VEdeTTE. Studio longitudinale prospettico per la Valutazione dell Efficacia dei Trattamenti per la Tossicodipendenza da Eroina

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1 VEdeTTE Studio longitudinale prospettico per la Valutazione dell Efficacia dei Trattamenti per la Tossicodipendenza da Eroina Studio VEdeTTE Roma 1-3 Aprile 2003

2 Razionale Eterogeneità dei trattamenti per la tossicodipendenza da eroina tipologia durata obbiettivo Differenze tra servizi nell offerta dei diversi trattamenti

3 Razionale Solide prove di efficacia solo per il trattamento con metadone a mantenimento Scarse o inesistenti prove di efficacia per altri trattamenti farmacologici e per interventi non farmacologici Efficacia teorica Efficacia nella pratica

4 Obiettivo Valutare l efficacia nella pratica dei trattamenti offerti dai SerT per la dipendenza da eroina Esiti mortalità per overdose e cause violente ritenzione in trattamento

5 Metodi: popolazione in studio Accesso al trattamento per dipendenza da eroina Età " 18 anni Residenti in Italia Incidenti in trattamento per la prima volta presso un determinato SerT Rientrati già trattati presso il SerT e rientrati durante il periodo di arruolamento Prevalenti con un trattamento in corso all inizio del periodo di arruolamento

6 Popolazione arruolata (Ottobre 1998 Marzo 2001) Nord: 3996 (33.6) Centro: 2751 (23.1) Sud : 2335 (19.6) Isole: 2821 (23.7) SerT: n= 115 Arruolati: n= 11903

7 Confronto con la popolazione trattata nei SerT nel 1999 Coorte VEdeTTE Persone trattate SERT* p % n % n Genere Maschio Femmina Totale Età Totale Ministero della Salute, 1999

8 Risultati La descrizione della popolazione arruolata e l analisi della ritenzione in trattamento si riferiscono a persone L analisi della mortalità si riferisce a 9904 persone

9 Tipologia degli utenti arruolati incidenti rientrati prevalenti

10 Arruolati per genere Femmine 13.9% Maschi 86.1%

11 Titolo di studio % 0 nessuno/ lic. elementare media inferiore media superiore/laurea femmine maschi

12 Situazione lavorativa % femmine maschi 0 stabile saltuario non professionale disoccupato

13 Situazione abitativa % femmine maschi famiglia origine partner e/o figli solo con amici CT nessuna stabile

14 Problemi legali e carcere % femmine maschi 0 problemi legali carcere

15 Caratteristiche uso eroina Maschi (n =8953) Femmine (n = 1501) anni DS anni DS p Età media all arruolamento < Età al primo uso eroina Età al primo trattamento Latenza (primo uso/primo trattamento) < < Età alla prima overdose < 0.001

16 Modalità d uso dell eroina % endovena fumata inalata incidenti rientrati prevalenti

17 Uso di eroina per durata del trattamento tra i prevalenti (n= 7224) % 1 mese 2-6 mesi 7-12 mesi 2 anni 3 mesi 4 anni

18 Uso di cocaina per durata del trattamento tra i prevalenti (n= 7224) % 1 mese 2-6 mesi 7-12 mesi 2 anni 3 anni 4 anni

19 Variazione uso di sostanze nei prevalenti (n=7224) % uso presa in carico uso arruolamento Eroina Cocaina Ansiolitici Anfetamine Allucinogeni Ecstasy Cannabis

20 Variazione frequenza di assunzione nei prevalenti (n=7224) alla presa in carico n. volte al mese all'arruolamento 90 p < p = 0, p < eroina cocaina ansiolitici/sedativi

21 Scambio materiale per uso e.v. % p< p< femmine maschi scambio siringhe scambio parafrenalia

22 Prevalenza HIV, HbV, HcV % p< p< 0.30 p< femmine maschi HIV HbV HcV

23 Trattamenti

24 Analisi dei trattamenti Complessivamente trattamenti su arruolati Analizzati secondo: Trattamento singolo episodio di trattamento non interrotto Ciclo (N=41602) ciclo di trattamento dalle regole complesse (vd dopo) Programma periodo di trattamento che comprende più cicli separati da periodi treatment free minori di 30 (?) giorni)

25 Episodi di trattamento (N=48.902) Trattamenti Incidenti n=1249 Rientrati n=1981 Prevalenti n=7224 Totale n=10454 % % % % Comunità Res Comunità Semires M. Mantenimento M. Scalare Naltrexone Centro Crisi Dis. Sint./ Antag Psicoterapia Sostegno Consulenza Borsa/Orien. Lav Sint. Non Sostit Carcere Farm. Non Definiti Totale Trt (N)

26 Ciclo Insieme di trattamenti contemporanei identificati da un trattamento indice il quale definisce: l inizio del ciclo la fine del ciclo l esito scelto sulla base dell interesse per la valutazione (di solito il più frequente o quello a maggiore investimento personale

27 Costruzione dei cicli Trattam ento Codice SRI Comunità Terapeutica R esidenziale/sem iresidenziale [71,72] M etadon e a M an ten im en to,m etadone a Scalare,Naltrexone [2,1, 4] Comunità Terapeutica Prim a A ccoglienza [73] Sintom atici [31,32,33] P sicoterapia [61,62,63] Sostegno/A ccom pagnam ento [91,92,93] Consulenza [8 ] B orsa Lavoro/Orientamento Lavoro [101, 102] Farm aci non S o s titu tiv i [5 ] Carcere [999]

28 Cicli e programmi Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 MM S/A programma

29 Distribuzione dei trattamenti indice (N=41.602) Carcere 0.6% Borsa lavoro 0.4% Consulenza 4.3% MM,MS,NX 0.9% Farmaci Non sotitutivi 0.9% Free Entro Pr 5.8% Sostegno 10.0% Psicoterapia 2.9% Sintomatici 1.3% Centro Crisi 0.9% Naltrexone 2.3% Free Extra Pr 11.3% CT Residenziale 4.4% CT semiresidenziale 0.8% Metadone Mantenimento 27.4% Metadone Scalare 25.9% CT Residenziale CT semiresidenziale Metadone Mantenimento Metadone Scalare Naltrexone Centro Crisi Sintomatici Psicoterapia Sostegno Consulenza Borsa lavoro Farmaci Non sotitutivi Carcere MM,MS,NX Free Entro Pr Free Extra Pr

30 Distribuzione del Tempo Persona in trattamenti indice (N mesi= ) Farmaci Non sotitutivi 0.3% Borsa lavoro 0.3% Farm. Non Def. 2.2% Consulenza 2.9% Free Entro Prg 0.1% Carcere 0.3% Sostegno 9.4% Psicoterapia 3.3% Sintomatici 0.2% Centro Crisi 0.2% Naltrexone 2.4% Free Extra Prg 14.9% Metadone Scalare 8.4% CT Res./SemiRes. 8.9% Metadone Mantenimento 46.1% CT Res./SemiRes. Metadone Mantenimento Metadone Scalare Naltrexone Centro Crisi Sintomatici Psicoterapia Sostegno Consulenza Borsa lavoro Farmaci Non sotitutivi Farm. Non Def. Carcere Free Entro Prg Free Extra Prg

31 Caratteristiche dei cicli Treatm ent cycles Incident n= 1249 Re-entry n= 1981 Prevalent n= 7224 Total n= MMT - Median dose 36.2 m g 39.5 m g 40.0 m g 40.0 m g - % com bined % drop-outs M ethadone detox. - % com bined % drop-outs TC - % com bined % drop-outs

32 Primo trattamento in studio Treatm ent cycle Incident n= 1249 Re-entry n= 1981 Prevalent n= 7224 Total n= % % % % M M T M ethadone detoxifica tion TC

33 Sequenze di cicli: MMT Latency 2nd CYCLE % MMT N=4322 completed (32.7%) drop-out (20.7%) MMT 6.9 M D etox 72.6 TC 4.4 O ther 10.5 N one 5.6 MMT 4.4 M D etox 13.4 TC 1.2 O ther 21.8 N one 20.2

34 Sequenze di cicli: MS Latency 2nd CYCLE % MDetox N=2148 completed (61.9%) drop-out (28.4%) MMT 27.7 M D etox 35.3 TC 3.6 O ther 24.9 N one 8.5 MMT 21.9 M D etox 46.8 TC 1.5 O ther 18.8 N one 11.0

35 Sequenze di cicli: TC Latency 2nd C Y C LE % TC N=679 completed (32.7%) drop-out (28.6%) MMT 2.25 M D etox 2.25 TC 8.6 Other 54.5 None 32.4 MMT 7.2 M D etox 7.7 TC 11.3 Other 50.5 None 23.2

36 Ritenzione in trattamento

37 Ritenzione in trattamento Obiettivo Identificare i determinanti del drop-out dai trattamenti di mantenimento metadonico (MMT) e comunità terapeutica (TC) entro i 18 mesi di follow-up Materiali & Metodi Popolazione in studio tutti i trattamenti iniziati entro 6 mesi dall inizio dello studio MMT (n=6286; soggetti=5289) TC (n=1208; soggetti=1130)

38 Ritenzione in trattamento Lunghezza follow-up: mesi MMT=4888 anni-persona TC=897 anni-persona Outcome: Drop-out Termine concordato di trattamento o ancora in trattamento al termine dello studio

39 Risultati Tasso grezzo di drop-out MMT = 0.35 TC = 0.52

40 Determinanti del drop-out da MMT (1) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% Gender - Male 1162/ Female 175/ p for trend Education - High school/degree 291/ Junior high school 780/ Primary school 266/ Occupation - Employed 853/ Unemployed 484/ Housing - Stable (family) 1135/ Other 202/

41 Determinanti del drop-out da MMT (2) Determinant Hazard N drop-outs/n ratio IC95% Legal problems/jail - No 838/ Yes 499/ p for trend Age - >36 years 342/ years 335/ years 391/ <25 years 269/ (0.001)* Type of enrolled - Prevalents 1086/ Re-entry 188/ Incidents 63/

42 Determinanti del drop-out da MMT (3) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% Daily dose (mg) mg 673/ mg 429/ mg 228/ >110 mg 7/ Type of treatment - MMT alone 792/ MMT + other 498/ MMT /395 psycotherapy Previous MMT 567/ Previous drop-outs 308/ p for trend (<0.0001) * (<0.0001) *

43 Determinanti del drop-out da MMT (4) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% p for trend Lenght of heroin use - >15 years 444/ years 350/ years 366/ <5 years 177/ Cocaina use 658/ Needle exchange 282/ Psychiatric comorbidity 216/ Infectious status 724/

44 Determinanti del drop-out da TC (1) Determinant Hazard N drop-outs/n ratio IC95% Gender - Male 352/ Female 56/ p for trend Education - High school/degree 71/ Junior high school 275/ Primary school 62/ Occupation - Employed 161/ Unemployed 247/

45 Determinanti del drop-out da TC (2) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% p for trend Legal problems/jail 189/ Age first treatment - >26 years 99/ years 187/ <20 years 122/ (0.183) Type of enrolled o Prevalents 357/928 1 o Re-entry 46/ o Incidents 5/

46 Determinanti del drop-out da TC (3) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% p for trend Previous TC 106/ Frequency of heroin use before treatment - >4 times/day 91/ times/day 92/ times/day 107/ <=1 times/day 118/ Lenght of heroin use - >15 years 101/ years 113/ years 148/ <5 years 46/

47 Determinanti del drop-out da TC (4) Determinant N drop-outs/n Hazard ratio IC95% p for trend Alcohol use 164/ Cocaina use 241/ Needle exchange 119/ Psychiatric comorbidity 84/ Infectious status 251/

48 Analisi della mortalità per tutte le cause nella coorte VEdeTTE (n= 9904)

49 Metodi Descrizione esiti e tempi di osservazione Tassi standardizzati (pop. std: Italia, 2000) SMR (tassi std: Italia, 1998) Analisi fattori associati alla mortalità (regressione Cox)

50 Tempo mediano di follow-up e esiti Incidenti (n= 1154) Rientrati Prevalenti Totale (n= 1852) (n= 6898) (n= 9904) Tempo mediano di follow-up (mesi) Stato in vita n % n n % % % n Vivo Deceduto Perso

51 Tassi standardizzati diretti (tutte le cause) Tasso /1000 a-p 95% LC Genere Maschi Femmine Tipo utente Incidenti Rientrati Prevalenti Totale

52 SMR per tutte le cause anni-persona osservati attesi SMR 95% LC Totale

53 SMR per tutte le cause anni-persona osservati attesi SMR 95% LC Maschi Femmine Totale

54 Analisi multivariata: variabili v inserite nel modello di Cox Tipologia utente Genere Età all arruolamento Stato civile Scolarità Occupazione Situazione abitativa Carcere Frequenza d uso eroina Età inizio uso eroina Modalità d uso eroina Stato sierologico per HIV Episodi di overdose

55 Analisi multivariata: risultati HR LC 95% Età Tipologia utente Genere incidente rientrato prevalente femmina 1 maschio Stato civile non coniug/separ 1 coniug/conviv

56 Analisi multivariata: risultati HR LC 95% Età primo uso eroina Modalità uso eroina altro endovena HIV negativo positivo test non disponibile Almeno un overdose no si

57 Prospettive Analisi della mortalità causa-specifica distribuzione dei decessi per overdose e cause violente per tempo dall uscita dal trattamento fattori di gravità da considerare nell analisi della: associazione tra tempo in trattamento/tipologia del trattamento e mortalità acuta

58 Conclusioni

59 Conclusioni (1) La coorte VEdeTTE appare sostanzialmente rappresentativa degli utenti eroinomani del Sistema dei Servizi italiano Essa appare portatrice di minori rischi rispetto all atteso per: consumo di droghe (che si riduce nettamente dopo la presa in carico) infezioni HIV fattori di rischio di infezione con una differenza a sfavore delle donne

60 Conclusioni (2) La coorte VEdeTTE sembra potersi caratterizzare in 3 gruppi: soggetti socialmente integrati (che hanno sistemazione abitativa e lavoro) stima % 55-60% soggetti socialmente poco integrati 10-15% soggetti in condizione intermedia (evolutiva) 15-25% che richiedono una offerta specializzata di servizi

61 Conclusioni (3) L offerta di trattamenti è differenziata e appare ben caratterizzata Il trattamenti a mantenimento con metadone, alla luce dei risultati della ricerca scientifica appaiono sottodosati (dose efficace >60mg) anche al fine di ridurre il rischio di sovrainfezione da cocaina e appaiono supportati con trattamenti psicosociali in una bassa proporzione di casi (50%) I trattamenti comunitari appaiono più supportati a trattamenti psicosociali rispetto a quelli MMT

62 Conclusioni (4) I principali determinanti del drop-out di un MMT sembrano essere: i fattori di gravità (disoccupazione, instabilità abitazione, carcere..) l età giovane essere incidenti o rientrati precedenti MMT falliti Sono invece protettivi la dose e i trattamenti con sostegno psicosociale

63 Conclusioni (5) I principali determinanti del drop-out di un trattamento in TC sembrano essere: i fattori di gravità l età giovane appartenere alla categoria dei reingressi precedenti TC

64 Conclusioni (6) Mortalità pertutte le cause più bassa diquela stim ata neiprecedentistudiitaliani(perriduzione dela mortalità peraids e overdose)

65 Conclusioni (7) La popolazione fem m inile appare a minore rischio assoluto dimorte ma ildifferenziale rispetto a la popolazione generale è m aggiore

66 Lo Studio VEdeTTE 1 ministero 2 centridicoordinam ento 10 ricercatori 13 regioni 119 servizi + di1000 operatori + di15000 utenti Ci vuole cooperazione, tecnica, risorse, ma, soprattutto, passione

67 Lo Studio VEdeTTE A TUTTI, GRAZIE continua