PIANO DI CONTROLLO RISCHIO LEGIONELLA

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1 S.O.C. Igiene e Sanità Pubblica () REPORT FINALE PIANO DI CONTROLLO RISCHIO LEGIONELLA ANNO 2018

2 PREMESSA L andamento dei casi di Legionellosi notificati all interno del territorio nazionale è in costante aumento da diversi anni [1]; tale andamento è confermato anche a livello regionale. Tra le attività previste dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017 che va a definire i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), vi sono Interventi per il controllo della diffusione di malattie infettive e diffusive sulle fonti di trasmissione. Nel corso del 2018 il S.O.C. Igiene e Sanità Pubblica ha ritenuto necessario avviare un piano di controllo e monitoraggio del rischio da Legionella all interno di strutture che ospitano una collettività, insediata nel territorio di competenza, al fine di accrescere il bagaglio di conoscenze tecniche sugli impianti e verificare la presenza o assenza del batterio all interno degli impianti idrici-sanitari delle strutture esaminate al fine di prescrivere tutti gli opportuni interventi di bonifica in caso di positività. I risultati dell attività svolta sono riportati nella presente relazione conclusiva. Allo svolgimento dell attività e alla stesura della presente relazione hanno collaborato: il dott. Andrea Iob, responsabile della S.O.C. Igiene e Sanità Pubblica; i Tecnici della Prevenzione Cristina Cussigh (coordinatrice d Area), Carmelo Attardo, Lucia Capriz, Domenico Di Gennaro, Rocco Lovino, Davide Qualizza, i collaboratori tecnici Laura Comoretto e Luca Della Vedova in servizio presso l Area Ambienti di Vita e di Lavoro e l assistente sanitaria Alice Benedetti del. In collaborazione con il laboratorio di Microbiologia di Arpa FVG per gli esami analitici sulle matrici. Gemona del Friuli, gennaio 2019 pag 2/17

3 Sommario 1- INTRODUZIONE QUADRO NORMATIVO IL PIANO DI CONTROLLO Raccolta informazioni Valori di riferimento Modalità di campionamento Risultati dall attività di campionamento 1 monitoraggio Risultati dell attività di campionamento - post azioni di bonifica CASI DI MALATTIA 2018 E ALTRE INDAGINI AMBIENTALI CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA pag 3/17

4 1- INTRODUZIONE Nell anno 2018, a seguito dell aumento del numero di casi accertati di legionellosi notificati in A.A.S.3 e considerata l importanza sanitaria e mediatica che questa problematica sta rivestendo (vedasi a titolo di esempio l epidemia di Parma del 2016 con n.40 casi accertati e n.1 decesso), la Soc. Igiene e Sanità Pubblica ha ritenuto necessario avviare un Piano di controllo finalizzato alla prevenzione del rischio Legionella. La legionellosi è causata nel 90% dei casi dal batterio Legionella, del quale sono state identificate più di 50 specie diverse suddivise in 71 sierotipi. Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: acque sorgive, comprese quelle termali, fiumi, laghi, fanghi, ecc. Da questi ambienti raggiungono quelli artificiali, come condotte cittadine e impianti idrici degli edifici, quali serbatoi, tubature, fontane e piscine, che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo, creando una potenziale situazione di rischio per la salute umana [1]. Per questo motivo, nell ambito di intervento di questo Progetto, personale tecnico di questo ha effettuato dei sopralluoghi per acquisire informazioni e poter effettuare, di seguito, dei campionamenti di acqua dai terminali degli impianti idrici-sanitari in strutture destinate alla collettività, in particolare in strutture ricettive, socio assistenziali e sportive. Durante lo svolgimento dell attività si sono estesi i campionamenti anche all interno di una struttura sanitaria di carattere privato e di una caserma militare. Le modalità di campionamento e la pianificazione delle attività sono state concordate con il laboratorio di microbiologia di ARPA FVG sede di Udine, ove si sono svolti gli esami analitici sui campioni. Oltre all attività di controllo, l equipe del servizio ha provveduto ad informare e sensibilizzare i gestori delle strutture alla valutazione e corretta gestione del rischio legionellosi anche attraverso la distribuzione di materiale informativo. La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante inalazione, aspirazione o microaspirazione di aerosol contenente Legionella, oppure di particelle derivate per essiccamento. Le goccioline si possono formare sia aerosolizzando l acqua che facendo gorgogliare aria in essa, o per impatto su superfici solide. Sono stati inoltre segnalati in letteratura casi di legionellosi acquisita attraverso ferita. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana della malattia [1]. Fattori predisponenti la malattia sono l età avanzata, il fumo di sigaretta, la presenza di malattie croniche, l immunodeficienza. Il rischio di acquisizione della malattia è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e al grado d intensità dell esposizione, rappresentato dalla quantità di Legionella presente e dal tempo di esposizione. È inoltre importante la virulenza e la carica infettante dei singoli ceppi di Legionella, che, interagendo con la suscettibilità dell ospite, determinano l espressione clinica dell infezione. Malgrado il carattere ubiquitario di Legionella, la malattia umana rimane rara; i tassi d attacco nel corso di focolai epidemici sono bassi, inferiori al 5% [1]. Il tasso di mortalità correlata all infezione da Legionella dipende da alcuni fattori specifici (come la gravità della malattia, l appropriatezza del trattamento antibiotico iniziale, il luogo in cui è stata contratta l infezione, le condizioni pregresse del paziente) e può variare dal 40-80% nei pazienti immunodepressi non trattati, al 5-30% in caso di un appropriato trattamento della patologia. Complessivamente la letalità della legionellosi si aggira tra il 5% e il 10% [1]. pag 4/17

5 2 - QUADRO NORMATIVO All interno del panorama normativo nazionale e regionale non esiste ad oggi nessuna legge che regoli l argomento nello specifico. Per questo motivo durante lo svolgimento del Piano di Controllo si è fatto riferimento alle Linee Guida per la Prevenzione e Controllo della Legionellosi contenute all interno del documento approvato in Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 7 maggio Le suddette linee guida aggiornano le precedenti del 2000 e del 2005 alla luce delle nuove conoscenze scientifiche, con l ausilio tecnico-scientifico dell Istituto Superiore di Sanità e di figure istituzionali esperte del settore. Sulla base dei risultati successivamente esposti si ritiene necessario che tali Linee Guida vengono approvate e recepite all interno di un atto, anche a livello regionale, avente forza di legge. 3 - IL PIANO DI CONTROLLO In totale sono state controllate n 48 strutture che ospitano una collettività nell ambito del nostro territorio di competenza, effettuando in totale 404 campionamenti. Le strutture risultano, per tipologia, cosi suddivise: Strutture ricettive 14 Strutture sportive 8 Strutture Socio Assistenziali 24 Caserma Militare 1 Strutture Sanitarie 1 Grafico n.1 Il piano inizialmente ha interessato strutture ricettive, palestre e strutture socio-assistenziali. Nell ambito delle attività si è reso necessario includere ed effettuare un monitoraggio anche in una caserma militare e una struttura sanitaria. pag 5/17

6 Territorialmente i campionamenti sono risultati cosi suddivisi nei distretti, come illustrato nel grafico n.2: Grafico n.2 Le attività sono state distribuite in maniera sufficientemente uniforme nel territorio di competenza di questa A.A.S. (cartina n.1). Durante l anno inoltre è avvenuto il trasferimento di Sappada dalla Regione Veneto alla Regione Friuli Venezia Giulia, con l ingresso della stessa nel distretto della Carnia e l unione dei comuni di Treppo Carnico e Ligosullo. Al momento il territorio di competenza è composto da 69 Comuni. Cartina n.1 pag 6/17

7 3.1 - Raccolta informazioni Per procedere correttamente al campionamento e per costituire un database utile all interno del servizio, si è provveduto durante il sopralluogo alla raccolta di informazioni generali sulla struttura e sull impianto idrico-sanitario attraverso la compilazione di un questionario (check list). Si precisa fin da ora che 40 su 48 strutture (83,3 %) hanno correttamente compilato e riconsegnato la check list fornita. 3.2 Valori di riferimento Al fine dell attivazione di determinate misure di controllo e/o bonifica presso le strutture esaminate sono stati individuati come valori di riferimento, relativi alla concentrazione di Legionella all interno degli impianti idrici-sanitari, quelli indicati all interno delle tabelle presenti nelle Linee Guida per la Prevenzione e Controllo della legionellosi del Per le strutture ricettive, sportive e la caserma militare si è fatto riferimento ai valori indicati in tabella 1. Tabella 1 pag 7/17

8 Per le strutture socio assistenziali e sanitarie si è fatto riferimento ai valori indicati in tabella 2. Tabella 2 pag 8/17

9 In riferimento alla gravità della contaminazione all interno di un impianto idrico-sanitario, la positività viene definita come da tabella 3 sottostante: Tabella 3 Legionella (U.F.C./L) Sino 100 Tra 101 e 1000 Tra 1001 e Superiore a Positività Non rilevabile Lieve Media Grave Nel caso di positività grave (contaminazione maggiore di U.F.C/L) all interno dell impianto idricosanitario è stato richiesto alla struttura di effettuare in maniera immediata un azione di bonifica e l invio dei risultati di efficacia della stessa. Il personale della SOC. Igiene e Sanità Pubblica ha proceduto successivamente ad effettuare dei nuovi campioni nei siti critici al fine di verificare e validare ulteriormente l efficacia dell attività di bonifica. 3.3 Modalità di campionamento Le modalità di campionamento sono state concordate dai Tecnici della Prevenzione di questo Ufficio con la dirigente del laboratorio Arpa FVG, conformemente a quanto indicato dalla vigenti Linee Guida. Si è scelto di prelevare solo matrice di acqua calda dall impianto idrico - sanitario, sia in condizioni di utilizzo, per simulare la normale esposizione della popolazione, sia post flambatura e scorrimento, per poter verificare lo stato di manutenzione ed eventuale contaminazione dell impianto. I punti di prelievo sono stati determinati in loco, a seguito del sopralluogo, dopo aver acquisito informazioni riguardanti l estensione dell impianto idrico - sanitario e le modalità di produzione ed eventuale accumulo dell acqua calda. La scelta dei diversi punti di campionamento è volta a garantire una rappresentatività dell impianto di distribuzione idrica. I campioni, contenenti almeno 1 litro di acqua, venivano riposti in bottiglie sterili contenenti sodio tiosolfato. Gli stessi sono stati trasportati a temperatura ambiente, in contenitori chiusi e quindi al riparo dalla luce, entro le 24 ore al laboratorio di microbiologia per l inizio delle prove analitiche Risultati dall attività di campionamento 1 monitoraggio Il primo dato che è utile fornire è il numero totale di campioni effettuati nella fase di primo monitoraggio di questo Piano che è pari a 343 campioni. numero %le campioni totali ,00 > ,54 >1001 e <= ,79 >100 e <= ,12 < = ,55 Da questa visione d insieme si potrebbe affermare che il problema Legionella sia abbastanza limitato, andando a considerare circa il 15% dei campioni totali che presentano una positività grave e media. pag 9/17

10 Una prima considerazione da effettuare è che, ad oggi, non è nota la dose infettante nell uomo, come non sono note altre informazioni patogenetiche importanti quali la diversa virulenza delle diverse specie, lo stato fisiologico di Legionella che causa infezione [3]. Andando ad approfondire l analisi dei dati, considerando la contaminazione per singolo impianto, emerge un importante considerazione. strutture sopra i strutture con 20% positivo tra 1000 e strutture con -20% positivo tra 1000 e strutture sotto i strutture senza legionella 23 Grafico n.3 Dal grafico n.3 si nota chiaramente che la percentuale di strutture prive di Legionella (inferiore al limite di rilevabilità pari a 100 U.F.C./L) è pari al 47,92%. Il 52,08% delle strutture invece presenta una contaminazione da Legionella, non ignorabile in quanto, come affermato in precedenza, non è nota una dose infettante. Potenzialmente anche una bassa concentrazione di Legionella può, in determinate condizioni sia ambientali che individuali del soggetto, portare alla manifestazione clinica della patologia. Da queste informazioni raccolte, circa il 38% delle strutture (parte rossa e arancione del grafico n.3) presentano una contaminazione considerevole dell impianto (positività grave e media). Dai referti analitici è possibile differenziare la tipizzazione di Legionella in: - Legionella Pneumophila di Tipo 1 in 8 strutture; - Legionella Pneumophila di Tipo 2-15 in 17 strutture. In 4 delle 8 strutture in cui è stata riscontrata una positività grave (50%), è presente una contaminazione da Legionella Pneumophila di tipo 1, ovvero il ceppo maggiormente patogeno. pag 10/17

11 Il 52,08 % delle strutture risultate positive vengono così suddivise per tipologia: Totale Positività 5 0 Strutt. Ricet Strutt. Sportiva Strutt. Socio Ass. Caserma Militare Strutt. Sanitaria Grafico n.4 Totale Positività Strutt. Ricet 14 7 Strutt. Sportiva 8 2 Strutt. Socio Ass Caserma Militare 1 1 Strutt. Sanitaria 1 0 Totale L utenza delle strutture socio assistenziali, a differenza ad esempio dell utenza delle strutture sportive, ha una maggiore probabilità di contrarre infezione a causa della maggiore vulnerabilità, conseguente a disabilità, patologie croniche o immunodeficienze. Per questo diviene importante soprattutto in queste realtà l adozione di un Documento di Valutazione del Rischio Legionella volto a gestire nel tempo tutte le misure di prevenzione adottate, di monitoraggio e di controllo per poter eseguire in maniera non estemporanea gli eventuali interventi ordinari/straordinari volti a minimizzare il rischio. Su 8 strutture sportive controllate, quali ad esempio le palestre, vi sono 2 attività positive a Legionella. Nello specifico: Strutture Sportive strutture sopra i strutture con 20% positivo tra 1001 e strutture con -20% positivo tra 1001 e strutture sotto i pag 11/17

12 Grafico n.5 Come si può osservare nel grafico n.5 le contaminazioni riscontrate risultano alquanto limitate. Le strutture ricettive positive a legionella sono 7, con un tasso di positività del 28%, e presentano questo quadro della situazione: Strutture Ricettive strutture sopra i strutture con 20% positivo tra 1001 e strutture con -20% positivo tra 1001 e strutture sotto i Grafico n.6 Sono presenti contaminazioni abbastanza importanti degli impianti con 1 struttura che presenta i valori di contaminazione superiore ai U.F.C./L e 3 strutture con una positività significativa con valori tra i 1001 e i Per questi impianti è stato richiesto un intervento immediato di bonifica. pag 12/17

13 Le strutture socio-assistenziali anche in considerazione dell utenza particolarmente suscettibile, presentano un rischio maggiore con tasso di positività del 68 %. Strutture Socio Assistenziali strutture sopra i strutture con 20% positivo tra 1001 e strutture con -20% positivo tra 1001 e strutture sotto i Grafico n.7 Delle 15 positività riscontrate, 13 presentavano una situazione di rischio ove è risultato necessario un intervento immediato al fine di bonificare la struttura (positività grave e media). Il 47% delle strutture socio assistenziali superavano in alcuni punti dell impianto il valore di U.F.C./L. Di seguito vengono riportate alcune considerazioni ottenute analizzando le informazioni contenute nei questionari ricevuti, e che quindi non possono essere considerate come valore assoluto ma puramente di indirizzo, e i risultati dell attività di campionamento: - le acque di approvvigionamento nelle strutture in cui è stata rilevata una positività grave (vedasi paragrafo 3.4) risultano provenire da acquedotto pubblico tranne in un caso in cui l approvvigionamento risulta essere misto (acquedotto e pozzo artesiano); - in tutte le strutture risultate positive a Legionella vi è la presenza di almeno un serbatoio di accumulo dell acqua calda e un sistema di ricircolo; - solamente due strutture risultavano possedere all atto del sopralluogo il documento di valutazione del rischio da Legionella di cui alle Linee Guida del 7 maggio 2015; - il 38% delle strutture (18 su 48) ha dichiarato di effettuare interventi di controllo del rischio Legionella; Il grafico n.8 illustra il totale delle positività riscontrate in riferimento alla tipologia di materiale delle tubazioni degli impianti sottoposti al Piano di controllo. pag 13/17

14 Grafico n Risultati dell attività di campionamento - post azioni di bonifica Le strutture in cui è stata rilevata una contaminazione lieve, media o grave sono state invitate a effettuare degli interventi di bonifica e manutenzione sull impianto idrico sanitario e a comunicare a questo Servizio l esito e l efficacia degli interventi effettuati. Le strutture in cui è stata rilevata una positività grave (> U.F.C./L), in almeno un punto, sono state oggetto di nuovo campionamento da parte di questa Azienda Sanitaria, effettuato almeno 48 ore dopo l intervento di bonifica eseguita dalla struttura per verificare l efficacia della stessa. Si ricorda che il numero di tali strutture era 8 su 48 pari al 16%. Dall esito delle analisi dei nuovi campioni effettuati nessuna struttura risulta presentare una contaminazione superiore a U.F.C./L. Tre strutture mostrano una concentrazione di Legionella inferiore al limite di rilevabilità (< 100 U.F.C./L) e quindi al momento il batterio è considerabile assente. Le rimanenti 5 strutture dopo la bonifica presentano una contaminazione lieve o media in alcuni punti e per questo motivo sono stati richiesti ulteriori interventi straordinari di bonifica. In ogni caso, in questa seconda fase di campionamento, su 61 prelievi totali ben l 80,33% dei campioni risulta essere negativo rispetto al 38% iniziale nelle 8 strutture oggetto di bonifica. pag 14/17

15 Esito campioni 1 monitoraggio Esito campioni post bonifica numero %le campioni totali ,00 > ,03 >1001 e <= ,03 >100 e <= ,59 < = ,36 numero %le campioni totali ,00 > ,00 >1001 e <= ,56 >100 e <= ,11 < = ,33 Grafico n.9 Dal punto di vista dell analisi del sierotipo di Legionella rilevato, in un unica struttura ove persiste la contaminazione, è presente nel secondo monitoraggio Legionella Pneumophila di tipo 1 mentre in quello iniziale era di tipo CASI DI MALATTIA 2018 E ALTRE INDAGINI AMBIENTALI Nel corso dell anno 2018 sono pervenute alla SOC. Igiene e Sanità Pubblica 21 notifiche di casi di Legionellosi da parte delle Direzioni Mediche Ospedaliere della Regione, con due decessi. Inoltre sono pervenute due richieste di indagine ambientale per casi di malattia da parte dell Istituto Superiore di Sanità e una notifica da parte della A.S.L. Cuneo. In quest ultima segnalazione è stato richiesto il campionamento presso una struttura già controllata nell ambito del Piano oggetto di questa relazione. Sia nel monitoraggio che nell indagine a seguito di malattia la struttura controllata è risultata negativa a Legionella. Di seguito, nel grafico 10, viene illustrato l andamento delle notifiche di casi di Legionellosi, nel periodo , relative ai distretti Gemonese e della Carnia. pag 15/17

16 Grafico n.10 5 CONCLUSIONI Questa attività ha avuto un elevato livello prevenzionistico in quanto si è posta l attenzione, dando seguito ai Livelli Essenziali di Assistenza, alle possibili misure di controllo della diffusione di malattie infettive ponendo l attenzione su strutture che possono ospitare una popolazione a rischio (anziani, immunocompromessi, etc.). La prima fase del piano ha permesso, accedendo in ben 48 strutture, di creare una conoscenza comune sul problema, spesso ancora sottovalutato dell esposizione a questo agente biologico. Tutte le strutture con positività hanno messo in atto interventi di bonifica per ridurre la contaminazione degli impianti da Legionella. Attraverso il campionamento post bonifica effettuato da personale di questo, effettuato nelle strutture ove vi era una positività di Legionella > U.F.C./L, è stato possibile confermare l efficacia delle misure messe in atto con la riduzione della presenza di Legionella a tutela della salute degli ospiti delle strutture con la riduzione dei campioni positivi dal 72% al 20% nei controlli post bonifica. Il presente lavoro ha consentito di informare e sensibilizzare i gestori sul rischio Legionella con la predisposizione di misure di controllo da mantenere nel tempo e da verbalizzare in apposito manuale di gestione del rischio. Con l implementazione di questo Piano di Controllo negli anni, sarà possibile avere uno storico analitico che andrà a garantire una conoscenza di base delle strutture che potrà facilitare l intervento in caso di notifica di malattia finalizzato all indagine ambientale. In ultimo, la predisposizione di questo piano ha consentito al personale coinvolto di maturare conoscenze e professionalità tecniche specifiche sulle modalità di campionamento e di analisi del rischio legionella, nonché delle possibili tecniche di bonifica esistenti. Nel anno 2019, questo proseguirà l attività del piano di controllo Legionella al fine di monitorare nel tempo le strutture con positività grave, acquisire informazioni, effettuare campionamenti ed informare i gestori in nuove strutture da includere nel piano di controllo. pag 16/17

17 BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA Linee Guida per la Prevenzione ed il Controllo della Legionellosi Linee Guida per la Sorveglianza ed il Controllo della Legionellosi 2017 Regione Emilia Romagna pag 17/17