CARDIF ASSURANCES RISQUES DIVERS S.A. Rappresentanza Generale per l Italia POLIZZA COLLETTIVA N. 5260/02

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1 CARDIF ASSURANCES RISQUES DIVERS S.A. Rappresentanza Generale per l Italia POLIZZA COLLETTIVA N. 5260/02 GAP AUTO FINANZIAMENTI E CONTO VIVO (data dell ultimo aggiornamento: ) IL PRESENTE FASCICOLO INFORMATIVO, CONTENENTE LA NOTA INFORMATIVA ED IL GLOSSARIO, LE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE E IL MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO GAP AUTO FINANZIAMENTI E CONTO VIVO, DEVE ESSERE CONSEGNATO AL CONTRAENTE E ALL ADERENTE/ASSICURATO PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE. LAROVERE Mod /2012 PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA Pagina 1-1

2 NOTA INFORMATIVA POLIZZA COLLETTIVA n. 5260/02 La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente/l Assicurato deve prendere visione delle condizioni di assicurazioni prima della sottoscrizione della polizza. A - INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni Generali Cardif Assurances Risques Divers S.A. ha la propria sede sociale in Boulevard Haussmann, 1, Parigi (Francia). La polizza collettiva n. 5260/02, in forza della quale l Assicurato viene indennizzato per il danno materiale e diretto conseguente al Furto Totale o alla Distruzione per Danno Totale dell Autoveicolo, è stipulata con la Rappresentanza Generale per l Italia di Cardif Assurances Risques Divers S.A., avente sede legale al n 15 di Via Tolmezzo, Milano, P. IVA, C.F. e numero di iscrizione al Reg. Imprese di Milano , R.E.A. n iscritta nell Elenco I annesso all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. I.00011, società soggetta a Direzione e Coordinamento da parte di BNP Paribas Cardif, operante in Italia in regime di stabilimento e soggetta alla vigilanza di ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel). Telefono: ; sito internet: Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Cardif Assurances Risques Divers S.A. ha un Patrimonio Netto pari a 128,064 Milioni di Euro di cui 14,784 Milioni di Euro è il Capitale Sociale e 113,280 Milioni di Euro è il totale delle Riserve Patrimoniali. Avvertenza: i dati patrimoniali di cui sopra sono quelli risultanti alla data dell ultimo bilancio approvato. B - INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto non prevede il tacito rinnovo. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni L Assicuratore si impegna ad indennizzare all Assicurato il danno materiale e diretto conseguente al Furto Totale o alla Distruzione per Danno Totale dell Autoveicolo in relazione al quale è prestata l assicurazione, alle condizioni e nei limiti precisati nelle presenti Condizioni di Assicurazione L Assicuratore, in caso di Sinistro, liquida al Beneficiario un importo pari al 20% del Valore d Acquisto. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 5 delle Condizioni di Assicurazione. Avvertenze: La copertura assicurativa prevede limiti massimi di durata, differenziati in relazione alla tipologia di Autoveicolo, se nuovo ovvero usato. La copertura assicurativa non opera in presenza delle cause di esclusione elencate nell art. 7 delle Condizioni di Assicurazione. La copertura assicurativa è soggetta all applicazione di massimali indicati nell art. 6 delle Condizioni di Assicurazione. Esemplificazioni: Il Massimale è la somma fino alla cui concorrenza l Assicuratore presta le garanzie. Ad esempio: nel caso in cui sia previsto un massimale pari a Euro 1.000,00 e la differenza tra il Valore d Acquisto ed il Valore Commerciale dell Autoveicolo (ovvero la percentuale del Valore d Acquisto indicata nelle condizioni) ammonti a Euro 1.500,00, l Assicuratore corrisponderà un Indennizzo di importo pari, al massimo, a Euro 1.000, Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio In sede di conclusione del contratto, l Assicurato deve fornire all Assicuratore dichiarazioni veritiere e non reticenti sulle circostanze del rischio. Il fatto che l Assicurato rilasci dichiarazioni false o reticenti può comportare gravi conseguenze, ivi compresa la mancata corresponsione della prestazione assicurativa. Si rinvia all art. 16 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio relativi alle conseguenze. 5. Premi Il Premio è unico e anticipato. Esso è calcolato in ragione percentuale del Valore di acquisto (IVA inclusa) e dipende altresì dalla durata della copertura assicurativa. Il Premio, comprensivo dell imposta di assicurazione, sarà anticipato dalla Contraente e da quest ultima addebitato all Assicurato unitamente alla rata mensile del Finanziamento ovvero del Conto Vivo, in frazioni mensili pari ai mesi di durata del Finanziamento ovvero del Conto Vivo stesso. La frazione mensile di Premio così determinata è riportata sul contratto di finanziamento. Per ogni Riutilizzo o comunque in ogni caso di modifica dell importo della rata di rimborso di Conto Vivo, il Premio dell assicurazione verrà conseguentemente ricalcolato, e la frazione mensile adeguata, secondo i criteri sopraindicati. Il Premio è unico e anticipato. Esso è calcolato in ragione percentuale del Valore di acquisto (IVA inclusa). Il premio sarà incluso nel capitale finanziato; verrà versato dalla Contraente all Assicuratore in un unica soluzione e restituito dall Aderente alla stessa Contraente con le modalità previste per la restituzione del Finanziamento. Il presente contratto prevede, inoltre, i seguenti costi a carico dell Assicurato: COSTI DI EMISSIONE: Euro 10,00 REMUNERAZIONE DELL INTERMEDIARIO: in media 53,88% del premio lordo; ad esempio, su un premio di Euro 500,00 la remunerazione dell intermediario è pari ad Euro 269,38. Avvertenza: in caso di estinzione anticipata o di trasferimento del finanziamento, l Assicuratore restituisce all Assicurato debitore la parte di premio pagato relativa al periodo residuo rispetto alla scadenza originaria. L Assicurato debitore può richiedere il mantenimento delle coperture assicurative fino alla scadenza originaria del contratto. CARDIF ASSURANCES RISQUES DIVERS S.A. Rappresentanza generale per l Italia: Via Tolmezzo, 15 Palazzo D Milano - Tel Fax Società per azioni - Capitale sociale Sede Sociale: 1, boulevard Haussmann Parigi - Francia - Registro commercio Parigi B Autorizzata all esercizio delle assicurazioni con D.M. del P.I., C.F. e numero iscrizione del Registro delle Imprese di Milano R.E.A. n II UFFICIO ATTI PRIVATI DEMANIO MILANO CARDIF ASSICURAZIONI Società per Azioni Pagina 1-3

3 Si rinvia all art. 3.3 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 6. Diritto di recesso L Assicurato può recedere dalla Polizza entro 30 giorni dalla Data di Decorrenza, dandone comunicazione all Assicuratore a mezzo di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno indirizzata a Cardif Back Office Protezione Via Tolmezzo, Milano. L art. 4 delle Condizioni di Assicurazione regola i termini e le modalità per l esercizio di tale diritto. 7. Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto. 8. Legge applicabile e lingua del contratto La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. La lingua in cui sono comunicate le condizioni contrattuali e le informazioni preliminari e con cui le Parti effettueranno qualsivoglia comunicazione per la durata della copertura assicurativa è l italiano. 9. Regime fiscale Il contratto, stipulato in Italia con soggetti ivi residenti, è soggetto alla normativa fiscale italiana che prevede, in relazione alle coperture assicurative offerte da Cardif Assurances Risques Divers S.A., un imposta attualmente pari a 12,50% (oltre all 1% di addizionale antiracket). C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 10. Sinistri Liquidazione dell indennizzo I sinistri devono essere denunciati tempestivamente per iscritto a Cardif Back Office Protezione - Ufficio Sinistri Via Tolmezzo, Milano, fax n L Aderente/Assicurato può chiedere informazioni relative alle modalità di denuncia del Sinistro telefonando al Servizio Clienti al numero (attivo lun - ven ; sab ). Gli artt. 10 e 11 delle Condizioni di Assicurazione riportano le indicazioni di dettaglio relative alla procedura liquidativa. 11. Reclami Reclami all impresa Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale, devono essere inoltrati per iscritto, mediante posta, telefax o all Impresa e, in particolare, alla funzione Ufficio Reclami, incaricata del loro esame, ai seguenti recapiti: Cardif Assurances Risques Divers S.A Rappresentanza Generale per l Italia - Ufficio Reclami - Via Tolmezzo, Milano - n fax indirizzo Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP - Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale 21, Roma, secondo le modalità previste per i reclami presentati direttamente all ISVAP sotto elencate ed inviando altresì copia del reclamo presentato all Impresa nonché dell eventuale riscontro da quest ultima fornito. Reclami all ISVAP I reclami per l accertamento dell osservanza della normativa di settore devono essere presentati direttamente all ISVAP al recapito sopraindicato. Il reclamo inviato all ISVAP deve riportare chiaramente i seguenti elementi identificativi: il nome, cognome e domicilio del reclamante; l individuazione dei soggetti di cui si lamenta l operato; la descrizione dei motivi della lamentela e l eventuale documentazione a sostegno della stessa. Resta in ogni caso salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. In caso di liti trasfrontaliere in cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo: direttamente all Autorità di vigilanza / sistema competente del paese dello stato membro in cui ha sede legale l impresa di assicurazioni che ha stipulato il contratto (rintracciabile accedendo al sito: all ISVAP che provvede all inoltro alla suddetta Autorità / sistema, dandone notizia al reclamante. Autorità di vigilanza del paese di origine dell Assicuratore è ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) alla quale possono essere inviati reclami seguendo la procedura indicata sul sito CARDIF ASSURANCES RISQUES DIVERS S.A. È RESPONSABILE DELLA VERIDICITÀ E DELLA COMPLETEZZA DEI DATI E DELLE NOTIZIE CONTENUTI NELLA PRESENTE NOTA INFORMATIVA Cardif Assurances Risques Divers S.A. Il Direttore Canale Partnership Daniela Ronchi Pagina 2-3

4 GLOSSARIO Anno assicurativo Assicurato Beneficiario Carenza Condizioni generali di assicurazione Contraente Contratto di assicurazione Costi di emissione Decorrenza della garanzia Detraibilità fiscale del premio Esclusioni Fascicolo informativo Franchigia Indennizzo, indennità o prestazione Intermediario di assicurazione ISVAP Liquidazione Massimale Polizza Polizza collettiva Polizza di assicurazione danni Premio Premio unico Prescrizione Periodo calcolato in anni interi a partire dalla decorrenza. Soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Soggetto a cui spettano le prestazioni assicurative previste dal contratto. Periodo di tempo che intercorre tra la data di stipulazione della polizza e l effettiva decorrenza della garanzia. Insieme delle clausole che disciplinano in via generale il contratto di assicurazione. Persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione, eventualmente in forma di polizza collettiva. Contratto attraverso il quale l assicurato trasferisce all assicuratore un rischio al quale egli è esposto. Oneri generalmente costituiti da importi fissi per l emissione del contratto assicurativo. Momento nel quale le garanzie assicurative cominciano ad avere effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito. Possibilità di portare in detrazione dalle imposte sui redditi delle persone fisiche, nella misura prevista dalla normativa vigente, una parte del premio versato per il contratto di assicurazione. Rischi esclusi o limitazioni della copertura assicurativa, elencati nelle condizioni generali di assicurazione. Documento previsto dal Regolamento ISVAP 35/2010 da consegnare al contraente o all aderente/assicurato prima della sottoscrizione del contratto, contenente la nota informativa, il glossario, le condizioni di assicurazione e, eventualmente, il modulo di adesione. Clausola contrattuale che limita sul piano quantitativo la garanzia prestata dall assicuratore, sulla base della quale una parte del danno rimane a carico dell assicurato. Somma dovuta dall assicuratore in caso di sinistro. Persona fisica o giuridica che esercita a titolo oneroso attività di presentazione o proposta di contratti di assicurazione svolgendo atti preparatori e/o conclusivi di tali contratti, ovvero presta assistenza e consulenza finalizzate a tale attività. Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di interesse collettivo; è un Ente di diritto pubblico cui spetta il controllo sulle imprese di assicurazione, nonché sugli intermediari di assicurazione e sui periti per la stima dei danni. Pagamento della prestazione dovuta al verificarsi dell evento assicurato. Limite dell esposizione finanziaria dell assicuratore al di là del quale le conseguenze economiche del sinistro restano a carico dell assicurato. Documento cartaceo che prova l esistenza del contratto di assicurazione. Contratto di assicurazione stipulato da un contraente nell interesse di più assicurati. Contratto con il quale l assicurato viene garantito contro i rischi ai quali sono esposti singoli beni del suo patrimonio, il patrimonio nel suo complesso, la sua disponibilità economica o la sua stessa persona. Somma dovuta all assicuratore come corrispettivo per l assunzione dei rischi previsti dal contratto. Premio corrisposto in un'unica soluzione all assicuratore al momento della conclusione del contratto. Estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. I diritti derivanti dai contratti di assicurazione contro i danni si prescrivono nel termine di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto. Questionario sanitario (o anamnestico) Documento che l assicurato deve compilare, ove richiesto dall assicuratore, prima della stipulazione dell assicurazione, contenente domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dello stesso. Le informazioni fornite dal dichiarante servono all assicuratore per valutare il rischio e stabilirne le condizioni di assicurabilità. Cessazione della garanzia Sinistro Momento nel quale le garanzie assicurative cessano di avere effetto. Verificarsi dell evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurativa. Pagina 3-3

5 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE POLIZZA COLLETTIVA n. 5260/02 DEFINIZIONI: Aderente / Assicurato: la persona fisica o giuridica che, ha acquistato un Autoveicolo, ha sottoscritto il Modulo di Adesione alla copertura assicurativa Garanzia Assicurativa GAP. Assicuratore / Compagnia: Cardif Assurances Risques Divers S.A., Rappresentanza Generale per l Italia, con sede legale al n 15 di via Tolmezzo Palazzo D Milano, Capitale Sociale di Euro ,00, P. IVA, C.F. e numero di iscrizione al Reg. Imprese di Milano , R.E.A. n iscritta nell Elenco I annesso all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n. I.00011, società soggetta a Direzione e Coordinamento da parte di BNP Paribas Cardif. Autoveicolo: l autoveicolo indicato nel contratto di finanziamento in relazione al quale è prestata l assicurazione; esso ha un peso a pieno carico inferiore o uguale ai trentacinque quintali, e può essere nuovo oppure usato, purché, in questo ultimo caso, non siano trascorsi più di 2 (due) anni dalla data di prima immatricolazione. Beneficiario: il soggetto che ha diritto alla Prestazione. Conto Vivo: linea di fido revolving concessa ed erogata dalla Contraente per l acquisto di un autovettura o della Polizza, o di altri beni, servizi o spese generiche. Contraente: Volkswagen Bank GmbH, che stipula la Polizza per conto dei propri clienti che sottoscrivono Finanziamenti concessi dalla stessa Contraente. Data di Decorrenza: giorno di erogazione da parte della Contraente del Finanziamento o del Conto Vivo, ovvero giorno di Riutilizzo del Conto Vivo. Distruzione per Danno Totale: distruzione, con conseguente demolizione del relitto, dovuta a incendio, eventi naturali e socio-politici, collisione con altro veicolo, urto contro un corpo fisso o mobile, ribaltamento e uscita di strada. Il danno è totale quando il costo della riparazione è pari o superiore all 80% del Valore Commerciale dell Autoveicolo al giorno del Sinistro. Finanziamento: qualunque altro contratto di finanziamento, diverso da Conto Vivo, finalizzato all acquisto di un autovettura ed erogato dalla Contraente. Furto Totale: furto dell Autoveicolo senza ritrovamento, decorsi 30 (trenta) giorni dalla data di denuncia presentata alla Pubblica Autorità. Indennizzo, Indennità, Prestazione: importo liquidabile dall Assicuratore in base alle condizioni di assicurazione. ISVAP: Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo. Massimale: garanzie. somma fino alla cui concorrenza l Assicuratore presta le Modulo di adesione: documento predisposto della Compagnia contenente la dichiarazione di adesione alla copertura da sottoscriversi a cura dell Aderente/Assicurato. Parti: Assicurato, Assicuratore, Contraente. Polizza: la Polizza Collettiva n. 5260/02 stipulata fra Contraente e Assicuratore. Polizza Corpi Veicoli Terrestri: denominazione riservata alle garanzie accessorie alla R.C. Auto, quali la garanzia incendio, furto, collisione, Kasko, ecc ; Premio: la somma dovuta all Assicuratore per la copertura assicurativa prestata. Riutilizzo: riutilizzo della linea di fido concessa dalla Contraente all Assicurato con Conto Vivo, nei limiti del fido disponibile a seguito dei rimborsi effettuati. Sinistro: evento dannoso, consistente nella perdita pecuniaria conseguente al Furto Totale od alla Distruzione per Danno Totale dell Autoveicolo, in relazione al quale è prestata l assicurazione, al cui verificarsi viene liquidato l Indennizzo al Beneficiario. Valore Commerciale: è il prezzo di mercato (comprensivo d IVA) dell Autoveicolo assicurato al momento del Sinistro, come riportato su Eurotax Giallo. Valore d Acquisto: è il valore dell Autoveicolo per cui è prestata l assicurazione (comprensivo di IVA), così come riportato sul contratto di Finanziamento o sulla fattura d acquisto; in relazione all acquisto di Autoveicoli usati, non potrà in ogni caso superare la valutazione dell Autoveicolo come riportata su Eurotax Giallo e aumentata del 5%. Art. 1 Oggetto della Copertura L Assicuratore, nella misura, alle condizioni e nei limiti precisati nelle presenti Condizioni di Assicurazione, in particolare con riferimento agli artt. 5 Prestazione Assicurativa, 6 Massimali e 7 Esclusioni, si impegna ad indennizzare all Assicurato il danno materiale e diretto conseguente al Furto Totale o alla Distruzione per Danno Totale dell Autoveicolo. Art. 2 Formalità di ammissione alla Copertura L Assicurazione è prestata in caso di sottoscrizione di un Finanziamento o di Conto Vivo concesso dalla Contraente per l acquisto di un Autoveicolo di peso a pieno carico inferiore o uguale ai trentacinque quintali, sia nuovo sia usato (purché, in questo ultimo caso, non siano trascorsi più di 2 (due) anni dalla data di prima immatricolazione) e previa adesione alla copertura assicurativa mediante la sottoscrizione della dichiarazione di adesione contenuta nel Modulo di adesione contestualmente alla sottoscrizione del Finanziamento o del Conto Vivo. Sono altresì ammessi all assicurazione esclusivamente gli Autoveicoli con Valore d Acquisto massimo pari a Art. 3 Decorrenza e cessazione della garanzia Estinzione anticipata del finanziamento e Portabilità Art. 3.1 Decorrenza e durata delle garanzie La garanzia assicurativa decorre dalle ore (ventiquattro) della Data di Decorrenza e, salvo quanto di seguito precisato, ha durata pari: - Per i Finanziamenti: alla durata del Finanziamento stesso; - Per Conto Vivo: a 12, 24, 36, 48 o 60 mesi in base alla durata prescelta dall Assicurato in sede di adesione alla Polizza e conseguente sottoscrizione del contratto di Conto Vivo, non modificabile in corso di garanzia, rinnovabile prima della scadenza della copertura nei limiti dei termini previsti per la cessazione delle garanzie. Art. 3.2 Cessazione delle garanzie La copertura assicurativa ha termine: - alla data di scadenza dell ultima rata prevista dal piano di rimborso del Finanziamento o al termine della durata prescelta dall Assicurato per Conto Vivo. - decorsi 60 mesi dalla Data di Decorrenza. Per Conto Vivo la somma durate prescelte per la prima adesione e per i successivi rinnovi non può essere superiore a 60 mesi. Pagina 1-4

6 - il termine di 60 mesi si intende dalla data di Decorrenza relativa alla prima adesione al prodotto. - decorsi 72 mesi dalla data di 1a immatricolazione per gli autoveicoli usati; - in caso di liquidazione della Prestazione assicurativa prevista dalle presenti condizioni di assicurazione; - in caso di alienazione dell Autoveicolo oggetto della garanzia; in tale caso per la restituzione del premio pagato e non goduto troveranno applicazione le disposizione di cui all art. 3.3 che segue; - in caso di Portabilità o di estinzione anticipata del Finanziamento o del Conto Vivo, utilizzati per il finanziamento dell Autoveicolo, laddove l Assicurato non abbia richiesto il mantenimento della copertura fino alla scadenza originaria del contratto. Art. 3.3 Estinzione anticipata del Finanziamento In caso di estinzione anticipata del Finanziamento ovvero del Conto Vivo o di Portabilità la copertura assicurativa avrà termine, alla data di effetto dell estinzione anticipata o della Portabilità, salvo il caso in cui l Assicurato non abbia richiesto il mantenimento della copertura fino alla scadenza originaria entro 15 giorni dalla richiesta di estinzione o Portabilità. Nel caso in cui la copertura abbia termine, sarà restituita all Assicurato la parte di premio pagato relativo al periodo residuo rispetto alla scadenza originaria; tale parte è calcolata in proporzione agli anni e frazione di anno mancanti alla scadenza della copertura. La Compagnia potrà trattenere dall importo dovuto le spese amministrative effettivamente sostenute per l emissione del contratto e per il rimborso del Premio come quantificate sul Modulo di adesione. Nel caso in cui la copertura non abbia termine poiché l Assicurato ne ha richiesto il mantenimento fino alla scadenza originaria, le garanzie rimangono in vigore fino al termine del piano di rimborso definito in fase di sottoscrizione del Finanziamento o di Conto Vivo, secondo il piano di rimborso originariamente sottoscritto. Il mantenimento delle coperture potrà essere richiesto con le modalità di cui all art. 14. Si invita in ogni caso l Aderente a contattare il Servizio Clienti di Cardif al numero (attivo lun - ven ; sab ). Art. 4 Diritto di recesso L Assicurato può recedere dalla Polizza entro 30 giorni dalla Data di Decorrenza dandone comunicazione all Assicuratore a mezzo di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno. Il recesso determina la cessazione delle coperture assicurative, dalle ore del giorno di spedizione della raccomandata o della comunicazione telefonica e la restituzione all Assicurato, per il tramite della Contraente, del Premio versato al netto delle imposte e della parte di Premio per la quale la copertura ha avuto effetto, nel termine dei 30 giorni successivi alla data di ricevimento della comunicazione del recesso. La Compagnia potrà trattenere dall importo dovuto le spese amministrative effettivamente sostenute per l emissione del contratto come quantificate sul Modulo di adesione. Art. 5 Prestazione assicurativa L Assicuratore, in caso di Sinistro, liquiderà al Beneficiario, nei limiti dei Massimali riportati nel successivo articolo 6 Massimali, un importo pari al 20% del Valore d Acquisto. Art. 6 Massimali La prestazione massima garantita dall Assicuratore è pari a ,00. La Prestazione collegata al Furto Totale non potrà in alcun caso cumularsi con quella collegata alla Distruzione per Danno Totale. In ogni caso, la Prestazione non potrà mai essere superiore alla differenza tra il Valore d Acquisto dell Autoveicolo e quanto l Aderente abbia ricevuto come liquidazione per il medesimo evento in virtù della Polizza Corpi Veicoli Terrestri eventualmente sottoscritta dallo stesso, in relazione al medesimo Autoveicolo. Art. 7 Esclusioni La Prestazione non è dovuta in caso di Sinistro causato da: (a) dolo o colpa grave del Contraente, dell Assicurato o delle persone di cui essi debbano rispondere per legge (familiari o conviventi, dipendenti o persone incaricate della guida, riparazione o sorveglianza dell Autoveicolo assicurato); (b) sviluppo, controllato o meno, di energia nucleare o di radioattività, comunque determinatosi; (c) atti di guerra, occupazione militare, invasioni, insurrezioni; (d) partecipazioni a gare o competizioni automobilistiche/motociclistiche, alle prove ufficiali e relativi allenamenti; (e) trasporto di infiammabili, sostanze tossiche o di esplosivi in genere; (f) trasporto di cose o animali; (g) guida dell Autoveicolo senza la prescritta abilitazione, salvo il caso di guida con patente scaduta a condizione che il conducente abbia al momento del Sinistro, i requisiti per il rinnovo; (h) guida dell Autoveicolo in stato di ebbrezza (con riferimento al tasso alcolico in vigore conformemente al Codice della Strada) o sotto l effetto di sostanze stupefacenti; (i) manovre a spinta o a mano o di traino attivo o passivo che non riguardi roulottes o rimorchi agganciati secondo quanto prescritto dal vigente Codice della Strada; (j) circolazione fuori strada ovvero su strade non asfaltate e non aperte al normale traffico dei Veicoli privati; (k) circolazione nei Paesi dell Unione Europea e in quelli riportati nella Carta Internazionale di Assicurazione per soggiorni superiori a 60 giorni consecutivi. Inoltre, sono in ogni caso esclusi dalla copertura assicurativa e, pertanto, la Prestazione non è dovuta: (l) gli Autoveicoli destinati ad uso o trasporto pubblico (taxi, autoscuola, ambulanza, mezzi di soccorso, trasporti pubblici); (m) ogni Autoveicolo che non sia coperto da polizza Responsabilità Civile Auto al momento della decorrenza della Polizza o al momento del sinistro; (n) i ciclomotori ed i motoveicoli; (o) gli Autoveicoli utilizzati per servizio di locazione e/o noleggio (con o senza conducente); (p) gli Autoveicoli utilizzati a fini sportivi o di competizione e/o che siano stati oggetto di modifiche/trasformazioni tecniche non omologate dalla casa costruttrice. Art. 8 Beneficiari delle prestazioni Beneficiario irrevocabile della Prestazione è l Assicurato. Art. 9 Premi dell assicurazione Il premio lordo, unico e anticipato, è calcolato in ragione percentuale del Valore di acquisto e dipende altresì dalla durata della copertura assicurativa, sia essa pari alla durata del Finanziamento o determinata dall Assicurato per Conto Vivo. L ammontare totale del Premio lordo è calcolato come segue: 0,08% * VALORE D ACQUISTO (IVA inclusa) * N MESI DI DURATA DELLA COPERTURA Tale Premio, comprensivo dell imposta di assicurazione attualmente pari al 12,50% (oltre all 1% di addizionale antiracket), sarà anticipato dalla Contraente e da quest ultima addebitato all Assicurato unitamente alla rata mensile del Finanziamento ovvero del Conto Vivo, in frazioni mensili pari ai mesi di durata della copertura. La frazione mensile di Premio così determinata è riportata sul Modulo di Adesione. Art. 10 Denuncia dei Sinistri I Sinistri devono essere denunciati tempestivamente per iscritto a Cardif Back Office Protezione - Ufficio Sinistri Via Tolmezzo, Milano, fax n L Assicurato può chiedere informazioni relative alle modalità di denuncia del Sinistro telefonando al Servizio Clienti al numero (attivo lun - ven ; sab ). In ogni caso, ai fini della liquidazione della Prestazione, l Assicurato dovrà fornire all Assicuratore la seguente documentazione: Pagina 2-4

7 In caso di Furto Totale dell Autoveicolo: (a) copia della denuncia di furto presentata presso la Pubblica Autorità; (b) estratto cronologico, con annotazione della perdita di possesso dell Autoveicolo, rilasciato dal PRA; (c) copia del certificato di proprietà dell Autoveicolo; (d) copia del contratto di Finanziamento; (e) quietanza di liquidazione del Sinistro relativa all eventuale Polizza Corpi Veicoli Terrestri e copia delle relative condizioni di assicurazione; (f) copia del libretto di circolazione dell Autoveicolo; (g) copia della fattura di acquisto dell Autoveicolo; In caso di Distruzione per Danno Totale dell Autoveicolo: (a) dichiarazione di presa in carico del demolitore autorizzato o della Compagnia presso la quale ha stipulato una polizza Kasko; (b) copia del certificato di proprietà dell Autoveicolo; (c) copia del contratto di Finanziamento; (d) estratto cronologico, con annotazione della perdita di possesso dell Autoveicolo, rilasciato dal PRA; (e) quietanza di liquidazione del Sinistro relativa alla eventuale Polizza Corpi Veicoli Terrestri e copia delle relative condizioni di assicurazione; (f) copia della patente di guida del soggetto conducente l Autoveicolo al momento del Sinistro; (g) copia del libretto di circolazione dell Autoveicolo; (h) copia della fattura di acquisto dell Autoveicolo; (i) nel caso di Autoveicoli che siano stati oggetto di modifiche e/o trasformazioni tecniche, copia del certificato di omologazione delle stesse da parte della casa costruttrice; In ogni caso, l Assicuratore si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione o di prevedere accertamenti di diversa natura. Art. 11 Liquidazione dei sinistri L Assicuratore si impegna a liquidare il Sinistro a seguito della ricezione di tutta la documentazione richiesta relativa allo stesso, entro 30 giorni da tale ricezione. Art. 12 Legge Applicabile La legge applicabile alla Polizza è quella Italiana. Art. 13 Estensione territoriale La garanzia ha validità in Italia e, esclusivamente se l Autoveicolo ivi si trovi transitoriamente come specificato al punto K dell Art. 7 Esclusioni, nei Paesi dell Unione Europea e in quelli riportati nella Carta Internazionale di Assicurazione. Art. 14 Comunicazioni Fatto salvo quanto specificato nell art. 18 (Reclami), tutte le comunicazioni da parte dell Aderente/Assicurato alla Compagnia dovranno essere fatte per iscritto a: Cardif Back Office Protezione Via Tolmezzo, Milano, fax n Eventuali comunicazioni da parte dell Assicuratore saranno indirizzate all ultimo domicilio comunicato dall Assicurato. Art. 15 Cessione dei diritti L Aderente/Assicurato non potrà in alcun modo cedere o trasferire a terzi o vincolare a favore di terzi i diritti derivanti dalla copertura assicurativa. Art. 16 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze, dell Aderente relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte dell Assicuratore, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art. 17 Foro competente Per qualunque controversia derivante dall applicazione o interpretazione della presente Polizza, sorta tra l Assicuratore e la Contraente (o uno di essi), da una parte, e, dall altra, qualunque Aderente e/o avente diritto, così come individuato nelle Condizioni di Assicurazione, foro competente è, in via esclusiva, quello del luogo di residenza o domicilio dell Aderente e/o avente diritto. Art. 18 Reclami Reclami all Impresa Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale, devono essere inoltrati per iscritto, mediante posta, telefax o all Impresa e, in particolare, al seguente recapito: Cardif Assurances Risques Divers S.A Rappresentanza Generale per l Italia - Ufficio Reclami - via Tolmezzo 15 Palazzo D Milano - n fax indirizzo Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP - Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale 21, Roma, secondo le modalità previste per i reclami presentati direttamente all ISVAP sotto elencate ed inviando altresì copia del reclamo presentato all Impresa nonché dell eventuale riscontro da quest ultima fornito. Reclami all ISVAP I reclami per l accertamento dell osservanza della normativa di settore devono essere presentati direttamente all ISVAP al recapito sopraindicato. Il reclamo inviato all ISVAP deve riportare chiaramente i seguenti elementi identificativi: il nome, cognome e domicilio del reclamante; l individuazione dei soggetti di cui si lamenta l operato; la descrizione dei motivi della lamentela e l eventuale documentazione a sostegno della stessa. Resta in ogni caso salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. In caso di liti trasfrontaliere in cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo: direttamente all Autorità di vigilanza / sistema competente del paese dello stato membro in cui ha sede legale l impresa di assicurazioni che ha stipulato il contratto (rintracciabile accedendo al sito: all ISVAP che provvede all inoltro alla suddetta Autorità / sistema, dandone notizia al reclamante. Autorità di vigilanza del paese di origine dell Assicuratore è ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) alla quale possono essere inviati reclami seguendo la procedura indicata sul sito Art. 19 Tutela dati -Informativa ai sensi dell art. 13 d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 La Compagnia, in qualità di Titolare del trattamento, informa che i dati personali dell Aderente e dei Beneficiari (di seguito gli Interessati ), ivi compresi quelli sensibili (per esempio: informazioni in merito allo stato di salute) e giudiziari, forniti dagli Interessati o da terzi, sono trattati ai fini, nei limiti e con le modalità necessarie all attuazione delle obbligazioni relative alla copertura assicurativa stipulata, nonché per finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e di controllo, ivi compresa la normativa in materia di antiriciclaggio e contrasto al terrorismo. Il mancato conferimento dei dati, assolutamente facoltativo, può precludere l instaurazione o l esecuzione del contratto assicurativo. Con riferimento ai dati sensibili il trattamento potrà avvenire solo con il consenso scritto degli Interessati. Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali e automatizzati, in forma cartacea e/o elettronica, con modalità strettamente correlate alle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei dati medesimi. All interno della nostra Compagnia, possono venire a conoscenza dei dati personali, in qualità di Incaricati o Responsabili del loro trattamento, i dipendenti, le strutture o i collaboratori che svolgono per conto della Compagnia medesima servizi, compiti tecnici, di supporto (in particolare: servizi legali; servizi informatici; spedizioni) e di controllo aziendale. La Compagnia può altresì comunicare i dati personali a soggetti appartenenti ad alcune categorie (oltre a quelle individuate per legge) affinché svolgano i correlati trattamenti e comunicazioni. Tra questi si citano: i soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa (per esempio: intermediari; riassicuratori; coassicuratori) i soggetti che svolgono servizi bancari finanziari o assicurativi; le società appartenenti al Gruppo BNP Paribas, o comunque da esso controllate o allo stesso collegate; soggetti che forniscono servizi per il sistema informatico della Compagnia; sog- Pagina 3-4

8 getti che svolgono attività di lavorazione e trasmissione delle comunicazioni alla/dalla clientela; soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione, soggetti che prestano attività di assistenza alla clientela; soggetti che gestiscono sistemi nazionali e internazionali per il controllo delle frodi; consulenti e collaboratori esterni; soggetti che svolgono attività di controllo, revisione e certificazione delle attività poste in essere dalla Compagnia anche nell interesse della clientela; società di recupero crediti. I soggetti appartenenti a tali categorie, i cui nominativi sono riportati in un elenco aggiornato (disponibile presso la sede della Compagnia) utilizzeranno i dati personali ricevuti in qualità di autonomi Titolari, salvo il caso in cui siano stati designati dalla Compagnia Responsabili dei trattamenti di loro specifica competenza. La comunicazione potrà avvenire anche nel caso in cui taluno dei predetti soggetti risieda all estero, anche al di fuori dell UE, restando in ogni caso fermo il rispetto delle prescrizioni del D.Lgs n. 196/2003. Nel caso in cui i dati personali venissero trasferiti all estero, si sottolinea che gli stessi potrebbero essere trattati con livelli di tutela differente rispetto alle previsioni della normativa vigente in Italia. In nessun caso i dati personali saranno trasferiti per finalità diverse da quelle necessarie all attuazione delle obbligazioni relative alla copertura assicurativa stipulata. La Compagnia non diffonde i dati personali degli Interessati. Ogni Interessato ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i propri dati personali trattati presso la Compagnia e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Per ottenere ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs n. 196/2003, può rivolgersi a: Cardif Assurances Risques Divers S.A.- Rappresentanza Generale per l Italia, in persona del Rappresentante Generale per l Italia, protempore, domiciliato per la funzione presso la sede di via Tolmezzo 15 Palazzo D Milano; Pagina 4-4

9 VENDITORE CODICE CONVENZIONATO N. PROGRESSIVO CONTRATTO MODULO DI ADESIONE LAROVERE Mod Facsimile - CARDIF - 03/2012 alle Polizze Collettive: CPI ALTER EGO n. 5043/01 e n. 5349/02 tra Volkswagen Bank GmbH e Cardif Assurance VIE S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A., CPI ALTER EGO CAMPER n. 5060/01 e n. 5381/02 tra Volkswagen Bank GmbH e Cardif Assurance VIE S.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A., CPI LEASING n. 5348/02 tra Volkswagen Bank GmbH e Cardif Assurances Risques Divers S.A., GAP FINANZIAMENTI n.5260/02 tra Volkswagen Bank GmbH e Cardif Assurances Risques Divers S.A., GAP LEASING n.5357/02 tra Volkswagen Bank GmbH e Cardif Assurances Risques Divers S.A. DATI RELATIVI AL FINANZIAMENTO / LOCAZIONE FINANZIARIA Pratica Finanziamento/Leasing n: Durata Copertura (mesi)cpi: Somma da assicurare (in euro) CPI: ADESIONE CPI ALTER EGO / CPI ALTER EGO CAMPER (in caso di finanziamento), O CPI LEASING (in caso di leasing) Confermando di avere ricevuto ed accettato il Fascicolo informativo relativo alla/e Polizza/e collettiva/e CPI ALTER EGO o CPI ALTER EGO CAMPER in caso di finanziamento, ovvero CPI LEASING in caso di leasing, oltre alla nota illustrativa sintetica, tutto quanto consegnato in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, ADERISCO ALLA/E POLIZZA/E. Dichiaro di essere in buono stato di salute, di non essere affetto da malattie o lesioni che necessitino di un trattamento medico, farmacologico, fisioterapico o psicoterapico continuativo nel tempo e inoltre di non essere stato assente dal lavoro negli ultimi 12 mesi per più di 30 giorni lavorativi consecutivi, a causa di malattia o di infortunio. Dichiaro infine (in caso di lavoratore dipendente del settore privato) di non avere ancora ricevuto dal datore di lavoro una contestazione disciplinare o un intimazione di licenziamento o alcuna comunicazione scritta nella quale vengo individuato come un lavoratore oggetto di una procedura di mobilità o di cassa integrazione. Gravano sull Assicurato, costi totali pari a (di cui sono riconosciuti all intermediario). Le spese di emissione del contratto sono pari: per il prodotto CPI ALTER EGO e per il prodotto CPI ALTER EGO CAMPER a 10,00. Spese di rimborso a seguito di estinzione anticipata o trasferimento del Finanziamento: 25,00. Per il prodotto CPI LEASING a 5,00. Spese di rimborso a seguito di estinzione anticipata o trasferimento del Finanziamento: 12,50. Si richiama l attenzione dell Assicurato sulle seguenti avvertenze relative alle dichiarazioni dello stato di salute: a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione è necessario verificare l esattezza e la rispondenza a verità delle dichiarazioni relative al proprio stato di salute, siano esse rese tramite la compilazione del questionario medico o in qualunque altra forma; c) anche nei casi non espressamente previsti dall impresa,l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l effettivo stato di salute. Il costo di tale visita medica, a carico dell Assicurato, è pari a 230 (per maggiori informazioni contattare il Servizio Clienti al numero ). Firma dell Aderente Firma dell Assicurato(se diverso dall Aderente) Approvo ex artt e 1342 cc, le seguenti condizioni di assicurazione: artt. 6 Esclusioni ; 7 Beneficiari delle prestazioni, 9 Massimali ; 10 Denuncia dei Sinistri ; 14 Cessione dei diritti. Firma dell Aderente / Assicurato ADESIONE GAP FINANZIAMENTI (in caso di finanziamento ) O GAP LEASING (in caso di leasing) Confermando di aver ricevuto, in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione,di aver letto, ben compreso ed accettato, il Fascicolo informativo relativo alla Polizza Collettiva GAP FINANZIAMENTI ovvero, in caso di leasing, GAP LEASING, dichiaro, ove la richiesta di finanziamento venga accolta, di ADERIRE ALLA STESSA. Gravano sull Assicurato, costi totali pari a: (di cui all intermediario). Il Premio è incluso nel capitale finanziato, anticipato dalla Contraente e sarà rimborsato, con i relativi interessi, ratealmente, congiuntamente alle rate di finanziamento e con le stesse modalità. Le spese di emissione del contratto sono pari a Euro: 10,00. Spese di rimborso a seguito di estinzione anticipata o trasferimento del Finanziamento: 25,00. Firma dell Aderente / Assicurato Firma dell Assicurato (se diverso dall Aderente) Approvo, ex artt e 1342 cc, i seguenti articoli delle Condizioni Generali: 6 Massimali ; 7 Esclusioni ; 8 Beneficiari delle prestazioni ; 10 Denuncia dei Sinistri ; 15 Cessione dei diritti. FACSIMILE Firma dell Aderente / Assicurato CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - (Art. 13 D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196) Durata Finanziamento/Leasing (mesi): Durata Copertura (mesi)gap: Costo del Veicolo (in euro) GAP: (Finanziamento:costo comprensivo di IVA come riportato sul contratto di finanziamento) (Leasing: costo al netto dell IVA come riportato sulla fattura di acquisto) DATI RELATIVI ALL ADERENTE / ASSICURATO Nome e Cognome/ Ragione Sociale C.F./P.IVA Sesso Data di Nascita / / Luogo Prov. Indirizzo/sede legale: Via e n. Civico Città Prov. C.A.P. Indirizzo di recapito (domicilio eletto se diverso dalla residenza) Via e n. Civico Città Prov. C.A.P. DATI RELATIVI ALL ASSICURATO SE DIVERSO DALL ADERENTE (IN CASO DI LOCAZIONE FINANZIARIA) Assicurato Cognome e nome/ragione Sociale C.F./P.IVA Indirizzo\Sede Legale: Città Prov. CAP In relazione alla/e Polizza/e Collettiva/e a cui ho aderito dichiaro di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali, fornitami ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196 (il Codice della Privacy ), per il prodotto CPI ALTER EGO e per il prodotto CPI ALTER EGO CAMPER (di cui all'art 18 delle Condizioni Generali di Assicurazione) da Cardif Assurances Risques Divers S.A. - Rappresentanza Generale per l Italia e Cardif Assurance Vie S.A. e per il prodotto CPI LEASING (di cui all'art 18 delle Condizioni Generali di Assicurazione) o GAP FINANZIAMENTI o GAP LEASING (di cui all'art 19 delle Condizioni Generali di Assicurazione) da Cardif Assurances Risques Divers S.A. - Rappresentanza Generale per l Italia. Mi impegno a rendere nota tale informativa anche agli altri interessati. Sono consapevole che il mancato consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e/o giudiziari, necessari per le finalità ivi illustrate, comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell informativa ricevuta. Firma dell Aderente / Assicurato Firma dell Assicurato (se diverso dall Aderente)

10 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI 1 Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa gli intermediari: (a) (b) (c) (d) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento che contiene notizie sull intermediario stesso e sulle forme di tutela del contraente; consegnano al contraente nota sintetica illustrativa delle caratteristiche della copertura assicurativa; consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: (i) (ii) (iii) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto (i); denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Mod /07 Larovere 1 In caso di polizza collettiva per Contraente deve intendersi altresì l Aderente alla stessa polizza

11 DICHIARAZIONE SUI DATI ESSENZIALI DELL'INTERMEDIARIO AVVERTENZA: Ai sensi della vigente normativa l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni generali sull intermediario responsabile (a) cognome e nome:...; (b) iscritto al registro degli intermediari assicurativi (RUI) in data...numero...sezione E; (c) indirizzo della sede operativa (ufficio)...; (d) Telefono:... Indirizzo di posta elettronica...; (e) Imprese Assicuratrici di cui sono offerti i prodotti: Cardif Assicurazioni S.p.A, Cardif Assurances Risques Divers S.A., Cardif Assurance VIE S.A., COVEA FLEET S.A., Allianz S.p.A;... (f) svolge l attività di intermediazione assicurativa per conto di VOLKSWAGEN BANK GmbH con sede in Gifhorner Straße 57, D Braunschweig, succursale di Milano Via Petitti 15, iscritta all elenco, annesso al registro degli intermediari assicurativi (RUI), degli intermediari aventi sede in altro stato membro che svolgono attività in Italia. Si segnala che l ISVAP è l'autorità competente alla vigilanza sull attività svolta. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati facendone richiesta all intermediario stesso PARTE II - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente Il Contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, ha facoltà di inoltrare reclamo per iscritto direttamente alle Imprese Assicuratrici sopra indicate in relazione ai rispettivi prodotti; qualora il Contraente non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte delle Imprese Assicuratrici entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo. Mod /2012 Larovere 1 In caso di Polizza Collettiva per Contraente si intende anche l Aderente alla stessa Polizza Collettiva

12 VOLKSWAGEN BANK VOLKSWAGEN BANK GmbH - Filiale di Milano Dichiarazione dell Assicurato ai sensi dell Art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5 del relativa alla/e copertura/e assicurativa/e collegata/e al contratto finanziario sottoscritto da: Dichiarazione Confermo/iamo di aver ricevuto e trattenuto: a) in occasione del primo contatto, documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento cui gli intermediari assicurativi sono tenuti nei confronti dei contraenti e/o aderenti alle Polizze Collettive ed una Nota illustrativa sintetica delle caratteristiche della/e Polizza/e Collettiva/e e/o del Contratto Assicurativo; b) prima della adesione alla/e Polizza/e Collettiva/e e/o della sottoscrizione del contratto assicurativo, sia la Dichiarazione da cui risultano i dati essenziali degli intermediari assicurativi e delle loro rispettive attività, sia copia conforme, non sottoscritta e non impegnativa per le Parti, della documentazione contrattuale (Nota Informativa e Condizioni Generali della/e Polizza/e Collettiva/e e/o Nota Informativa e Contratto Assicurativo); c) contestualmente alla sottoscrizione, un esemplare della documentazione contrattuale. Luogo e data: Firma Assicurato: (per le Società timbro e firma procuratore con poteri di firma) Mod /07 Larovere

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