17 marzo 2014 Venezia

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2 Decreto Legislativo Approvazione il da parte del Consiglio dei Ministri Emanazione, da parte del Presidente della Repubblica Pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, Entrata in vigore probabile ad aprile Rapporto tra fonti del diritto comunitarie: Disciplina del DLGS si applica senza recare pregiudizio alle previsioni, tra le altre, dei Regolamenti 883/2004; 987/2009; 1231/2010. La disciplina si configura, dunque, come integrativa e suppletiva rispetto alle norme appena citate. Non si applica a: 1. Servizi assistenziali di lunga durata 2. Assegnazione e accesso agli organi ai fini di trapianto 3. Ai programmi pubblici di vaccinazione contro malattie contagiose Soggetti destinatari: persone assicurate: gli iscritti al SSN (Art. 3 DLGS) 2

3 DLGS di attuazione Direttiva 2011/24/UE PRINCIPI FONDAMENTALI IN MATERIA DI PRESTAZIONI EROGABILI ( 7 Direttiva) La direttiva rispetta e non pregiudica la facoltà di ciascuno Stato membro di decidere il tipo di assistenza sanitaria ritenuta opportuna ( no assistenza in forma indiretta: art. 8 septies, DLGS 502/1992 come modificato da DLGS 254/2000). Nessuna disposizione della direttiva dovrebbe essere interpretata in modo tale da compromettere le scelte etiche fondamentali degli Stati membri ( Art. 4 DLGS). Lo Stato determina con legislazione di principio: a) quali sono le strutture che erogano assistenza sanitaria gratuita al paziente (es. quali invece comportano costi non rimborsabili: es. strutture private cd. pure); b) quali sono i tipi di prestazioni/farmaci/dispositivi erogabili (es. ibuprofene per la cefalea e non cannabis). 3

4 DLGS di attuazione Direttiva 2011/24/UE PRINCIPIO FONDAMENTALE IN MATERIA DI COSTI RIMBORSABILI (Articolo 1, comma 4, DLGS) Esclusione della rimborsabilità di costi dell assistenza sanitaria erogata da prestatori di assistenza sul territorio nazionale che non siano parte del sistema di sicurezza sociale o del SSN. Es. struttura/professionista esteri che prestino assistenza sanitaria in Italia in virtù del principio di libertà di stabilimento e di prestazione di servizi (direttiva 2001/19/CE per: medici chirurghi, medici veterinari, odontoiatri, farmacisti; direttive 1977/42 e 43 CEE per: infermieri; direttive 1980/154 e 155 CEE per: ostetriche). Il DLGS 368/1999 e s.m.i. (es. DLGS 277/2003 attuativo direttiva 2001/19/CE) riguarda la prestazione di servizi da parte di medici chirurghi. 4

5 A Direttiva 2011/24/UE Diritti dei pazienti all assistenza sanitaria transfrontaliera Dal Concorso delledue due discipline B 5

6 Direttiva 2011/24/UE Obiettivi della Direttiva ( 10 Preambolo Direttiva): 1.facilitare l'accesso a un'assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità elevata in un altro Stato membro; 2.ottenere il relativo rimborso in conformità dei principi stabiliti dalla Corte di giustizia; 3.promuovere la cooperazione tra gli Stati membri nel campo dell'assistenza sanitaria. 6

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8 Esempio. 2/4 Assistenza sanitaria di persona assicurata in Italia nel corso di un soggiorno temporaneo/turismo La cd. "assistenza sanitaria non programmata è prestata senza autorizzazione preventiva, i costi sono sostenuti dallo Stato membro di residenza. Il paziente non sosterrà alcuna spesa se non eventuale ticket richiesto nello Stato estero. Si utilizza TEAM (Tessera europea di assicurazione malattia) 8

9 Esempio. 3/4 Persone assicurate che trasferiscono la propria residenza in uno Stato membro (es. lavoratore /pensionato): continuano a essere affiliate al regime previdenziale dello Stato membro di provenienza con il quale l assicurato può iscriversi al sistema sanitario dello Stato membro di residenza. Rimborso costi Lo Stato membro di residenza richiede il rimborso del costo dell'assistenza sanitaria allo Stato membro competente (di provenienza) 9

10 Esempio. 4/4 In caso di trasferimento in un altro specializzazione: Art.20 Reg /2004 Stato per cure di altissima La persona iscritta al SSN o «assicurata»: chiede un'autorizzazione (preventiva) all'istituzione competente (ULSS) per ricevere assistenza sanitaria in altro Stato. CONDIZIONI PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE a. le cure figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede l'interessato b. se le cure non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, (medesime circostanze ma diverse condizioni previste dalla direttiva Art.9 comma 5 DLGS) RIMBORSO COSTI -Struttura pubblica/accreditata: prestazioni gratuite, salvo ticket -Struttura privata: rimborso costo prestazioni se comprese nei LEA 10

11 SFERA DI INTERFERENZA tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI 11

12 Similitudini e differenze tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI a. Relativamente al campo di applicazione ratione personae, la direttiva si applica alle persone contemplate dal regolamento (CE) n. 883/2004 nonché ai cittadini di paesi terzi e ai loro familiari che risiedono legalmente nel territorio di uno Stato membro (regolamento 1231/2010). Come principio generale, qualora siano soddisfatte le condizioni dei regolamenti, le cure vanno prestate a norma di questi ultimi, a meno che un paziente, pienamente informato dei propri diritti, non chieda diversamente. Qualora un paziente richieda un'autorizzazione preventiva per l'assistenza sanitaria transfrontaliera e l'applicazione dei regolamenti presenti per tale paziente maggiori vantaggi, tale autorizzazione preventiva va concessa alle condizioni di cui ai regolamenti, a meno che il paziente in questione, pienamente informato dei propri diritti, non chieda diversamente. I regolamenti non si applicano a prestazioni rilasciate da prestatori non affiliati ad un sistema sanitario pubblico; l autorizzazione ex direttiva riguarda ogni tipologia di prestatori. 12

13 Similitudini e differenze tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI b. Le procedure e il livello di rimborso a norma dei regolamenti e della direttiva divergono. Con riferimento alle garanzie procedurali le prescrizioni relative alla trasmissione di informazioni sono essenzialmente analoghe e gli Stati membri sono invitati, nell'ambito dei regolamenti, ad applicare a vantaggio dei pazienti la procedura generale e le garanzie amministrative esplicitate nell'articolo 9 della direttiva. Nel caso di persone assicurate che risiedano al di fuori dello Stato membro competente, la direttiva non si applica rispetto all'accesso alle prestazioni sanitarie nello Stato membro di residenza (es. cittadino italiano lavoratore residente in Francia ma iscritto al SSN). 13

14 Similitudini e differenze tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI b. Le procedure e il livello di rimborso a norma dei regolamenti e della direttiva divergono. Con riferimento alle garanzie procedurali le prescrizioni relative alla trasmissione di informazioni sono essenzialmente analoghe e gli Stati membri sono invitati, nell'ambito dei regolamenti, ad applicare a vantaggio dei pazienti la procedura generale e le garanzie amministrative esplicitate nell'articolo 9 della direttiva. Nel caso di persone assicurate che risiedano al di fuori dello Stato membro competente, la direttiva non si applica rispetto all'accesso alle prestazioni sanitarie nello Stato membro di residenza (es. cittadino italiano lavoratore residente in Francia ma iscritto al SSN). 14

15 Similitudini e differenze tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI Similitudini e differenze tra DIRETTIVA e REGOLAMENTI FACILITAZIONI ALL ACCESSO ALLE CURE TRANSFRONTALIERE In forza dei regolamenti 883/2004 e 987/ : il rilascio dell'autorizzazione preventiva costituisce la norma mentre, in base alla direttiva 2011/24 24: esso costituisce una possibilità - e non un obbligo - concessa agli Stati membri. ( Art.9, comma 1, DLGS) (Art.5, comma 8, DLGS) con decreto interministeriale, previa intesa Conferenza stato regioni, adottabili misure necessarie e proporzionate di accesso alle cure per motivi imperativi di interesse generale (esigenze di pianificazione). 15

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17 IL SISTEMA DI AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA 2/3 FATTISPECIE DI DINIEGO DELL AUTORIZZAZIONE (Art. 9, comma 6, DLGS) a. Esposizione del pz a rischio sicurezza non considerato accettabile in base a valutazione clinica b. Notevoli pericoli per la sicurezza del pubblico c. Preoccupazioni gravi e specifiche circa il rispetto standard e orientamenti relativi a qualità dell assistenza e sicurezza del paziente (Art. 4, comma 1, lett. b, DLGS). d. Prestazione erogabile nel territorio nazionale entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico (Art. 10, comma 8, DLGS). 17

18 IL SISTEMA DI AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA 3/3 Determinazione prestazioni soggette ad autorizzazione preventiva: (Art. 9, comma 8, DLGS) Individuate, con Decreto del Ministero della Salute previa intesa Conferenza Stato-Regioni, entro 60 gg dal vigore del DLGS nei casi previsti dall Art.9 comma 2 lettera A DLGS (esigenze di pianificazione e necessita di una notte di ricovero o uso di infrastrutture diagnostiche). Nelle more, sono soggette ad autorizzazione preventiva le fattispecie previste dalla norma in parola. Le Regioni possono sottoporre ad autorizzazione preventiva ulteriori prestazioni nel rispetto dei requisiti previsti dall Art.9, comma 2, lettera a. 18

19 RIMBORSO Diritto al rimborso dei costi assistenza sanitaria transfrontaliera (AST). (Art. 6, comma 1, DLGS) QUANDO: nel caso in cui AST rientri tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello stato di affiliazione (Art.8, comma 1, DLGS), salva l applicabilità del Regolamento 883/2004. Prestazioni comprese nei LEA (ed eventuali extra LEA regionali) Necessario rispetto delle condizioni relative alla prescrizione della prestazione, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa e amministrativa ((Art.8 comma7 DLGS Art. 10, comma 3, DLGS). QUANTUM: in misura corrispondente alle tariffe regionali vigenti, al netto della compartecipazione alla spesa del pz, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell'assistenza sanitaria ricevuta (Art.8, comma 3, DLGS). 19

20 RIMBORSO Deroghe al diritto al rimborso dei costi AST (Art. 8, comma 2, DLGS) Pensionati (e familiari) italiani residenti in un altro Stato membro che ricevono prestazioni in Italia non anticipano costi; Assistenza sanitaria non soggetta ad autorizzazione preventiva e prestata nel territorio dello stato che e responsbaile dei costi. Le Regioni possono rimborsare eventuali altri costi dell assistenza transfrontaliera (viaggio, alloggio, spese determinate da disabilità). Art. 8, comma 4, DLGS. 20

21 PROCEDURE AMMINISTRATIVE AST 1/2 1. Presentazione da parte della persona assicurata di apposita domanda alla AUSL territorialmente competente corredata da certificazione medica (ammessa anche certificazione di medico privato). Contenuti necessari: indicazione diagnostica o terapeutica e prestazione sanitaria di cui si richiede la fruizione luogo prescelto per la prestazione e prestatore dell assistenza Contenuti facoltativi: ulteriori specifiche necessarie ai fini dell esame della richiesta di autorizzazione 2. Valutazione dell inclusione della domanda nei casi previsti dall Art.9 comma 2 lettera a,b,c DLGS ai fini del rilascio autorizzazione preventiva 3. Comunicazione entro 30gg (15gg in caso di urgenza) dal deposito della domanda del provvedimento di concessione o diniego (debitamente motivato) autorizzazione con specificazione del costo ammesso a rimborso 21

22 PROCEDURE AMMINISTRATIVE AST Diniego (debitamente motivato) 2/2 Se il diniego si fonda sull Art.9, comma 6, lettera d, DLGS (assistenza erogabile entro un termine ragionevole in Italia), la AUSL deve indicare il nome del prestatore. 4. Avverso provvedimento di diniego: istanza al Direttore Generale entro 15gg dalla comunicazione con risposta entro 15gg successivi alla notifica/deposito (fermi restando gli strumenti di tutela amministrativa e giurisdizionale). 5. Richiesta di rimborso entro 60gg dall erogazione della prestazione allegando certificazione medica e fattura originale 6. Rimborso: entro 60gg successivi. 22

23 PRESCRIZIONI DI FARMACI RILASCIATE IN ALTRO STATO MEMBRO (Art. 12 DLGS) Erogazione di farmaci autorizzati in Italia: secondo le normi nazionali vigenti, salve fondate esigenze di tutela della salute umana (quali se sono autorizzati?) o dubbi legittimi circa autenticità, contenuto, comprensibilità di una prescrizione. Rimborso: Se rientrano nei LEA (nel rispetto di eventuali esenzioni) al netto della compartecipazione alla spesa (Art. 12, comma 4, DLGS). Con Decreto interministeriale Salute e Finanze, previa intesa conferenza Stato Regioni, definizione di caratteristiche e contenuti delle prescrizioni «italiane» utilizzabili in un altro stato membro. 23

24 L ART. 32 DELLA COSTITUZIONE ITALIANA E IL DIRITTO ALLE CURE GRATUITE DEGLI INDIGENTI Riflessione conclusiva La direttiva si pone come attuazione di quanto previsto nella Carta di Nizza (art. 35), dell articolo 114 del Trattato sul funzionamento dell Unione Europea e sintesi del diritto alla salute sancito in alcune delle costituzioni nazionali: ad esempio, art. 55 Costituzione Albania; articolo 32 Costituzione Italia; art. 30 Costituzione Andorra; Art. 23 Costituzione Belgio; Art. 59 Costituzione Croazia; Sezione 19 della Costituzione Finlandia; Art. 1 Carta per l ambiente Francia e Preambolo alla Costituzione del 1946; Articoli 5 e 21 Costituzione Grecia; Articolo 70 D Costituzione Ungheria; Articolo 68 Costituzione Polonia; Articolo 64 Costituzione del Portogallo. L Italia è l unico paese tra i 28 membri della UE che contiene la seguente previsione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana deve essere riconosciuto anche agli stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano l ingresso ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore prevedere diverse modalità di esercizio dello stesso. Pertanto, persino lo straniero presente irregolarmente nello Stato ha diritto di fruire di tutte le prestazioni che risultino indifferibili ed urgenti trattandosi di un diritto fondamentale della persona che deve essere comunque garantito (v. sentenza n. 252 del 2001 e più di recente sentenza n. 432 del 2005). Se avessimo migliaia di indigenti stranieri per AST in Italia? Quid juris? Ubi pecunia? 24

25 Grazie per l attenzione! Avv. Amleto Cattarin PhD Regione del Veneto Con la collaborazione di dott.ssa Elisa Boscolo 25

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