CAPITOLO 1 INTRODUZIONE. 1.1 Generalità sulla Tubercolosi Definizione ed epidemiologia

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1 CAPITOLO 1 INTRODUZIONE 1.1 Generalità sulla Tubercolosi Definizione ed epidemiologia La tubercolosi (TB) è una delle più antiche malattie infettive che interessano l organismo umano, definita dall Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1993 come una emergenza globale per la salute pubblica 1,2. È causata dal Mycobacterium tuberculosis (MT), un batterio in grado di produrre un ampio spettro di manifestazioni cliniche potenzialmente a carico di ogni organo, ma che più frequentemente interessa il polmone con la formazione dei caratteristici granulomi 1. Evidenze di malattia tubercolare risalgono all anno 4000 a.c. e sono state riscontrate in reperti scheletrici preistorici e in mummie egizie, ma fu per primo Ippocrate nel 300 a.c. a descrivere una malattia polmonare che chiamò pthisis (dissolvimento, deperimento). Nel 1679 l anatomista olandese Franciscus Sylvius osservò e descrisse dei piccoli noduli duri, che chiamò tubercoli, nei polmoni dei pazienti con tisi e formulò la teoria che tale malattia si sviluppasse dalle ulcere (cavità) polmonari. Ma solo nel 1865 Jean Antoine Villemin, un chirurgo francese, dimostrò che questa malattia, per molti anni considerata su base ereditaria, era in effetti contagiosa e fu Robert Koch nel 1882 a identificarne l agente eziologico nel Mycobacterium tuberculosis 1,2. A queste scoperte sull origine della malattia e sulla sua diffusione non si accompagnarono, tuttavia, innovazioni terapeutiche, ragion per cui la tisi ebbe per molto tempo un esito quasi invariabilmente infausto, fino al 1946, anno in cui fu dimostrata l efficacia della Streptomicina. A questo primo antibiotico fece seguito, nel 1952, l introduzione della Isoniazide, che rese questa patologia 1

2 curabile, e infine della Rifampicina, che nel 1970 fu riconosciuta di pari efficacia all Isoniazide. Secondo l ultimo Rapporto 2004 del Global TB Control, con riferimento all anno 2002 (Fig.1), l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS,WHO) stima l incidenza della TB nel mondo a 8,8 milioni di nuovi casi/anno di cui 3,9 milioni espettorato-positivi, con un tasso di letalità pari a 2 milioni di decessi/anno 3. Si stima inoltre che almeno un terzo della popolazione mondiale sia stata infettata da MT. Il 95% dei casi si registra nei Paesi in via di sviluppo, con il più alto numero di nuovi casi, pari al 33% dell incidenza globale, nelle regioni del Sud-Est Asiatico ma con incidenza pro capite quasi doppia nell Africa sub-sahariana con 350 nuovi casi/ abitanti (Tab.1). Tabella 1 Stime di incidenza e mortalità TB, 2002 Numero di casi (x 1000) Casi per abitanti Morti per TB (incluse morti per TB in soggetti infetti da HIV) Regioni OMS Tutte le forme (%) Espettorato positivi Tutte le forme Espettorato positivi Numero (x 1000) Per abitanti Africa 2354 (26) Americhe 370 (4) Mediterraneo Orientale 622 (7) Europa 472 (5) Sud-Est Asiatico Pacifico Occidentale 2890 (33) (24) Globale 8797 (100) ( da WHO Media Centre- Fact Sheet n 104, revised March 2004) 2

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4 Mentre nei Paesi industrializzati l 80% degli individui infetti ha superato i 50 anni, nei Paesi in via di sviluppo il 75% degli individui che contrae l infezione ha età inferiore ai 50 anni e la maggior parte sono bambini o adolescenti di età inferiore ai 15 anni. La tubercolosi è, peraltro, la principale causa di morte nel mondo dovuta ad un unico agente infettivo; infatti, il 7% di tutti i decessi sono da attribuire al Mycobacterium tuberculosis, che è inoltre responsabile del 26% dei decessi potenzialmente prevenibili nel mondo 2. Al problema globale della TB ha largamente contribuito, a partire dagli anni 80, la pandemia da HIV-1. Ad oggi, l infezione da HIV rappresenta il fattore di rischio più importante per la slatentizzazione dell infezione tubercolare in malattia e per la diffusione dell infezione. Nel 1992, in piena era-aids, oltre 4 milioni di individui presentavano la duplice infezione e di questi oltre 3 milioni vivevano nell Africa sub-sahariana. Il rischio annuale di progressione verso le forme di TB attiva tra individui coinfettati, non sottoposti a chemioprofilassi, è del 5-8%. L incidenza di TB è aumentata drasticamente negli ultimi anni in molti Paesi africani. D altra parte, fra i pazienti affetti da tubercolosi in questi stessi Paesi è comune una prevalenza della infezione da HIV maggiore del 40%. In molti Paesi del Sud del mondo, inoltre, la TB è risultata la più comune malattia opportunistica HIV-correlata. Nel 1992 fino al 45% dei pazienti con AIDS in Africa e fino al 25% dei pazienti in Brasile, Argentina e Messico manifestavano una TB attiva durante il decorso dell infezione da HIV 2. Dal dopoguerra fino ai primi anni 80 si è avuto un rapido e costante declino dei casi di TB nei Paesi industrializzati. Dal 1985 al 1992 la tendenza si è invertita a partire dagli Stati Uniti e ha coinvolto successivamente anche molti Paesi d Europa. Numerosi fattori sono stati chiamati in causa: l infezione da HIV; l incremento dei flussi migratori da Paesi ad alta prevalenza di TB; l emergenza di forme di TB multiresistente ai farmaci (MDR), in particolare a Isoniazide e Rifampicina; problemi sociali come la povertà, l aumento di soggetti senza fissa dimora, l abuso di stupefacenti; lo smantellamento dei servizi di cura della TB. Dopo il 1992, grazie alla realizzazione di programmi di controllo più aggressivi, si è avuta una nuova diminuzione di casi, che ha raggiunto nel 1998 il minimo 4

5 storico negli Stati Uniti (6,8 casi/100 mila abitanti), con una netta prevalenza nella popolazione non autoctona (39% in USA) 1. In Italia i dati di morbilità e mortalità elaborati dall ISTAT e dal Ministero della Sanità mostrano una costante diminuzione dell incidenza di TB polmonare tra il 1955 ( casi) e il 1980 (3.100 casi). Tale andamento è rimasto sostanzialmente costante fino al 1990 (3.408 casi); tuttavia, nel 1991 si è registrato per la prima volta un significativo aumento del numero di nuovi casi (3895 casi, tasso del 6.9 per abitanti) 2. Secondo l ultimo resoconto dell OMS del , i più recenti dati ufficiali relativi all anno 2002 riportano che in Italia il numero totale di casi di TB è stato di 4212, di cui 1293 casi (pari al 30,7%) in soggetti immigrati, con un tasso del 7,3/ abitanti ed un rapporto uomini/donne pari a 1,7. Osservando la distribuzione dei casi per età, si nota un andamento bimodale con un picco nella fascia anni tra i non nati in Italia e un picco nella fascia anni tra gli autoctoni. Stiamo dunque parlando di una malattia che non è mai scomparsa dalle nostre terre, ma che sta tornando alla ribalta come emergenza di sanità pubblica legata alla mobilità dei popoli e all incontro tra il Nord e il Sud del mondo Eziopatogenesi L agente eziologico implicato nella TB è il Mycobacterium tuberculosis, noto anche come bacillo tubercolare, che fa parte del complesso Mycobacterium tuberculosis (TB Complex) insieme al Mycobacterium bovis, M. africanum, M. microti e M. canneti, solo occasionalmente implicati nella patologia dell uomo 2. Appartengono tutti alla famiglia delle Mycobacteriaceae e all ordine delle Actinomycetales. Si conoscono, inoltre, più di 50 specie di Micobatteri non appartenenti al TB Complex, definiti Micobatteri Non Tubercolari (NTM), patogeni per l uomo (M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. aviumcomplex, ecc.) ma con caratteristiche differenti dal tubercolare. Il M. tuberculosis è un batterio a forma di bastoncello, sottile (0.5 x 3 μm), immobile, asporigeno e debolmente Gram-positivo, il cui unico serbatoio è 5

6 l uomo. Possiede una peculiare caratteristica tintoriale, che ne permette la diagnosi microscopica, che è l alcol-acido resistenza. Questa è dovuta all elevato contenuto lipidico della parete ed è dimostrabile con la colorazione di Ziehl- Neelsen: la colorazione a caldo con fucsina basica non viene eliminata dal trattamento con acido solforico ed alcol etilico, per cui MT si presenterà di colore rosso 5. Il bacillo ha una crescita molto lenta, con una velocità di replicazione prossima alle 24 ore, e cresce solo su terreni arricchiti. È un aerobio obbligato, la cui crescita è stimolata da valori di po2 di 100mmHg e di pco2 di circa 40mmHg, il che giustifica la sua tendenza a prediligere le sedi a po2 maggiore, quali l apice polmonare ed il rene, all interno dell organismo umano 5. Dimostra una notevole resistenza al freddo e all essiccamento, specie se al riparo dalla luce solare, ma è sensibile al calore umido (è ucciso in pochi minuti in autoclave a 120 C). La parete del micobatterio ha una composizione peculiare, quasi unica tra i procarioti, e rappresenta l elemento determinante della sua virulenza. Quasi il 70% della parete, e fino al 30% del peso dell intera cellula, è costituito da lipidi complessi, i più importanti dei quali sono rappresentati dagli acidi micolici. Questi acidi grassi a lunga catena, che costituiscono il 50% del peso secco della parete cellulare, formano uno schermo lipidico attorno alla cellula determinandone la scarsa permeabilità, che rende inefficace la maggior parte degli antibiotici. Si pensa che gli acidi micolici abbiano anche importanza nella virulenza di MT, proteggendolo dall azione di lisozima, di radicali dell ossigeno e di proteine cationiche all interno del macrofago e dall attacco del complemento nel siero 6. Nel complesso, l alta concentrazione lipidica della parete è responsabile di alcune caratteristiche di MT, quali: alcol-acido resistenza, impermeabilità a molti antibiotici, resistenza agli stress chimico-fisici, resistenza alla lisi osmotica da complemento, resistenza al killing macrofagico e capacità di sopravvivenza all interno del fagocita 2,6. Sulla superficie di MT sono presenti, inoltre, diverse proteine, alcune delle quali con funzione antigenica come, ad esempio, il PPD (Purified Protein Derived) presente nella tubercolina e il lipoarabinomannano (LAM), un complesso glicolipidico formato da subunità ripetitive del disaccaride arabinosio-mannosio, che pare essere coinvolto nella 6

7 depressione della risposta immunitaria dell ospite, attraverso l inibizione della produzione di Interferone-γ (IFN-γ), al fine di proteggere MT dall immunità cellulare 7. La trasmissione del M. tuberculosis può avvenire per diverse vie, ma sicuramente la più importante, per frequenza e per significato epidemiologico, è quella aerogena. In passato, un altra importante modalità di infezione era la via gastrointestinale, attraverso l ingestione di latte non pastorizzato, proveniente da mucche tubercolotiche, contenente M. bovis, responsabile delle forme di TB extrapolmonare. In casi eccezionali sono state descritte infezioni per via cutanea da impianto diretto 5. La fonte d infezione è in genere un paziente con escreato positivo all esame batterioscopico, che è indicativo di forme polmonari cavitarie altamente contagiose, potendo eliminare fino a 10 5 bacilli alcol-acido resistenti per ml di espettorato. La contagiosità si riduce notevolmente se la positività è relativa al solo esame colturale con un batterioscopico negativo ed è nulla in presenza di coltura negativa. Le goccioline di Flügge, aerosolizzate con la tosse, gli starnuti e l eloquio, contengono particelle infettanti e, date le piccole dimensioni (1-5μm di diametro), possono rimanere sospese nell aria per diverse ore e la loro inalazione permette a MT di raggiungere le vie aeree inferiori. Un colpo di tosse può produrre fino a 3000 goccioline infettanti così come una conversazione di 5 minuti 2. Fattori importanti nella trasmissione sono la probabilità di contatto con un caso fonte, l intimità e la durata del contatto, la contagiosità del caso indice e l ambiente in cui il contatto ha luogo (l affollamento in ambienti poco ventilati è un fattore molto importante dal momento che si verifica un aumento dell intensità del contatto con il caso indice) 1. Da ciò si evince che, per quanto riguarda il rischio di acquisire l infezione da M. tuberculosis, un ruolo fondamentale è svolto da fattori esogeni. I fattori endogeni, invece, ovvero la suscettibilità individuale alla malattia e la funzione immunitaria cellulo-mediata, sono determinanti per quanto concerne il rischio di sviluppare la malattia 1. Solo un terzo dei soggetti esposti a MT diventano infetti e, di questi, solo un 10% svilupperà la malattia, evento che si verifica più frequentemente nei primi 7

8 due anni dall infezione 1,7. Individui HIV positivi infettati con MT hanno il 50% di possibilità di sviluppare una TB postprimaria da riattivazione endogena in un qualsiasi momento della loro vita Immunopatogenesi In base ad alcuni studi condotti da Luria nel 1964 sui conigli, gli eventi che seguono al contatto con MT sono stati suddivisi in 4 stadi 8. Il primo stadio inizia con l inalazione dei bacilli tubercolari, che raggiungono gli alveoli polmonari ove sono fagocitati dai macrofagi residenti. In questo stadio iniziale, la distruzione di MT dipende dall intrinseca capacità microbicida dei macrofagi e dai fattori di virulenza del bacillo fagocitato. I micobatteri che resistono a questo primo meccanismo di difesa si replicheranno all interno del macrofago e porteranno alla sua distruzione. Ciò comporta il richiamo di monociti ed altre cellule infiammatorie dal circolo sanguigno verso i polmoni: è l inizio del secondo stadio. I monociti si differenziano, quindi, in macrofagi e prontamente fagocitano i micobatteri senza distruggerli, portando ad una condizione di simbiosi, in cui i bacilli si replicano con una crescita di tipo logaritmico e i macrofagi circolanti si accumulano nel polmone provocando minimi danni tissutali. Il terzo stadio è caratterizzato dallo sviluppo della risposta dei linfociti T. Questo si verifica almeno due o tre settimane dopo il contatto, quando linfociti T specifici raggiungono il polmone e ivi proliferano all interno delle lesioni iniziali (tubercoli). Questi linfociti sono responsabili dell attivazione macrofagica che dovrebbe portare all uccisione dei micobatteri presenti nei fagosomi di queste cellule. A questo punto la crescita logaritmica dei bacilli tubercolari si arresta. Nell ultimo stadio si assiste alla comparsa di una necrosi solida centrale all interno dei tubercoli, che, portando a variazioni del microambiente (ridotta tensione di ossigeno, ph acido, prodotti tossici di degradazione), determina una inibizione della crescita extracellulare dei micobatteri, i quali possono restare quiescenti per anni. Quello fin qui descritto è il complesso primario di Ghon 5, ovvero un focolaio parenchimale, in genere di piccole dimensioni e localizzato più 8

9 frequentemente nel lobo inferiore, accompagnato da una adenite satellite - a livello dei linfonodi interbronchiali, parailari e tracheobronchiali - con una linfangite intermedia. La sintomatologia clinica è completamente assente, mentre sono presenti segni radiologici e biologici, quali la cuticonversione alla tubercolina dopo 4-6 settimane dall infezione. Lo stato del sistema immunitario del soggetto, in particolare dell immunità cellulo-mediata, è il fattore che determina il tipo di evoluzione 7. L infezione può, infatti, restare stazionaria per anni senza dare né sintomi né rischio di trasmissione, e si parlerà in questo caso di TB Latente o persistente. In questa situazione, che implica un immunità cellulare competente, il granuloma che si è formato guarisce lasciando piccole lesioni fibro-calcifiche e può non evolvere mai in malattia attiva. Al contrario, se lo stato immunitario del soggetto è compromesso per varie cause (HIV, malnutrizione, età estreme, diabete, farmaci immunosoppressivi, ecc.), il granuloma non guarisce, ma la sua zona centrale va incontro a colliquazione, dando la cosiddetta necrosi caseosa. La necrosi caseosa è, tuttavia, intrinsecamente instabile, specialmente nel tessuto polmonare, dove tende a liquefarsi ed a scaricarsi nell albero bronchiale lasciando una cavità vuota, la caverna tubercolare. Le elevate concentrazioni di ossigeno dell'albero tracheobronchiale creano condizioni ottimali per un ritorno alla moltiplicazione dei bacilli quiescenti ed alla riattivazione del processo patologico, così che MT può migrare verso altre zone del polmone (TB Polmonare Attiva) o raggiungere altri organi per via linfatica o ematica e qui dare malattia localizzata (TB Extrapolmonare) o disseminata (TB Miliare). Il paziente è allora sintomatico e contagioso 7. Un soggetto con la forma latente può sviluppare la malattia, anche dopo molti anni, in concomitanza di un indebolimento delle difese immunitarie, si parla in questo caso di TB postprimaria, ovvero di riattivazione endogena di MT. Analizzando nel dettaglio la risposta immunitaria all infezione da MT 8, si osserva che le cellule fagocitiche svolgono un ruolo chiave nella prima difesa 9

10 contro l infezione polmonare e nello sviluppo della immunità mediata da cellule T, attraverso la presentazione degli antigeni del micobatterio e la produzione di citochine. L immunità cellulare mediata dai linfociti T specifici, invece, si sviluppa in un secondo tempo e ha la funzione di limitare la diffusione dell infezione, ma non ha effetto protettivo sull infezione a livello polmonare. Questo a conferma del fatto che, nell infezione tubercolare, il ruolo dominante è da attribuire all immunità naturale. Le prime cellule che entrano in contatto con MT sono i macrofagi alveolari residenti, ma anche gli pneumociti di II ordine e le cellule dendritiche sono coinvolte nelle fasi iniziali dell infezione. In particolare, le cellule dendritiche sono più efficaci dei macrofagi nel presentare l antigene e quindi nell attivare le cellule T e, vista la loro capacità di migrare, potrebbero avere un ruolo nella disseminazione di MT 7. Una volta entrati nel macrofago, i micobatteri si trovano all interno dei fagosomi, che normalmente maturano e si fondono con i lisosomi formando i fago - lisosomi, caratterizzati da un ph acido e dalla produzione delle specie reattive dell ossigeno (Reactive Oxygen Intermediates, ROI), di enzimi litici e di ossido nitrico (Reactive Nitrogen Intermediates, RNI), ovvero le armi con cui i fagociti uccidono i microrganismi intracellulari. In realtà, per quanto riguarda MT ciò non avviene. Il micobatterio, infatti, ha la capacità di sopravvivere all interno dei fagosomi e diversi sarebbero i meccanismi implicati 7. Innanzitutto, MT è in grado di inibire la fusione fagosoma-lisosoma, quindi la maturazione del fagosoma, ma forse la caratteristica più importante è la capacità di MT di resistere agli RNI, che rappresentano l arma principale nell attività microbicida. I macrofagi e le cellule dendritiche, oltre a fagocitare il micobatterio, hanno l importante compito di processare e presentare gli antigeni del bacillo in modo da stimolare l espansione clonale e l attivazione dei linfociti T specifici 8. I linfociti T CD4 + sono i protagonisti principali di questa immunità cellulo-mediata e, in particolare, la sottopopolazione TH1, responsabile della produzione di citochine (IL-2, TNF, INF-γ) essenziali per il mantenimento e l amplificazione della risposta cellulare e per l attivazione dei macrofagi. 10

11 L Interferone-γ (IFN-γ) sembra essere il principale mediatore dell attivazione dei macrofagi e della resistenza ai patogeni intracellulari, attraverso la stimolazione della produzione di specie reattive dell ossigeno e, ancor più importante, dei prodotti reattivi dell ossido nitrico mediante l induzione dell enzima inos (Ossido Nitrico Sintetasi, inducibile) nei macrofagi 9. Questa importante linfochina stimola anche la produzione di isotipi anticorpali che attivano il complemento ed opsonizzano i micobatteri extracellulari, facilitandone l incontro con i fagociti e determina un incremento dell espressione di molecole MHC-II sulla superficie dei macrofagi per l attivazione dei linfociti T CD4 +. Per quanto riguarda i linfociti T citotossici CD8 + (CTL), la loro funzione è quella di lisare ogni macrofago che contenga il micobatterio, anche se quiescente, portando alla morte anche del batterio fagocitato. Le principali cellule effettrici finali dell immunità cellulo-mediata sono i macrofagi attivati, responsabili di una risposta tipo ipersensibilità ritardata (Delayed Type Hypersensitivity, DTH), essenziale nella difesa contro batteri intracellulari come MT 10. In particolare, nell infezione da MT si realizza una DTH cronica che porta a modificazioni morfo-citologiche dei macrofagi attivati, che aumentano di dimensione diventando simili alle cellule epiteliali della cute, da cui il nome di cellule epitelioidi, e possono fondersi tra loro per formare cellule giganti polinucleate (cellule di Langhans). Gruppi di macrofagi attivati si concentrano attorno a sorgenti di antigene, quali MT, e producono noduli di tessuto infiammatorio, denominati granulomi. Il granuloma rappresenta la tipica risposta nei confronti dell infezione persistente da MT. Spesso questa forma di infiammazione si associa a fibrosi, per l azione di citochine e fattori di crescita macrofagici, che in acuto (TNF e IL-1) reclutano neutrofili e monociti causando una distruzione tissutale locale, mentre cronicamente portano alla proliferazione di fibroblasti e alla produzione di collageno 10. Questa fibrosi tissutale interferisce con la normale funzionalità dell organo, in quanto la sostituzione del normale parenchima polmonare con tessuto cicatriziale determina alterazioni della fisiologia respiratoria riscontrabili in corso di TB. La DTH svolge sicuramente un ruolo protettivo, in quanto argina l infezione, ma può provocare anche reazioni dannose per l ospite. Un esempio è 11

12 dato dal Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), una citochina proinfiammatoria responsabile della formazione del granuloma e dell induzione di apoptosi nei macrofagi infettati, che porta anche a danni tissutali direttamente legati alla sua concentrazione e indirettamente determinati dall apoptosi dei macrofagi. Normalmente TNF-α è presente solo nel sito d infezione, ma una sua diffusione sistemica è responsabile di alcuni segni clinici quali la febbre e il deperimento 7,8. Le interazioni tra concentrazioni antigeniche, ipersensibilità tissutale e immunità cellulare, condizionano l evoluzione della infezione nel singolo paziente 11. In presenza di limitate concentrazioni antigeniche e di un elevato livello di immunità cellulare tissutale si sviluppano granulomi composti da linfociti, cellule epitelioidi e cellule di Langhans, mentre alla periferia si stratificano linfociti (mantello parvicellulare) e fibroblasti destinati a circoscrivere il processo con una capsula fibrosa. Questi granulomi, denominati tubercoli, non tendono alla necrosi caseosa, sono considerati di tipo proliferativo o produttivo e sono segno di un efficace contenimento dell'infezione. In presenza di livelli elevati sia di antigene che di ipersensibilità tissuale, le cellule giganti si presentano sparse o del tutto assenti. Macrofagi e polimorfonucleati si dispongono con modalità meno organizzate e si instaura un processo di necrosi caseosa come conseguenza del rilascio di enzimi litici da parte dei macrofagi in via di degenerazione. Tali formazioni granulomatose sono tipiche delle forme cosiddette essudative o caseose. Nei pazienti immunodepressi, nei quali si realizzano concentrazioni antigeniche elevate e bassi livelli sia di ipersensibilità tissutale che di immunità cellulare, i rilievi istopatologici dimostrano soltanto un accumulo non specifico di polimorfonucleati e di monociti con un numero elevatissimo di bacilli acidoresistenti Quadri clinici La malattia tubercolare rappresenta la progressione, non immancabile, né necessariamente immediata, dell infezione primaria, ed è caratterizzata dalla presenza di sintomi clinici e dalla dimostrazione di bacilli nel tessuto polmonare, 12

13 nell escreato o in altra sede. Si ritiene che, in oltre il 90% dei casi, la malattia tubercolare dipenda da una riattivazione endogena, mentre solo nell 8% dei casi rappresenterebbe la progressione diretta dell infezione primaria, evento che si verifica generalmente in bambini molto piccoli, anziani, immunodepressi o giovani adulti non di razza bianca, forse geneticamente predisposti 11. La malattia tubercolare può coinvolgere qualsiasi organo, ma è più frequentemente localizzata nei segmenti polmonari apicali posteriori. L'85% delle forme di TB clinicamente attive interessa il polmone. Nel 15% dei casi la TB è extrapolmonare, potendo coinvolgere il sistema linfatico (25%), le pleure (23%), i reni (16%), l'apparato osteo-articolare (10%), il sistema nervoso centrale (SNC) (4%), il peritoneo (3%) ed ogni altro organo o apparato (9%). Infine, nel 10% dei casi la TB si manifesta in quella forma generalizzata definita come tubercolosi miliare. Nella forma polmonare distinguiamo due quadri clinici distinti: una TB primaria e una TB post-primaria. La TB primaria si realizza qualora l infezione primaria sia sintomatica. Il quadro clinico è generalmente aspecifico, con febbre, astenia, malessere generale e, più raramente, eritema nodoso e cheratocongiuntivite. Caratteristica è la cuticonversione al test tubercolinico 11. La TB post-primaria rappresenta la forma più frequente di malattia tubercolare ed è la conseguenza di una reinfezione endogena o esogena. La lesione iniziale è generalmente localizzata ai segmenti apicali e posteriori del lobo superiore, con distribuzione asimmetrica, ed è caratterizzata da necrosi caseosa, cavitazione e fibrosi. All interno delle caverne la proliferazione batterica è facilitata dalla elevata tensione di ossigeno e grandi quantità di MT vengono emesse con la tosse. La sintomatologia può essere limitata ma, con l incremento della popolazione bacillare, una reazione sistemica provoca una serie di sintomi costituzionali non specifici come anoressia, astenia, perdita di peso, brividi, febbre serotina e sudorazioni notturne. Si tratta, comunque, di manifestazioni non precoci, molto graduali nell'esordio, sorprendentemente ben tollerate e spesso non riconosciute dal paziente. La tosse è generalmente produttiva, con escreato mucopurulento; emottisi ed emoftoe, dovute ad erosione di vasi adiacenti alla caverna, 13

14 sono meno frequenti di quanto si creda comunemente ma, se presenti, indicano una malattia piuttosto avanzata. In era pre-chemioterapica, l emottisi massiva, da erosione di un arteria bronchiale (aneurisma di Rasmussen), rappresentava un evento terminale 2. Il dolore toracico non è frequente ed è causato dall'estensione della flogosi alla pleura. Mentre una pleurite sierofibrinosa con versamento è spesso un evento precoce postprimario, il coinvolgimento pleurico nella TB cavitaria tende a causare sinechie tra pleura viscerale e parietale e versamento scarso o assente (pleurite secca). L empiema tubercolare è raro. L'obiettività non è caratteristica, generalmente sottostima l'estensione delle lesioni e può essere del tutto normale a dispetto di una malattia molto estesa 11. Le alterazioni di laboratorio sono aspecifiche, ma si riscontrano comunemente leucocitosi ( cellule/mm 3 ), anemia normocromica normocitica, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia e VES elevata. Nel 10% dei casi la malattia tubercolare si presenta in forma disseminata come TB Miliare. Questo termine, che fu inizialmente utilizzato per descrivere la somiglianza delle lesioni macroscopiche ai semi di miglio, indica attualmente tutte le forme di TB progressiva ematogena disseminata, indipendentemente dal quadro patologico. Essa consiste in una vera e propria sepsi tubercolare a partenza da un focolaio colliquato che si apre in un vaso sanguigno o linfatico 5. La vera TB miliare interessa la maggior parte degli organi, incluse le meningi, le membrane sierose e i linfonodi. In era pre-antibiotica era molto frequente nei bambini come manifestazione acuta dell infezione primaria da MT, portando quasi inevitabilmente a morte per meningite tubercolare o per asfissia. In realtà può colpire soggetti di ogni età, anche se attualmente si osserva più frequentemente nell età avanzata e in soggetti immunocompromessi 2,11. Nei bambini la malattia è generalmente acuta, grave, con febbre elevata intermittente, sudorazioni notturne e, nei due terzi dei pazienti, con versamento pleurico, peritonite e meningite. Con l aumentare dell età si riduce sostanzialmente l acuzie e la gravità della malattia, in relazione alla capacità delle difese dell ospite già sensibilizzato di limitare le lesioni 11. Da un punto di vista clinico, la malattia si può manifestare con i caratteri di una infezione acuta (Miliare acuta) o con un andamento subacuto-cronico 14

15 (Miliare subacuta e cronica o miliare fredda) 5. La conta dei globuli bianchi è generalmente normale, anche se possono essere osservate leucopenie marcate, mentre una certa anemia è invece immancabile. Elevazioni della fosfatasi alcalina e delle transaminasi sono comuni, così come l'ipossiemia ed una rilevabile insufficienza respiratoria che risulta non proporzionale al quadro radiografico. La diagnosi di TB miliare è radiologica e microbiologica, ma spesso è tardiva per la difficoltà di reperire MT nell espettorato, che nell 80% dei casi è negativo 1. È importante quindi effettuare la ricerca di bacilli alcol-acido resistenti su altri materiali biologici (biopsie transbronchiali, linfonodali, epatiche e di midollo) e l esame colturale da tessuto bioptico polmonare, sangue, midollo osseo ed altri fluidi o tessuti risulta generalmente positivo 11. La diagnosi radiologica, con l osservazione delle tipiche lesioni puntiformi diffuse a tutto il parenchima polmonare, è spesso tardiva in quanto questo quadro caratteristico si manifesta alcune settimane dopo l esordio della sintomatologia. La prognosi è spesso infausta sia per la gravità della malattia che per il ritardo di diagnosi, evento sfortunatamente frequente. La localizzazione di MT in sedi diverse dai polmoni porta a quadri di TB Extrapolmonare, che rappresenta il 15% delle diverse forme di malattia tubercolare, con incidenza maggiore nei soggetti con infezione da HIV e nei gruppi sociali a rischio, quali la popolazione immigrata. Tutti gli organi possono essere colpiti ma, in ordine di frequenza, le sedi più interessate sono: i linfonodi, la pleura, il tratto genito-urinario, le ossa e le articolazioni, le meningi e il peritoneo. La Linfadenite tubercolare (o TB linfonodale) è la forma più frequente, rappresentando il 25% di tutte le forme extrapolmonari. Si presenta come una tumefazione dura, arrossata e non dolente, unilaterale, localizzata, nell 80% dei casi, in regione laterocervicale o sovraclaveare. Nella fase iniziale della malattia i linfonodi sono ben delimitati, mobili e di consistenza parenchimatosa, ma successivamente possono essere infiammati, con aree di rammollimento, e fondersi tra loro a formare dei pacchetti adesi ai piani sottostanti, fino a presentare 15

16 dei tragitti fistolosi drenanti materiale caseoso 1,5. Sintomi sistemici sono spesso assenti. La diagnosi è stabilita attraverso agoaspirazione o biopsia chirurgica: nel 70-80% dei casi l esame colturale è positivo e quello istologico evidenzia la presenza di caratteristiche lesioni granulomatose. La Pleurite tubercolare rappresenta il 23% delle localizzazioni extrapolmonari ed è generalmente osservata entro settimane o mesi dall'infezione primaria, per rottura di un linfonodo subpleurico sede di infezione. L esordio può essere subdolo o improvviso. In relazione all entità della reattività, il versamento può essere esiguo, restare inosservato e risolversi spontaneamente, oppure può essere tale da causare sintomi quali febbre anche elevata, dolore toracico, tosse e dispnea 1. Il versamento è comunque generalmente minore di quanto si riscontri in altre pleuriti e quasi sempre unilaterale (tranne quando è associato alla TB miliare). Il liquido pleurico ha i caratteri di un essudato, con una concentrazione proteica superiore al 50% di quella sierica, un ph inferiore a 7,2 e una quantità di globuli bianchi variabile tra 500 e 2500/ml (in prevalenza linfociti); l'esame batterioscopico del sedimento è raramente positivo e la coltura risulta positiva in un terzo dei casi 1,11. L'agobiopsia della pleura dimostra granulomi nel 75% dei casi mentre la coltura è positiva anche nei casi con istologia aspecifica. Sebbene le TB pleuriche guariscano anche spontaneamente in pochi mesi, esse sono importanti per la disseminazione bacillare cui sembrano associate; infatti, in oltre la metà dei casi altre localizzazioni d organo tubercolari si realizzano entro cinque anni dalla pleurite 11. La TB Osteoarticolare costituisce il 10% delle forme extrapolmonari ed è legata alla riattivazione di focolai ematogeni o alla diffusione a partire da linfonodi adiacenti paravertebrali 1. In circa la metà dei casi si ha un interessamento della colonna vertebrale, noto come morbo di Pott, responsabile di una spondilo-discite che coinvolge due o più corpi vertebrali adiacenti con la distruzione del relativo disco intervertebrale. In ordine di frequenza sono coinvolti i tratti toracico inferiore, lombare, cervicale e sacrale 11. Nelle fasi avanzate della malattia il collasso dei corpi vertebrali colpiti determina la cifosi, caratteristica di 16

17 questa forma, denominata gibbo 1. In oltre il 50% dei casi si sviluppano ascessi freddi paraspinali, che possono presentarsi sottoforma di masse o fistole anche distanti dalla lesione originaria. Per la frequente mancanza di altre localizzazioni tubercolari, per i disturbi inizialmente limitati e per l aspetto radiografico normale nelle fasi precoci, la diagnosi non è sempre agevole e può essere ritardata fino alla comparsa di gravi complicanze quali paralisi, deformità o fistole 11. Le alterazioni di laboratorio sono aspecifiche. Due volte su tre la biopsia ossea rivela granulomi, ma il numero di bacilli è limitato e le colture risulteranno positive soltanto nella metà dei casi. Osteomieliti e localizzazioni articolari sono anche possibili ma di difficile diagnosi; caratteristica è la comparsa in seguito a trauma. La localizzazione della malattia tubercolare a livello del Sistema Nervoso Centrale si manifesta più frequentemente con un quadro di meningite tubercolare, generalmente causato dalla rottura di un tubercolo subependimale nello spazio subaracnoideo piuttosto che da una diffusione ematogena diretta 11. È di frequente osservazione nell infanzia come evento precoce post-primario e, nel 75% dei pazienti, vi è un complesso primario ancora attivo, un versamento pleurico o una tubercolosi miliare. Per cause non completamente chiarite il coinvolgimento meningeo è più marcato alla base dell encefalo, comportando spesso un coinvolgimento dei nervi cranici e del chiasma ottico. L esordio è spesso subdolo con malessere, cefalea intermittente e un modesto rialzo termico, ma in 2-3 settimane il quadro evolve e si osserva cefalea continua, vomito, confusione mentale, meningismo e segni neurologici focali 11. Fondamentale per la diagnosi è l'esame del liquor, caratterizzato da modica cellularità ( cellule/ml con prevalenza di linfociti), proteinorrachia ( mg/dl) e ipoglicorrachia 2. Il sedimento rivela bacilli alcool-acido resistenti solo nel 37% dei casi ma la coltura è generalmente positiva. La prognosi è influenzata dall'età (maggiore mortalità sotto i 5 e sopra i 50 anni), dalla durata dei sintomi prima dell inizio della terapia e dalla entità dei difetti neurologici 11. Se misconosciuta, la meningite tubercolare è invariabilmente fatale 1. Nonostante la buona risposta alla terapia, nel 25% dei casi sono state 17

18 documentate sequele neurologiche, probabilmente da riferire al ritardo diagnostico 1. Manifestazioni meno frequenti nel paziente immunocompetente sono le lesioni occupanti spazio, cerebrali o spinali (tubercolomi) e le meningiti spinali (aracnoiditi). La TB gastrointestinale era una forma molto frequente in era pre-antibiotica, presente in circa il 70% dei pazienti con malattia polmonare avanzata per ingestione di secrezioni respiratorie infette. Attualmente la sua frequenza è inferiore al 15%. Qualsiasi porzione del tratto gastrointestinale può essere interessata, ma la sede più comunemente colpita è la giunzione ileocecale. All esordio possono essere presenti sintomi quali dolore addominale, anoressia, diarrea, ostruzione intestinale ed ematochezia e talvolta può essere palpabile una massa con caratteristiche endoscopiche e radiologiche suggestive di carcinoma. Sono spesso presenti anche febbre, perdita di peso e sudorazioni notturne. La diagnosi è in genere occasionale, nel corso di procedure chirurgiche, accertata mediante esame istologico e colturale. La peritonite tubercolare si può sviluppare in seguito ad estensione delle lesioni intestinali o per disseminazione ematogena. Il sospetto va posto in presenza di dolori addominali vaghi, febbre e ascite (di modica entità) e la paracentesi permette di prelevare un liquido essudatizio caratterizzato da leucocitosi e da un elevato contenuto proteico. Raramente nel liquido ascitico è possibile identificare MT, rendendosi quindi necessaria una biopsia peritoneale per confermare la diagnosi 1. La TB genito-urinaria rappresenta il 9% delle manifestazioni extrapolmonari ed è solitamente conseguente alla disseminazione ematogena che fa seguito all infezione primaria. Il coinvolgimento del tratto urinario sembra avere il suo punto di partenza a livello renale, con iniziali lesioni corticali che possono progredire fino alla necrosi papillare e dare stenosi ureterali 11. Queste lesioni renali mostrano una spiccata tendenza all escavazione, pertanto l eliminazione con le urine del caseum colliquato misto a micobatteri determina l interessamento 18

19 secondario della vescica e, nel maschio, di prostata, vescichette seminali ed epididimo 5. Dominano il quadro i sintomi locali quali pollachiuria, disuria, ematuria e dolore dorsale. Nel 90% dei casi all esame urine si riscontrano piuria ed ematuria, ma il sospetto si pone in presenza di piuria con urinocoltura negativa e ph urinario acido 1. Sebbene precocemente possa risultare normale, l urografia presenta in genere alterazioni caratteristiche come necrosi papillare, restringimenti ureterali, idronefrosi o grossolana cavitazione parenchimale. La presenza di calcificazioni parenchimali è particolarmente suggestiva. La malattia clinica è generalmente unilaterale, sebbene alterazioni microscopiche siano quasi sempre bilaterali. La coltura di tre campioni di urine del mattino per micobatteri stabilirà la diagnosi almeno nel 90% dei casi 11. Per quanto concerne la forma genitale, nel maschio questa localizzazione è secondaria a quella renale, a cui è associata in più dell 80% dei casi, ed è evidenziabile radiologicamente per calcificazioni a livello dei diversi organi coinvolti. Un interessamento dell epididimo porta alla comparsa di una massa lievemente dolente che può drenare all esterno attraverso un tragitto fistoloso e possono svilupparsi anche orchite e prostatite 1. La tubercolosi genitale femminile, invece, ha una origine ematogena; inizia nell'endosalpinge dalla quale può diffondere all'endometrio (50%), alle ovaie (30%), alla cervice (5-15%) e alla vagina (1%). Il disturbo più comune è la infertilità mentre i sintomi, quando presenti, sono generalmente locali e consistono in dolore pelvico e anormalità mestruali. I sintomi sistemici sono rari e l'evidenza di una precedente tubercolosi non è necessariamente presente 11. La diagnosi può essere posta con biopsia cervicale o endometriale Diagnosi Molto importante è la corretta e tempestiva diagnosi di TB. Sul piano clinico, la TB deve essere considerata nella diagnostica differenziale di ogni patologia non altrimenti inquadrabile, specialmente se con andamento subacuto o cronico, e/o refrattaria ad un trattamento antibiotico o se interessa soggetti appartenenti a gruppi di popolazione a maggior rischio di TB. In linea generale la 19

20 diagnosi di TB si fonda su tre criteri fondamentali: radiologico, batteriologico e immunologico 5. Spesso il sospetto iniziale di TB polmonare nasce da un reperto radiografico anormale in un paziente con sintomatologia respiratoria. Il quadro classico è rappresentato da un infiltrato nodulare nelle zone apicali o sottoapicali posteriori del lobo superiore o nel segmento superiore del lobo inferiore, ma in realtà è possibile rilevare qualsiasi aspetto radiografico 2,11. Si possono osservare le caverne tubercolari, più evidenti alla Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e alla Risonanza Magnetica Nucleare (RM), caratterizzate da margini irregolari e meno distinti rispetto al granuloma, che è piccolo e nodulare 2. Maggiore è il tempo intercorso tra l esordio dei sintomi e la diagnosi, maggiore è la probabilità di trovare una forma cavitaria 1. L esame batterioscopico diretto, ovvero la dimostrazione di bacilli alcolacido resistenti all esame microscopico di un campione diagnostico, permette di formulare una diagnosi presuntiva di malattia tubercolare. Comunemente la ricerca viene effettuata su tre campioni di espettorato raccolti in tre giorni consecutivi, preferibilmente al mattino, ma altri materiali biologici possono essere analizzati, come urine, broncoaspirato, succo gastrico, liquor, biopsie linfonodali, ecc. La diagnosi di certezza si ottiene con l isolamento e la speciazione del micobatterio in causa, possibile con l esame colturale su appropriati terreni di coltura arricchiti. In generale, la sensibilità della coltura è compresa tra l 80-85% con una specificità di circa il 98% 2. Dal momento che MT e la maggior parte delle specie di micobatteri sono a crescita lenta, possono essere necessarie 4-8 settimane prima di poter osservare lo sviluppo di colonie. Miglioramenti in questo senso si sono ottenuti grazie all introduzione di terreni di coltura con rilievo radiometrico della crescita, l uso di sonde per gli acidi nucleici o la cromatografia in fase liquida (HPLC) al fine di identificare gli isolati, portando ad una riduzione dei tempi di attesa a 2-3 settimane. Essenziale per una corretta gestione del paziente è l esecuzione, sul micobatterio isolato, dell antibiogramma per valutarne la sensibilità ai farmaci di prima scelta utilizzati nel trattamento, ma anche in questo caso sono necessarie dalle 3 alle 8 settimane. 20

21 L utilizzo della reazione polimerasica a catena (PCR), basata sull amplificazione dell acido nucleico dei micobatteri, permette di identificare in poche ore il M. tuberculosis direttamente nel campione biologico, ma la bassa sensibilità e l alto costo ne limitano l impiego. Infine la valutazione immunologica si avvale del test cutaneo con PPD (derivato proteico purificato) mediante l intradermoreazione secondo Mantoux. Questo test, che sfrutta la reazione di ipersensibilità ritardata che si instaura come conseguenza dell avvenuto contatto con MT, ha un valore limitato nella diagnosi di TB attiva a causa della bassa sensibilità e specificità, ma è un utile strumento nello screening dell infezione da MT 1. La sua positività infatti documenta l avvenuto contatto con il bacillo, ma anche la vaccinazione con BCG (bacillo di Calmette e Guérin) o l incontro con Micobatteri Non Tubercolari (NTM) possono determinare una cutipositività. Inconvenienti di questa tecnica sono, inoltre, la possibilità di errori nella somministrazione, la necessità di due contatti con il paziente uno per la somministrazione del PPD e il secondo, a distanza di ore, per la lettura del test -, la soggettività della lettura e la ridotta efficacia diagnostica in pazienti immunocompromessi, che spesso si presentano anergici. Per ovviare a queste limitazioni del test cutaneo, è stato recentemente approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) un nuovo test in vitro, il QuantiFERON TB Gold In-Tube, basato sulla valutazione e quantificazione, mediante metodica ELISA (Enzyme-linked Immuno - sorbent Assay), dell IFN-γ prodotto in risposta ad antigeni specifici di MT. Questo test viene effettuato su un campione di plasma e non necessita, quindi, di due contatti con il paziente. È inoltre scarsamente influenzato dalla immunodepressione e la lettura dei risultati è oggettiva e non soggettiva Terapia Il trattamento della malattia tubercolare, tempestivo e corretto, è essenziale non solo per la guarigione del singolo paziente, ma anche in un ottica di salute pubblica e controllo globale della TB. I regimi terapeutici attualmente raccomandati consentono di ottenere una guarigione completa nel 100% dei casi di TB da germi suscettibili e nella maggior parte dei casi sostenuti da bacilli 21

22 resistenti 12. Obiettivo non secondario della terapia è di ridurre la contagiosità del paziente bacillifero. Sebbene l esame batterioscopico e colturale dell espettorato possano restare positivi rispettivamente per 2 e 4 mesi dopo l inizio di una terapia efficace, la riduzione del numero di bacilli e della sintomatologia consente di considerare il paziente non più infettante dopo le prime due settimane di una terapia combinata che comprenda Isoniazide e Rifampicina 12. Lo schema terapeutico attualmente in uso trova il suo razionale in alcune caratteristiche biologiche della TB che verranno qui brevemente accennate 12. Come è noto, il bacillo tubercolare è caratterizzato da una lenta velocità di crescita (15-20 ore), ma la sua capacità proliferativa varia in funzione delle caratteristiche del microambiente nel quale avviene. Si realizza, così, la simultanea presenza di differenti popolazioni di bacilli tubercolari. Il materiale caseoso fluidificato che ricopre le pareti delle caverne tubercolari è il più ricco di bacilli ( organismi) ed è in questa sede che è più probabile trovare mutanti farmacoresistenti. Al contrario, all interno dei macrofagi, a ph acido e in condizioni di ipossia relativa, i bacilli tubercolari si moltiplicano molto lentamente; la estensione di questa popolazione intracellulare può essere valutata nell ordine di 100 mila unità (10 5 ). Infine nelle aree solide di caseificazione, l ambiente è estremamente sfavorevole alla moltiplicazione dei bacilli tubercolari che, moltiplicandosi molto lentamente o ad intermittenza, si mantengono al di sotto dei 100 mila organismi (<10 5 ). La popolazione più colpita all inizio di una terapia anti-tb è quella attivamente moltiplicantesi presente nel materiale caseoso fluidificato delle caverne tubercolari. Questa ampia popolazione ha maggiori probabilità di contenere mutanti farmacoresistenti a singoli farmaci; pertanto, un regime terapeutico inadeguato (come una monoterapia) seleziona inevitabilmente mutanti resistenti che inducono un insuccesso terapeutico. La probabilità che si sviluppi un mutante contemporaneamente resistente a Rifampicina e Isoniazide è di 1/ Queste considerazioni giustificano la necessità di utilizzare protocolli a più farmaci. Anche la positività dell escreato all esame batterioscopico diretto, e quindi la contagiosità del paziente, sono da ascrivere a questa popolazione batterica in attiva moltiplicazione, sia per l elevato numero di bacilli, che per la 22

23 loro posizione sulle secrezioni caseose più mobilizzabili (con la tosse) della parete della caverna tubercolare. Per ottenere una rapida negativizzazione dell escreato del paziente è quindi indispensabile l inizio della terapia con farmaci ad azione battericida 12. La chemioterapia anti-tb dovrà quindi mantenersi battericida, strettamente combinata e continuativa, finché la popolazione batterica in attiva replica non sia sufficientemente ridotta (2 mesi). I farmaci anti-tb agiscono prevalentemente sui bacilli in replica, mentre sono molto meno efficaci su quelli a moltiplicazione lenta o intermittente. Questi ultimi non contengono generalmente mutanti resistenti, ma possono persistere nella lesione e, se la terapia non viene protratta per il tempo necessario a sterilizzare l organismo, essere causa di recidive. Quindi altra caratteristica essenziale della terapia anti-tb è la lunga durata. Nella pratica clinica queste caratteristiche si concretizzano in cicli polichemioterapici di durata relativamente breve (6-9 mesi) così composti: una fase di induzione, della durata di 2 mesi, con quattro farmaci, seguita da una fase di mantenimento a due farmaci per quattro o sette mesi 13. In particolare, nella fase di induzione, in un paziente con MT sensibili, si somministrano: Isoniazide (H) 300 mg/die, Rifampicina (R) 600 mg/die, Pirazinamide (Z) mg/kg, Etambutolo (E) 15 mg/kg. Se al termine di questa prima fase la negativizzazione dell esame batterioscopico dell espettorato non è ancora avvenuta, è consigliabile protrarre lo schema per altre 4 settimane, al termine delle quali passare alla fase di mantenimento, indipendentemente dal risultato dell esame batterioscopico. Nei successivi quattro mesi la terapia prosegue solo con H e R agli stessi dosaggi della fase iniziale. Questi farmaci sono definiti di prima linea in quanto sono quelli che, per maggiore efficacia antibatterica, associata ad una tossicità accettabile, vengono comunemente impiegati nei pazienti mai trattati in precedenza. Con l'eccezione dell'etambutolo sono tutti battericidi e con l'eccezione della Pirazinamide risultano efficaci contro i bacilli in attiva replicazione presenti nelle caverne tubercolari 12. La somministrazione di Piridossina per tutta la durata del trattamento previene la tossicità neurologica dell Isoniazide. 23

24 In pazienti con TB miliare o con interessamento del SNC, del midollo o delle articolazioni, sarà necessario adottare uno schema terapeutico protratto a 12 mesi. Un problema importante, spesso alla base di fallimenti terapeutici e di sviluppo di farmaco-resistenza, è la mancata adesione del paziente al regime terapeutico. Per questa ragione sono stati sviluppati protocolli intermittenti di trattamento basati su un ridotto numero di somministrazioni e la terapia supervisionata (DOTS, Directly Observed Therapy, Short course), nella quale l assunzione della terapia è direttamente controllata da un responsabile. Ma DOTS è qualcosa di più di una semplice osservazione diretta del trattamento, è una strategia di controllo della TB, raccomandata dall OMS, che richiede l impegno dei governi, la fornitura gratuita e continuativa dei farmaci, una rete di laboratori qualificati e sistemi di sorveglianza per la valutazione dei risultati 14,15. Una diffusione mondiale della strategia DOTS potrebbe essere l unica arma veramente efficace per prevenire l emergenza di farmacoresistenza e, ove questa già esiste, nuovi schemi DOTS Plus, che consentono la diagnosi e la terapia delle forme MDR, sono stati introdotti favorendo l accesso a farmaci altrimenti molto costosi 16. Si definisce multifarmacoresistente (MDR, MultiDrug Resistant) la TB causata da ceppi resistenti contemporaneamente ad almeno Isoniazide e Rifampicina. Negli ultimi decenni si è assistito ad un notevole incremento dei casi di TB farmacoresistenti e, in particolare, la diffusione di ceppi MDR rappresenta una vera emergenza di sanità pubblica in alcune aree geografiche. Secondo l OMS, sono i nuovi casi di TB MDR diagnosticati ogni anno a livello mondiale e il 79% di MDR sono resistenti ad almeno tre farmaci di prima linea. Le regioni dell Est Europa e dell Asia centrale presentano un incidenza di casi resistenti 10 volte maggiore rispetto al resto del mondo, arrivando al 14% in zone come i paesi dell ex Unione Sovietica 16 (in USA l incidenza di MDR è pari al 2% dei casi). Il CDC (Center for Disease Control) raccomanda in caso di resistenza a Isoniazide una terapia triplice con Rifampicina, Pirazinamide ed Etambutolo per almeno 6 mesi, mentre in presenza di MT resistenti ad Isoniazide e Rifampicina il trattamento dovrà essere non inferiore a mesi 13. La diffusione di resistenza 24