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Felice Gianni
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1 BANDO CONCESSIONE DI VOUCHER ALLE MICRO PICCOLE E MEDIE IMPRESE PER PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA-LAVORO ANNO 2019 CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. DELLA BASILICATA MODULO DI RENDICONTAZIONE (Da allegare al Modello Base contestualmente all invio telematico della pratica da effettuarsi, pena la revoca, entro il 15/01/2020) Alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura della Basilicata Area Dirigenziale Promozione ed Assistenza alle Imprese Corso XVIII Agosto, POTENZA Il sottoscritto nato a il _ residente in Cap via C.F telefono e. mail IN QUALITÀ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA con sede in Via o unità locale operativa in Via CAP telefono Indirizzo PEC(necessaria) iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio della Basilicata al n (codice fiscale), N. REA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del DPR 445/2000); ai fini della liquidazione del contributo per il BANDO CONCESSIONE DI VOUCHER ALLE MICRO PICCOLE E MEDIE IMPRESE PER PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA-LAVORO ANNO 2019 approvato con Deliberazione di Giunta n. 81 dell 26/07/2019. DICHIARA che l iniziativa oggetto del contributo camerale si è regolarmente svolta con le seguenti modalità: Camera di Commercio I.A.A. della Basilicata - Modulo di rendicontazione - pag. 1

2 convenzione tra impresa e istituto scolastico per l anno scolastico / stipulata in data modalità percorso/i formativo/i realizzato/i(indicare quale tipologia) Percorsi di Alternanza Scuola-Lavoro (ASL) realizzati presso le imprese Tutoraggio aziendale nell ambito dell organizzazione di percorsi di Impresa Formativa Simulata (IFS) n. studenti coinvolti periodo in cui si è svolto il percorso di alternanza durata effettiva dell esperienza di alternanza per ciascun studente n. ore DICHIARA inoltre 1) la regolarità del pagamento del diritto annuale; 2) che l impresa rispetta la disposizione dell art. 4, comma 6 del DL 95/2012, convertito dalla L. 135/2012 (di non essere affidataria di un servizio a favore della Camera di Commercio della Basilicata); 3) di aver preso visione del BANDO CONCESSIONE DI VOUCHER ALLE MICRO PICCOLE E MEDIE IMPRESE PER PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA-LAVORO ANNO 2019; 4) il rispetto delle disposizioni comunitarie di riferimento vigenti nell ambito della definizione di PMI e microimpresa (Regolamento UE 651/2014); 5) di essere iscritta o di aver già presentato domanda di iscrizione al Registro nazionale per l alternanza scuola-lavoro di alla L. 107/2015; 6) che l impresa non è sottoposta a procedure concorsuali o liquidazione e non si trova in stato di difficoltà secondo la definizione di cui all art.2 punto 18 del Reg. UE 651/2014; 7) di non avere esposizioni debitorie a qualunque titolo in sospeso con la Camera di commercio della Basilicata; 8) di non aver ricevuto altri contributi pubblici per la medesima iniziativa. SI IMPEGNA A - far pervenire, ai sensi dell art. 9 del bando, entro 5 giorni dalla data di ricevimento della richiesta, tutte le integrazioni e/o informazioni richieste da parte della Camera di Commercio; - fornire tutte le informazioni che la Camera di Commercio riterrà necessarie al fine di valutare l impatto che l iniziativa camerale produce sul territorio. ALLEGA a) convenzione stipulata tra impresa e istituto scolastico (qualora non già presentata in sede di domanda); b) dichiarazione coordinate bancarie ex art. 3 comma 7 della legge 13 agosto 2010, n. 136 (Allegato n.1); Camera di Commercio I.A.A. della Basilicata - Modulo di rendicontazione - pag. 2

3 c) documentazione comprovante il periodo di Alternanza all interno dell impresa e la durata effettiva dello stesso (quale ad esempio il registro presenze e quanto richiesto dall istituto scolastico per lo svolgimento del periodo di alternanza e la valutazione dello stesso) d) copia del registro degli incontri di gruppo a cui ha partecipato il tutor dell azienda madrina (solo in caso di modalità di percorsi formativi realizzati con Tutoraggio aziendale nell ambito dell organizzazione di percorsi di Impresa Formativa Simulata). Il sottoscritto prende atto che la Camera di commercio si riserva la facoltà di svolgere, anche a campione, tutti i controlli e i sopralluoghi ispettivi necessari ad accertare l effettiva attuazione degli interventi per i quali viene erogato il contributo e il rispetto delle condizione e dei requisiti previsti dal bando. Qualora dal controllo/sopralluogo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decadrà dai benefici conseguenti alla dichiarazione mendace, fermo restando le eventuali responsabilità penali. Referente per l impresa: Cognome e nome:_ n. di telefono Informativa per il trattamento dei dati personali identificativi La presentazione della domanda di voucher comporta il consenso al trattamento dei dati in essa contenuti. la Camera di Commercio s impegna a trattare i dati personali nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente. Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell art. 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati personali UE 2016/679, è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata Dati di contatto: Indirizzo: C.so XVIII Agosto, POTENZA Tel. 0971/ PEC: cameradicommercio@pec.basilicata.camcom.it Responsabile della Protezione dei Dati della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata è il Dott. Luigi Antonio BOLDRIN (designato con determinazione del Presidente n. 3 del 22/10/2018). Dati di contatto: Indirizzo: Via Lucana, Matera Tel. 0835/ luigi.boldrin@basilicata.camcom.it Si dichiara di aver ricevuto l informativa Camera di Commercio I.A.A. della Basilicata - Modulo di rendicontazione - pag. 3

4 Allegato n. 1 DICHIARAZIONE COORDINATE BANCARIE EX ART. 3 COMMA 7 DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N.136 Il/la sottoscritto/a nato/a ( ) il residente a( ) cap. via n., codice fiscale in qualità di titolare/ legale rappresentante/ dell impresa con sede in via n. cap., codice fiscale partita iva tenuto conto di quanto previsto dall art. 3 comma 7 della Legge 13 agosto 2010, n. 136, ai sensi degli art.46 e 47 del D.P.R. n.445 del 2000 e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che gli estremi identificati del conto corrente bancario/postale dedicato, anche in via non esclusiva, alle commesse pubbliche o concessione di finanziamenti sul quale transiteranno tutti i movimenti finanziari relativi al rapporto con quest ente, sono i seguenti: conto corrente bancario/postale IBAN_ presso Banca/Poste Italiane (riportare anche l agenzia) che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su tale conto sono: Cognome e nome nato a ( ) il codice fiscale_; Cognome e nome nato a ( ) il codice fiscale_; Cognome e nome nato a ( ) il codice fiscale_; In fede Informativa per il trattamento dei dati personali identificativi La presentazione della domanda di voucher comporta il consenso al trattamento dei dati in essa contenuti. Camera di Commercio I.A.A. della Basilicata - Modulo di rendicontazione - pag. 4

5 la Camera di Commercio s impegna a trattare i dati personali nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente. Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell art. 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati personali UE 2016/679, è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata Dati di contatto: Indirizzo: C.so XVIII Agosto, POTENZA Tel. 0971/ PEC: cameradicommercio@pec.basilicata.camcom.it Responsabile della Protezione dei Dati della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Basilicata è il Dott. Luigi Antonio BOLDRIN (designato con determinazione del Presidente n. 3 del 22/10/2018). Dati di contatto: Indirizzo: Via Lucana, Matera Tel. 0835/ luigi.boldrin@basilicata.camcom.it Si dichiara di aver ricevuto l informativa Il presente modello dovrà essere sottoscritto secondo una delle seguenti modalità: in originale informatico firmato digitalmente dal titolare/legale rappresentante dell Impresa; in copia scansionata dell originale, firmata calligraficamente dal titolare/legale rappresentante dell Impresa, unitamente alla copia di un documento di riconoscimento in corso di validità. Camera di Commercio I.A.A. della Basilicata - Modulo di rendicontazione - pag. 5

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