Allo Sportello Imprese Front Office del Settore attività Produttive e Commerciali del Comune di.per il successivo inoltro a:

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1 PROVINCIA di BOLOGNA Allo Sportello Imprese Front Office del Settore attività Produttive e Commerciali del Comune di.per il successivo inoltro a: BOLLO Alla PROVINCIA di BOLOGNA Servizio Risanamento e Tutela Ambientale Strada Maggiore BOLOGNA e p. c. Al Sindaco del Comune di... All A.R.P.A. Sezione Provinciale di Bologna Distretto. Via... n.... Oggetto: Domanda di AUTORIZZAZIONE DI CARATTERE GENERALE per le emissioni in atmosfera provenienti da impianti a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e pellami, escluse le pellicce, e per le pulitintolavanderie a ciclo chiuso, ai sensi dell art. 275 DLgs 152/2006 Parte Quinta. Il sottoscritto... nato a... il.../.../... residente a... in via/corso... n.... in qualità di Gestore dell'impresa... con sede legale in Comune di... via/corso... n.... Tel... Codice fiscale o Partita I.V.A.... Attività economica dell impresa secondo classificazione I.S.T.A.T... Iscritta alla Camera di Commercio di... al numero... chiede l'autorizzazione IN VIA GENERALE per: [ ]...installare un nuovo impianto, in Comune di... via/corso... n.... [ ]...modificare l impianto un impianto esistente, ubicato in Comune di... via/corso... n.... [ ]...trasferire un impianto esistente, dal Comune di... via/corso... n....

2 al Comune di... via/corso... n.... attivando le seguenti lavorazioni: o pulizia a secco di tessuti e pellami, escluse le pellicce con macchine a ciclo chiuso o pulitintolavanderie a ciclo chiuso. Pertanto si impegna a rispettare le prescrizioni di cui agli allegati 2, 3, e 4 della Determinazione n del della Provincia di Bologna parti integranti della stessa....

3 SCHEDA INFORMATIVA GENERALE 1. UNITA' LOCALE OPERATIVA: (coincide con il luogo in cui materialmente si trova l'impianto per il quale si sta presentando domanda di autorizzazione) 1.1. RAGIONE SOCIALE... INDIRIZZO... COMUNE... PROVINCIA... C.A.P.... TELEFONO NUMERO ADDETTI: CLASSIFICAZIONE INDUSTRIA INSALUBRE: CLASSE 1 [ ] A [ ] B [ ] C [ ] CLASSE 2 [ ] A [ ] B [ ] C [ ] NON CLASSIFICATA [ ] 1.4. CODICE REGIONALE ATTIVITA: V CODICE NOSE-P: CODICE SNAP: CODICI ATTIVITA' ISTAT EVENTUALE ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA DI APPARTENENZA: GESTORE. COGNOME E NOME... NATO A... IL... RESIDENTE A... PROVINCIA... VIA... N... 2.SEDE LEGALE IMPRESA [ ] ENTE [ ] 2.1. PARTITA IVA... CODICE FISCALE ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO N RAGIONE SOCIALE... INDIRIZZO.... COMUNE... PROVINCIA... C.A.P.... TELEFONO... FAX......

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) (esente da imposta di bollo e autenticazione) IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A ( ) IL RESIDENTE A VIA N. IN QUALITÀ DI consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, a richiesta della Provincia di DICHIARA sotto la propria personale responsabilità 1. descrizione dell attività: Impianto a ciclo chiuso di pulizia a secco di tessuti e pellami ; 2. l attività è soggetta al DLgs 152/2006; 3. l attività è ricompressa nella categoria 4) parte II dell Allegato III del DLgs 152/2006; 4. il valore limite di emissione totale che si impegna a rispettare è inferiore a quanto indicato al punto 11 tab. 1 parte III dell Allegato III del DLgs 152/2006; Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente dichiarazione potranno essere trattati, da parte della P.A. procedente, solamente ai fini dell istruttoria per la quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall articolo 7 del Codice medesimo.... Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non

5 autenticata di un documento di identità del dichiarante, all Ufficio competente via fax ovvero tramite un incaricato ovvero a mezzo posta. IL DIPENDENTE ADDETTO NOTE: 1. Tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi nei casi indicati dall'art. 46 del DPR 445/2000 sono comprovate dall'interessato a titolo definitivo mediante dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'art. 47 dello stesso D.P.R.. Tale dichiarazione può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui il dichiarante abbia diretta conoscenza. 2. La sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà contenute o rese contestualmente ad una istanza non va autenticata, ove la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica del documento di identità (art. 38 del DPR 445/2000). 3. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare (art. 48 del DPR 445/2000). 4. Le amministrazioni procedenti sono tenute a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (articolo 71 del DPR 445/2000).