SEE AND TREAT APPARATO: TESSUTALE:

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1 SEE AND TREAT APPARATO: TESSUTALE: Rimozione di anello; Rimozione di amo da pesca; Rimozione punti di sutura; Ferite (con appendice: Tecniche di sutura); Abrasione; Punture d insetti e di animali marini;

2 INTRODUZIONE Cenni di anatomo-fisiologia di cute e sottocute: La struttura della pelle o cute Cute: La cute è costituita da un insieme di tre tessuti, disposti uno sull altro, con differenti caratteristiche e funzioni: epidermide derma ipoderma Completano la struttura della pelle i cosiddetti annessi cutanei, che comprendono le ghiandole,i follicoli piliferi e i peli. Epidermide: Lo strato superiore della cute è denominato epidermide. In base alla zona del corpo ha uno spessore molto diverso che varia tra 0,03 e 4 mm. L epidermide e costituita da strati di cellule epiteliali sovrapposti: il piu esterno, strato corneo, e formato da cellule ricche di cheratina.

3 L epidermide non contiene vasi sanguigni o ghiandole;e presente soltanto qualche terminazione nervosa che provvede a inoltrare le informazioni raccolte dalle cellule di Merkel,cellule specializzate con funzioni sensoriali ( tatto). Lo strato di cellule più profondo dell epidermide si chiama strato basale. Qui troviamo i melanociti, cellule che producono il pigmento detto melanina, pigmento che conferisce il colore alla cute e l abbronzatura. Derma: Al disotto dell epidermide incontriamo lo strato successivo della cute,il derma: esso ha consistenza elastica ed è formato da tessuto connettivo più o meno densamente intrecciato. Anche il derma può avere spessore diverso a seconda della sede e della funzione che assolve in una determinata regione del corpo. Il derma delle palpebre ad esempio ha uno spessore di soli 0,3 mm., mentre nel palmo delle mani e nelle piante dei piedi il suo spessore può raggiungere i 2,4 mm. Nel derma è presente una rete di capillari che riforniscono di sostanze nutritive sia il derma stesso che l epidermide. La rete di piccoli vasi presente nella cute ha anche un importantissima funzione nella termoregolazione del corpo. Sempre nel derma troviamo le ghiandole sebacee, le ghiandole sudoripare e nelle parti più profonde i follicoli piliferi e i muscoli erettori dei peli. Palmi delle mani e piante dei piedi non sono dotati di ghiandole sebacee. Nelle ghiandole sebacee viene prodotto il sebo che, mescolandosi al sudore, all acqua leggibilità e e ai grassi che provengono dallo strato corneo, forma un emulsione (film idrolipidico) che evita la disidratazione della cute e la mantiene morbida, mantiene costante il ph e funge da protezione contro microorganismi patogeni. Nel derma troviamo inoltre recettori del dolore, del freddo, del caldo, altri recettori per il tatto, etc. Il punto di passaggio tra epidermide e derma non e piatto ma e corrugato, formato da rilievi e depressioni che rappresentano una specie di cerniera che incardina i due strati garantendo una maggiore aderenza e resistenza ai traumi. Ipoderma: L ipoderma o sottocute è composto di tessuto connettivo di consistenza media, e contiene delle catene di cuscinetti colmi di adipociti, una sorta di cuscinetti lipidici. L ipoderma isola dal freddo i tessuti sottostanti (producendo una piccola ma costante quantità di calore attraverso la trasformazione dei lipidi in acidi grassi) e rappresenta una riserva energetica cui l organismo attinge in caso di necessità. L ipoderma rappresenta infine una protezione meccanica dei tessuti sottostanti. Questo strato è attraversato dalle forti fibre provenienti dal derma. Queste fibre

4 intrecciano la cute con il tessuto sottostante come se fossero dei tiranti. A seconda di quanto fortemente siano sviluppati questi tiranti, uno può spostare la cute rispetto alla parte sottostante (ad es. sul dorso della mano) oppure no (ad es. sulla pianta del piede). Nel sottocute si trovano a diversa profondità vasi arteriosi e venosi, linfatici, nervi di diverso diametro. A seconda della parte del corpo troviamo poi sotto l ipoderma troviamo muscolatura, ossa, cartilagine o altro grasso di deposito. Sempre nell ipoderma troviamo la parte più profonda dei follicoli piliferi e altri recettori meccanici, i cosiddetti corpuscoli di Vater-Pacini (vibrazioni, tatto). L ipoderma non presenta uguale spessore in tutto il corpo essendovi sedi in cui esso e normalmente molto rappresentato ed altre( es. regione pretibiale) dove e quasi assente. Il suo spessore varia moltissimo anche in funzione delle abitudini alimentari in quanto all interno degli adipociti in esso viene immagazzinata una quantità maggiore o minore di grasso. Nota:Lo spessore totale della cute varia in funzione dell età e nell anziano tende a ridursi in modo considerevole. Analogamente si riduce la componente dermoepidermica che garantisce la resistenza alla trazione: di questo elemento bisogna tener conto per comprendere la fragilità della cute degli anziani e la scarsa resistenza alla trazione al momento in cui si devono applicare punti sutura. Effetti analoghi son prodotti dall uso prolungato di steroidi. Cenni sulla guarigione delle ferite La guarigione delle ferite e espressione della generale capacità del nostro organismo di riparare un tessuto leso. Tale riparazione può aver luogo per rigenerazione in cui le cellule danneggiate sono sostituite con cellule dello stesso tipo ( nella cute ciò si osserva nelle escoriazioni piu superficiali ), oppure per sostituzione con tessuto connettivo (fibrosi). Nel primo caso in genere la riparazione non da luogo ad esiti cicatriziali di rilievo, mentre nel secondo caso si ha la formazione di una cicatrice permanente:questa e la regola nel caso delle ferite. Nella guarigione delle ferite quindi si ha sempre la più o meno estesa formazione di una cicatrice fibrosa, dovuta proprio al ruolo cardine del tessuto connettivo nel ristabilire la continuità tissutale interrotta.

5 La modalità di guarigione della ferita determinerà se la cicatrice sarà più o meno ampia, più o meno visibile all ispezione esterna, o più o meno lesiva delle proprietà meccaniche originali del tessuto,più o meno lesiva della funzionalita dell area corporea dove si localizza. Storicamente è invalsa l abitudine (da far risalire probabilmente alla tradizione medico-chirurgica medioevale) di identificare due modalità per la guarigione delle ferite: si parla cosi di guarigione per prima intenzione o guarigione per seconda intenzione (dove l intenzione è quella idealmente manifestata dalla ferita a seguire l una o l altra strada). E importante sottolineare che queste due modalità differiscono essenzialmente per l entità dei fenomeni riparativi, ma non per i meccanismi coinvolti, che sono fondamentalmente gli stessi. La guarigione per prima intenzione è quella di gran lunga più favorevole ma richiede la presenza di alcune caratteristiche: la ferita deve essere pulita o comunque non andare incontro ad infezione, a margini netti, ben ravvicinabili con scarsa o nulla perdita di sostanza. Nel caso delle ferite chirurgiche o di quelle accidentali suturate, i margini vengono accuratamente giustapposti con l uso di punti di sutura o altre tecniche:tale procedura,garantendo la stabile vicinanza dei lembi, agevola ulteriormente la guarigione per prima intenzione. La guarigione per seconda intenzione è tipica di quelle ferite caratterizzate da estesa perdita di sostanza,necrosi dei lembi,sovrapposizione di infezioni batteriche. In questo caso viene evocata una risposta infiammatoria molto più intensa di quella che normalmente si verifica in ogni ferita in fase di guarigione e si ha una massiccia produzione di tessuto di granulazione (vedi oltre)per riparare l estesa perdita di sostanza. Entrambi questi fenomeni alterano profondamente il normale processo leggibil e provocano importanti esiti cicatriziali. Nel processo complessivo di riparazione, possono essere riconosciute tre componenti in parte funzionalmente e temporalmente separate: la fase dell emostasi, la fase dell infiammazione e quella della rigenerazione:questi sono simili in tutti e due i tipi di guarigione anche se,come detto differiscono per intensità. La prima fase è quella dell emostasi. L emorragia provocata dalla lesione dei tessuti viene tamponata da tre processi, inizialmente sequenziali e poi contemporanei. Subito dopo la lesione tissutale, si produce una transiente vasocostrizione arteriosa dovuta in larga misura ad un riflesso vasocostrittore neurogeno, ma in parte anche al rilascio locale di endotelina. Segue poi l attivazione piastrinica (a volte indicata anche come emostasi primaria), e quindi la fase coagulativa vera e propria che porta alla formazione del coagulo di fibrina (emostasi secondaria).

6 Il coagulo occlude la lesione e blocca rapidamente l emorragia. La superficie esposta all aria si disidrata e si indurisce, accrescendo così la resistenza ai traumi esterni. Entro le prime ore dall evento inizia la fase infiammatoria: i margini della ferita vengono infiltrati dai neutrofili che costituiscono un denso aggregato cellulare soprattutto alla periferia del coagulo. Tale infiltrato cellulare leggibilità e to viene gradatamente sostituito dai macrofagi e contemporaneamente inizia la fase di riparazione con la proliferazione ed il differenziamento delle cellule connettivali (fibroblasti e leggibilità e ), delle cellule endoteliali e dell epitelio di rivestimento che portano da un lato alla formazione del tessuto di granulazione e,successivamente, alla riepitelizzazione dell area interessata dalla ferita. Il tessuto di granulazione, che origina dai margini della ferita ed è costituito da fibroblasti, leggibilità e, cellule infiammatorie, ECM ed e molto ricco di vasellini neoformati:esso è così definito per l aspetto granuloso impartito alla sua superficie proprio dalla ricca trama di gettoni vascolari neoformati che lo caratterizzano. Nelle ferite che guarisconono per prima intenzione esso sostituisce nel giro di qualche gg il coagulo iniziale ed il suo spessore, se i margini della ferita sono giustapposti e mantenuti tali dai sistemi di sutura, e molto sottile, corrispondendo allo spazio tra i due bordi della ferita. Nelle ferite che guariscono per seconda intenzione la quantità di tessuto di granulazione che si produce e variabile ma in genere molto abbondante dovendo colmare il difetto tissutale che si crea o in seguito alla lesione con perdita di sostanza o in seguito all allontanamento dei lembi dovuto alla deiscenza della ferita provocata dall infezione o da altre complicazioni ( raccolte siero ematiche,necrosi ecc) E evidente che in questo caso il processo di riparazione è più lungo (da alcune settimane a alcuni mesi)e meno efficiente e la deposizione di fibre connettivali più cospicua con creazione finale di cicatrici funzionalmente ed esteticamente peggiori. Durante la transizione da tessuto di granulazione a cicatrice fibrosa si ha un profondo rimodellamento tissutale determinato dalla rimozione controllata di alcuni tessuti (per esempio endotelio vascolare o collagene di tipo III) e la deposizione di altri tessuti come ad esempio il collageno di tipo I, molto più resistente. Al termine di tale processo, la cui durata varia a seconda della tipologia di guarigione, si ha la scomparsa pressoché completa dell infiltrato infiammatorio, la nettissima riduzione della fete capillare e in superfici il perfezionamento della riepitelizzazione, e l organizzazione delle fibrille connettivali in senso trasversale, così da ricostituire una stabile continuità tissutale attraverso la lesione.

7 Da notare che nelle sedi dove si trova tessuto cicatriziale gli annessi cutanei non rigenerano, ed infatti tutte le cicatrici nell uomo sono prive di peli e di ghiandole sudoripare. Inoltre, data la scarsa capacità rigenerativa dei melanociti, spesso le cicatrici sono ipopigmentate. In ogni caso il tessuto fibroso cicatriziale presenta sempre un organizzazione più disordinata del tessuto originario, e questo può dar luogo a danni estetici o funzionali rilevanti, a seconda delle sedi anatomiche nel quale si verifica. In ogni caso il tessuto cicatriziale va incontro ad un processo di maturazione che prosegue tuttavia per almeno 2-3 mesi (vedi oltre) dall apparente cicatrizzazione per cui la valutazione dell esito finale deve essere sempre rimandata ad un congruo periodo di tempo dalla evento lesivo. In alcuni casi il processo ripartivo può assumere aspetti così esuberanti da produrre cicatrici ipertrofiche e cheloidi. In genere si parla di cheloidi quando il processo cicatriziale esuberante ha le caratteristiche dell irreversibilità e si estende al di là dei margini della lesione: tali forme di cicatrizzazione patologica sono più frequenti in alcune popolazioni (pelle nera) e in alcuni tipi di lesione (ustioni termiche e chimiche). La cicatrice ipertrofica è invece un eccessiva formazione di tessuto fibroso che determina cicatrici più rilevate ed estese del normale, di colorito violacea, ma limitate all area di normale cicatrizzazione, che col tempo tendono poi a ridursi. Fattori che influenzano la guarigione: Vi sono numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle ferite. Lo stato nutrizionale (per es. la carenze proteiche o vitaminiche riducono la sintesi di collagene); la presenza di dismetabolismi (per es. il diabete mellito che è noto provocare un ritardo nella guarigione); deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o stasi venosa; disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben documentato effetto inibitorio sull infiammazione e sulla sintesi del collagene).in generale le comorbidità che comportano gravi insufficienze d organo ( epatica, renale, cardiaca) rallentano la guarigione delle ferite: in alcuni casi poi vi sono patologie ( immunodeficienze, alterazioni della coagulazione variamente indotte) che favoriscono complicanze ( infezione, raccolte ematiche) delle ferite che ne determinano una guarigione per seconda leggib per prima intenzione: In molti casi esistono cause iatrogene ( terapie corticosteroidee prolungate, anticoagulanti, immunosoppressori, chemioterapia antineoplastica) che inducono situazioni analoghe alle precedenti. Anche il sito della lesione è un importante fattore influenzante la guarigione: le ferite in aree riccamente vascolarizzate tendono a guarire più rapidamente di quelle in aree poco vascolarizzate. Tipico è l esempio delle ferite del cuoio capelluto che

8 guariscono con facilità e raramente presentano complicanze infettive rispetto alle ferite agl arti inferiori in soggetti con alterazioni ischemiche o stasi veno-linfatica che quasi sempre presentano fenomeni di necrosi e richiedono tempi di guarigione più lunghi. La presenza di eventuali corpi estranei di norma impedisce una normale guarigione, tranne che nel caso di materiali inerti e in assenza di sovrinfezione: in questi casi il corpo estraneo può essere inglobato all interno dei tessuti avvolto in un granuloma e rimanervi per esempio o riemergerne a distanza di tempo. Il fattore che, singolarmente considerato, influenza in modo più negativo la cicatrizzazione è sicuramente l infezione della ferita: in questo caso infatti anche una ferita che aveva tutti i caratteri favorevoli ad una sua guarigione per prima intenzione presenterà tra i lembi la formazione di un essudato purulento che impedirà la formazione immediata di un tessuto di granulazione: in questi casi, spontaneamente o con un piccolo atto chirurgico di desutura e sbrigliamento di otterrà il drenaggio della raccolta ma a quel punto tra i lembi della ferita, ormai alterati dal processo infettivo/infiammatorio si e venuto a creare un ampio spazio che dovrà essere da tessuto di granulazione con successiva guarigione per seconda intenzione.

9 Protocollo RIMOZIONE ANELLO Modalità di presentazione al Triage: Ritenzione di anello ad un dito associato ad edema e dolore (generalmente è conseguente a traumi del dito stesso). Conferma eleggibilità percorso See and Treat: Presenza di anello ritenuto Trattamento: Scopo e finalità: Evitare l edema da stasi Predisporre il dito ad eventuale trattamento chirurgico Ridurre il dolore Attenzioni/trabocchetti: Il /le dita interessate dalla rimozione possono essere state sottoposte a trauma, ferita, lacerazione: procedere alla rimozione senza il taglio dell anello, solo se il/le dita non hanno subito traumi per i quali la trazione dell anello stesso potrebbe peggiorare il quadro clinico. Prestare attenzione al dolore manifestato dal paziente durante la manovra di rimozione Interrompere la manovra di rimozione se il paziente non collabora. Procedere al taglio dell anello solo dopo aver chiesto il consenso al paziente e informarlo che è possibile la riparazione da un qualsiasi orefice Materiali: Sapone liquido Filo di sutura senza ago Taglia anelli Pinze e tronchesine sterili

10 Interventi: Disinfettante (povidone iodato) Guanti monouso non sterili di varia misura Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti Fase di preparazione: - Lavaggio sociale delle mani - Informare il paziente sulla manovra da effettuare - Trattare il dolore (vedi protocollo trasversale) - Preparare il materiale - Sistemare il paziente in posizione seduto/sdraiato con la mano appoggiata su supporto Fase operativa: - Bagnare con il sapone il /le dita interessate dalla rimozione - Tenere la mano alzata per un po per favorire il drenaggio dalla mano - Provare a rimuovere l anello facendolo ruotare, tirandolo lentamente - La trazione dell anello può essere effettuato anche con l aiuto di un filo di sutura infilato nell anello stesso che sarà fatto ruotare in senso orario - Osservare eventuali segni di dolore manifestati dal paziente per cui è opportuno desistere - Se la rimozione non può esser effettuato con le precedenti manovre procedere al taglio dell anello con l apposito strumento - Allargare i monconi dell anello per consentirne la rimozione - Controllare che la manovra di rimozione non abbia provocato lesioni (è possibile che si verifichino piccole abrasioni) - Consegnare al paziente l anello rimosso - Riordino materiale - Lavaggio sociale delle mani Istruzione per la dimissione: Nessuna specifica indicazione da dare

11 Protocollo: RIMOZIONE AMO DA PESCA Introduzione: La struttura dell amo da pesca è tale che la sua parte finale a forma di punta di freccia non può essere rimossa senza provocare una lacerazione dei tessuti. Motivo di presentazione al Triage: AREA TRIAGE Ritenzione di amo da pesca conficcato nella cute Segnali di allarme/esclusione: Sede: volto, genitali e perineo AREA SEE&TREAT Conferma dell eleggibilità al percorso in See and Treat: Evidenziare la zona d ingresso dell amo Trattamento: Scopo/finalità: Rimuovere l amo da pesca Prevenire l infezione della zona interessata Materiali: DPI Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti Disinfettante Anestetico locale Siringa da 2,5 cc con ago (25G) Tamponi per disinfezione

12 Strumenti chirurgici sterili: porta-aghi di adeguata dimensione o mosquito, pinze chirurgiche, tronchesine, pinza leggibilità Interventi: Fase di preparazione: - Lavaggio sociale delle mani - Informare il paziente - Preparare il materiale - Sistemare i teli di protezione sul paziente Fase operativa: - Valutare il dolore e trattarlo se richiesto (protocollo trasversale) - Informarsi sull esistenza nota di eventuali allergie a Iodio,Lattice(*2), Anestetici Locali - Disinfettare la zona da trattare - Effettuare anestesia locale dell area circostante - 1 Metodo: o Afferrare con una pinza (portaghi/mosquito) il corpo dell amo ed esercitare un movimento di spinta finchè la punta dell amo non fuoriesce dalla cute o Tagliare con le tronchesine la punta dell amo o Estrarre in senso retrogrado l amo privo della punta o Disinfettare i punti di ingresso e di uscita - 2 Metodo: Tagliare il filo Afferrare con una pinza (portaghi/mosquito) il corpo dell amo ed esercitare un movimento di spinta finchè la punta dell amo non fuoriesce dalla cute Sfilare l amo in senso anterogrado - Informarsi sullo stato di immunizzazione antitetanica del paziente ed applicare la procedura conseguente - Smaltire il materiale utilizzato - Riordino materiale - Lavaggio sociale delle mani Istruzioni per la dimissione: 1. Prescrizioni terapeutiche

13 Terapia antibiotica Prescrivere terapia antibiotica in caso di rischio infettivo (vedi protocollo trasversale). Dare adeguate istruzioni su posologia e durata AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A: RIMOZIONE DI AMO DA PESCA Gentile Signore/a Per il problema che l ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le raccomandazioni sotto riportate: - Segua regolarmente la terapia eventualmente prescritta; - In caso di comparsa di dolore intenso e/o arrossamento esteso attorno alla ferita eventualmente accompagnata da febbre, o nel caso che compaiano secrezioni, si raccomanda di consultare subito il proprio medico curante. Bibliografia di riferimento: -Tintinalli JE, Emergency medicine 2004 Ed Mc Graw Hill Cooke M et al Minor Injuries Unit Handbook -A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998 Protocollo: RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA AREA TRIAGE Modalità di presentazione al Triage: Il paziente si presenta per rimuovere punti di sutura

14 Segnali di allarme/esclusione: o Segni di infezione locale e/o sistemica: febbre sup 38 o Raccolta ematica o leggibilità sottocicatriziale Necrosi dei bordi (in particolare per le ferite a lembo) AREA SEE&TREAT Conferma eleggibilità percorso See and Treat: La desutura è sempre eseguibile dall infermiere a prescindere dalla sede. 1- Verificare la congruità della desutura con la data di applicazione della sutura 2- Ispezionare la ferita (bordi arrossati, edematosi, nerastri; presenza di secrezioni sierose/purulente; dolorabilità alla palpazione; presenza di tumefazione teso elastica o fluttuante) per conferma assenza segnali d allarme 3. valutare l opportunità di effettuare la desutura in 2 tempi nelle ferite dove si presupponga tensione dei lembi o una cattiva apposizione degli stessi Attenzioni/ Trabocchetti: - Rimuovendo la medicazione prestare attenzione ad eventuali aderenze della stessa ai lembi della ferita. Se presenti, irrigare la medicazione con Sol. Fisiol. Attendere qualche minuto prima di rimuoverla.- - Prima di disinfettare la ferita escludere allergie ai prodotti utilizzati Trattamento: Scopo/ finalità: 1- Rimozione dei punti di sutura 2- Verifica del normale processo di cicatrizzazione Materiale: Fonte di luce adeguata ( lampada scialitica) DPI (Guanti monouso, occhiali,camice di protezione) Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti Contenitore per lo smaltimento del materiale tagliente

15 Detergente volatile (Acetone) per rimozione colla cerotto Disinfettante (Povidone Iodato o disinfettante alternativo per allergici allo Iodio) Soluzione Fisiologica Telini sterili Garze sterili Strumenti chirurgici : 1. Pinza leggibilit di piccole dimensioni per disinfezione 2. Pinze chirurgiche standard, Pinze chirurgiche di Adson 3. Forbici punte acute di adeguata misura 4. Mosquito retto /curvo Materiale per medicazione ( Garze,cerotti,bende; leggibil) Interventi: a. Fase di preparazione: - Lavaggio sociale delle mani - Indossare i DPI previsti - Informare il paziente - Preparare il materiale - Posizionare la scialitica - Sistemare il paziente in modo che l area su cui si interviene sia in una posizione che garantisca l assenza di tensione cutanea e la sua piena visibilità - Sistemare i teli di protezione sul paziente b. Fase Operativa: - Rimuovere la medicazione - Ispezionare la ferita seguendo le indicazioni riportate nella premessa - Disinfettare rimuovere colla cerotto con soluzione volatile - Afferrare con la pinza idonea uno o entrambi i fili del nodo - Esercitare una leggera trazione (evitando di causare dolore) in modo da far emergere dalla cute la porzione di filo da tagliare Tagliare il filo di sutura alla base del nodo evitando di tagliare la parte di filo rimasta esposta impedendo il transito del filo potenzialmente contaminato all interno dei tessuti. Prestare attenzione a tagliare solo uno dei fili che si allontanano dal nodo, in particolare nella rimozione dei punti Donati. Se inavvertitamente vengono

16 tagliati entrambi i fili, tentare di afferrare un estremità, utilizzando il mosquito prima che si ritiri nella cute e sfilarlo - Disinfettare - Verificare l eventuale comparsa di zone di deiscenza, - Nelle ferite del mento o in quelle in cui si evidenzi minimo scollamento dei bordi, applicare perpendicolarmente alla ferita dei cerotti per ferite da mantenere in sede per altri 3-4 gg - Applicare nuova medicazione a piatto - Riordino materiale - Lavaggio sociale delle mani Istruzione per la dimissione: Istruzioni per il paziente: - Evitare il lavaggio e la frizione dell area interessata dalla cicatrice per i successivi 3-4 giorni - Nel caso di cicatrici di particolare valore estetico avvertire il paziente della possibile iperpigmentazione della cicatrice nel caso di una troppo precoce esposizione al sole nel periodo estivo. Evitare l esposizione ai raggi solari nelle ore più soleggiate della giornata per almeno 2 mesi per evitare la pigmentazione della cicatrice (eventuale uso di creme protettive solari). Ricordare di mantenere la ferita pulita fino a quando non è completamente guarita, di non grattarla o rimuovere le escare: queste cadranno da se

17 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A: RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA Gentile Signore/a Per il problema che l ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Si raccomanda per i prossimi 3-4 gg eviti di bagnare la cicatrice o di effettuare su di essa eccessive trazioni. Se sono stati applicati cerotti adesivi può rimuoverli da solo utilizzando acetone o altro solvente fra 4-5 gg. Eviti l esposizione ai raggi solari nelle ore più soleggiate della giornata per almeno 2 mesi per evitare la pigmentazione della cicatrice (eventuale uso di creme protettive solari). Si ricorda che ogni ferita guarisce con la formazione di una cicatrice permanente ma questa solo raramente determina un danno estetico o funzionale di rilievo. Se nei giorni successivi compare rossore, gonfiore, pus, striature rosse, aumento del dolore e febbre rivalutazione presso proprio medico curante

18 Protocollo LE FERITE Definizione: Si definisce FERITA una lesione recente causata da un agente di natura meccanica che determina una soluzione di continuo del rivestimento cutaneo. L aggettivo recente permette di differenziare le ferita da altre soluzioni di continuo del rivestimento cutaneo quali le ulcere e le piaghe, entrambi caratterizzate dalla scarsa o assente tendenza alla cicatrizzazione che ne determina una lunga persistenza. Modalità di presentazione al Triage: AREA TRIAGE Sanguinamento, dolore, con o senza segni di flogosi, quasi sempre a seguito di un trauma recente; in caso di trauma pregresso si può presentare per il persistere del sanguinamento o per la comparsa di segni d infezione Segnali d allarme/esclusione: Età < 6 aa Codice Giallo secondo algoritmo ferite Gravidanza Lesioni a seguito di violenza sessuale o violenza su minori Dinamica maggiore dell evento Associazione con altre lesioni traumatiche ad eccezione degli arti Comorbilità importante o terapia cronica immunosoppressiva (compresa terapia CCS e chemioterapia) Diatesi emorragica congenita o acquisita, terapia con A.O Patologie locali o alterazioni del complesso dermo epidermico Sospetta lesione tendinea o vascolare o nervosa: la loro esistenza può essere rilevata solo con un attento esame della ferita. (Questo può essere compiuto o in area Triage ma più approfonditamente dall Infermiere di S&T)

19 Sedi: Volto compreso l orecchio (ad eccezione del mento e del sopracciglio), collo, genitali, perineo, ferite penetranti gomito o ginocchio Ferite da punta o punta e taglio con agenti lesivi di lunghezza superiore a 3 cm o in sedi con scarso spessore del sottocute/massa muscolare AREA SEE&TREAT Conferma eleggibilità percorso See and Treat: Prima di procedere l Infermiere deve raggiungere la dell eleggibilità della ferita per il trattamento in See & Treat. definitiva conferma Tale obiettivo è raggiunto mediante un esame più accurato di quello effettuato già in sede di Triage, teso a rivalutare le caratteristiche della ferita e, in particolare la profondità, e soprattutto teso ad escludere il coinvolgimento di strutture sottostanti (muscoli, tendini, nervi, vasi,cavità articolari) Note di semeiotica: L ispezione rappresenta la fondamentale modalità di indagine semeiologica sulle ferite permettendo di osservarne la sede, stabilirne la profondità, evidenziare eventuali lesioni di strutture sottostanti(vasi, nervi, tendini,muscoli). Essa può essere effettuata in modo diretto o con una leggera divaricazione dei bordi trazionando,in senso opposto e perpendicolare all asse della lesione, la cute in vicinanza di lembi. In altri casi può essere necessario l ausilio di strumenti chirurgici ( pinze, divaricatori).in questo caso e bene far precedere la manovra da un infiltrazione anestetica per evitare dolore. Valutazione della Profondità: La valutazione della profondità raggiunta dall agente lesivo e fondamentale 1. per sospettare e/o evidenziare l esistenza di lesioni associate di strutture anatomiche importanti contenute nello spessore del sottocute o al di sotto di esso(controindicazione alla gestione in See & Treat) 2. per programmare una sutura adeguata con l accostamento corretto dei piani evitando di lasciare spazi morti tra i lembi. 1. Evidenziazione dell interessamento di strutture sottostanti

20 La valutazione in See & Treat deve essere finalizzata a identificare l interessamento di: Tendini e muscoli L ispezione ( semplice o condotta mediante divaricazione dei lembi) può evidenziare il superamento dello strato sottocutaneo e l interessamento del piano fasciale e muscolare e/o la lesione di tendini : in questo caso inviare il paziente fuori dall area S&T. Nel caso di ferite della mano,in particolare delle dita, puo essere necessaria una piu accurata ispezione della ferita che rende necessario un suo minimo ampliamento. Vasi Il sanguinamento profuso dimostra l esistenza di una lesione venosa o arteriosa (pulsatilità). Piccoli vasi venosi o arteriosi richiedono l emostasi mediante l uso di piccoli clamp e successiva legatura. Qualora il sanguinamento riscontrato sia di particolare rilevanza o di carattere arterioso (pulsatilità), inviare il paziente fuori dall area S&T. Nervi Nelle ferite anche abbastanza superficiali sono a particolare rischio le aree del polso (nervo Mediano), della faccia mediale del gomito ( nervo Ulnare). La lesione va ricercata prima di praticare l anestesia chiedendo al paziente se avverte sensazioni a tipo formicolio e valutando la sensibilità nei territori di pertinenza. L evidenziazione di tali anomalie della sensibilità va riportata nel verbale del PS, specificando che essa era già presente al momento dell arrivo del paziente. In caso di riscontro positivo di queste manovre inviare il paziente fuori dall area S&T. Cavità articolari Ferite al di sopra del ginocchio o del gomito possono essere penetranti all interno di borse sierose o cavità articolari : in tali casi inviare il paziente fuori dall area S&T. 2. Approfondimento nel sottocute

21 Anche qualora l ispezione non evidenzi superamento del piano muscolo-fasciale o la lesione di altre strutture, talvolta l interessamento del sottocute, specie in aree corporee e in soggetti con buon pannicolo adiposo, e tale che si può evidenziare la necessità di effettuare una sutura in due piani, uno profondo che interessi solo lo spazio sottocutaneo in punti riassorbibili e uno che comprenda anche la cute in normali punti non riassorbibili: ciò al fine di non lasciare uno spazio morto virtuale nel quale possono raccogliersi. Questo tipo di situazione può essere gestito in See & Treat Attenzioni/ Trabocchetti: Identificare possibili situazioni di abuso: sia in area Triage che in area See&Treat di fronte a ferite, in particolare lacero-contuse, subite da bambini, specie se molto piccoli, da anziani, da donne la possibilità mantenere un elevato indice di sospetto che esse siano segno di abuso (accessi ripetuti per patologia traumatica atteggiamenti reticenti o non coerenti degli accompagnatori ecc.) Prima della disinfezione e della somministrazione di Anestetico locale richiedere sempre se sono note allergie alle sostanze da utilizzare. Prima di utilizzare materiale a rischio ( in particolare i guanti) chiedere al paziente se sa di essere allergico al lattice. Trattamento: Scopo/ finalità: Materiale: 1. Applicazione di mezzi di sutura( punti, cerotti, colle) che consentano la stabilizzazione e la vicinanza dei lembi per garantire un corretto processo di cicatrizzazione per prima intenzione 2. Ridurre il rischio infettivo (compreso tetano) 3. Assicurare un adeguato controllo del dolore Fonte di luce adeguata ( lampada scialitica) DPI : guanti monouso (*1), visiere, camici di protezione Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti Contenitore per lo smaltimento del materiale tagliente Rasoi monouso per eventuale tricotomia

22 Interventi: Disinfettante (Povidone Iodato o alternativo per allergici allo Iodio) Telini sterili Soluzione Fisiologica per lavaggio Acqua ossigenata per detersione sangue dalla cute circostante la lesione (non applicare sulla ferita!) Siringa per lavaggio a pressione (minimo 20 cc) Piccoli tamponi, garze sterili Siringhe da 5-10 cc Aghi di piccole dimensioni ( 25G); agocannula 19 G ( per lavaggio) Anestetico locale ( Lidocaina o Bupivacaina, preferibilmente alcalinizzate) Strumenti chirurgici 1. Pinza portatamponi di piccole dimensioni per disinfezione ferita 2. Pinze anatomiche per rimozione di corpi estranei 3. Pinze chirurgiche standard, Pinze chirurgiche di Adson 4. Portaaghi 5. Forbici punte acute di adeguata misura 6. Divaricatori tipo Volkmann 7. Bisturi monouso N 15 Fili di sutura riassorbibili ( Vicryl 3/0 Vicryl Rapid 4/0;Dexon 3/0,4/0) Fili di sutura non riassorbibili ( Seta, Ethilon da 5/0 a 2/0) Materiale per suture non chirurgiche (Cerotti sterili per sutura varie dimensioni, Tintura di benzoino, Colla al Cianoacrilato) Materiale per drenaggio ( striscioline di para sterile per drenaggio tipo Penrose) Materiale per medicazione ( garze, garze non aderenti, garze al Betadine, cerotti,bende elastiche ; rete tubolare elastica) 1. Fase di preparazione: Lavaggio sociale delle mani Indossare i DPI previsti Informare il paziente Informarsi sull esistenza nota di eventuali allergie a Iodio Lattice(*2), ed eventuali Anestetici Locali Preparare il materiale disponendolo su tavolo servitore coperto da telino sterile Posizionare la scialitica

23 Sistemare il paziente in modo che l area su cui si interviene sia in una posizione che garantisca la sua piena visibilità e il comfort del paziente e dell operatore. Rimuovere eventuali indumenti che ostacolino il controllo visivo dell area di intervento e degli oggetti che possano creare problemi ( anelli) nel decorso successivo Detergere con H2O2 diluita il sangue coagulato circostante l area della ferita evitando il contatto del liquido con l interno della ferita stessa Praticare tricotomia se necessario e indicato Effettuare lavaggio antisettico delle mani Indossare guanti puliti 2. Fase operativa: Ispezionare la lesione per rivalutare la sede e la tipologia e la profondità della ferita per confermare l eleggibilità al trattamento in S&T secondo le indicazioni riportate Effettuare il lavaggio a pressione ( la pressione utile e quella massima esercitata dalla mano) della ferita mediante siringa da cc con applicata agocannula da 19 G utilizzando soluzione Fisiologica o nelle ferite più contaminate Soluzione di Betadine in Fisiologica all 1% (nei soggetti non allergici allo Iodio): irrigare con almeno 30 cc ( fino a 4-6 volte di più nelle ferite contaminate). Attenzione agli schizzi per minimizzare i quali e necessario mantenere l ago cannula molto vicino alla ferita e in posizione perpendicolare ad essa. Praticare la toelette della ferita asportando accuratamente eventuali corpi estranei Disinfettare l area circostante la lesione Scelta del metodo di sutura 1. Uso di cerotti Indicazioni - Ferite rettilinee, superficiali, con poca tensione dei lembi - localizzate alla faccia anteriore del tronco e alle zone non articolari degli arti. - Ferite superficiali potenzialmente infette nelle quali non si voglia creare un ambiente completamente chiuso - Ferite a lembo nella gamba nel soggetto anziano con cute distrofica per accostare aree cutanee troppo sottili o terumatizzate per sopportare il traumatismo del punto di sutura NON applicare

24 - in zone umide ( ascella, pianta piedi e mani) - al di sopra di superfici articolari Vantaggi - elimina la necessità di anestetico - riduce il traumatismo ai tessuti - assenza di cicatrici da sutura - elimina il rischio da esposizione taglienti per gli operatori - non richiede la visita medica per la rimozione Svantaggi: - Necessita di un emostasi molto accurata - Se non correttamente seguita i lembi possono essere troppo ravvicinati ( sovrapposizione) o lasciati troppo distanziati - ( cicatrice piu ampia) - ha minore resistenza rispetto alla sutura tradizionale Tecnica di applicazione - Al fine di garantire una migliore e piu prolungata tenuta della sutura si suggerisce di applicare prima dei cerotti un sottile strato di Tintura di Benzoino colloidale ai lati di entrambi i lembi per un area che si estenda per qualche cm da essi. Nota= se la tintura finisce nella ferita o cola su aree abrase da bruciore: attenzione a evitare questo nei bambini, curando che l applicazione avvenga a qualche mm di distanza dai lembi. - Fare asciugare attendendo un paio di minuti. - Scegliere le strisce di cerotto della larghezza che piu si confa all estensione ( lunghezza e profondità della ferita ). - Applicare quindi i cerotti partendo dal centro della ferita e poi ai due estremi Nota: per ferite di lunghezza maggiore di 3-4 cm conviene applicare inizialmente alcuni cerotti distanza l uno dall altro in modo da dividere lo spazio di applicazione in tratti piu piccoli piu facili da avvicinare correttamente. - I cerotti vanno applicati perpendicolarmente ai margini cercando di farli avvicinare perfettamente. Nota.:Nell applicazione del singolo cerotto iniziare posizionando un estremita del cerotto sulla cute sana (pretrattata con la Tintura di Benzoino) a distanza di almeno 2-3 cm da un lembo: fatto aderire il cerotto con una leggera pressione sulla cute si traziona eggermente utilizzando

25 l estremita libera del cerotto avvicinandolo al lembo opposto ( in tale occasione ci si puo aiutare spingendo il lembo opposto in direzione contraria) - ottenuta la giustapposizione dei lembi si fissa la parte libera del cerotto sulla cute del lato opposto ( anch essa pretrattata con Tintura di benzoino) - di rinforzo si possono applicare un paio di cerotti parallelamente ai lati della ferita in modo da prendere sotto di essi le estremita dei cerotti applicati per la sutura. 2. Uso della colla al Cianoacrilato Indicazioni Vantaggi - Ferite superficiali, di lunghezza non superiore ai 5 cm,non sotto tensione Nota : Per ferite piu lunghe puo essere combinato l uso della colla con quello dei cerotti da sutura: i cerotti vengono posizionati a intervalli regolari avvicinando i lembi in modo da ridurre la lunghezza della ferita residua spazi di lunghezza minore su cui applicare la colla. Tale tecnica puo essere fatta anche utilizzando punti di sutura intermedi ma in tal caso e necessaria l anestesia locale. - Bordi netti ( ideali le ferite da taglio) - Bordi non eccessivamente contusi o escoriati e non sanguinanti - Utilizzabile anche in zone con peli ( cuoio capelluto) - Non richiede anestesia locale - Garantisce una barriera antimicrobica - In teoria non necessita di una medicazione sovrastante - L area puo essere sottoposta a breve e delicato lavaggio - Non richiede vista medica per rimozione perche si stacca da solo dopo 5-10 gg. Svantaggi - Gli stessi visti per i cerotti. - In particolare si sottolinea la necessita di emostasi accurata e che al momento dell applicazione i bordi siano esangui. - Richiede molta attenzione e particolari precauzioni a non far scolare la colla all interno degli occhi - Richiede attenzione affinche l operatore non resti attaccato alla colla. -

26 Tecnica di applicazione - La parte ferita deve essere in posizione orizzontale per evitare che la colla scivoli via prima di polimerizzarsi. Nota: se necessaria l applicazione sulla fronte e consigliabile porre il paziente in leggero Trendelemburg per evitare il rischio ch e la colla scivoli nell occhio. - Assicurasi della perfetta emostasi Nota: Se avvicinando i lembi un po di sangue fuoriesce e si deposita sulla ferita asciugare con garza subito prima di depositare la colla. - Avvicinare i bordi comprimendo con le dita ( l uso di pinze e doloroso) tenute ad una certa distanza dalla ferita per evitare che la colla le raggiunga. - Applicare una prima dose di liquido e attendere qualche decina di secondi Nota: attenzione a evitare che il beccuccio dell applicatore penetri o faccia pressione sui bordi per evitare che il liquido entri nella ferita - Applicare una seconda ed eventualmente una terza dose intervallate di 5-10 secondi l una dall altra. - La giustapposizione dei lembi andra mantenuta per tutto il tempo dell applicazione e per almeno una paio di minuti di secondi dopo l ultima applicazione di liquido per dare tempo alla colla di polimerizzarsi garantendo la tenuta della sutura. - Una sovrastante medicazione asciutta puo essere applicata ma in teoria non e idispensabile nell adulto mentre e consigliabile nel bambino. Indicazioni 3. Punti di sutura Possono essere applicati su ogni tipo di ferita comprese quelle che potrebbero essere trattate con i metodi precedenti: la scelta del metodo dipende dalla valutazione del singolo caso. Vantaggi: - Applicabili i su qualsiasi tipo di ferita e in qualsiasi sede - Garantiscono da subito una sicura tenuta della sutura, resistendo anche a picoli traumi accidentali. Svantaggi: - Richiedono una certa manualita da parte dell operatore - Richiedono l anestesia locale - Necessitano dell intervento di personale sanitario per la loro rimozione

27 - Possono dare piccoli problemi estetici ( alla cicatrice possono aggiungersi i segni lasciati dai fili di sutura) Tecnica di applicazione Nota : nel presente protocollo l argomento viene trattato a grandi linee essendo la disamina della tecnica oggetto di specifico approfondimento in sede formativa associato al rilascio di materiale didattico Praticare l anestesia locale (vedi protocollo trasversale) e verificarne l efficacia. Valutare la profondità della ferita per escludere la presenza di lesioni muscolari, tendinee o vascolo-nervose o la penetrazione in cavità articolare ( divaricando i lembi con le pinze o utilizzando i divaricatori) Procedere alla sutura ( per le note di tecnica si rimanda al materiale didattico relativo alla formazione su tale argomento) Controllare l efficacia dell emostasi Disinfettare nuovamente l area trattata (*5) Rimuovere con acqua ossigenata sangue coagulato circostante(*5) Applicare la medicazione più opportuna Informarsi sullo stato di immunizzazione antitetanica del paziente ed applicare la procedura conseguente *1 I guanti da utilizzare nella fase di preparazione sono normali guanti monouso non sterili *2 E opportuno disporre di kit già predisposti per i pazienti che riferiscono allergia al lattice *3 Esistono evidenze favorevoli all uso di guanti monouso non sterili anche nella fase di sutura *4 Questa manovra dovrebbe precedere la toelette della ferita se è necessario divaricare i lembi e rimuovere corpi estranei infissi nei tessuti *5 fare attenzione a non esercitare eccessive trazioni sulla sutura o sui tessuti limitrofi per evitare la ripresa del sanguinamento. Rimuovere i corpi estranei Durante l ispezione della ferita contaminata da terra, asfalto, ghiaia ecc. e si deve eliminare il più possibile il materiale estraneo visibile mediante lavaggio e asportazione diretta con pinze. Nel caso di piccole ferite multiple causate dall urto contro il parabrezza o i vetri di un auto ricercare, esplorando con le pinze ogni piccola lesione, la frequente presenza di frammenti di vetro: in caso di dubbio consultare il Medico per eventuale RX con quesito specifico.

28 Le ferite da punta specie se avvenute con oggetti di natura vegetale ( schegge di legno, aculei di piante grasse) spesso nascondono in profondità residui dell oggetto lesivo che vanno ricercati specie se il paziente indica la possibilità che essi siano presenti. Controllare la vitalità dei lembi Nelle ferite lacero-contuse i lembi talvolta si presentano ischemici e fortemente contusi, di colorito violaceo-bluastro, sottili e/o sfrangiati: in questi casi e opportuno asportare con le forbici piccoli lembi di tessuto e applicare i punti solo su tessuti ben sanguificati e trofici. Le ferite agli arti inferiori specie nell anziano si presentano come estesi lembi a V : la sofferenza di tali lembi, già evidente al momento della lesione, impone alcune accortezze: applicare punti solo alla base della V e accostare il lembo, opportunamente svolto perchè quasi sempre si ritira e si piega su se stesso,ai bordi con pochissimi punti e perfezionare l accostamento con cerotti da sutura. Posizionare drenaggi Nel caso di ferite anche superficiali ma con ampio scollamento sottocutaneo,nel caso di ferite da punta da oggetti di diametro cospicuo, nel caso di morsi umani o animali qualora esistano aree di scollamento e opportuno posizionare drenaggi negli spazi liberi per evitare raccolte leggibilità e che faciliterebbero l infezione. Istruzione per la dimissione: Prescrizioni terapeutiche Terapia antibiotica: Prescrivere terapia antibiotica in caso di rischio infettivo e in caso di morsi umani o animali (vedi protocollo trasversale) Terapia analgesica: Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale) In caso di presenza di drenaggio indicare comunque al paziente di tornare in PS a effettuare la prima medicazione. Per valutare l opportunità della sua rimozione.

29 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A: SUTURA FERITA Gentile Signore/a Per il problema che l ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Evitare di bagnare la medicazione e l area sottostante fino alla desutura o alla rimozione dei cerotti. Se la sua ferita e stata trattato utilizzando la colla al Cianocrilato e permesso fare docce veloci e brevi bagni asciugando subito dopo delicatamente senza strofinare l area trattata Nelle ferite trattate con cerotti o colla evitare trazioni sulla ferita e il grattamento Nelle ferite degli arti, specie in quelle più distali, l arto va mantenuto il più possibile in antideclive, nei primi gg dopo il trauma. Effettuare un cambio della medicazione ed un controllo dello stato evolutivo della ferita suturata tra 2-3 gg per evidenziare eventuali segni di infezione: tale procedura deve essere anticipata se la medicazione si presenta particolarmente sporca o se sintomi locali ( dolore) e generali ( febbre) fanno sospettare un infezione. - La medicazione può essere effettuata: dal Medico di MG dal paziente stesso in PS Tra gg la ferita deve essere sottoposta a desutura : questa può essere effettuata presso l Ambulatorio del Medico Curante. Nel caso la ferita sia stata trattata con cerotti questi possono essere rimossi tra gg da lei stesso, avendo cura a rimuoverne uno per volta.

30 Nel caso la ferita sia stata trattata con colla questa cadra da sola in un periodo compreso tra i 5 e i 10 gg dall applicazione Esiste la possibilità che in fase precoce la cicatrice tenda ad iperpigmentarsi a seguito di esposizione al sole per cui questa dovrebbe essere evitata o l area interessata dovrebbe essere difesa con creme protettive. Ogni ferita guarisce con la formazione di una cicatrice permanente ma questa solo raramente determina un danno estetico o funzionale di rilievo. Bibliografia di riferimento: Efficacy of Nurses Suturing Pediatric Dermal Lacerations in an Emergency Department Bonadio W.A. et Al. Ann. Emerg. Med ;24 : «Complication Rates in Wounds Sutured by Nurse Practitioners in the Emergency Department» Fitzsimmons s. Et Al Ann. Emerg. Med October 2000,part2.Vol36.N 4 Sterile versus non sterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the Emergency Department: a randomized Controlled Trial Perelman V. S. et Al. Ann. Emerg. Med. 2004;43: Wound Irrigation Edlich R.F. Ann. Emerg. Med. 1994;24: Laceration management Hollander J.E.,Singer A. J. Ann Emerg. Med 1999; 34: Current Management of Acute Cutaneus Wounds Singer A.J et Al. NEJM 2008;359: Minor injuries Unit Handbook Cooke M. Jones E. Kelly C. Ed Butterworth-Heineman,1998 La cura delle ferite: moderne evidenze nel trattamento di lesioni antiche dell uomo. Wedmore I.S Emergency Medicine Practice edizione Italiana 2005 ; 6:1-20 Management of lacerations in the emergency department Capellan O.,Hollander J.E.

31 Emerg Med Clin N Am 2003; Appendice al Protocollo Ferite : La sutura delle ferite Definizioni: Sutura = procedimento eseguito mediante mezzo meccanico o chimico che realizza la riunione dei margini di una ferita allo scopo di facilitare i processi di guarigione per prima intenzione e costituire una barriera alla contaminaminazione batterica. Punto= elemento base della sutura chirurgica costituito dal tratto di filo teso fra due fori successivi fatti dall ago Modalita di effettuazione di una sutura 1. Sutura chirurgica con ago e filo 2. Sutura con punti metallici 3. Sutura con cerotti 4. Sutura con colla 1. Sutura chirurgica con ago e filo a. Strumentazione necessaria - Pinza portatamponi per effettuare la disinfezione dell area su cui si interviene - Pinza chirurgica per sollevare,divaricare, tenere fermi i bordi della ferita

32 - Portaghi per utilizzare l ago e passare il punto - Forbici per tagliare i fili dopo aver effettuato il nodo di fissaggio del punto - Coppia di divaricatori tipo Volkman a denti smussi per divaricare i lembi della ferita - Coppia di piccole pinze tipo Mosquito Halsted ( 1 curvo e 1 retto) per eventuali emostasi Pinza chirurgica standard Pinza chirurgica tipo Adson Le pinze standard si utilizzano per ferite di una certa dimensione e per tessuti non delicati ; su tessuti delicati o sottili e nel caso di ferite piccole o comunque nei bambini si utilizzano pinze chirurgiche tipo Adson piu piccole e sottili in punta.

33 I portaghi piu utilizzati sono 2 : il Mayo Hegar e il Mathieu.Non vi sono sostanziali differenze ma forse il tipo Mayo e piu semplice da utilizzare per la modalita di chiusura Portaghi tipo Mayo-Hegar Portaghi tipo Mathieu Il divaricatore tipo Volkman e piuttosto semplice e di uso intuitivo: se usato singolarmente o a coppia permette una divaricazione dei lembi che consente di ispezionare adeguatamente la ferita al suo interno

34 Divaricatore tipo Volkman Forbici curve Mosquito-Halsted curvo Klemmer tipo Le forbici ( in questo caso curve ma si poossono utilizzare anche rette rette) servono per regolarizzare eventuali lembi sfrangiati o con bordi devitalizzati e per tagliare i fili dopo aver serrato i nodi del punto di sutura Il piccolo klemmer Mosquito si utilizza per l emostasi nella versione curva, per afferrare e rimuovere corpi estranei, per posizionare un drenaggio ecc. nella versione retta Pinza portatamponi tipo Gross Mayer

35 La pinza di Gross Maier si usa come porta tamponi per disinfettare l are circostante la ferita con piccoli tamponi imbevuti di disinfettante b. Materiali per sutura Si intendono i fili ( fili per sutura) che possono essere utilizzati montati su aghi per eseguire una sutura oppure liberi per effettuare la legatura di vasi sanguigni. I. Fili per sutura Le modalita di classificazione dei fili di sutura sono basate su molteplici criteri Utilizzeremo solo alcuni di questi, quelli piu utili per la pratica della sutura delle ferite superficiali da gestire in S&T. In base al destino che il filo ha nell organismo vivente si distinguono in 2 grandi categorie. Fili riassorbibili L organismo li elimina attraverso processi naturali ( sistemi enzimatici, idrolisi) dopo tempi variabili a seconda del tipo di filo. Vengono pertanto utilizzati prevalentemente per suture interne ( sottocute)o legature di piccoli vasi del sottocute.non vanno rimossi. Fili non riassorbibili Sono materiali resistenti ai fenomeni naturali di degradazione nei tessuti. Sono pertanto utilizzati per le suture cutanee; vanno rimossi una volta esaurita la loro funzione.

36 I fili riassorbibili di uso comune nella sutura di ferite che interessino cute e sottocute sono il Vicryl (Polygalactin 910),il Vicryl Rapid ( idem ma con riassorbimento piu veloce) e il Dexon ( Ac. Poliglicolico) Indicazioni all uso in S&T: - il Vicryl e utile nell accostamento dei piani sottocutanei in profondita ; - il Vicryl Rapid idem e in piu, data la sua tendenza a essere riassorbito abbastanza rapidamente, nelle suture fatte su bambini dei quali si voglia evitare il trauma della rimozione. In questo caso i fili vanno lasciati in situ e di solito dopo un paio di settimane si possono rimuovere con una semplice trazione senza causare dolore. - Il Dexon e indicato per la sutura del sottocute e del derma profondo. I fili non riassorbibili sono la Seta (filo naturale di origine animale) ed il Nylon (Ethilon ) ( filo sintetico) Caratteristiche e Indicazioni all uso in S&T Il filo di seta e piu semplice da annodare e tiene meglio il nodo ma ha elevata capillarita e determina maggior reazione tissutale ; il Nylon e piu difficile da annodare e tiene peggio il nodo per cui devono essere fatti piu nodi ma e impermeabile e determina minima reattivita tissutale : rappresenta la migliore scelta. Altra importante caratteristica del filo e il calibro. Esso e definito da una numerazione che nella versione statunitense ( USP) ormai universalmente diffusa e espresso in zeri: piu grande e il numero che precede il segno /0 e piu sottile e il filo. In ordine di diametro crescente pertanto avremo la seguente sequenza 6/0 5/0 4/0 3/0 2/ I calibri che trovano maggior impiego nel S&T sono quelli compresi tra 4/0 e 2/0 ma e necessario avere a disposizione anche dei fili piu piccoli ( per l uso in aree delicate o in ferite piccole) e piu grandi ( se si prevede di dover effettuare una discreta tensione nell annodamento o quando si cerchi un effetto emostatico o quando si lavori su strutture

37 anatomiche con derma spesso come le superfici flessorie di gomito e ginocchio, la regione dorsale ecc) In generale si puo dire che la scelta del calibro e basata su: la regione anatomica: esistono tabelle di riferimento per scegliere un calibro di filo in relazione all area corporea nella quale si deve effettuare la sutura ; per l uso del S&T si puo semplificare dicendo che: al cuoio capelluto e necessario l uso di 3/0 o 2/0 alla regione dorsale del tronco 3/0-2/O alle superfici flessorie di gomito e ginocchio 3/0-2/0 nelle altre sedi 4/0-3/0 a seconda della profondita della ferita la profondita della ferita : si deve scegliere un calibro di filo che monti un ago di lunghezza sufficiente che consenta di caricare il tessuto fin quasi sul sul fondo della ferita a meno che non si renda opportuni praticare una sutura in due strati II. Aghi Gli aghi che si utilizzano per le suture cutanee sono aghi taglienti identificabili per il simbolo di un piccolo triangolo nero sulla busta. Se li immaginamo come un piccolo bastoncino raddrizzato vedremmo che essi sono in realta dei prismi triangolari che terminano a punta: cio fa si che anziche penetrare nei tessuti per la sola spinta impressa dalla mano il loro triplice bordo affilato ( dove si incontrano le facce del prisma) effettui un vero microtaglio dei tessuti permettendo cosi di vincere la loro naturale resistenza.cio e fondamentale nell attraversamento della cute cui il derma conferisce un elevata resistenza. In sede sottocutanea, dove la resistenza dei tessuti ( adiposo e connettivale lasso) e molto modesta potrebbe essere sufficiente anche l uso di aghi non taglienti a punta conica e sezione rotonda ( in pratica come gli aghi da cucito) Questi aghi si riconoscono perche sulla confezione e presente un simbolo circolare con un pallino in mezzo, simile ad un piccolo bersaglio. Gli aghi hanno un altro elemento che li caratterizza che e l ampiezza della curvatura. Nelle suture cutanee si utilizzano per lo piu aghi pari a 3/8 di cerchio L altro elemento da valutare per scegliere il materiale con cui fare la sutura e la lunghezza dell ago: generalmente per ogni calibro di filo esistono aghi di due lunghezze diverse per

38 permettere di arrivare sul fondo di ferite un po piu profonde senza dover modificare il calibro del filo piu opportuno. Tutti questi elementi ( sezione dell ago,calibro del filo, dimensione dell ago e sua ampiezza di curvatura) nelle preparazioni in uso sono riportati ben evidenti sulla parte sinistra della busta che li contiene. c. Note di tecnica Quantunque sia imprescindibile un tirocinio di tipo pratico per acquisire una sufficiente manualita e necessario sottolineare alcuni punti cardine di teoria che vanno rigorosamente seguiti se si vuole ottenere un buon risultato. I. Come si monta l ago sul portaghi Per non trovarsi con la punta dell ago montata in direzione opposta al movimento che dobbiamo fare un utile accorgimento e operare come segue:impugnare il portaghi con la mano dominante tenendolo con il suo asse parallelo al nostro piano frontale, con il morso rivolto verso l altra mano; tolto l ago ed il filo dalla custodia inserirlo nel morso del portaghi ( con le modalita sotto indicate) in modo che la punta dell ago sia rivolta verso di noi. Immaginando l ago diviso in 3 parti uguali l ago va montato in modo che il morso appoggi leggermente all interno del punto di passaggio tra i 2/3 verso la punta e il terzo verso la cruna; l estremita distale del portaghi deve sporgere di circa 2-3 mm dall appoggio sull ago;l asse dell ago deve essere assolutamente perpendicolare all asse del portagli; l ago va saldamente stretto nel morso stringendo il meccanismo di blocco a cremagliera. II. Come si impugna il portaghi Se durante il montaggio il portaghi puo essere impugnato come si vuole, per poterlo usare correttamente la sua corretta impugnatura e fondamentale :la posizione delle dita della

39 mano e infatti essenziale per garantire la presa, dare stabilita allo strumento,dosare l energia necessaria e sufficiente a vincere la resistenza che si incontra senza danneggiare i tessuti. Il primo ed il 4 dito vanno inseriti negli anelli dell impugnatura il secondo va appoggiato lateralmente al corpo dello strumento abbastanza vicino al morso,il terzo stabilizza la presa appoggiandosi all anello sopra il 4 dito. Il portaghi, la mano e l avambraccio devono disporsi ed essere mantenuti lungo un unico asse ideale. III. Movimento da imprimere nel passare il punto L ago va infisso nella cute in modo che la punta sia perpendicolare ad essa: un appoggio obliquo porta a percorsi anomali, di solito troppo superficiali. Penetrata la cute, mantenendo il lembo della ferita in contrasto mediante le pinze chirurgiche, con la rotazione del polso si fa ruotare tutto l asse di supporto ( portaghi, mano, avambraccio) e in tal modo l ago progredisce nei tessuti assecondato dalla sua curvatura. Attenzione: Movimenti di semplice spinta senza rotazione espongono al rischio di deformare l ago rendendolo inservibile o, peggio, alla sua rottura all interno dei tessuto attraversati col rischio di doverne ricercare la parte staccatasi. L intensita da dare al movimento varia in base allo spessore del lembo della ferita e alla consistenza dei tessuti nelle varie sedi e diviene il frutto dell esperienza. IV. Tipi di suture Le suture che si utilizzano per le ferite superficiali eligibili per il S&T sono suture cosiddette interrotte o a punti staccati: ad ogni punto passato cioe viene effettuato il nodo ed ogni volta tagliato il filo : in questo modo ogni punto e staccato dal precedente. Le suture cosiddette continue, ottenute cioe passando i vari punti necessari tutti di seguito senza tagliare il filo e facendo solo un nodo di fissaggio all inizio ed uno alla fine ( tipo sopraggitto ) non trovano indicazioni.