Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Procedura per la gestione del caso sospetto/probabile di Malattia da Virus Ebola (MVE)

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2 PREMESSA Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Il presente documento si basa sulla situazione epidemiologica internazionale di diffusione della MVE come descritta dall'organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S) alla data del 22 ottobre Tale situazione epidemiologica può mutare nel tempo. Gli aggiornamenti del presente documento terranno in considerazioni gli eventuali mutamenti dello scenario internazionale e, soprattutto, le indicazioni regionali e gli adeguamenti minimi strutturali finalizzati a creare percorsi e spazi idonei per il triage del paziente, per la zona filtro (vestizione e svestizione) e per la zona di confinamento. La presente procedura sarà adottata anche per il pronto soccorso ostetrico ginecologico che, per la sua attuale collocazione, rappresenta una seconda possibilità di accesso all ospedale e deve essere controllato con le stesse modalità indicate per il pronto soccorso polifunzionale (cartellonistica, segnalatori di percorso, DPI, formazione degli operatori, procedure vestizione e svestizione, sanificazione, ecc.). Nell'ambito del pronto soccorso ostetrico ginecologico si è già provveduto all individuazione di un locale adibito al triage di confinamento (stanza TO21), attualmente in fase di allestimento. Altri punti di accesso in ospedale, seppure a minor rischio, sono rappresentati dal poliambulatorio polispecialistico e dagli ambulatori divisionali. Allo stato attuale, nell immediatezza, si provvederà con idonea formazione del personale ed adeguata cartellonistica. Sarà inoltre reso disponibile un dispenser con mascherina e guanti, tenendo presente che già esistono barriere a protezione degli operatori addetti al pubblico. Il paziente proveniente dall estero (criterio epidemiologico) può infine accedere all'ufficio stranieri per tutte le indicazioni utili ad ottenere una prestazione ambulatoriale. Per l'attuale ubicazione dell'ufficio stranieri (androne corpo C) il responsabile URP formulerà disposizioni specifiche tese ad evitare il contatto diretto con l utente che saranno analiticamente descritte nei prossimi aggiornamenti. Gli operatori dell'urp e dell'ufficio stranieri saranno oggetto di formazione e addestramento sulla presente procedura. Gli allegati sono da considerare a tutti gli effetti come parte integrante della presente procedura. Ogni settimana o in urgenza (se necessario) il gruppo di lavoro si riunirà per la verifica dell efficacia e per eventuali aggiornamenti e misure integrative della presente procedura. Pag. 2

3 INTRODUZIONE Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata 1. Brevi cenni generali sul virus Ebola La malattia da Virus Ebola (MVE), precedentemente conosciuta come febbre emorragica virale da Ebola virus, è una malattia grave, spesso fatale, causata da un Filovirus. Se ne conoscono 5 specie, di cui 4 patogene per l uomo. I virus Ebola sono classificati come agenti che necessitano, per la loro manipolazione in laboratorio, di un livello di biosicurezza 4 (BSL-4; gruppo di rischio 4). Il primo di questo gruppo di virus fu scoperto nel 1976 nella Repubblica Democratica del Congo (Zaire). Da allora sono state segnalate all OMS più di 20 epidemie, principalmente in aree remote dell Africa centrale, causando da poche decine ad alcune centinaia di casi, con letalità fino al 90%. Il serbatoio dell infezione è rappresentato con ogni probabilità da alcune specie di pipistrelli. Occasionalmente, l infezione viene trasmessa ad un ospite secondario (l uomo e altri animali), che sviluppa la patologia. L uomo contrae solitamente la malattia attraverso il contatto (caccia, macellazione, consumo alimentare) con carni di animali infetti (più frequentemente scimmie), o, più raramente, attraverso il contatto diretto con i pipistrelli portatori. Una volta contratta, la MVE si trasmette direttamente da uomo a uomo. Il periodo di incubazione è in media di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. La MVE è altamente trasmissibile attraverso il contatto diretto con sangue infetto, secrezioni, tessuti, organi o altri fluidi corporei, incluse le secrezioni salivari (droplet) di persone infette. Finora non è mai stata documentata trasmissione del virus per via aerea. Il rischio di trasmissione del virus da persona a persona è più alto durante le fasi avanzate della malattia, che sono caratterizzate da vomito, diarrea, shock, e spesso emorragia. Una revisione della letteratura indica un basso rischio di trasmissione nella prima fase della malattia (intorno ai primi sette giorni). La trasmissione dell infezione finora non è mai stata riportata durante il periodo di incubazione (cioè, prima che il paziente diventi sintomatico) così come non è stata riportata alcuna trasmissione senza un contatto diretto o indiretto con oggetti contaminati. Se non vengono osservate le adeguate misure di prevenzione le strutture sanitarie sono considerate ad alto rischio di trasmissione. Il rischio di trasmissione agli operatori sanitari correla con il livello di adesione alle misure di prevenzione comunemente previste (precauzioni standard e per modalità di trasmissione) o specifiche per l assistenza ai pazienti con MVE, alla tipologia delle cure prestate e allo stadio clinico della malattia. Il rischio di trasmissione è considerato maggiore in caso di esecuzione di procedure invasive, per un paziente che manifesti diarrea, vomito o sanguinamenti, o in caso di intensa sintomatologia. 2. Situazione Epidemiologica Attuale Dal Dicembre 2013 la più estesa epidemia di MVE mai registrata si sta verificando nell Africa Occidentale, in Guinea, Liberia, Sierra Leone, e in parte anche in Nigeria. Al 17 Ottobre 2014, l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riporta casi e decessi. In particolare sono stati registrati più di 400 casi tra gli operatori sanitari. Pag. 3

4 Al momento della stesura di questa procedura, l epidemia è in rapida espansione in Liberia, continua a causare nuovi casi in Guinea e Sierra Leone. In Nigeria da 42 giorni, tempo doppio rispetto al massimo periodo di incubazione, non si segnalano casi. L OMS ha dichiarato ufficialmente la Nigeria libera da Ebola. Alcune decine di pazienti, sia africani che provenienti da paesi occidentali, sono stati trasferiti in strutture di isolamento negli Stati Uniti e nei paesi europei. Inoltre un paziente di origine liberiana, deceduto dopo alcuni giorni, ha rappresentato il primo caso di Ebola diagnosticato direttamente negli Stati Uniti, mentre due casi secondari nel personale sanitario sono stati registrati rispettivamente in Spagna e Stati Uniti. Parallelamente, un epidemia di MVE, non correlata con quella in corso in Africa occidentale, è stata confermata il 26 Agosto nella Repubblica Democratica del Congo. 3. Manifestazioni cliniche di MVE MVE in genere esordisce bruscamente con una sindrome simil-influenzale (febbre e profonda astenia), spesso accompagnata da artralgie, mialgie, cefalea, anoressia e, talora, singhiozzo. Pag. 4

5 I sintomi più frequenti sono riassunti nella tabella 1. La gravità clinica della malattia può dipendere da molteplici fattori fra i quali si riconoscono soprattutto: presenza di co-morbidità; risposta immune dell individuo; modalità e durata di esposizione; dose infettante; stadio della malattia (fase iniziale o avanzata). I fenomeni emorragici sono in genere tardivi; talora si verificano emorragie interne. Nella fase tardiva la febbre può essere assente, ovvero si può avere un periodo di apiressia seguito da ripresa febbrile (andamento bifasico). I pazienti con MVE possono presentarsi in stato di shock a causa di intensa emorragia (evidente o interna) o per l insorgenza di una sepsi. Un intensa disidratazione è spesso frequente nei pazienti con MVE. Il supporto intensivo è la sola modalità di gestione clinica con impatto positivo sulla prognosi del pazienti. Pag. 5

6 4. Definizione di caso vigente in Italia CM del 06/10/2014 Il Ministero della salute ha recentemente (6 Ottobre 2014) codificato i criteri per la definizione di caso, per la stratificazione del criterio epidemiologico in base al rischio di esposizione e i criteri di classificazione del caso. Di seguito si riportano tali criteri così come formalmente codificati: Pag. 6

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8 GESTIONE DEL PAZIENTE PRESSO IL PRONTO SOCCORSO POLIFUNZIONALE DELL AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA Premesso che l Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata non è stata identificata né come struttura idonea e deputata ad accogliere e trattare pazienti affetti da malattie infettive, né come adatta ad accogliere pazienti affetti da agenti biologici di Classe 4, quale è il virus Ebola, dovendo tuttavia rispondere all emergenza Mondiale e Nazionale per l individuazione e il contenimento dei casi di MVE, come da direttive Ministeriali e Regionali, si è individuato il seguente percorso, nelle more degli adeguamenti strutturali minimi individuati dalla Direzione Strategica inerenti la II Sala di Triage e gli spazi attigui. La seconda sala triage è la sala individuata per accogliere i casi sospetti di MVE. Un caso sospetto o probabile di MVE può arrivare al Pronto Soccorso del Presidio San Giovanni, autonomamente. Si escludono, infatti, sulla base delle indicazioni Ministeriali, Regionali e dell ARES 118, altre modalità di accesso, che saranno gestite dalle strutture di riferimento individuate dalle autorità a ciò preposte. PROCEDURA IN CASO DI PAZIENTE PRESENTATOSI SPONTANEAMENTE PRESSO L ACCETTAZIONE (TRIAGE). Accesso separato per pazienti febbrili. Lato destro sala attesa esterna PS: percorso rosso. 1. ZONA ACCESSO: Il paziente che giunge in Pronto Soccorso autonomamente troverà la segnaletica ben visibile e in più lingue, posta all esterno del Pronto Soccorso Polifunzionale (PSP) con l indicazione dei sintomi sospetti e del percorso dedicato da seguire. E stata, infatti, predisposta adeguata cartellonistica nelle aree di ingresso (Percorso Rosso), in grado di guidare i pazienti fino alla porta di accesso sul lato destro della Sala di Attesa, dotata di citofono collegato alla postazione infermiere sala di Triage II. Il citofono sarà sottoposto periodica disinfezione da parte del personale di supporto in ragione di 1 disinfezione /ora della zona citofono e porta accesso (vedi allegato 1 = azioni personale di supporto). Nel materiale didascalico, si invita il paziente ad indossare la mascherina, posta a disposizione negli appositi contenitori L infermiere dovrà valutare, al primo contatto citofonico, se il paziente soddisfa la definizione di caso sospetto, ponendo domande specifiche finalizzate ad evidenziare se sono presenti il criterio clinico e epidemiologico, in particolare dovrà accertare L eventuale provenienza da una zona affetta da MVE entro i 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi (come da carta geografica affissa nella Sala di Triage); La presenza di febbre > 38, La presenza/assenza di cefalea intensa, vomito, diarrea, dolore addominale, emorragie non altrimenti spiegabili. Pag. 8

9 2. ZONA P: E lo spazio situato tra la porta e la sala triage II. La zona P, destinata al paziente, sarà dotata di : una sedia in materiale sanificabile un dispenser mascherine chirurgiche un dispenser guanti un dispenser soluzione idroalcolica La porta di comunicazione tra la zona P e la seconda sala di triage è dotata di una visiva, che consente il controllo del paziente in attesa. Nel caso in cui il paziente soddisfa la definizione di caso sospetto 1. L INFERMIERE: 1. allerta i Colleghi per le azioni di competenza (allegato 2) 2. invita il paziente ad accedere alla zona P. 3. attribuisce un codice di priorità clinica = ROSSO. Tale codice ha esclusivamente funzione di individuazione del percorso clinico prioritario per evitare il rischio infettivo potenziale (percorso Ebola). 4. dà indicazioni al paziente, a mezzo citofono, di: eseguire l igiene delle mani con la soluzione idroalcolica indossare la mascherina chirurgica (se non indossata in precedenza); indossare un paio di guanti; attendere le indicazioni del personale di assistenza prima dell ingresso in sala Triage II. 5. chiama prontamente il Medico di Accettazione capo equipe, (che a partire dal mese di Novembre, sarà appositamente evidenziato sullo schema dei turni di guardia) 6. provvede alla verifica e preparazione della sala con tutto il materiale necessario (vedi allegato 2) 7. provvede a preparare l occorrente per la vestizione di due operatori ( DPI : copriscarpe, calzare al ginocchio, tuta, mascherina, occhiali, doppio paio di guanti). Tali DPI sono presenti nella sala triage II, e devono essere indossati prima dell accoglienza del paziente sospetto (vedi allegato 3). Per consentire all operatore di parlare con il paziente in caso di difficoltà linguistica è necessario acquisire nel minor tempo possibile l interpretariato telefonico. 2. IL MEDICO: Attraverso il citofono (citofono antistante la sala Triage II), interroga il paziente in sosta nello spazio P al fine di: a) approfondire l anamnesi con accuratezza per conoscere in dettaglio la zona di provenienza, gli eventuali contatti noti, la data di comparsa sintomi ed il tipo e periodo di esposizione b) compilare la scheda raccolta dati (vedi allegato 5) Pag. 9

10 c) classificare il caso. ESCLUSIONE DEL CASO SOSPETTO. Se il medico esclude il sospetto di MEV saranno rimosse le misure di isolamento (a meno che non sussistano dubbi sulla presenza di altre patologie trasmissibili) e il paziente sarà gestito secondo le procedure ordinarie di accesso al PS. CONFERMA DEL CASO DI SOSPETTO. 1. Se il medico conferma il caso come caso sospetto: 1.1. contatta il Reparto di Malattie Infettive del Policlinico Umberto I che, in data 16/10/2014, è stato individuato dalla Regione Lazio come Ospedale di riferimento della nostra Azienda Ospedaliera per questa tipologia di pazienti; 1.2. contatta i colleghi della ASL RM/A come da recapiti di Pronta Disponibilità, esposti nella bacheca della stanza della Capo sala/sala medica Se il medico conferma il caso come caso sospetto ad alto rischio: 2.1. contatta prontamente l INMI L. Spallanzani per ricevere ulteriori istruzioni; 2.2. nell evenienza di caso sospetto ad alto rischio il medico di accettazione deve astenersi da qualunque intervento sul paziente, a meno che non sia urgente e indifferibile; 3. Se il medico conferma il caso come caso sospetto a basso rischio: 3.1. dispone il trasporto del paziente alla struttura di malattie infettive di Riferimento Policlinico Umberto I, previa consultazione telefonica dell infettivologo di guardia e comunicazione all ARES 118; 3.2. avvisa la direzione sanitaria del polo ospedaliero che provvede alla comunicazione al Ministero della Salute secondo le indicazioni presenti sul sito: e procede prontamente alla comunicazione alla Regione Lazio via all indirizzo: malattieinfettive@regione.lazio.it Pag. 10

11 Per ogni dubbio clinico o procedurale, il medico del pronto soccorso può contattare telefonicamente tramite centralino i due referenti infettivologi individuati dall Azienda su richiesta della Regione Lazio (Dott. F. Montella e Dott.ssa R. Caccese) Nel caso in cui ne ravvisa la necessità il medico pone indicazione all ingresso del paziente dallo spazio P alla sala triage. In tal caso: Esegue un esame obiettivo essenziale e mirato, fermo restando il principio di limitare al minimo indispensabile sia il personale esposto, sia gli accertamenti di laboratorio, diagnostico-strumentali e le manovre invasive, come da protocollo del Ministero della Salute del e successive integrazioni Qualora il paziente abbia necessità inderogabile di prestazioni cliniche assistenziali indifferibili, lo stesso medico darà indicazione all esecuzione di prelievi ematici, che andranno inviati negli specifici contenitori da trasporto e mai per posta pneumatica, sempre previo contatto telefonico con il Medico di Laboratorio. POICHÉ ATTUALMENTE SIAMO NELL IMPOSSIBILITÀ DI ESEGUIRE GLI ESAMI EMATOCHIMICI INDIFFERIBILI, I CAMPIONI PRELEVATI DOVRANNO ESSERE INVIATI, NEGLI APPOSITI CONTENITORI DI SICUREZZA ALL UOPO ORDINATI, AL LABORATORIO DI VIROLOGIA DELL INMI L. SPALLANZANI: PADIGLIONE BAGLIVI INGRESSO CARRABILE VIA GIACOMO FOLCHI, 6A TELEFONO: 06/ ACCOMPAGNATI DALL ALLEGATA SCHEDA DI RICHIESTA CHE DEVE ESSERE LASCIATA FUORI DALLA CONFEZIONE (VEDI ALLEGATO N.5). PER NESSUN MOTIVO ANDRÀ SPOSTATO IL MALATO DALLA SALA CONFINAMENTO. 4. Il medico di accettazione curerà, di concerto con tutta l equipe sanitaria, tutti gli adeguamenti organizzativi necessari a compensare la chiusura temporanea della sala di triage e la compartimentazione dell ala di pronto soccorso interessata al confinamento del paziente potenzialmente infetto, considerando che, in condizioni di emergenza, tutte le sale possono essere modificate d uso. In particolare, se il Dirigente Medico capo-equipe non era precedentemente destinato alla terza sala visita dell Internista, dovrà essere sostituito nella sua allocazione dal Dirigente Medico della sala medica 3. Allo stesso modo, il CPSI che opera in sala medica 3 andrà a sostituire quello della seconda sala di triage nella collocazione che ad essa sarà estemporaneamente destinata. 5. Il medico di accettazione dovrà inoltre: 5.1. prendere nota, se possibile, delle generalità delle persone che hanno accompagnato il paziente, incluso nome, indirizzo e numero di telefono (vedasi procedura regionale) applicare le procedure per la corretta vestizione e rimozione dei DPI (allegato 4); 5.3. compilare la scheda di denuncia di malattie infettive di Classe 1 sia per il caso sospetto che per il caso probabile, che sarà immediatamente trasmessa alla ASL RMA ed alla DMSO. Pag. 11

12 CASO SOSPETTO IN PRESENZA DI COMORBIDITÀ : Si tratta di casi che, per la loro complessità, dal punto di vista gestionale non devono accedere al nostro PS, e comunque devono essere trasportati il prima possibile alle strutture di riferimento. Una tale evenienza o il mancato trasferimento in tempi rapidissimi configurerebbe il fallimento della intera rete istituita dal Ministero della Salute e dalla Regione Lazio, esponendo l intera collettività (non solo nosocomiale) alla diffusione potenziale del rischio infettivo. 6. Purtuttavia il medico di pronto soccorso, in tale ipotesi, dovrà procedere, nel rispetto del percorso Ebola (codice rosso) ad una valutazione immediata sulla eventuale compromissione delle funzioni vitali attraverso l osservazione di: 6.1. Airway: mantenimento della pervietà delle vie aeree (respirazione rumorosa, stridore inspiratorio, etc.) 6.2. Breathing: respirazione e ventilazione (assente, dispnea) 6.3. Circulation: circolazione e controllo emorragie (cianosi, pallore con sudorazione) in caso di sospette patologie neurovascolari e trauma 6.4. Disability: valutazione dello stato di coscienza (privo di coscienza, confuso, agitato e/o irrequieto, incapacità a mantenere la stazione eretta, etc.), Deficit motori 6.5. Exposure: valutazione neurologia periferica e lesioni distrettuali (ferite, emorragie massive, deformità ), prevenzione ipotermia, e prima rivalutazione dei parametri vitali 7. Ferme restando le raccomandazioni sull uso corretto dei DPI, il medico di accettazione, dopo aver allertato le strutture di riferimento per l immediato trasporto, provvederà a controllare e a stabilizzare i parametri vitali, e ad effettuare esclusivamente quegli esami diagnostici urgenti e non differibili atti a monitorare i parametri vitali e a garantire le prestazioni terapeutiche necessarie a sostenere tali parametri. Pag. 12

13 SMALTIMENTO DEI RIFIUTI A CURA DELL OPERATORE DURANTE E AL TERMINE DELLA PROCEDURA 1. Tutti i presidi medico chirurgici, i materiali monouso utilizzati e non, presenti all interno della sala di triage II dovranno essere gettati. 2. I taglienti dovranno essere smaltiti nell apposito contenitore (contenitore giallo). Tale contenitore dovrà essere disinfettato esternamente prima di immetterlo nel contenitore nero. 3. Lo smaltimento di tutti i rifiuti (compresi gli effetti letterecci biancheria, contenitore per taglienti), dovrà avvenire all interno della stessa sala gettando tutto nei contenitori per rifiuti ad alto rischio infettivo (contenitore nero rigido per percolanti con chiusura a pressione e all interno doppio sacco). 4. Il riempimento del contenitore (per motivi di sicurezza) non dovrà superare i 2/3 (fino alla scritta materiale infetto). Una volta riempito il contenitore, dovranno essere chiusi i 2 sacchi, poi chiuso il coperchio a scatto. Il contenitore, prima di qualsiasi spostamento dovrà essere nebulizzato con soluzione di ipoclorito allo 0.5%. 5. Una volta chiusi tutti i contenitori si procede alla svestizione degli operatori (allegato 4) MODALITÀ DI DISINFEZIONE E SANIFICAZIONE Il virus Ebola è sensibile ad una vasta gamma di disinfettanti per la disinfezione di superfici resistenti, non porose. L operatore che esegue la sanificazione dovrà seguire scrupolosamente le modalità per la corretta vestizione (vedi allegato) 1. Alla dimissione del paziente affetto da MVE o dopo la rimozione del corpo a seguito del decesso del paziente la stanza deve essere sottoposta a scrupolosa disinfezione con ipoclorito di sodio allo 0,5%. 2. Tutte le superfici potenzialmente contaminate incluse le apparecchiature ed i dispositivi usati per l assistenza al paziente, devono essere disinfettanti con soluzioni di ipoclorito di sodio allo 0,5%. In caso di estesa contaminazione ambientale con fluidi del paziente l area interessata dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi: disinfezione/decontaminazione dei fluidi, pulizia/detersione, disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i fluidi. 3. Per la decontaminazione di spandimenti di sangue ed altri liquidi biologici è da preferire un disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione: 3.1. piccole macchie di sangue o piccole perdite: prima della detersione procedere alla decontaminazione con ipoclorito allo 0,5% (contatto di 2 minuti); pulire con panni monouso da smaltire in contenitore rigido per percolanti con all interno doppia busta impermeabile e trattato all esterno con ipoclorito allo 0.5% versamenti più grandi: procedere allo spargimento di ipoclorito in granuli o di ipoclorito allo 0,5% tutt intorno alla zona interessata dall esterno verso l interno, attendere 10 minuti Pag. 13

14 raccogliere il materiale con assorbente e smaltirlo nel contenitore rigido per percolanti con all interno doppia busta impermeabile, trattare l esterno del contenitore rigido con ipoclorito di sodio allo 0,5%. 4. Dopo la detersione effettuare una disinfezione finale con ipoclorito allo 0,5%. Per l esecuzione delle suddette manovre l operatore dovrà indossare i guanti in gomma in aggiunta ai prescritti DPI. SI RACCOMANDA DI NON SPRUZZARE DISINFETTANTI DIRETTAMENTE SULLO SPANDIMENTO AL FINE DI EVITARE LA FORMAZIONE DI AREOSOL. GESTIONE DEI CONTATTI PROFESSIONALI I contatti professionali con pazienti ad alto rischio, dovranno necessariamente attendere i risultati del test di laboratorio, effettuato presso lo Spallanzani, onde poter lasciare il servizio in totale sicurezza. Al termine della svestizione, (dopo aver fatto la doccia), saranno invitati ad indossare guanti blu, camice impermeabile e mascherina chirurgica e sostare all interno della sala psichiatrica, senza avere contatti con altri operatori. Ai sensi del protocollo regionale del 16/10/2014, gli operatori che fossero venuti a contatto con paziente rivelatosi poi affetto da MVE, debbono essere considerati contatti a basso rischio e non sono soggetti ad alcun provvedimento contumaciale. Dovranno soltanto darne comunicazione alla Capo sala, rilasciando il proprio numero di telefono. Solo gli operatori, che dovessero aver avuto contatti senza adeguata protezione o presumono di aver commesso errori procedurali e sono pertanto considerati a rischio intermedio, debbono contattare il Medico di Accettazione dell INMI L. Spallanzani e darne comunicazione alla Direzione Medica di Polo Ospedaliero della nostra Azienda. MODALITÀ DI GESTIONE DELLE SALME In caso di decesso del paziente, il corpo deve essere considerato come contagioso, e come tale trattato con la massima cautela, inserito nell apposito sacco impermeabile dedicato agli infettivi e trasferito presso l INMI. Gli operatori devono continuare ad indossare i DPI consigliati, ed applicare tutte le procedure di prevenzione consigliate. Il trasferimento della salma presso l INMI sarà concordato con l Istituto. Per il paziente giunto cadavere sarà trasmessa all ARES 118 una disposizione scritta della DS/DMSO nella quale si specifichi che i cadaveri raccolti in strada senza anamnesi vengano portati direttamente o in medicina legale o nelle strutture identificate idonee ad accogliere pazienti altamente contagiosi in cui si presume vi siano anatomie patologiche e istituti di medicina legale adeguatamente attrezzati. Pag. 14

15 BIBLIOGRAFIA Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata 1. Ministero della Salute. Malattia da Virus Ebola (MVE). Protocollo centrale per la gestione dei casi e dei contatti sul territorio nazionale. 6 ottobre Regione Lazio. Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria. Epidemia da Virus Ebola in Africa Occidentale: indicazioni per la sorveglianza e il controllo. 17 ottobre Ansari AA, Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection, Journal of Autoimmunity (2014), 4. WHO Ebola Response Team, Ebola Virus Disease in West Africa The First 9 Months of the Epidemic and Forward Projections, N Engl J Med 2014;371: DOI: /NEJMoa WHO: EBOLA RESPONSE ROADMAP UPDATE: 17 October Pag. 15

16 ALLEGATI Pag. 16

17 ALLEGATO 1 Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata AZIONI DELL OTA E PERSONALE DI SUPPORTO IN TURNO La CPSE avrà cura di far rispettare le seguenti azioni, che il personale di supporto per la disinfezione (da effettuare con ipoclorito 0,5%, realizzabile, sciogliendo 3 pasticche in 1 l di acqua all interno dell apposito nebulizzatore) dotato dei DPI previsti (guanti-camice verde in TNT- mascherina chirurgica) dovrà compiere: NELLA SALA DI ATTESA (PERCORSO ROSSO): 1. disinfezione citofono; 2. disinfezione porta e maniglia; 3. controllo dispenser e eventuale rifornimento ( mascherine, guanti); 4. disinfezione del dispenser di soluzione idroalcolica affisso a parete. NELLO SPAZIO P (PERCORSO ROSSO) IN ASSENZA DI CASI SOSPETTI: 1. disinfezione citofono 2. disinfezione porta e maniglia 3. disinfezione sedia 4. controllo dispenser e eventuale rifornimento ( mascherine, guanti) 5. disinfezione del dispenser di soluzione idroalcolica affisso a parete tali azioni debbono essere ripetute ogni ora e annotate su modulistica apposita per consentire la verifica da parte della CPSE ( anche a campione). Nell evenienza della conferma del caso sospetto il CPSE darà indicazioni di sanificazione immediata appena il paziente avrà lasciato la stanza di triage/ confinamento. Pag. 17

18 Allegato 2 PROCEDURE DI ALLESTIMENTO DELLA STANZA TRIAGE IN CASO DI SOSPETTO CLINICO Prima dell ingresso del paziente nella sala P, l infermiere in turno nella sala Triage 2 1. dà indicazioni ai colleghi di: 1.1. chiudere tutte le porte di accesso e di comunicazione con le altre sale del PSP e la porta REI in vicinanza della sala della caposala, di procedere a sanificazione straordinaria del citofono esterno; 1.2. allontanare senza creare panico tutti i visitatori e i pazienti in attesa nel corridoio; 1.3. predisporre nello spazio antistante la sala, il nebulizzatore con soluzione di ipoclorito al 0.5% per la disinfezione contenitori per rifiuti ad alto rischio infettivo ; 2. protegge tastiera, schermo, terminalino e mouse con presidi in dotazione; 3. Verifica la presenza in sala di: 3.1. tutti i presidi monouso per l eliminazione di materiale organico (padelle, pappagalli, reniforme.), con relativo supporto rigido ed un kit per la cateterizzazione vescicale; 3.2. confezione di bicchieri monouso; 3.3. termometro ottico a infrarossi o in sua assenza termometro ascellare elettronico che andrà smaltito nel contenitore per rifiuti ad alto rischio infettivo 3.4. fonendoscopio riutilizzabile da ricondizionare con soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,5% (se visibilmente sporco e contaminato smaltire nel contenitore per rifiuti ad alto rischio infettivo); 3.5. Contenitore nero per lo smaltimento ad alto rischio infettivo e contenitore per taglienti; 3.6. Modulistica scheda raccolta dati soggetti in P.S. per problemi associati a MVE 3.7. Kit per prelievo ematico e contenitori per trasporto (ordinati), per l invio al laboratorio virologico di riferimento Kit per accesso venoso 3.9. Dotazione minima farmacologica per eventuali interventi di stabilizzazione: Soluzione fisiologica in vari formati, paracetamolo per uso infusivo, adrenalina, antiemetico per uso iniettivo, vitamina K. Pag. 18

19 Allegato 3 PROCEDURA DI VESTIZIONE, SVESTIZIONE ED USO DPI VERIFICATI PRESENTI AL SOPRALLUOGO CONGIUNTO DEL PROCEDURE PER LA VESTIZIONE, NELLA II SALA TRIAGE, PRIMA DELL INGRESSO DEL PAZIENTE Togliere monili ed oggetti personali, in caso di capelli lunghi raccoglierli; Eseguire la vestizione con l ausilio del secondo operatore addestrato ; Controllare l integrità dei dispositivi; non utilizzare dispositivi non integri, non applicare cerotti; Effettuare l'igiene delle mani prima di indossare guanti. QUINDI INDOSSARE NELL ORDINE: 1) Sovrascarpe blu impermeabili 2) Guanti blu 3) Tuta in Tyvek (compreso cappuccio), facendo attenzione a ricoprire la lampo con l apposito riporto 4) Calzari al ginocchio verdi alti 5) Maschera FFP3: stringere gli elastici, conformare lo stringinaso al volto, effettuare le prove di tenuta 6) Occhiali di protezione sopra il copricapo 7) Secondo paio di guanti tipo chirurgico (da indossare sopra quello blu DPI e sopra la tuta e da sostituire sempre in caso di contatto diretto con il paziente sospetto). Pag. 19

20 ALLEGATO 4 PROCEDURE PER LA SVESTIZIONE La svestizione rappresenta un momento cruciale per gli operatori e richiede la massima cautela e precisione. A tale scopo dovranno essere programmati ed effettuati eventi formativi individuali. La svestizione deve riguardare un solo operatore per volta. Rispettare la sequenza indicata con l aiuto di un operatore esterno di supporto (terzo) addestrato, che: a) indossa un camice impermeabile, guanti blu, un secondo guanto (chirurgico), maschera FFP3 e occhiali protettivi; b) si mantiene nel lume della porta, sempre all esterno della sala di triage II, a distanza di almeno 1.5 mt. dall operatore potenzialmente contaminato; c) si appoggia su un telo e spruzza anteriormente e posteriormente l operatore che indossa i DPI con soluzione di ipoclorito allo 0.5%, anche sulle mani guantate ripetendo l operazione ad ogni passaggio (vedi tabella); OGNI OPERATORE POTENZIALMENTE CONTAMINATO DEVE: a) rimuovere il primo paio di guanti, afferrandoli dal bordo esterno vicino al polso, evitando di toccare la zona esterna; b) smaltirli nei rifiuti infetti c) rimuovere gli occhiali monopaziente, afferrandoli dalla zona meno potenzialmente contaminata (cioè la parte posteriore) e gettarli nei rifiuti infetti; d) rimuovere la maschera FFP3 prendendola dalla zona meno contaminata (retro) e smaltirla nel contenitore per rifiuti infetti e) rimuovere la tuta e contemporaneamente i calzari verdi alti, dopo l apertura della cerniera, evitando di toccare la superficie esterna con le mani guantate. f) Liberarsi dell indumento sul quale l operatore esterno spruzzerà soluzione ipoclorito allo 0.5%, dopodiché la tuta verrà riposta dall operatore sanitario che se l è tolta nel contenitore dei rifiuti Infetti g) rimuovere l ultimo paio di guanti e smaltirli nei contenitori per rifiuti infetti h) Lavare le mani con soluzione di ipoclorito allo 0.5% (facendosi spruzzare dall operatore esterno) Successivamente al completamento di tali operazioni l operatore esterno deve spruzzare i copriscarpe, prima anteriormente, poi posteriormente e poi sulle suole con soluzione di ipoclorito allo 0.5%. A questo punto l operatore sanitario può passare nella zona pulita. Pag. 20

21 Sulla soglia della zona pulita, indossa un paio di guanti e rimuove i copriscarpe che vanno lasciati in terra nella zona sporca (l operatore successivo provvederà a smaltirli nel contenitore per rifiuti infetti), rimuove i guanti e pratica igiene delle mani con soluzione idroalcolica. Pag. 21

22 ALLEGATO 5: Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Scheda di valutazione per il caso sospetto in accettazione (Protocollo Regione Lazio 16 ottobre 2014): Pag. 22

23 Pag. 23

24 ALLEGATO 6: Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Pag. 24