Il sottoscritto. Nato a il. Residente in Via/Piazza n. Comune c.a.p. Provincia. Dipendente del/della (azienda) Sede/Ag./Fil.

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1 Pacchetto globale polizze assicurative Modulo di adesione per l iscritto Fiba/Cisl attivabile per l anno Sottoscrizione polizza entro e non oltre il 31 gennaio ASSICURATI Associati alla F.I.B.A. e, per alcune polizze (vedi schede allegate) anche i componenti del nucleo familiare. Fare riferimento alle schede allegate delle polizze: Ritiro patente Tutela giudiziaria vita privata + controversie di lavoro e controversie abitazione Infortuni professionali ed extra-professionali (N.B.: Nel caso in cui non venga barrata nessuna delle cinque opzioni verrà inserita d ufficio l opzione "I ) Responsabilità civile capofamiglia PREMIO Il premio annuo lordo pro-capite per le quattro coperture assicurative è pari a: Euro 27,15 per l anno Il sottoscritto Nato a il Residente in Via/Piazza n Comune c.a.p. Provincia Dipendente del/della (azienda) Sede/Ag./Fil. di Provincia di: Con riferimento al Pacchetto globale Polizze Assicurative (Ritiro patente, Tutela giudiziaria vita privata + controversie di lavoro e controversie abitazione, Infortuni professionali ed extra-professionali, Responsabilità civile capofamiglia) chiede l adesione alla Convenzione Nazionale FIBA. Allo scopo provvede a versare la somma di 27,15, corrispondente al premio assicurativo a mezzo bonifico bancario (trasmesso in copia unitamente alla presente) sul c/c n (Cod. IBAN: IT 27 W ) intestato a Biverbroker S.r.l. - presso Banca Popolare di Milano - Agenzia n 3 di P.le Cadorna Milano. Per il periodo di copertura ed efficacia: 12 mesi (dalle ore 24 del alle ore 24 del ) se il bonifico bancario è stato eseguito entro il ; Dalle ore 24 del (data del bonifico bancario) alle ore 24 del se il bonifico bancario è stato eseguito successivamente alla data del AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DATI Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per la sottoscrizione delle polizze. Consento anche che i dati riguardanti l iscrizione sindacale, siano comunicati alla società dal Sindacato Fiba/Cisl di... delegato a tale scopo e da questa trattati nella misura necessaria all adempimento degli obblighi previsti dalla legge, dai contratti o dalle convenzioni.

2 Firma assicurato (per adesione) X Firma assicurato (per privacy) X (Timbro e firma della struttura periferica FIBA attestante l iscrizione al sindacato) Luogo e data X Compagnia: VITTORIA ASSICURAZIONI ALLEGATO N. 7A In occasione del primo contatto con il contraente gli intermediari consegnano copia della presente comunicazione informativa. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: 1. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; 2. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; 3. sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; 4. informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; 5. consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; 6. possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Cognome e Nome del Contraente/Assicurato: Data Nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice fiscale: Residenza Indirizzo: CAP: Località. Provincia: Dichiaro: di aver ricevuto esaustiva e comprensibile informativa in merito a tutto quanto precede, anche in relazione alle notizie sull'intermediario, agli strumenti di tutela dei miei interessi. di aver avuto esaustiva e comprensibile risposta ai quesiti ed alle richieste di chiarimenti formulati, di aver verificato che le mie richieste precontrattuali sono state prese in considerazione e debitamente tenute in conto nella proposta formulata, che risponde alle mie aspettative, per come manifestate e nei limiti dei prodotti reperibili sul mercato. Lì, X Letto, confermato e sottoscritto X Compagnia : VITTORIA ASSICURAZIONI ALLEGATO N. 7B Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni qenerali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente 1) cognome e nome : CICCHITTI Marcello 2) numero e data di iscrizione nel RUI (Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi), con l'indicazione della relativa sezione e della veste in cui il soggetto opera; numero iscrizione B data iscrizione 19/02/ iscritto alla Sezione B - il soggetto opera quale Legale rappresentante ed Amministratore Delegato di BIVERBROKER SrL iscritto nella Sezione B Indirizzo delle sedi operative di BIVERBROKER SrL; Via Gramsci,12/f Biella; Via Carducci, 37 Milano; Via Unione, 1 Milano. 3) recapito telefonico ed eventuali indirizzi internet e di posta elettronica:

3 Sede Legale ed operativa Sede operativa di Milano Sede operativa di Milano Via Gramsci, 12/F Via Carducci, 37 Via Unione, Biella Milano Milano Tel Tel Tel Fax Fax Fax Web: 4) denominazione sociale dell'impresa di cui sono offerti i prodotti: VITTORIA ASS.NI; 5) L'ISVAP è l Autorità competente alla vigilanza sull'attività svolta dall intermediario : ISVAP (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo) Via del Quirinale, ROMA (sito web PARTE Il - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi Si precisa: a) l'intermediario NON E DETENTORE di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazione ; b) NESSUNA Impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l'intermediario opera; PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente Si precisa : a) che ai sensi dell art. 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n. 209,i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso; b) che l'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge; c) il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma (tel: ), per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dell intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punti : sempre il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all SVAP; d) in forza di un accordo sottoscritto con l'impresa di cui intermediano il contratto (denominazione sociale della Compagnia VITTORIA ASS.NI.) - ad incassare i premi, evidenziando le relative conseguenze per il contraente ai sensi dell'art. 118 del Codice delle Assicurazioni private. In caso di sussistenza dell accordo con l impresa o con l agenzia, ratificato dall impresa in corso di validità che autorizza l intermediario ad incassare i premi Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del d. lgs. 209/2005 ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In caso di mancanza dell accordo con l impresa o di sussistenza dell accordo con l agenzia NON ratificato dall impresa in corso di validità che autorizza l intermediario ad incassare i premi Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del d. lgs. 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In tal caso, l effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall impresa Cognome e Nome del Contraente/Assicurato : Data Nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice fiscale: Residenza Indirizzo: CAP: Località. Provincia: Si dichiara: - di aver ricevuto esaustiva e comprensibile informativa in merito a tutto quanto precede, anche in relazione alle notizie sull'intermediario, agli strumenti di tutela dei miei interessi; - di aver avuto esaustiva e comprensibile informativa sui quesiti e sulle richieste di chiarimenti formulati da rendere anche prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; - di aver verificato che le mie richieste precontrattuali sono state prese in considerazione e debitamente tenute in conto nella proposta formulata, che risponde alle mie aspettative, per come manifestate e nei limiti dei prodotti reperibili sul mercato. Lì, X, Letto, confermato e sottoscritto X nota bene Le prime 3 pagine della presente scheda sono da trasmettere con copia del bonifico - via fax a: Fiba/Cisl Nazionale Via Modena ROMA Fax n ; tel

4 POLIZZA RITIRO PATENTE ASSICURATI: Associati alla F.I.B.A. La Compagnia si obbliga a tenere indenne gli assicurati da: - Onorari, spese e competenze del legale liberamente scelto dall assicurato, secondo legale domiciliatario per max di Euro 2.500,00, spese investigative, spese del legale di controparte nel caso di soccombenza per condanna dell Assicurato, spese giudiziarie e processuali, onorari dei Consulenti Tecnici d Ufficio anche di parte e dei periti di parte scelti in accordo con l Assicuratore, gli oneri di registrazione di atti giudiziari, il contributo unificato per le spese degli atti gudiziari, gli arbitrati per la decisione di controversie. Per i seguenti casi: - La difesa in sede penale nei procedimenti per delitti colposi e per contravvenzioni in conseguenza da eventi da incidenti stradali. I ricorsi contro i provvedimenti di sospensione, revoca o ritiro patente per eventi da circolazione stradale. L azione in sede civile per risarcimento danni subiti per fatti illeciti di terzi derivanti da incidenti stradali. L azione in sede civile per risarcimento danni derivanti da sinistri stradali nei quali le persone assicurate siano rimaste coinvolte come pedoni o conducenti di biciclette o come passeggeri di veicoli a motore o natante. La difesa in sede penale nei procedimenti per reati dolosi da incidenti stradali con derubricazione del titolo da doloso a colposo o in caso di proscioglimento, di assoluzione con decisione passata in giudicato, o archiviazione. FRANCHIGIE E SCOPERTI ESTENSIONE TERRITORIALE MASSIMALI ANNUI Nessuna Italia 100% - In Europa 50% - Difesa penale Euro 5.000,00 - Corso recupero punti Euro 500,00 - Rifacimento patente Euro 1.000,00 - Indennità forfetaria Euro 1.000,00 POLIZZA INFORTUNI PROFESSIONALI ED EXTRA-PROFESSIONALI ASSICURATI: Associati alla F.I.B.A. in attività di servizio ed esodati CONDIZIONI PARTICOLARI SEMPRE OPERANTI Operatività: Mondo Intero; Deroga denuncia altre coperture assicurative; Deroga denuncia difetti fisici; Applicazione tabella INAIL; Rinuncia rivalsa nei confronti di terzi; Estensione ad infortuni professionali ed extraprofessionali (24 ore su 24); Estensione ad attività e sport solo a carattere ricreativo; Limite di età: anni 80; Franchigia su Invalidità Permanente: 3%; Invalidità permanente: 60 = 100 MASSIMALI OPZIONABILI (barrare quello prescelto): Opzione I - Morte ,00 Opzione II - Morte ,00 Invalidità permanente ,00 Invalidità permanente 0,00 Inabilità temporanea 5,00 per giornata Inabilità temporanea 5,00 per giornata Opzione III - Morte 00,00 Opzione IV - Morte ,00 Invalidità permanente ,00 Invalidità permanente 00,00 Inabilità temporanea 5,00 per giornata Inabilità temporanea 00,00 per giornata Opzione V - Morte ,00 Invalidità permanente ,00 Inabilità temporanea 00,00 per giornata

5 POLIZZA TUTELA GIUDIZIARIA VITA PRIVATA CONTROVERSIE LAVORO E CONTROVERSIE ABITAZIONE ASSICURATI Associati alla F.I.B.A. compresi i componenti del nucleo familiare PER QUALI SPESE le spese per l intervento di un legale incaricato della gestione del sinistro; le spese per un secondo legale domiciliatario, unicamente in fase giudiziale, per un importo massimo fino a 2.500,00. Tali spese vengono riconosciute solo quando il distretto di Corte d Appello nel quale viene radicato il procedimento giudiziario è diverso da quello di residenza dell Assicurato; le spese investigative per la ricerca e l acquisizione di prove a difesa; le eventuali spese del legale di controparte, nel caso di soccombenza per condanna dell Assicurato, o di transazione autorizzata da Europ Assistance ai sensi dell Art. Gestione del sinistro e libera scelta del Legale lettera A); le spese per l intervento del Consulente Tecnico d Ufficio, del Consulente Tecnico di Parte e di Periti purché scelti in accordo con Europ Assistance ai sensi dell Art. Gestione del sinistro e libera scelta del Legale lettera B); le spese processuali nel processo penale (art. 535 Codice di Procedura Penale); le spese di giustizia; le spese per gli arbitrati per la decisione di controversie. Sono assicurate anche le spese degli arbitri comunque sopportate dall'assicurato. Il Contributo unificato per le spese degli atti giudiziari (L. 23 dicembre 1999, n. 488 art. 9 - D.L n 28), se non ripetuto dalla Controparte in caso di soccombenza di quest ultima. gli oneri relativi alla registrazione di atti giudiziari fino ad un limite di 500,00. PER QUALI EVENTI 1. l azione in sede civile (o l eventuale costituzione di parte civile nell ambito di procedimenti penali) per ottenere il risarcimento di danni a persone e/o a cose subiti per fatti illeciti di terzi; 2. l azione in sede civile (o l eventuale costituzione di parte civile nell ambito di procedimenti penali) per ottenere il risarcimento di danni che derivino da sinistri stradali nei quali le persone assicurate siano rimaste coinvolte come pedoni oppure come conducenti di biciclette o infine come passeggeri di qualsiasi veicolo a motore o natante; 3. la difesa in sede penale nei procedimenti per delitti colposi e per contravvenzioni. La prestazione è operante anche prima della formulazione ufficiale della notizia di reato; 4. le controversie di lavoro subordinato delle persone assicurate con il proprio datore di lavoro (la garanzia opera anche in sede amministrativa TAR); 5. le controversie di lavoro con i collaboratori familiari regolarmente assunti; 6. le vertenze con Istituti o Enti Pubblici di Assicurazioni Previdenziali o Sociali anche nell ambito dell attività di lavoro subordinato; 7. sostenere controversie nascenti da presunte inadempienze contrattuali, proprie o di controparte; la presente garanzia si intende prestata, per le controversie che insorgono e devono essere trattate nei Paesi dell Unione Europea, nella Città del Vaticano, nella Repubblica di San Marino, nel Principato di Monaco, in Svizzera e nel Liechtenstein, in deroga all Art. Estensione territoriale delle Condizioni Generali di Assicurazione e limitatamente alle controversie con valore in lite superiore a 250,00 ed inferiore a ,00; 8. le controversie derivanti da contratti di locazione o dalla proprietà dei locali di abitazione e relative pertinenze indifati in Polizza ed occupati dall Assicurato (massimo 3 unità). DOVE Le garanzie prestate sono operative in Europa. MASSIMALE Massimale per sinistro, senza limite per periodo assicurato 5.000,00.

6 POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE CAPOFAMIGLIA ASSICURATI Associati alla F.I.B.A. compresi i componenti del nucleo familiare La Compagnia si obbliga a tenere indenne gli assicurati per danni cagionati a terzi, persone e cose, in conseguenza di fatti accidentali verificatisi nell ambito della vita privata che a titolo esemplificativo derivino da: - Proprietà e/o conduzione abitazione abituale e di quelle non abituali comprese le dipendenze - Esercizio non professionale di sports, partecipazione a gare ed allenamenti - Esercizio di tutte le attività del tempo libero - Partecipazione quali genitori ad attività scolastiche come le gite, le manifestazioni sportive, ecc. - Danni provocati dai figli minori per messa in moto o guida di veicoli a motore, natanti, ciclomotori, ecc. ai sensi degli artt e La responsabilità civile derivante all Assicurato a seguito di atto colposo, per gli infortuni subiti dai collaboratori familiari (domestici, baby-sitter) in occasione di lavoro o di servizio - Proprietà, possesso ed uso di animali domestici (ivi comprese le previsioni di cui al csd. Decreto Sirchia ) - Danni da spargimento di acqua in genere FRANCHIGIE E SCOPERTI: 50,00 ESTENSIONE TERRITORIALE: Mondo Intero MASSIMALE UNICO: ,00

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