Il sottoscritto dr. Nato a il, residente a. Indirizzo tel. abitazione. Cellulare

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1 1) Fac simile dirigente medico All Ordine dei Medici della provincia di Bari Il sottoscritto dr. Nato a il, residente a Indirizzo tel. abitazione / Cellulare Dichiara la propria disponibilità a svolgere la funzione di Tutor/Valutatore nell ambito dell esame di stato per l abilitazione all esercizio della professione di Medico Chirurgo. A tale scopo dichiara : 1) di essere Dirigente Medico presso il Reparto di dell Ospedale di 2) di essere disponibile a frequentare il corso di Formazione propedeutico per l attività di tutor e le successive attività di richiamo e di formazione proposte dal comitato didattico; 3) di essere consapevole che le attività formative si svolgeranno nei P. O. individuati dalla Regione Puglia. Si impegna a comunicare tempestivamente all Ordine dei Medici della Provincia di Bari eventuali variazioni dei propri recapiti, della sede di lavoro e del ruolo professionale. Ai sensi della D.Lgs. 196/03 e successive modificazioni e integrazioni, il sottoscritto autorizza l Assessorato Regionale alle Politiche della Salute, l Ordine dei Medici e l Azienda A.S.L. al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda per i propri fini istituzionali relativi agli adempimenti connessi allo svolgimento del Corso di formazione per Tutor di cui al presente atto. Luogo e data Firma del Medico

2 2) Fac simile per MMG All Ordine dei Medici della provincia di Bari Il sottoscritto dr. Nato a il, residente a Indirizzo tel. abitazione l Cellulare Dichiara la propria disponibilità a svolgere la funzione di Tutor nei confronti degli studenti del sesto anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia della Università degli Studi di Bari e di Tutor/Valutatore nell ambito dell esame d stato per l abilitazione all esercizio della professione di Medico Chirurgo. Dichiara la propria disponibilità a svolgere la funzione di Tutor nei confronti dei Colleghi che frequentano il Corso Triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale. A tale scopo dichiara : 1) di essere Medico di Medicina Generale convenzionato col SSN dal 2) di avere un numero di assistiti superiore a 750 (requisito indispensabile) 3) di svolgere la propria attività nel Comune di con ambulatorio sito al seguente indirizzo: Telefono ambulatorio: Telefono cellulare: Dichiara inoltre (informazioni ulteriori rispetto ai requisiti di partecipazione che non influiscono sull ordine di partecipazione al corso) 4) di svolgere la propria attività ambulatoriale per un totale di ore settimanali pari a ore di cui: 4.1) n. ore nella fascia oraria antimeridiana (8-14)

3 4.2) n. ore nella fascia oraria pomeridiana (14 20) 5) di essere dotato di un sistema informatico per la gestione delle cartelle cliniche dei propri assistiti e di utilizzarlo regolarmente 6) di essere non essere dotato di un collegamento alla rete internet e di un in dirizzo di posta elettronica che utilizza regolarmente: in caso affermativo riportare l indirizzo 7) di svolgere la propria attività (barrare una sola opzione) 7.1 da solo 7.2 in medicina in associazione 7.3 in medicina in rete 7.4 in medicina di gruppo 7.5 in medicina di super rete 7.6 in medicina di supergruppo 8) di ricevere i pazienti con accesso 8.1 libero 8.2 per appuntamento 8.3 misto 9) di essere non essere dotato di personale di studio (infermieristico e/o segretariale) 10) di essere dotato delle seguenti attrezzature in ambulatorio (barrare se non disponibili) 10.1 elettrocardiografo 10.2 spirometro 10.3 otoscopio

4 10.4 oftalmoscopio 10.5 glucometro 10.6 saturimetro 10.7 altro (specificare) 11) di essere non essere tutore del corso triennale di formazione specifica in Medicina generale 12) di avere non avere partecipato in qualità di docente alla attività seminariale (interdisciplinare e/o integrativa) nel corso triennale di formazione in Medicina Generale 13) di essere non essere animatori di formazione in Medicina Generale 14) di avere non avere dato la propria disponibilità a svolgere attività di ricerca farmacologica secondo quanto previsto dal decreto ministeriale del (G.U. n 139 del ) 15) di avere non avere partecipato ad attività di ricerca in Medicina Generale 16) di avere non avere partecipato a progetti di audit in Medicina Generale 17) di essere non essere disponibile a far partecipare lo studente anche ad attività a domicilio del paziente 19) di avere non avere allegato alla presente il proprio curriculum professionale (facoltativo) 20) di essere disponibile a frequentare il corso di Formazione propedeutico per l attività di tutor e le successive attività di richiamo e di formazione proposte dal comitato didattico. Ai sensi della D.Lgs. 196/03 e successive modificazioni e integrazioni, il sottoscritto autorizza l Assessorato Regionale alle Politiche della Salute, l Ordine dei Medici e l Azienda A.S.L. al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda per i propri fini istituzionali relativi agli adempimenti connessi allo svolgimento del Corso di formazione per Tutor di cui al presente atto. Luogo e data Firma del Medico

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