottoacromiale: è caratterizzata da attrito tra gli elementi scheletrici e legamentosi della volta acromion-coracoidea e la porzione tendinea e miotendinea della cuffia dei rotatori con braccio abdotto ed extraruotato. Le cause che possono determinare una riduzione dello spazio sottoacromiale sono: la tendinopatia della cuffia e la borsite sottoacromiondeltoidea, le varianti anatomiche dell acromion, alterazioni della posizione della scapola, artrosi acromion clavicolare e la presenza di osteofiti nella giunzione osteo-legamentosa (acromion-legamento coraco-acromiale). La terapia prevede riposo, fisioterapia e chinesiterapia. Sindrome conflittuale gleno-omerale postero-superiore: l attrito è tra il labbro e il margine glenoideo posteriore-superiore, la testa omerale e la faccia profonda del sopraspinoso con il coinvolgimento talvolta del sottospinoso. Il conflitto sarebbe la causa primaria della insorgenza della sintomatologia dolorosa oppure gli atteggiamenti ripetuti ed esasperati in massima abduzione ed extrarotazione. Sindrome da conflitto coracoideo o antero-interno: condizione di spalla dolorosa antero-mediale da attrito coraco-omerale ( subcoracoid impingement sindrome ); le cause sono da ricercare in tutte quelle condizioni che possono determinare variazioni dello spazio coraco-trochinico: tendinopatia del sottoscapolare, rottura del tendine del sottoscapolare, focolai di metaplasma ossicalcifica, fratture in pseudo-artrosi della coracoide o della trichine. Il dolore aumenta durante i movimenti di anteflessione e adduzione del braccio soprattutto con l arto addotto otre i 90. La terapia consiste nella fisioterapia e nella chinesiterapia, riservando il trattamento chirurgico ai casi selezionati. Rotture della cuffia dei rotatori: sono caratterizzate dalla perdita di continuità dei tendini della cuffia dei rotatori e nella maggior parte dei casi interessano il sopraspinoso. La patogenesi va ricercata nella persistenza della sindrome conflittuale e da un continuo e progressivo indebolimento del tessuto tendineo determinato dal prolungato sovraccarico funzionale. Le rotture della cuffia dei rotatori sono distinte in complete (in base al diametro: piccole < 3 cm, medie 3-5 cm, massive >5 cm) e parziali (inferiori, superiori, intraparenchimali). La sintomatologia clinica è caratterizzata da dolore presente sia durante l attività che a riposo; è sempre presente dolore notturno e nelle forme più gravi una notevole limitazione funzionale; i test clinici sia per patologia tendinea che per patologia conflittuale risultano positivi. Il trattamento nelle lesioni parziali e nelle piccole rotture complete è inizialmente basato su riposo, fisioterapia e soprattutto chinesiterapia; dopo tre mesi se non si apprezza miglioramento è doveroso ricorrere a un trattamento chirurgico. Tutte queste diverse espressività anatomopatologiche determinanti un quadro di spalla dolorosa, possono beneficiare di terapia fisica, ovvero trattamenti effettuati con mezzi fisici 5

8 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 (calore, freddo, energia radiante, ultrasuoni, correnti elettriche, campi magnetici) ai fini di ottenere azioni prevalentemente dirette e talora anche riflesse sul corpo; le terapie fisiche, facilmente realizzabili ed integrabili anche in ambiente termale, distinte in base al mezzo utilizzato sono: Somministrazione terapeutica di energia radiante per mezzo delle oscillazioni elettromagnetiche aventi diversa lunghezza d onda. Radar terapia (radiazioni con lunghezza d onda compresa tra 30 e 100 cm, con effetto termico profondo); Raggi infrarossi (radiazioni con lunghezza d onda tra 1 mm e 0,76 micron, con effetto termico, analgesico, miorilassante); Raggi ultravioletti (radiazioni con lunghezza d onda compresa tra 400 e 100 nm, con azione analgesica e miorilassante nelle patologie dell apparato locomotore); Laser (effetto antiedemigeno, antiflogistico, antalgico). Utilizzo di corrente elettrica per ottenere un risultato terapeutico (elettroterapia). Ionoforesi (utilizzazione di corrente elettrica unidirezionale per far penetrare all interno dei tessuti gli ioni attivi di un prodotto chimico o medicamentoso, con azione legata specificatamente al tipo di farmaco utilizzato e all azione della corrente continua); Correnti diadinamiche (correnti emisinusoidali, unidirezionali di bassa frequenza con effetti analgesici e decontratturanti); Correnti inferenziali (correnti alternate di media frequenza con effetto analgesico ed eccitomotorio); TENS (onde di breve durata con intensità non superiore ai 10mA, con azione antalgica); Correnti di Nemec (correnti antalgiche di bassa frequenza ottenute dalla interferenza di due correnti di frequenza media). Utilizzo di ultrasuoni ovvero vibrazioni sonore con frequenze che variano da 0,8 a 1 MHz non udibili dall orecchio umano (Ultrasonoterapia). Determinando aumento della temperatura nella zona di passaggio tra due tessuti hanno la possibilità di riscaldare selettivamente strutture articolari, quali la capsula e la sinovia, con azione analgesica e antinfiammatoria. Utilizzo di un campo magnetico variabile (Magnetoterapia) capace di agire sulle cellule danneggiate che presentano un potenziale di membrana alterato. L azione dei campi magnetici si esplica a tre diversi livelli di organizzazione biologica: molecole protoplasmatiche, membrana cellulare e tessuto nervoso, determinando la rimozione del potenziale di lesione e il conseguente riequilibrio dei potenziali elettrici della membrana, con effetti analgesici e di regolazione dei processi infiammatori. In ambiente termale la spalla dolorosa può essere efficacemente curata anche con un trattamento combinato. Nelle stazioni termali l aspetto riabilitativo svolge un ruolo fondamentale e, grazie al sinergismo d azione tra fattori crenologici e metodiche riabilitative, si possono stabilire dei programmi riabilitativi di indubbio valore terapeutico. In ambiente termale trovano una adeguata collocazione sia metodiche riabilitative associate alla crenoterapia (chinesiterapia a secco prima o dopo fango-balneo-terapia), sia metodiche integrate come ad esempio l idrochinesiterapia in acqua minerale. Con la terapia riabilitativa termale si sfruttano sia le proprietà fisiche (calore, galleggiamento, pressione, ecc.) dei mezzi impiegati che vengono comunemente ricercate nella pratica riabilitativa ospedaliera o ambulatoriale con 6

9 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 apposite attrezzature, sia l effetto terapeuticofarmacologico dovuto alla composizione chimica del mezzo idrominerale. In crenoterapia, quindi, agli effetti terapeutici delle proprietà fisiche del mezzo si sommano gli effetti specifici delle acque minerali. Con il termine di metodiche riabilitative termali definiamo quelle più strettamente simili alle tecniche impiegate comunemente in fisiatria, distinguendole in associate e integrate: metodiche associate (fisioterapia termale): sono tutte quelle metodiche di terapia fisica e di chinesiterapia che vengono associate alla crenoterapia ma che sono da questa tecnicamente disgiunte. Tra queste le più utilizzate sono: massoterapia, chinesiterapia a secco, radar terapia, marconiterapia, laserterapia, elettroterapia, ultrasuonoterapia, la terapia con radiazioni elettromagnetiche (ultravioletti, infrarossi, etc.); metodiche integrate (crenofisioterapia): metodiche che caratterizzano la stretta integrazione del mezzo fisico e di quello termale. I due mezzi si fondono in un unico intervento dando luogo ad un sinergismo d azione: balneo-crenochinesiterapia, idromassaggio termale, cascata cervicale in acqua salsobromoiodica, etc. I pz. con spalla dolorosa vanno sottoposti ad un ciclo giornaliero di fisioterapia combinata per 15 giorni consecutivi; al ciclo vanno ammessi i pz. con sintomatologia dolorosa in atto non associata a segni di infiammazione acuta (indicativa di imminente riacutizzazione che potrebbe controindicare la terapia termale). La terapia riabilitativa termale nel trattamento della spalla dolorosa in pz. affetto da tendinopatia della cuffia dei rotatori ha un preciso significato riabilitativo promuovendo la funzione motoria e opponendosi alla progressiva evoluzione degenerativa propria della patologia, grazie al sinergismo di metodiche associate e metodiche integrate (idromassaggio con acqua minerale, cascata cervicale con acqua minerale). È sempre importante, prima di iniziare la terapia, un attenta anamnesi ed un esame clinico dell articolazione della spalla da trattare anche per stabilire se la patologia sia in fase di imminente riacutizzazione, condizione che potrebbe controindicare la terapia termale. L esercizio terapeutico è uno degli elementi cardine della chinesiterapia della spalla dolorosa perché l assenza o la riduzione del movimento comporta alterazioni qualitative e quantitative del tessuto muscolare e del tessuto connettivo delle strutture articolari e periarticolari; spesso il dolore osteo-artromuscolare comporta una scorretta esecuzione dei movimenti (quasi sempre a scopo antalgico) e l instaurarsi di meccanismi adattativi di compenso. Tutto questo frequentemente si traduce nell esecuzione abituale di movimenti anomali che alterano la fisiologica dinamica dell articolazione e che diventano a loro volta causa di malattia e concorrono a mantenere e a peggiorare la condizione patologica. Uno dei compiti fondamentali della chinesiterapia, che rappresenta la metodica riabilitativa più importante in ambito termale, è quindi il ripristino o la prevenzione della perdita del normale tonotrofismo e della coordinazione muscolare. Alle terme è possibile completare e integrare le metodiche chinesiterapiche con l intervento più propriamente crenoterapico; il mezzo crenologico e quello chinesiologico in stazione termale possono essere utilizzati in sequenza (es. prima fango e/o bagno e poi chinesterapia) o integrati come nella idrochine- 7

10 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 siterapia in acqua minerale. Con quest ultima metodica, che da alcuni autori viene chiamata balneo-creno-chinesiterapia, vengono così sfruttate contemporaneamente le proprietà farmacologiche e fisiche delle acque minerali utilizzate con tecniche di riabilitazione motoria. È importante evidenziare la necessità di non suscitare dolore, quando è possibile, durante le manovre chinesiterapiche, in quanto in presenza di dolore si verifica un inibizione dell attività ed una sua incoordinazione. Con l impiego di metodiche associate e integrate si realizza un sinergismo d azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi che determina, in genere, un risultato finale di entità superiore agli effetti terapeutici ottenibili con le singole metodiche. La chinesiterapia in acqua termale permette l esecuzione di movimenti controllati e in condizioni di minimo carico, riducendo il dolore e il tempo di recupero, nonché il trauma riabilitativo, fonte di mantenimento della lesione ed anche del suo possibile aggravamento. L acqua favorisce in modo determinante l esecuzione di esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, grazie alle sue proprietà fisico-biologiche; la caratteristica principale è il manifestarsi dell azione antigravitaria secondo la legge di Archimede favorendo l esecuzione di movimenti con un corretto lavoro muscolare anche in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico, per cui un muscolo che ha forza ridotta e non consente un corretto lavoro può realizzare in acqua diversi movimenti; altrettanto importante è l effetto analgesico del calore che si ottiene utilizzando acqua riscaldata ad una temperatura di C poiché il calore innalza la soglia di sensibilità al dolore determinando anche una sedazione generale e rilasciamento muscolare. Le acque minerali più utilizzate sono le salsobromoiodiche e le acque sulfuree. Le acque salsobromoiodiche, note per l azione antinfiammatoria sulle flogosi croniche, vengono utilizzate in tutte le espressività anatomopatologiche della spalla dolorosa che sono suscettibili di trattamento termale, anche se con peculiarità e risultati terapeutici diversi. Uno degli effetti più evidenti della crenoterapia con acque salsobromoiodiche è lo stimolo proflogistico che si ottiene nei primi giorni di terapia e che evolve in azione antinfiammatoria al termine del ciclo di cura e che si protrae per diversi mesi; è descritta anche un azione antiedemigena generale dimostrata dagli effetti ottenuti sugli edemi articolari essendo in grado di veicolare e allontanare soprattutto elementi corpuscolari (inquinanti, microrganismi, etc.) ma anche prodotti di flogosi, cataboliti ed enzimi. Le acque sulfuree esercitano invece a livello delle strutture para e periarticolari della spalla numerose azioni ed hanno soprattutto un effetto trofico nei confronti della cartilagine e dei tessuti connettivi ed un azione di inibizione sui processi fibrotici; poiché anche nelle patologie articolari croniche della spalla è documentata una perdita del 30% circa di zolfo legata a una diminuzione dell acido condroitinsolforico nelle cartilagini, ed essendo provato l organotropismo per le cartilagini dell H 2 S somministrato con metodiche crenoterapiche, si può supporre che l utilizzo di acque sulfuree agisca come terapia integrativa. Numerosi autori suppongono che la crenoterapia sulfurea sia in grado di attenuare le reazioni connettivali eccessive contrastando processi fibrotici abnormi; le acque sulfuree sono infatti in grado di stimolare l organismo a difendersi nei confronti sia degli stimoli infiammatori 8

11 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, 2013 endogeni sia degli agenti proinfiammatori esterni. Lo stimolo sul sistema reticolo endoteliale comporta un esaltazione della reattività istogena ed umorale che si traduce nell azione antinfiammatoria; altri meccanismi di azione antinfiammatoria sono determinati dall azione antijaluronidasica, dalla depressione del metabolismo dell acido condroitinsolforico esaltato in condizione di flogosi e dalla regolazione della sintesi di prostaglandine. La crenoterapia, considerata anche la sua prolungata azione nel tempo, si propone quindi imprescindibilmente come una delle terapie di prima scelta nei casi di patologia dolorosa della spalla ad evoluzione cronica e/o recidivante; la quantificazione degli effetti ottenuti è evidente in funzione della diminuzione del dolore e del miglioramento dell articolarità della spalla in termini di ampiezza dei movimenti articolari, intensità del dolore, aumento della forza muscolare. Bibliografia 1. Bedeschi P. La spalla. La patologia degenerativa articolare. Editore A. Gaggi, Bologna, Biasi G, Francioni C, Marcolongo R. Il dolore in reumatologia. Ed. Brexin Library, Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4): Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008; 77(4): Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, et al. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med 2004; 32(3): Gasparini D, Sgarbi G. Patologia della cuffia dei rotatori della spalla e correlazioni anatomopatologiche. Ed Aulo Gaggi, Bologna Guillaumin B, Engel M. L Associazion Professionelle des Medicins Thermalistes d Amelie-les-Bains, Montastruc P. Pathlogies capsulo-ligamentaires de l epaule. Evaluation clinique de la crenotherapie a Amelie-les- Bains. Presse Therm Clim 1994; 131: Henkus HE, Cobben PJ, Coerkamp EG, et al. The accuracy of subacromial injections: a prospective randomized magnetic resonance imaging study. Arthroscopy. 2006; 22(3): Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: a systemic review. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15(1): Kuijpers T, van der Windt DA, van der Heijden GJ, et al. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain 2004; 109: Morosini C, Marino A. La rieducazione nelle affezioni della spalla. In reumatismo e terapia termale, Atti delle Giornate Reumatologiche Acquesi e del corso di aggiornamento in reumatologia ; Nappi G, De Luca S, Genna A. Improvement of the general health status measures in patients submitted to thermal water and mud therapy for scapolo-humeral periarthritis. Med Clin Term 2005; Nappi G, De Luca S, Masciocchi MM, et al. L antroterapia sulfurea nella periartrite di spalla. Med Clin Term 1995; 30:

12 Trattamento termale della spalla dolorosa Clin. Term. 60 (1-2):3-10, Park HB, Yokota A, Gill HS, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(7): Perugina L, Postacchini F. La patologia della cuffia dei rotatori della spalla. Suppl. Giornale Italiano di ortopedia e traumatologia 1995; 2: Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromioclavicular joint problems: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455: Rigardo S, Ricci G. Studio comparativo sul trattamento della spalla dolorosa mediante fangoterapia ed elettroterapia TENS. Clin Term 1992; 45: Rockwood CA Jr, et al. Fractures in adults. Lippincott raven pub, Rouaud JP. Les periarthrites scapulohumerales de la clinique aux images. J.Radiol. 1991; 11: Sethi PM, Kingston S, Elattrache N. Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy 2005; 21(1): Thomas E, van der Windt DA, Hay EM, et al. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis 2005; 64(7): Tosi R, Verga V, Folladori R, et al. Attualità sull organizzazione riabilitativa in ambiente termale. Med. Clin. e Term. 1993; 23: Valerio V, Casilli O, Chionna G. La Kinesiterapia in vettore umido nel trattamento dell artrosi delle grandi articolazioni. Clin Term 1988; 41: Vizzardi M, Ventura A, Miani Jr.A. Spalla da conflitto sottoacromiale: indicazioni per il recupero di uno sportivo. Med Clin Term 1990; 12: Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(4): Watson-Jones VI. Fratture e Lussazioni. Vol II Ed Piccin, Padova Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(8):

13 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Terme romane nel bacino del mediterraneo Roman baths in the mediterranean G.F. Strani 1, G. Levra 2, S. Levra 3 Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Riassunto Gli autori, partendo dall importanza del bagno nell antica Grecia e nel periodo romano, descrivono le acque, la struttura architettonica e le caratteristiche tecniche degli stabilimenti termali nell antica Roma e nelle città del bacino del mediterraneo appartenenti all impero romano. Abstract The authors, starting with the importance of the bath in ancient Greece and in the Roman period, describe the architecture, the specifications and the water of the thermal plants in ancient Rome and in the cities of the Mediterranean basin belonging to the Roman Empire. Parole chiave terme romane, architettura, mar mediterraneo Key words roman baths, architecture, mediterranean sea Introduzione Fin dai tempi più antichi alle acque si accompagnava un aura di sacralità, di identificazione del Divino, però la pratica del bagno, per lo più imposta da sacerdoti e da legislatori, era finalizzata soprattutto all igiene. Già nell antica Grecia, in epoca cretese-micenea, nel periodo classico e soprattutto nell età elle- nistica, erano stati costruiti locali destinati sia alla balneazione nelle case private, sia come veri e propri bagni pubblici (1,2) Nell antica Roma il bagno era praticato, anche da parte dei ceti meno abbienti, con finalità puramente igieniche: nei primi periodi dell età repubblicana era uso degli abitanti lavarsi nel Tevere, in seguito anche le abitazioni private si dotarono di un ambiente dedicato al 1 Primario Dermatologo Emerito Ospedale Mauriziano Umberto I Torino 2 Associazione Medica Italiana Idroclimatologia Talassologia e Terapia Fisica 3 II Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Torino, San Luigi Gonzaga Orbassano 11

14 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 bagno (denominato balneum ). Era sempre utilizzata acqua fredda, a testimonianza della sobrietà dei costumi tipica dell epoca. La successiva costruzione, in primis nelle grandi città, di strutture destinate ai bagni pubblici determinò una importante trasformazione sia delle abitudini sia dei modelli culturali della popolazione: la frequentazione delle terme concepita dapprima come un esigenza per la quotidiana pulizia del corpo divenne più tardi un occasione di ricerca del benessere per ritemprare l intero organismo e un elemento di aggregazione sociale (3). La struttura architettonica delle terme romane Dal punto di vista architettonico le prime terme romane avevano una struttura molto semplice. Ne sono un esempio il complesso delle terme stabiane (erette nel II sec. a.c.), il quale era costituito da un grande cortile trapezoidale che serviva da palestra, attorno al quale si sviluppavano due ambienti: - la piscina per il bagno freddo - i bagni, distinti in due sezioni, una maschile ed una femminile, con ingressi separati. Verso la fine dell epoca repubblicana, il cavaliere romano Sergio Orata introduce l innovativo riscaldamento centralizzato, sia del pavimento per mezzo di camere d aria con pilastrini in mattoni detti sospensurae sia delle pareti degli ambienti destinati al bagno: l aria, riscaldata mediante accensione di legname, veniva convogliata attraverso speciali imboccature o ipocausti e si diffondeva attorno al vano in modo uniforme (5)(Fig. 1). Fig.1 Il sistema di riscaldamento tramite ipocausti Ma è Vitruvio Pollone (scrittore, ingegnere ed architetto romano vissuto nel II sec. a.c.) che definisce gli elementi essenziali dell impianto termale, così come è stato tramandato fino ai giorni nostri (Fig.2), (6) distinguiamo: l apodyterium o spogliatoio il frigidarium, stanza per il bagno freddo il tepidarium, stanza di ambientamento al cambio di temperatura tra frigidarium e calidarium il calidarium, ambiente per il bagno caldo il laconicum, sala per i bagni di sudore (sudationes). 12

15 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Fig. 2. Ambienti delle Terme romane In tempi successivi, quando il bagno e il conseguente accesso alle terme divengono per i Romani un abitudine giornaliera, gli impianti si arricchiscono di ulteriori strutture per fornire molteplici servizi. Accanto ai bagni veri e propri sorgono palestre per esercizi fisici, biblioteche, sale di ritrovo e di intrattenimento, locali per conferenze, per spettacoli musicali o teatrali, per esposizione di opere d arte, spacci alimentari; le aree attorno al complesso vengono dotate di giardini, di parchi con fontane, di portici per il passeggio. Le terme si trasformano in luoghi di incontro, di svago e di diffusione della cultura. Anche gli edifici diventano più fastosi, in armonia col lusso dell età imperiale (6). L esempio di Roma si diffonde in molti centri del vasto impero: a partire dal II secolo d.c., le città provinciali più importanti costruiscono grandi complessi termali in grado di rivaleggiare con quelli della capitale. Ma anche nei paesi, nei villaggi, negli scali marittimi, addirittura nelle postazioni militari o presso i castra, come testimoniano le numerosissime vestigia archeologiche. Nelle province le terme sono spesso di dimensioni grandiose, con pianta ispirata ai modelli di Roma, ma adattata ai materiali ed alle esigenze del luogo. Anche il clima determina la prevalenza di alcuni tipi di ambienti rispetto ad altri: ad esempio in Africa abbondano le piscine all aperto e i tepidaria non hanno riscaldamento; all opposto nella Gallia, ove il clima è più freddo, predominano i bagni caldi e tutte le sale sono coperte e riscaldate. Con la caduta dell Impero Romano e l avvento del Medio Evo il termalismo cade in disgrazia e, pur non scomparendo completamente, la sua pratica diviene assai ridotta. La morale cristiana allontana il popolo dalle terme, per avversione nei riguardi di tutto ciò che ancora sapore di paganesimo e che ricorda l antica libertà di costumi, ma anche per la dissolutezza che era presente in molti stabilimenti termali. Inoltre le invasioni barbariche comportano un generale impoverimento della popolazione, nonché la rovina degli acquedotti e degli edifici destinati ai bagni (7). Ora invitiamo il lettore ad accompagnarci in un viaggio archeologico alla ricerca degli impianti termali costruiti in alcuni Paesi del Mediterraneo in epoca romana (8): l impero di Roma nel II secolo d.c. occupava gran parte dell Europa, l Africa Settentrionale, il vicino Oriente, spingendosi fino al Mar Caspio e al Golfo Persico (Fig.3). Nella nostra ricerca ne abbiamo individuato parecchie decine e ovviamente ci limiteremo a presentarne alcuni tra i più significativi. 13

16 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Fig. 3. Territori dell impero romano. Francia Prima tappa nella zona ove si trova l odierna città di Nizza: sulla collina a nord dell abitato sorge un sito archeologico di inusuale estensione, l antica Cemenelum, oggi Cimiez. Capoluogo della Gallia Narbonese, Cemenelum nel periodo imperiale era un famoso luogo di villeggiatura per i ricchi Romani, attirati dalla mitezza del clima. Ne danno testimonianza i grandiosi impianti termali che occupavano un area molto vasta (Fig.4) e in cui si distinguevano: - le terme del Nord - le terme del Sud - le terme dell Ovest Il modellino della figura 5 presenta una ricostruzione delle terme del Nord nel loro aspetto originario. Questi tre stabilimenti termali, che si estendevano su un fronte lungo almeno cento metri, erano caratterizzate dalla cosiddetta tecnica listata alternante filari di sassi a tre filari di mattoni o di tegole. Le terme settentrionali, degli inizi del III secolo d.c. hanno una piscina con peristilio e una palestra; quelle meridiona- Fig. 4. Cemenelum: pianta del sito archeologico Fig. 5. Cemenelum: terme del nord 14

17 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 li, innalzate verso la metà dello stesso secolo sono doppie, con bagni maschili e femminili. Sono tutte e tre concepite con il medesimo impianto: la successione delle sale e il loro apprestamento idraulico sono identici. La particolarità più notevole di questo complesso termale, dal punto di vista architettonico è l impiego, per coprire il frigidarium e il tepidarium delle terme settentrionali, di volte armate, la cui crociera poggiava su archi diaframmatici fatti di grandi mattoni incrociati sul tipo delle nervature in pietra del Tempio di Diana a Nîmes. Le acque utilizzate giungevano tramite condutture direttamente presso gli stabilimenti. Dal punto di vista chimico-fisico si può presumere che fossero di tipo salso-bromo-iodico, data la vicinanza del mare. Il complesso architettonico ha subito nel corso dei secoli degrado, danneggiamenti e distruzioni fino a ridursi allo stato attuale (Fig. 6). A circa 70 Km. da Nizza incontriamo le vestigia di un altro centro termale a Frejus, l antica Forum Julii. La cittadina, in origine abitata dagli Oxubi, nel I sec. a.c. fu conquistata da Giulio Cesare (da cui appunto deriva il nome) ed in seguito abbellita da Augusto. La Porte d Orée, ritenuta la porta di entrata della città, rappresenta quello che rimane del complesso termale dell epoca romana,purtroppo deturpata da una moderna costruzione addossata al monumento (Fig.7). L arco, parzialmente visibile, faceva parte delle cosiddette terme romane del porto, in particolare era la zona del frigidarium, quella con le piscine di acqua fredda. L acqua necessaria agli stabilimenti termali veniva captata presso la sorgente di Siagnole (acqua che emergeva a 10 gradi ed era ricca di sali minerali) a circa 30 km dalla città e convogliata tramite l acquedotto denominato Mons Frejus. Fig. 6. La piscina nelle attuali condizioni Fig.7. La Porte d Orèe 15

18 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 In Francia altre terme romane si trovano ad Aix-en-Provence, ad Arles e soprattutto a Nîmes (1). Nîmes divenne colonia romana (Nemausus) sotto Augusto nel 19 a.c. e conserva di quell epoca molti celebri monumenti per cui è detta la Roma francese. Qui si può ammirare le Jardin de la Fontaine (Fig.8) ove, entro bacini geometrici disposti su piani diversi, scorre l acqua già consacrata dai romani al dio toponimo Nemausus ed usata per alimentare le terme, erette nel II secolo d.c. Di queste terme rimangono imponenti resti, detti le Temple de Diane. Spagna Numerose sono le vestigia di terme romane nella terra denominata Hispania Tarraconensis, visibili presso le città di: Camesa Rebolledo Alange Italica Campo Valdés Las Bovetas Marbella Caldes de Montbui. Queste ultime sono tra le più significative. Caldes de Montbui è una cittadina situata 35 Km. a nord di Barcellona, il cui nome fa riferimento ad acque che sgorgano ad una temperatura di 74 C e che sono tra le più calde d Europa. La fonte era già conosciuta dai Romani (Plinio la cita col nome di Aquae Calidae (2,4)) i quali costruirono un impianto le cui vestigia (Fig.9) rappresentano le terme romane meglio conservate in Spagna. L insieme è composto da una piscina con gallerie voltate a tutto sesto. Attualmente, nella cittadina vi sono alcuni alberghi che offrono trattamenti termali utilizzando quest acqua cloruro sodica ipertermale. Le applicazioni terapeutiche vanno dalla cura delle malattie reumatiche, recupero post trauma, patologie respiratorie, malattie psicosomatiche legate a stress e ansia. Fig. 8. Nimes Le Jardine de la Fontaine Fig. 9. Caldes de Montbui 16

19 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Portogallo Anche in questa nazione sono diverse le vestigia di terme romane presenti. All epoca erano conosciute diverse sorgenti di acque minerali che veniva utilizzate per l approvvigionamento degli stabilimenti (9). Terme romane furono costruite nelle vicinanze delle città di: Lisbona Coimbra Braga Amares Tunisia Non ci soffermiamo sulle terme romane costruite nell antica Mauretania a Volubilis (Marocco) e a Timgad (Algeria) e passiamo direttamente nell Africa Proconsolare cioè l attuale Tunisia, a Cartagine (Carthago, oggi Cartage) (Fig.11). La città fu fondata nell 814 dai Fenici di Tiro (secondo la leggenda addirittura da Didone); distrutta nel 146 a.c. da Scipione Emiliano e ricostruita nel 46 d.c., divenne capitale della provincia proconsolare dell Africa (1, 4). Tra le più conservate vanno citate quelle di Coimbra, all epoca Conimbriga. Nella città erano presenti, all epoca, edifici adibiti a terme pubbliche e a terme private (Fig.10). Di queste ultime sono ancora oggi molto ben conservati alcuni ambienti e mosaici a motivi naturalistici, geometrici e umani di pregevole fattura. Le risorse idriche necessarie provenivano da un acquedotto vicino alla città, la cui sorgente era denominata "acqua di Alcabideque" e che era in grado di rifornire tutto l agglomerato urbano. Fig.10. Conimbriga: calidarium Fig.11. Cartagine: ubicazione delle Terme di Antonino Pio 17

20 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 A Cartagine si possono ammirare le Terme di Antonino Pio (Fig.12). Erette nel , sono di poco inferiori come dimensioni a quelle di Caracalla e di Diocleziano in Roma. Si estendevano su due piani: - al pianterreno venivano portate via mare enormi quantità di legname per riscaldare l acqua per i bagni caldi: da qui poi ogni giorno venivano gettate in mare altrettanto enormi quantità di cenere. - al primo piano si trovavano le piscine, di cui rimangono gli avanzi di imponenti colonne. L acqua usata nel complesso termale proveniva dalle cisterne di Bordj-Djedid. Queste a loro volta erano alimentate da un acquedotto proveniente da Zaghouan, lungo 123 Km., fatto costruire dall imperatore Adriano (Fig.13). Non ci è nota la tipologia delle acque che erano convogliate da questa enorme struttura. Fig.13. Acquedotto di Zaghouan Sempre in Tunisia, le vestigia di un altro imponente complesso termale sono visibili a Thuburbo Majus (oggi Henchir el Kasbat). Questo impianto era caratterizzato da due aree termali distinte: le Terme d Estate e le Terme d Inverno (Fig.14). Fig.12. Cartagine: Terme di Antonino Pio Fig.14. Thuburbo Majus: ubicazione delle terme 18

21 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Le Terme d Estate si trovavano in cima ad una collina, le Terme d Inverno (Fig.15) erano poste più in basso. La spiegazione più plausibile per giustificare la presenza di due complessi termali così vicini (150 metri l uno dall altro) può essere ricondotta al probabile esaurimento durante l estate del pozzo che forniva l acqua per i bagni d inverno,rendendo così necessaria la costruzione di altri bagni situati in posizione meno elevata. Non si conosce la tipologia delle acque utilizzate negli impianti termali. Ricordiamo che in Tunisia si trovano altre terme di epoca romana, tra cui ricordiamo Bulla Regia ed Utica. Libia In Libia, si trova uno dei più affascinanti siti archeologici del mondo, Leptis Magna (4), fortunatamente non danneggiata dalla recente rivoluzione, con le mastodontiche Terme di Adriano (16) Leptis Magna, in origine porto fenicio, poi colonia di Cartagine, fu conquistata dai Romani dopo la terza guerra punica (146 a.c.). Lo sviluppo della città risale al regno di Settimio Severo ( d.c.), nato appunto a Leptis, il quale intese favorire il suo luogo natale al di sopra di tutti gli altri. A quell epoca Leptis Magna contava circa abitanti (Fig. 16). Lo sviluppo della città, unito ad un adeguato aprrovvigionamento idrico e alla diffusione dell impiego di materiali marmorei, portarono l imperatore Adriano, nel II secolo d.c., a far costruire l impianto termale che porta il suo nome. L enorme complesso fu inaugurato intorno al anno 137 d.c. L ingresso delle terme avviene dalla palestra, dalla quale si passa nell ampia natatio, ambiente con pavimenti rivestiti di marmi e mosaici e nel quale si trova la piscina, circondata da alte colonne su tre lati. Oltre la natatio, si aprono gli ambienti classici delle terme romane: il frigidarium, lungo le cui pareti sono ospitate 40 statue, alcune delle quali sono oggi Fig.15. Thuburbo Majus: le terme d inverno Fig.16. Leptis Magna: Terme di Adriano 19

22 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 conservate nei musei di Leptis e di Tripoli; il tepidarium (adibito al bagno tiepido), formato da una piscina centrale cui successivamente furono aggiunte altre due vasche; il calidarium, orientato a sud (a questo locale furono aggiunte, durante il regno di Commodo, cinque laconica -bagni di vapore-); le forica, le latrine, ai giorni nostri ben conservate. Le acque utilizzate, la cui tipologia non ci è nota, venivano garantite da un acquedotto, dall utilizzo di cisterne per l acqua piovana o addirittura dallo sfruttamento della falda freatica. Libano Ora ci trasferiamo dal Nordafrica al vicino Oriente (Fenicia, poi colonia di Syria) e precisamente a Thyrus, meglio conosciuta come Tiro, oggi Sur, situata nel sud del Libano. La città subì varie invasioni e nel 64 d.c. fu conquistata dai Romani. Da Settimio Severo fu elevata a colonia e mantenne una certa indipendenza. Delle antiche costruzioni romane rimangono il più grande e meglio conservato ippodromo, che poteva all epoca, rivaleggiare addirittura con il Circo Massimo e le terme (4). Di queste ultime, misuravano 40 x 30 m circa, sono rimaste solamente alcune parti di pavimentazione a mosaico e una parte degli spogliatoi. Nella Fig.17 viene presentata la mappa di Thyrus e nella immagine successiva (Fig.18) si evidenziano le vestigia delle terme. Non è stato possibile acquisire informazioni sulla tipologia delle acque utilizzate. Bulgaria L ultima tappa del nostro viaggio è situata sul Mar Nero, nell antica Moesia Inferiore, l odierna Bulgaria, ad Odessos (oggi Varna) inizialmente colonia Milesia ed in seguito conquistata dai Romani. Varna, conosciuta anche come la perla del Mar Nero, è la terza città della Bulgaria. Fig.17. Thyrus: mappa della città antica Fig.18. Tiro: le terme 20

23 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013 Le terme romane (Fig.19) costituiscono il maggior monumento del genere in Bulgaria (4). Già note come Torre Romana, sono state portate alla luce da archeologici italiani e bulgari. Occupavano un area di circa mq, costruite dall imperatore Settimio Severo agli inizi del II secolo d.c. Le aree di scavo hanno reso possibile l identificazione dei diversi ambienti che costituivano il complesso, disposti con rigorosa simmetria, e dell articolato sistema idraulico che lo alimentava. Le terme, cui sul lato settentrionale era addossata una fila di botteghe, avevano la funzione di foro coperto, centro della vita pubblica della città. Nel sito, tutt ora visitabile, si riconoscono perfettamente la palestra e le zone dedicate ai bagni. Nella zona di Varna sono ancora oggi presenti importanti complessi termali, data la grande ricchezza di acque minerali termali. Sono presenti svariate fonti termali con acque a temperatura tra 30 e 46 gradi. Le acque contengono fluoro,sodio, potassio, magnesio, solfato, cloro e calcio. Sono utilizzate in svariate patologie come: malattie dell apparato locomotore come artriti e reumatismi; patologie del sistema nervoso come nevralgie, neurosi, malattie da stress, menopausa; disturbi cronici respiratori come bronchiti e asma; malattie della pelle e disturbi ginecologici. Bibliografia 1. Pazzini A. Storia della medicina. SEL, Milano, Vinaj a. La terapia idrica fra greci e romani. Riv. Storia delle Scienze Mediche e Naturali, 1926; anno XVII, n Monti G. Idrotalassoclimatologia. Nistri- Lischi Editore, Pisa, Pazzini A. Storia delle terme nel mondo. Atti 1 Congresso Europeo di Storia della Medicina, Montecatini Terme, 1962; Piccinini P. Idrologia e Crenoterapia. Hoepli Milano, Morricone A. Spunti di interesse idrologico in Vitruvio. Atti 1 Congresso Europeo di Storia della Medicina, Montecatini Terme, 1962; Levra G. The history of hydrotherapy in Italy. Press Term Climat 2009; 146: Lavastine M. Histoire Generale de la Médicine. Paris, Albin Michel Editeur, De Pina L. Atti 1 Congresso Europeo di Storia della medicina, Montecatini 2-5 giugno Fig.19. Terme di Varna 21

24 22 Terme romane nel bacino del mediterraneo Clin. Term. 60 (1-2):11-22, 2013

25 Le cure termali nelle patologie ginecologiche Clin. Term. 60 (1-2):23-28, 2013 Le cure termali nelle patologie ginecologiche Thermal treatments and gynecological diseases G. Gerardi 1, L. Ferrante 1, L. Ferrante 1, P. Iorio 1, V. Bruni 2, A. Izzo 3, C. Volpe 1, E. Lampa 1 Clin. Term. 60 (1-2):23-28, 2013 RIASSUNTO Il ricorso sempre più frequente alle cure termali nel trattamento delle patologie ginecologiche croniche pone sempre maggiore attenzione alla più corretta applicazione dei trattamenti idroterapici al fine di modificarne il decorso cronico-recidivante e migliorare la qualità di vita delle pazienti. ABSTRACT S.P.A. treatments in gynecological chronic diseases are constantly increasing. In order to best improve patients life s quality, we are going to focus on hydrotherapic treatments able to modify chronic-recurrent course in gynecological diseases. PAROLE CHIAVE S.P.A. (Salus Per Aquam), patologie ginecologiche croniche, terapia termale, idroterapia KEY WORDS S.P.A. gynecologic chronic diseases, thermal therapy, hydrotherapy Gli ultimi anni hanno visto crescere, in medici e pazienti, l interesse nelle proprietà curative e preventive della crenoterapia in campo ginecologico. D altronde la sempre più approfondita conoscenza dell eziopatogenesi delle patologie del tratto genitale femminile, ha consentito ai professionisti di settore l utilizzo sempre più razionale delle risorse terapeutiche con conseguente riduzione della frequenza di cronicizzazione di tali patologie. Difatti, le cure termali trovano il loro principale campo di applicazione soprattutto nel trattamento dei disordini cronici, il più delle volte associati a processi degenerativi e per i 1 Dipartimento di Medicina Sperimentale - Seconda Università degli Studi di Napoli, Via Costantinopoli, Napoli, enrico.lampa@unina2.it, 2 ASL NA1 Centro, DS 28, SRA 3 Dipartimento della Donna, del Bambino. Chirurgia generale e specialistica - Seconda Università degli Studi di Napoli 23

26 Le cure termali nelle patologie ginecologiche Clin. Term. 60 (1-2):23-28, 2013 quali la terapia convenzionale dispone solo di farmaci che alleviano la sintomatologia (come nella vaginite atrofica) senza quindi affrontare il vero substrato patologico. È proprio in questo campo che l ambiente termale trova il suo spazio sia come terapia adiuvante che come terapia principale. Infatti, sebbene la crenoterapia sia controindicata nei processi patologici con componente infiammatoria acuta (indipendentemente dall eziologia, infettiva o neoplastica), essa trova completa indicazione nelle forme croniche anche nei casi in cui queste siano l evoluzione di processi acuti. L apparato genitale femminile possiede una serie di naturali meccanismi di difesa dalle noxae patogene provenienti dall ambiente esterno. La sua integrità è legata a fattori che vanno dalla conservazione del proprio ecosistema mediante il mantenimento del fisiologico ph vaginale, all esfoliazione ciclica dell epitelio vaginale e alle cicliche variazioni qualitative e quantitative del muco cervicale. Le alterazioni di tali meccanismi di difesa costituiscono il substrato fisiopatologico per lo sviluppo di disordini sia acuti che cronici. La medicina termale si propone con intenti curativi delle patologie croniche, e preventivi nei confronti delle patologie acute che (con non trascurabile frequenza) possono svilupparsi su un alterazioni istologiche e fisiopatologiche cronicizzate. In relazione a quanto premesso, le patologie che giovano dei maggiori benefici dall utilizzo delle acque minerali sono la vulvovaginite atrofica, le cronicizzazioni di patologie acute come vulviti, annessiti, endometriti, prurito vulvare, ma anche i disturbi che frequentemente si manifestano durante il periodo puberale, il climaterio e la menopausa: a) Vulvovaginite atrofica: molto frequente in età senile, riconducibile alle modificazioni degli equilibri ormonali tipici della menopausa (diminuzione dei livelli di estrogeni e progestinici) che si ripercuotono in cambiamenti morfologici dell apparato genitale femminile; le mucose tendono ad assottigliarsi, diventano fragili e ne diminuisce capacità di lubrificazione. Clinicamente, questi cambiamenti si manifestano con dispareunia (rapporti dolorosi) e una maggiore frequenza di infezioni vaginali. Il trattamento convenzionale si basa sulla terapia estrogenica (compresse o cerotti transdermici), eventualmente associate a creme lubrificanti. La crenoterapia offre diverse scelte terapeutiche che prevedono l applicazione di bagni locali, docce a bassa pressione o irrigazione vaginali con acque a bassa mineralizzazione, clorurate o sulfuree, aumentando la sua efficacia in caso di acque radioattive. Molto efficiente è anche l utilizzo di peloidi con effetto estrogenico, anche mediante applicazioni intravaginali (come viene proposto in Francia e Cecoslovacchia). b) Cronicizzazioni di affezioni acute (vulvovaginiti, vulvite, prurito vulvare, annessite): in tutti questi casi il trattamento convenzionale consiste nell applicazione di farmaci analgesici, tra questi gli inibitori delle prostaglandine, che alleviano il dolore e riducono l infiammazione. L ambiente termale mette a disposizione le proprietà terapeutiche delle acque cloruro-sodiche o sulfuree o radioattive, anche mediante applicazione di peloidi su addome e bacino. c) Patologie del periodo Puberale. Sono trattabili con terapia crenoterapia le forme lievi di ipoplasia uterina con compromissione della funzione gonadica. Lo squilibrio ormonale che è alla base di queste patologie 24