REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 VICENZA DELIBERAZIONE. n. 289 del O G G E T T O

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1 REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 VICENZA DELIBERAZIONE n. 289 del O G G E T T O Approvazione del documento denominato Indicazioni aziendali per la somministrazione della contraccezione d emergenza (CE) presso i presidi ospedalieri dell Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza. Proponente: Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali Anno Proposta: 2015 Numero Proposta: 368 Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368 1

2 Il Direttore del Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali riferisce: Con nota in atti del 08 aprile 2015 il Direttore Sanitario ha trasmesso a questo Servizio il documento dal titolo Indicazioni aziendali per la somministrazione della contraccezione d emergenza (CE) presso i presidi ospedalieri dell Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza, con richiesta di approvarlo con formale atto deliberativo del Direttore Generale. Si tratta di un documento che, come da nota esplicativa inviata dall Unità Operativa di Medicina Legale in data , è stato redatto da un Gruppo di lavoro così composto: Dott. Massimo Bellettato, Direttore della U.O. di Pediatria, Dott.ssa Michela Bonora, in rappresentanza del Direttore della U.O. di Ostetricia e Ginecologia; Dott. Adriano Cracco e dott.ssa Rossana Celegato, della U.O. di Psicologia Ospedaliera; Dott.ssa Paola Costa, Direttore del Distretto Socio Sanitario; Dott. Andrea Galassi, Dott.ssa Alessandra De Salvia e Coordinatore Infermieristico Gianmaria Fanchin, dell unità operativa di Medicina Legale; Dott. Vincenzo Riboni, Direttore della U.O. di Pronto Soccorso; Dott.ssa Eleonora Ronchetti, Medico Ginecologo del Consultorio Familiare (sede di Vicenza). Il documento di cui si tratta, sostenuto dai riferimenti normativi e giurisprudenziali di settore, rappresenta la volontà di questa U.L.SS. di formalizzare una guida operativa aziendale sulle modalità di somministrazione della contraccezione di emergenza (o, così detta, pillola del giorno dopo ), per le pazienti maggiorenni e minorenni in occasione di accesso al Pronto Soccorso dei presidi ospedalieri dell Azienda. Alla luce di dette considerazioni, si propone di approvare il documento denominato Indicazioni aziendali per la somministrazione della contraccezione d emergenza (CE) presso i presidi ospedalieri dell Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza, nel testo allegato alla presente deliberazione di cui costituisce parte integrante ed essenziale e di trasmettere il documento in questione a tutte le strutture aziendali interessate. Il medesimo Direttore ha attestato l avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia; I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza. Sulla base di quanto sopra IL DIRETTORE GENERALE DELIBERA 1. di approvare il documento denominato Indicazioni aziendali sulla contraccezione d emergenza (CE), nel testo allegato alla presente deliberazione di cui costituisce parte integrante ed essenziale; Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368 2

3 2. di trasmettere il documento di cui al punto n. 1 a tutte le strutture aziendali interessate; 3. di pubblicare la presente deliberazione all albo on line dell Azienda. ***** Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368 3

4 Parere favorevole, per quanto di competenza: Il Direttore Amministrativo (App.to Dr. Roberto Toniolo) Il Direttore Sanitario (App.to Dr. Francesco Buonocore) Il Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale (App.to per il Dr. Paolo Fortuna Dr.ssa Paola Costa) IL DIRETTORE GENERALE (F.to digitalmente Ing. Ermanno Angonese) Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione. Il presente atto è proposto per la pubblicazione all Albo on-line dell Azienda con le seguenti modalità: Oggetto e contenuto Copia del presente atto viene inviato in data odierna al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R , n. 56). IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E AMMINISTRATIVI GENERALI Vicenza, Copia conforme all originale, composta di n. amministrativo. Vicenza, fogli (incluso il presente), rilasciata per uso IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E AMMINISTRATIVI GENERALI Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368 4

5 Indirizzi aziendali sulla somministrazione della contraccezione d emergenza presso i presidi ospedalieri dell Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza Vicenza Riferimenti normativi 1. Codice penale art , 358, 609 bis e segg. 2. Legge n. 405 del 1975 (Consultori familiari) 3. Legge n. 833 del 1978 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale e segg modifiche) 4. Legge n. 194 del 1978 (Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza) 5. Legge n. 40 del 2004 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita) 6. 28/05/2004 Nota sulla Contraccezione d Emergenza, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei Ministri 7. 25/02/2011 Nota in merito all'obiezione di coscienza del farmacista alla vendita di prodotti contraccettivi di emergenza, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei Ministri 8. 12/07/2012 Obiezione di coscienza e bioetica, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei Ministri 9. Codice di Deontologia Medica Risoluzione 1763 del 2010 Assemblea Parlamentare del Consiglio d Europa 1 Riferimenti giurisprudenziali Sentenza Corte Costituzionale 19 dicembre 1991, n ; ed inoltre Corte costituzionale 282/2002; 338/2003; 151/2009. Sentenza del TAR del Lazio n. 8465/ Nessuna persona, struttura ospedaliera o altra istituzione può essere fatta oggetto di pressione, chiamata a rispondere o in alcun modo discriminata per il rifiuto di dare esecuzione, dare aiuto, dare assistenza o soggiacere (submit, s'y soumettre) a un aborto, a un aborto autoprocurato, a un eutanasia o a qualsiasi atto che possa essere causa della morte di un feto o embrione umano, quali ne siano le ragioni» (n. 1). Solo su tale base il medesimo testo (n. 2) si esprime nel senso della «necessità di affermare il diritto all obiezione di coscienza insieme con la responsabilità dello Stato di garantire che ciascun paziente sia in grado di accedere a trattamenti medici legali in modo tempestivo. 2 La protezione della coscienza individuale si ricava dalla tutela delle libertà fondamentali e dei diritti inviolabili riconosciuti e garantiti all uomo come singolo, ai sensi dell art. 2 Cost.», costituendo, dunque, «un valore costituzionale così elevato da giustificare la previsione di esenzioni privilegiate dall assolvimento di doveri pubblici qualificati dalla Costituzione come inderogabili (c.d. obiezione di coscienza). 1 5

6 PREMESSA In merito al problema della obiezione di coscienza per la prescrizione della cosiddetta pillola del giorno dopo, ovvero contraccezione d emergenza, va preventivamente chiarito che l obiezione di coscienza vera e propria riguarda l interruzione di gravidanza ai sensi della legge 194/78, la procreazione medicalmente assistita e la sperimentazione clinica. Al di fuori di queste tre specifiche circostanze, il medico non può appellarsi alla obiezione di coscienza nel rifiutare una prestazione sanitaria. Può però sollevare la cosiddetta clausola di coscienza, con riferimento all articolo 22 del Codice di Deontologia Medica (2014). Con specifico riferimento alla contraccezione d emergenza, il Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei Ministri ha approvato in data 28/05/2004 una Nota sulla Contraccezione d Emergenza. In base elle evidenze scientifiche disponibili dopo revisione della Letteratura, il CNB ha constatato come l azione levonorgestrel (LNG) si esplichi attraverso plurimi possibili meccanismi: un interferenza con l ovulazione, con effetto di inibizione o ritardo, ed una modificazione della mucosa uterina e della motilità tubarica, che avrebbero, invece, effetto post-fertilizzativo, realizzatasi eventualmente la fecondazione. In questo caso il LNG interferirebbe con lo sviluppo embrionale, pur non essendo efficace nei casi in cui l impianto sia già avvenuto; quindi nel 2004 il CNB ha ritenuto unanimemente che il medico il quale non intenda prescrivere o somministrare il LNG in riferimento ai suoi possibili effetti post-fertilizzazione abbia comunque il diritto di appellarsi alla clausola di coscienza, dato il riconosciuto rango costituzionale dello scopo di tutela del concepito che motiva l astensione (cfr. p. es. Corte Cost. N 35/1997). 2 6

7 Invece l organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha pubblicato nel 2005 un bollettino nel quale indica come il farmaco non abbia azione interruttiva su gravidanze già impiantate e quindi non sia abortivo 3. Non parrebbe sussistere, dunque, la concreta possibilità che la contraccezione di emergenza possa, nei casi nei quali la fecondazione sia già avvenuta, assumere un effetto interruttivo sullo sviluppo dell embrione, prevenendone l impianto, quantunque la Letteratura di merito non sia ancora unanime. Si deve anche rilevare come gravidanza venga definita, secondo l OMS, la fase successiva all impianto in utero dell embrione, escludendo, quindi ogni ipotesi di azione abortiva del farmaco. Il riferimento alla clausola di coscienza riflette, d altra parte, quanto previsto dal Codice Deontologico della FNOMCeO, anche nella nuova edizione del 2014, che all Art 22 recita Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la sua coscienza o con i propri convincimenti tecnico - scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione. Questa norma deontologica ribadisce, per la coscienza, uno spazio di espressione maggiore di quello che risulti esplicitamente attribuito da singole disposizioni di legge. Peraltro il codice deontologico non assurge a rango di norma e pertanto non interferisce con l azione pubblica dell Azienda e dei medici di essa dipendenti, i quali rivestono ruolo di pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.).infatti è evidente che, in assenza di una norma a livello ordinario che autorizzi il comportamento omissivo, non è possibile, sulla base di una semplice mediazione tra principi generali e precetti costituzionali, riconoscersi il valore esimente all esercizio del diritto alla libertà di coscienza da parte del medico o del personale sanitario ausiliario, con conseguente ricaduta del fatto di coscienza nell ambito di applicazione di una fattispecie tipica di reato 4. 3 Fact Sheet WHO October 2005: Levonorgestrel for emergency contraception. 4 L obiezione di coscienza nell attività sanitaria. Riv It Med Leg 2/2012 pag

8 PROPOSTA DI GUIDA AZIENDALE ULSS 6 PER LA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA (CE) Presentazione della paziente al Pronto Soccorso Registrazione e triage tramite il percorso ordinario (codice bianco) Inquadramento del medico di Pronto Soccorso Eventuale richiesta di consulenza ginecologica Il medico ginecologo, a discrezione, può disporre accertamenti In caso di richiesta di CE da parte di minore di età inferiore ai 16 anni, valutare eventuale richiesta di consulenza pediatrica Il medico prescrive la CE Dimissione della paziente dal PS 4 8

9 NOTA: sono possibili alcune situazioni particolari in cui, dal colloquio, emergano elementi di dubbio o di obbligo nei confronti di altra autorità. CALL CENTER Medicina Legale ASSISTITI MAGGIORENNI Assistiti maggiorenni che richiedano la prestazione a seguito di rapporto sessuale non consenziente. La prescrizione deve essere comunque eseguita salvo l applicazione contestuale del protocollo aziendale per la violenza sessuale. ASSISTITI MINORENNI La legge n. 405 del 1975, istitutiva dei consultori familiari, pone, tra le finalità del servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità, la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza, consigliando i metodi ed i farmaci adatti ad ogni singolo caso. La legge n. 194 del 1978 sulla interruzione volontaria di gravidanza promuove le iniziative necessarie per evitare che l aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite ed investe i medici che operano in consultorio del compito di informare la donna sui metodi contraccettivi, fornendo indicazioni in merito alla regolazione delle nascite, nonché di aggiornarsi sui nuovi metodi anticoncezionali (artt. 2 e 14). La stessa legge contiene una norma che estende esplicitamente ai minori i diritti e le facoltà concesse alle persone adulte in materia di contraccezione: La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori. (art. 2). Al contrario, il Legislatore ha ritenuto necessaria l autorizzazione di chi esercita la potestà genitoriale nel caso di interruzione di gravidanza, per il quale è richiesta l autorizzazione di ambedue i genitori o, nelle ipotesi previste dalla Legge, la autorizzazione del Giudice Tutelare (art. 12 l. 194/78). 5 9

10 In conclusione, le donne minorenni hanno diritto alla contraccezione di emergenza anche in assenza di autorizzazione dei genitori o di chi esercita la potestà, nel più stretto rispetto della loro riservatezza. Si rammenta che vi sono previsioni del codice penale, per le quali il rapporto sessuale è considerato non lecito e, quindi, punibile. In generale anche nel caso di minorenni la procedibilità è a querela di parte. La perseguibilità d ufficio e, quindi, la doverosità di denuncia all Autorità Giudiziaria, sussiste nei seguenti casi (art 609-septies cp): 1) in caso di soggetto infraquattordicenne: se il fatto è commesso secondo le modalità previste all'articolo 609-bis (fatto compiuto con violenza, minaccia o mediante abuso di autorità; oppure per abuso di condizioni di inferiorità fisica o psichica o inganno della vittima per essersi il colpevole sostituito ad altra persona); 2) in caso di soggetto infradiciottenne anche consenziente (fuori, quindi, dalle previsioni dell articolo 609 bis) se il fatto è commesso dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore, ovvero da altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia; 3) per qualsiasi età della vittima, se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio nell esercizio delle proprie funzioni; 4) per qualsiasi età della vittima, se il fatto è connesso con altro delitto per il quale si deve procedere d'ufficio (per esempio connesso a lesioni personali volontarie con prognosi superiore ai 20 giorni, ad assunzione di sostanze stupefacenti,..); 5) in caso di soggetto infradecenne per atti sessuali in genere, ovvero in qualsiasi occasione in cui un soggetto inferiore ai 10 anni abbia intrattenuto attività sessuale con chiunque (articolo 609 quater, ultimo comma "Atti sessuali con minorenni", quando la persona offesa non ha compiuto 10 anni). 6 10

11 < 10 anni SEMPRE REATI SESSUALI: DENUNCIA ALLA AUTORITA GIUDIZIARIA < 14 anni IN CASO DI VIOLENZA, MINACCIA, ABUSO < 18 anni COLPEVOLE GENITORE, CONVIVENTE, TUTORE, PERSONA CUI È AFFIDATO IL MINORE Qualsiasi età COLPEVOLE PUBBLICO UFFICIALE/INCARICATO PUBBLICO SERVIZIO Qualsiasi età SE CONNESSO CON ALTRO DELITTO PERSEGUIBILE L UFFICIO *** 7 11