L inchiesta epidemiologica - tempi e modi -protocolli ed esperienze

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1 AZIENDA ULSS 20 -VERONA Dipartimento di Prevenzione L inchiesta epidemiologica - tempi e modi -protocolli ed esperienze Verona, 17 novembre 2015 Dott. ssa A.S. Colucci Laura

2 La malattia La legionellosi è causata nel 90% dei casi dal batterio Legionella, del quale sono state identificate quasi 50 specie diverse e più di 70 ceppi. Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali ed artificiali, acque sorgive, comprese quelle termali, fiumi, laghi, ecc. Da questi ambienti raggiungono quelli artificiali come condotte cittadine e impianti idrici degli edifici, quali serbatoi, tubature, fontane e piscine che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo, creando una potenziale situazione di rischio per la salute umana.

3 Come si manifesta L infezione da Legionella presenta due manifestazioni cliniche: - Febbre di Pontiac: sintomatologia simil-influenzale; - Malattia dei Legionari: malattia respiratoria (polmonite) da lieve a progressiva con febbre, tosse, distress respiratorio fino ad insufficienza respiratoria e morte. Il periodo di incubazione per la febbre di Pontiac è di 1-2 giorni, per la malattia dei legionari (polmonite) è di 2-10 giorni.

4 Metodi di trasmissione L infezione da Legionella non si trasmette da persona a persona, ma piuttosto viene trasmessa da flussi di aerosol e di acqua contaminata, come nel caso di ambienti condizionati o con l uso di umidificatori. I principali fattori di rischio sono: - l età avanzata, - il fumo di sigaretta, - la presenza di malattie croniche, - l immunodeficienza. Il rischio è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e al grado d intensità dell esposizione, rappresentato dalla carica infettante di Legionella presente e dal tempo di esposizione.

5 La sorveglianza epidemiologica I principali obiettivi della sorveglianza epidemiologica della legionellosi sono: monitorare la frequenza di legionellosi sia dal punto epidemiologico che clinico, con particolare attenzione ai fattori di rischio per l'acquisizione della malattia; identificare eventuali variazioni nell andamento della malattia; identificare cluster epidemici di legionellosi dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione.

6 Definizioni di caso secondo l OMSl Caso associato all assistenza sanitaria 1. accertato: caso confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente ospedalizzato per almeno 10 giorni prima dell inizio dei sintomi. 2. probabile: caso di legionellosi in un paziente ricoverato per 1-9 giorni nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi. 3. Possibile: caso di legionellosi in una persona ricoverata per un periodo variabile da 1 a 9 giorni nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi in una struttura sanitaria non precedentemente associata con casi di legionellosi. Caso associato a viaggi Caso associato con soggiorno fuori casa di durata da una a più notti,nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi, nel proprio paese o all estero.

7 Definizioni di caso secondo l OMSl Cluster associato a viaggi/nosocomiale Due o più casi che hanno soggiornato nella stessa struttura recettiva o sanitaria nell arco di due anni Cluster comunitario Aumento del numero di casi di malattia in una cerchia relativamente ristretta di popolazione e in un arco di tempo limitato. Focolaio epidemico (o epidemia) comunitario Aumento del numero di casi di malattia (>10) in una cerchia ristretta di popolazione e in un arco di tempo limitato con forte sospetto epidemiologico di comune sorgente di infezione con o senza evidenza microbiologica.

8 Il sistema di notifica La notifica dei casi di legionellosi è obbligatoria, secondo le indicazioni del D.M. 15/12/90 e successive integrazioni. L'invio della notifica secondo il DM 15/12/90 non sostituisce l'invio della scheda di sorveglianza, secondo quanto previsto dalla Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93 e sue successive modifiche. I dati riguardanti i casi notificati di legionellosi sono pubblicati annualmente sul Notiziario dell Istituto Superiore di Sanità, stratificati per regione, provincia, età e sesso.

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12 Il sistema di sorveglianza Medico - Direzione Medica Ospedaliera Notifica + scheda di sorveglianza sanitaria SISP di competenza al Settore Promozione e Sviluppo Igiene e Sanità Pubblica via fax o sanita.pubblica@regione.veneto.it Ministero della Salute e all Istituto Superiore di Sanità entro 48 ore

13 Il sistema di sorveglianza I ceppi clinici di Legionella isolati dal materiale biologico del paziente Per la tipizzazione o la conferma I ceppi ambientali di Legionella

14 La sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori Esiste dal 1986 un programma di sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori al quale aderisce anche l Italia, attualmente denominato ELDSNet e coordinato dall European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) di Stoccolma. I casi vengono generalmente notificati dai collaboratori del paese di residenza del turista al centro di coordinamento di Stoccolma tramite una password protetta del sito ELDSNet. Il caso viene inserito nel database internazionale e il centro di coordinamento verifica l esistenza di altri casi collegati alla stessa struttura recettiva. Se non ce ne sono, il centro di coordinamento notifica immediatamente il caso singolo al collaboratore del paese in cui è stata contratta l infezione, che deve attivare l indagine epidemiologica ed ambientale. L ELDSNet segnala all'istituto Superiore di Sanità i casi di legionellosi che si sono verificati in viaggiatori stranieri che hanno trascorso un periodo in Italia, riportando informazioni sulle strutture recettive in cui hanno soggiornato i pazienti e che potrebbero rappresentare le fonti dell'infezione e provvede, a sua volta, a segnalare i casi alle competenti Autorità delle Regioni e delle ASL coinvolte, al fine di attivare l'indagine ambientale ed epidemiologica locale.

15 La sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori Cluster di casi L identificazione di un cluster (due o più casi di legionellosi associati al soggiorno presso la medesima struttura recettiva nell arco di due anni) richiede una risposta immediata da parte dell ECDC e del collaboratore del paese nel quale è stata contratta l infezione. Il cluster viene inserito nel database internazionale e tutti i collaboratori ELDSnet vengono immediatamente informati. Anche l Organizzazione Mondiale della Sanità viene informata di tutti i cluster associati a strutture recettive, verificatisi sia nei Paesi appartenenti alla rete di sorveglianza che in quelli non appartenenti alla rete europea. Qualora il paese coinvolto non faccia parte dalla rete, l OMS provvede ad informare il Ministero della Salute del paese interessato. Risposta del collaboratore nel paese in cui è stata contratta l infezione Il collaboratore deve informare l autorità sanitaria locale competente affinché venga organizzata tempestivamente l ispezione della struttura, la valutazione del rischio, l indagine ambientale e l attuazione di idonee misure di controllo.

16 La sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori Rapporto preliminare entro due settimane Il collaboratore è tenuto a inviare entro due settimane dalla notifica di un cluster un rapporto preliminare all ECDC (Modulo A, Allegato 9) in cui si specifica se è avvenuta o meno un ispezione e una valutazione del rischio nella struttura. Il rapporto deve anche specificare se sono in corso misure di controllo e se la struttura rimane aperta o meno. Rapporto finale entro sei settimane dalla notifica del cluster Dopo ulteriori quattro settimane (cioè dopo 6 settimane dalla notifica), è necessario inviare al centro di coordinamento un rapporto conclusivo (Modulo B, Allegato 10) che descrive le indagini e le misure di controllo intraprese, compresi i risultati del campionamento effettuato. Se questo rapporto non viene inviato o se riporta che le misure di controllo sono insoddisfacenti, il nome della struttura recettiva viene pubblicato sul sito web dell ECDC. Il nome della struttura viene cancellato dal sito solo a fronte di un rapporto che dichiari che sono state intraprese misure di controllo adeguate.

17 Istruzioni operative

18 Indagine epidemiologica Ha l obiettivo di identificare: 1) la possibile fonte di infezione, 2) la presenza di altri casi correlati alla stessa fonte di infezione 3) l esistenza di altri soggetti esposti allo stesso rischio. A seguito della segnalazione di un caso di legionellosi è compito dell Assistente Sanitario effettuare l'inchiesta epidemiologica finalizzata a stabilire se il caso è collegato: ad un viaggio (permanenza in strutture turistico-recettive), ad un ricovero ospedaliero o trattamenti sanitari ambulatoriali, a un rischio lavorativo, al proprio domicilio, ad esposizioni note (ad es.: cure termali, strutture recettive,ecc.)

19 Indagine epidemiologica Per ciascun paziente affetto da Legionellosi, è fondamentale disporre di informazioni precise su una eventuale esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi. L'anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti: Professione, esposizione ad acqua nebulizzata sul luogo di lavoro Luogo di soggiorno frequentato: abitazione, ospedale, casa di cura, casa di riposo, strutture turistico-recettive Frequentazione di impianti termali, impianti natatori, centri sportivi, centri benessere, utilizzo di idromassaggi Partecipazione a crociere, fiere, esposizioni Terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici Frequentazione di ambienti climatizzati e/o ad uso collettivo

20 Un esempio di Inchiesta epidemiologica Domande generali: dove vive? in che periodo è stata costruita la sua casa? come è strutturata? ha fontane? giardino con impianto idrico? macchinari tipo idropulitrici? complessivamente dispone di n. stanze da letto quanti servizi igienici ha? il bagno è munito di wc, bidet, lavabo, vasca, doccia ha altre residenze? Le utilizza?

21 Un esempio di Inchiesta epidemiologica Domande sul sistema impiantistico: l approvvigionamento idrico avviene attraverso l acquedotto comunale? è presente una centrale termica con serbatoio di accumulo per l acqua calda? le tubazioni per acqua calda e fredda sono separate? la temperatura dell acqua è? ha un addolcitore dell acqua? viene fatta la manutenzione periodica dell impianto idraulico? sono state fatte opere di ristrutturazione o rifacimento dell impianto idraulico? Quando? dispone di impianto di condizionamento? al momento del sopralluogo sono buone le condizioni igienico-sanitarie generali delle stanze prese a campione, in particolare gli augelli e le rosette delle docce non presentano segni di calcare o incrostazioni? gli augelli dei rubinetti del lavabo e della doccia o vasca vengono periodicamente puliti? Tempi e modalità

22 Un esempio di Inchiesta epidemiologica Domande di carattere personale: malattie concomitanti? in terapia sistemica con corticosteroidi o immunosoppressori? cure odontoiatriche nelle due settimane precedenti all esordio? ricoveri ospedalieri nelle due settimane precedenti l esordio? soggiorno nelle due settimane precedenti l esordio in luoghi diversi dalla proprio abitazione? ( località/ struttura recettiva/periodo/individuale o in gruppo/gita) frequentazione di centri benessere con vasche idromassaggio/piscine? abitudini al fumo? specificare la quantità (verificare se era un ex fumatore, quando ha smesso) abitudine all alcool? specificare la quantità (verificare se era un ex bevitore, quando ha smesso) che tipo di lavoro fa? ha degli hobby?

23 Questionario per l indagine l di focolai epidemici

24 Questionario per l indagine l di focolai epidemici

25 Questionario per l indagine l di focolai epidemici

26 L esperienza erienza nell ULSS 20 Dal 2010 al 2014 sono stati segnalati mediamente dai casi di legionella ogni anno. In tutti i casi avuti nella nostra Ulss non sono emerse esposizioni a sorgenti di rischio note per la trasmissione di questa malattia, ma erano presenti condizioni associate a immunodepressione.

27 L esperienza nell ULSS 22 Cluster di Malattia dei Legionari a Lazise (Lago di Garda), luglio-agosto 2011

28 L esperienza nell ULSS 22 I turisti coinvolti (7 olandesi, 6 tedeschi, 2 italiani, 1 danese e 1 austriaco) vi hanno soggiornato tra luglio e agosto 2011 e la data di insorgenza dei sintomi risulta compresa tra il 18 luglio e il 25 agosto 2011.

29 Le indagini effettuate Dei 17 casi segnalati: 12 erano rimasti presso Campeggio 1 (con una capienza di circa persone), due erano stati in hotel 1 (con circa 40 camere), due in due alberghi diversi (Hotel 2 e 3 con circa 50 camere ciascuna) uno presso Campeggio 2 (con una capienza di circa persone). Tre dei cinque siti di ospitalità (Campeggio 1, Campeggio 2 e dell'hotel 1) sono risultati entro circa 500 metri l'uno dall'altro. Le fonti d'acqua per i cinque siti di sistemazione erano diversi: i due campeggi sono forniti da pozzi privati, mentre i tre hotel sono forniti dallo stesso servizio pubblico. Sono stati prontamente effettuati diversi campionamenti di acqua e inviati ai laboratori di riferimento nazionali e regionali secondo le modalità indicate per il controllo e la prevenzione della legionellosi. Nel primo turno di campionamento, 56 campioni di acqua calda e fredda sono stati raccolti da serbatoi d'acqua, rubinetti, docce, piscine, spruzzatori d'acqua, fontane decorative e vasche idromassaggio nei cinque siti di sistemazione. Due campioni di Campeggio 1 sono stati trovati positivi per L. pneumophila sierogruppo 1, con una concentrazione di 900 e unità formanti colonia per litro (UFC/L). In Hotel 2, tre campioni sono stati trovati positivi per L. pneumophila sierogruppo 1, a concentrazioni comprese tra a UFC/L. L. pneumophila sierogruppo 2-14 è stato isolato da altri punti d'acqua in tutti i cinque siti di sistemazione.

30 Misure di controllo attuate Disinfezione dei sistemi idrici in tutti e cinque i siti di sistemazione coinvolti tutti i dispositivi di generazione di aerosol (ad esempio piscine termali, irrigatori e fontane decorative) sono stati disattivati Ospedali e medici di medicina generale della zona sono stati allertati al fine di potenziare la sorveglianza clinica della malattia Le persone che soggiornavano presso Campeggio 1 (che hanno riportato il maggior numero di casi) e per i quali erano disponibili indirizzi sono stati informati della malattia e incoraggiati a contattare i loro medici se sviluppavano i sintomi nei giorni a seguire I gestori dei siti di tutti gli alloggi, centri benessere e altri luoghi di ricreazione nel comune sono stati informati attraverso una nota diffusa dal sindaco di Lazise e sono state divulgate informazioni riguardante l'importanza di adottare misure adeguate per prevenire la legionella. CONCLUSIONI Dato che non era stata ancora identificata la fonte comune di infezione a Lazise e per non creare un rischio permanente di esposizione a Legionella nelle persone che risiedevano o soggiornavano nella città, si è incoraggiata la notifica tempestiva da parte degli ospedali, di ulteriori casi associati a viaggi e/o soggiorni a Lazise.

31 Compiti dell Assistente Sanitaria indagine epidemiologica, svolta in maniera non frettolosa e più dettagliata possibile (il questionario può essere utilizzato come traccia nel colloquio con il paziente per identificare i fattori di rischio) comunicazione immediata, per indagine ambientale da parte del tecnico della prevenzione dell Ulss competente territorialmente, nel caso in cui emerga dall inchiesta, la frequentazione da parte del paziente di strutture recettive quali alberghi, campeggi, centri benessere, istituti di ricovero, ecc. sorveglianza sanitaria nei conviventi/familiari che potrebbero essere stati esposti alla stessa fonte di infezione (10 giorni dall ultimo contatto) collaborazione tra strutture/persone di enti diversi (ospedale, laboratorio, MMG,..)

32 Grazie per l attenzionel