DOMANDA DI ISCRIZIONE. il residente in Prov. Via n CAP. Via n CAP CHIEDE. di essere ammesso/a a frequentare il corso per

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Graziano Renzi
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1 PROVINCIA DI ROMA ASSESSORATO ALLE POLITICHE DEL LAVORO E FORMAZIONE Dipartimento III - Servizi per la Formazione, il Lavoro e la Promozione della qualità della vita Servizio 2 - Formazione professionale Offerta fo rmativa Progetto cofinanziato dall Unione Europea Approvato dalla Provincia di Roma con Determinazione Dirigenziale R.U. n 255 del 31/01/2011 Il/La sottoscritto/a Cognome DOMANDA DI ISCRIZIONE Nome nato/a a Prov il residente in Prov Via n CAP Domicilio se diverso dalla residenza Città Via n CAP C. F. Telefono Fisso. Mobile Altro recapito telefonico. CHIEDE di essere ammesso/a a frequentare il corso per Il/La Richiedente Per il Ciofs fp lazio Il Data 1/5

ione Europea Approvato dalla Provincia di Roma con Determinazione Dirigenziale R.U.

2 AUTOZIONE ex D.P.R. n. 403/98 Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov il, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, sotto la propria responsabilità ed ai sensi del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998 di essere in possesso del titolo di studio di conseguito nell anno presso via città prov. di essere inoccupato/a dal * 1 di essere disoccupato/a dal* 1 di avere una conoscenza della lingua inglese di livello B1 del Framework Europeo delle Lingue Allega alla presente i seguenti documenti. Titolo di studio Certificato di disoccupazione Fotocopia codice fiscale Fotocopia documento identità Dichiarazione di conformità Autocertificazione titolo di studio/iscrizione collocamento o disoccupazione Altro (specificare) Il/La Richiedente Per il Ciofs fp lazio Il 2/5

3 AUTOZIONE (SOLO PER UTENTI IMMIGRATI) ex D.P.R. n. 403/98 Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov il, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, sotto la propria responsabilità ed ai sensi del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998 di possedere la nazionalità (indicare la nazionalità di provenienza) di non aver riportato, nel proprio paese di origine, condanne e/o sentenze penali di non aver, alla data della presente dichiarazione, nel proprio paese d origine, procedimenti penali in corso di essere in possesso del permesso di soggiorno riportare gli estremi: rilasciato dal il valido sino al (allegare fotocopia del permesso di soggiorno) di essere in possesso del visto di ingresso (allegare fotocopia del visto e del passaporto) Data FIRMA 3/5

to/a a Prov il, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, sotto la propria responsabilità ed ai sensi del D.P.R. n.

4 TRATTAMENTO DATI PERSONALI ex D.Lgs n. 196/2003 Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov il 1. presta il proprio espresso consenso, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento, anche informatizzato, dei propri dati personali ed eventualmente sensibili, per le seguenti finalità: Trasmissione all Ente finanziatore per gli scopi di ispezione e controllo nonché per il conseguimento delle finalità connesse alla programmazione dell offerta formativa, alle politiche per il lavoro ed alla lotta per la disoccupazione in funzione delle quali l Ente finanziatore ha facoltà di pubblicizzare i dati personali nelle sedi utili, anche informatiche, a favorire l incontro tra domanda ed offerta di lavoro. Elaborazioni statistiche connesse alla programmazione dell offerta formativa, alla verifica dell efficacia dei servizi formativi, alle politiche per il lavoro ed alla lotta contro la disoccupazione. 2. Presta il proprio consenso, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, relativamente a trasmettere il proprio nominativo ed indirizzo agli organi di competenza ai fini dell accertamento dei requisiti dichiarati sul proprio status di immigrato; 3. Esprime/Non esprime il proprio consenso relativamente ad eventuali comunicazioni del proprio nominativo ed indirizzo ad aziende che ne facciano richiesta per finalità occupazionali. 4. Prende atto che il Titolare dei dati è il CIOFS-FP Lazio ed il Responsabile del trattamento Data FIRMA NOTA BENE: Tutte le firme della domanda di iscrizione vanno apposte dall interessato alla presenza del dipendente addetto al ricevimento delle iscrizioni. Tale condizione non è richiesta se all autodichiarazione è allegata copia di un documento di riconoscimento 4/5

controllo nonché per il conseguimento delle finalità connesse alla programmazione dell offerta formativa, alle politiche per il lavoro ed alla lotta per la disoccupazione in funzione delle quali l

5 TRATTAMENTO DATI PERSONALI ex D.Lgs n. 196/2003 Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov il Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per falsità in atti e documenti mendaci Di non essere iscritto e/o frequentare altro corso di formazione finanziato OPPURE Di frequentare altro corso presso sito in e di non superare le 8 ore di frequenza giornaliera, le 40 ore di frequenza settimanale come somma dei due corsi e che gli orari dei medesimi non coincidono (anche in parte). Roma, In fede 5/5

falsità in atti e documenti mendaci Di non essere iscritto e/o frequentare altro corso di formazione finanziato OPPURE Di

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