Modulo di Registrazione PRESENZA DI APPARECCHIATURE A RISONANZA MAGNETICA. Sopralluogo

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1 Pagina 1 di 8 Sopralluogo Materiale a corredo del sopralluogo: Copia della autorizzazione ex D.P.R. 542/94 e comunicazione di avvenuta installazione Si No Copia della comunicazione di installazione, se disponibile (solo per settoriali) Si No Planimetria a corredo delle comunicazioni suddette Si No L Operatore si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone direttamente interessate e presenti al sopralluogo? Si No Denominazione struttura: Indirizzo: Piano Prot. del ID DEMO E presente al sopralluogo: Medico Responsabile della Struttura Qualifica Medico Responsabile della Sicurezza * Residenza Specializzazione _ Esperto Responsabile della Sicurezza RM** Laurea Residenza Nome del medico responsabile degli esami in atto durante il sopralluogo: * La gestione operativa della RM deve essere svolta con il controllo continuativo di un medico dipendente (ALL. I par. 7 del DM ); (per gli apparecchi settoriali il medico può non essere dipendente). **L Esperto Responsabile della sicurezza deve risiedere per quanto possibile in ambito regionale (ALL. I par. 7 del DM ); Per ambedue deve esistere atto formale di accettazione di responsabilità. Autorizzazione regionale /ministeriale del ; Silenzio-assenso: si no; Autorizzazione ASL del prot. ; Il Presidio ha provveduto a inviare all ISPESL modulo compilato di cui alla Circ.Min.San. Dir.Gen.Osp. - Div.II n.900.2/4.1- AG/581 del : si no. in data L ISPESL ha già effettuato ispezione al sito: si no. in data

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3 Pagina 3 di 8 CARATTERISTICHE DEL SITO L impianto e il sito corrispondono con quanto comunicato (ubicazione locali rispetto alla planimetria)? Gli accessi alle zone con B > 0.5mT sono controllati mediante barriere fisiche fisse (porte apribili solo dall interno) atte a impedire l accesso a persone non autorizzate? Sono presenti estintori amagnetici nel sito a RM? All ingresso delle zone ad accesso controllato esiste segnaletica conforme alle norme CEI EN 62-77? Solo per apparecchiature non settoriali: Esiste locale attrezzato nel sito per l assistenza di emergenza del paziente? Attrezzatura presente per l emergenza (allegato 3, quadro 4, D.M ): Carrello per l emergenza Defibrillatore Respiratore Aspiratore Altro I carrelli per l emergenza sono pari al numero di apparecchiature RM non settoriali presenti? L attrezzatura per l assistenza di emergenza del paziente è conforme ai contenuti della relazione tecnica (vedasi comunicazione di installazione)? SALA MAGNETE Il locale ha superficie tale da consentire l accesso di una barella in materiale amagnetico? All ingresso esiste segnaletica atta a impedire l introduzione di oggetti ferromagnetici? All ingresso esiste segnaletica atta a impedire l accesso a persone con controindicazioni? All ingresso è presente tappeto (tipo sala operatoria) atto a trattenere pulviscolo/residuo ferromagnetico? All ingresso è presente un metal detector funzionante ed efficiente (con procedure per l utilizzo)? # Sul pavimento della sala magnete sono segnate isolinee di induzione magnetica (facoltativo)? Solo per apparecchiature non settoriali In sala magnete e/o sulla consolle di comando esiste pulsante di emergenza ben visibile per lo spegnimento del magnete? Esiste comando manuale di attivazione della ventilazione forzata? *E installato e funzionante il rivelatore di O2 ( circa 2,5 m d altezza per l He) in prossimità delle bocchette di uscita aria? *La soglia di preallarme della concentrazione di O2 è almeno al 20% e la soglia di attivazione del sistema di aspirazione di emergenza è almeno al 18%? L impianto di aerazione, in normali condizioni operative, garantisce 6 ricambi/ora? * L impianto di aerazione, in caso di quenching o boil-off con superamento della soglia di O2, garantisce 18 ricambi/ora? * L espulsione dei gas di quenching avviene in canalizzazione con terminale in zona non accessibile alle persone e segnalata, dotata di griglia per impedire l accesso di volatili, animali o elementi ostruenti? In caso di quenching è possibile la corretta apertura della porta (nessun problema da sovrapressioni)? # Indicare quali valori di induzione magnetica (mt) sono segnati: * solo per i magneti superconduttori.

4 Pagina 4 di 8 MISURE DI SICUREZZA PER I LAVORATORI E presente e consultabile nel sito il Regolamento di Sicurezza per coloro che accedono alle aree ad accesso controllato? Il Regolamento di Sicurezza è controfirmato dall Esperto Responsabile e dal Medico Responsabile? Il Regolamento di Sicurezza contempla procedure da seguire in caso di emergenza? Quali emergenze sono contemplate (es. malore del paziente, quenching, incendio, presenza di oggetti ferromagnetici)? In che modo il personale è reso edotto dei contenuti del regolamento di sicurezza e delle norme o misure da adottare? E stato predisposto con le ditte (solo se esterne) incaricate delle pulizie del sito RM, della manutenzione apparecchiature RM e della manutenzione impianti il documento di cui all art.26 del D.Lgs 81/08, controfirmato dai due datori di lavoro? Acquisire copia DUVRI Solo per apparecchiature a magnete superconduttore Il personale è informato in merito ai pericoli associati alla presenza di gas criogeno (elio) (gelo,ustione da freddo, soffocamento) nonché dei rischi dovuti alla presenza di forti campi magnetici? In che modo? E stato predisposto con la ditta incaricata del rabbocco dei liquidi criogenici il documento di cui all art. 26 del D.Lgs 81/08, controfirmato dai due datori di lavoro? Il personale addetto alle pulizie appartiene a ditta esterna? Tale personale è informato in merito ai rischi lavorativi connessi in tale sito? In che modo? E stato predisposto con la ditta incaricata delle pulizie il documento di cui all art. 26 del D.Lgs 81/08, controfirmato dai due datori di lavoro? Descrizione delle modalità di controllo del livello dei liquidi criogenici. INFORMAZIONE e FORMAZIONE DEI LAVORATORI Modalità di formazione dei lavoratori che abitualmente operano nel sito RM:

5 Pagina 5 di 8 L informazione e la formazione del personale sono state registrate e sono verificabili? si no CONTROLLI DI QUALITA APPARECCHIATURA RM L Esperto Responsabile e il Medico Responsabile hanno redatto un protocollo per l esecuzione dei controlli di qualità della R.M., controfirmandolo (se sì, acquisire copia)? Quali sono le linee guida e le norme di riferimento utilizzate per i controlli di qualità dell apparecchiatura?..... Il protocollo contiene i valori di riferimento dei parametri da controllare? Esistono e sono consultabili i risultati dei controlli? I risultati dei controlli di qualità contengono giudizio e firma dell Esperto Responsabile e del Medico Responsabile? Modalità e periodicità dei controlli di qualità sono conformi alle prescrizioni dell Esperto Responsabile? Se esiste un contratto con Ditta esterna per i controlli di qualità e/o sicurezza, riportare le modalità e periodicità dei controlli concordati con tale ditta: L esperto responsabile visiona e controfirma, con parere, l esito dei controlli eseguiti da ditta esterna? Esiste contratto di manutenzione con una ditta esterna? nome ditta... Esiste registrazione degli interventi manutentivi eseguiti nel tempo? (acquisirne copia) NB : Se possibile acquisire copia dei risultati dei controlli di qualità effettuati nel corso dell anno. SORVEGLIANZA FISICA E MEDICA DEI PAZIENTI Il Medico Responsabile ha istituito procedure operative/istruzioni di lavoro per la corretta esecuzione degli esami? L apparecchio può funzionare con modo di funzionamento controllato di I livello (CEI 62-77)? L apparecchio può funzionare con modo di funzionamento controllato di II livello (CEI 62-77)? Esistono dispositivi atti a impedire la messa in funzione non autorizzata in modo di I/II livello? Esistono indicatori sulla consolle di modo di funzionamento di I/II livello? Sono istituite procedure necessarie per la sorveglianza medica in caso di esami su pazienti a rischio per motivi clinici o per necessità di esame con modi di funzionamento di I/II livello? Sono utilizzati dispositivi ausiliari per il monitoraggio dei parametri vitali del paziente? Tali dispositivi sono compatibili con l apparecchio RM (vedasi etichettature)?

6 Pagina 6 di 8 Il Medico Responsabile ha steso protocolli per il pronto intervento sul paziente in caso di emergenza? Le procedure danno indicazioni di comportamento da seguire in caso di malore del paziente? Le procedure danno indicazioni per rimuovere rapidamente il paziente in caso di emergenza? E garantito il contatto audio e/o video con il paziente durante l esame (sorveglianza di routine)? I pazienti e i volontari che accedono in sala magnete sono preventivamente intervistati e informati in merito a rischi e controindicazioni (mediante apposito modulo; verificare l esistenza dello stesso nelle cartelle dei pazienti)? Il modulo compilato è visionato e controfirmato dal medico operante nel sito? Pazienti e accompagnatori sono informati in merito ai contenuti del regolamento di sicurezza? In che modo? In caso di paziente non in grado di intendere, sono predisposte misure atte a escludere controindicazioni all esame? In caso di pazienti in stato di gravidanza sono valutate eventuali alternative all esame? Il personale si accerta, prima dell ingresso in sala magnete del paziente, che questi non porti oggetti di materiale ferromagnetico (forcine per capelli monete - make up facciale - lenti a contatto.)? In che modo? Durante il sopralluogo sono in corso esami RM? In caso affermativo il paziente sotto esame ha compilato e firmato la scheda informativa che è stata opportunamente visionata e controfirmata da un medico operante nel sito RM? Rumorosità cui è soggetto il paziente, garantita dalla ditta produttrice (oraria, di picco): db(a) Sono disponibili e utilizzate protezioni auricolari per il paziente durante l esame? Di che tipo? tappi monouso cuffie Esiste registrazione di eventuali malfunzionamenti e/o incidenti? Che tipo di incidenti sono stati segnalati? SORVEGLIANZA FISICA E MEDICA DEI LAVORATORI. Modalità e periodicità delle valutazioni relative alla esposizione del personale eseguite dall Esperto Responsabile per gli aspetti fisici della sicurezza:

7 Pagina 7 di 8 Modalità e periodicità della sorveglianza medica istituita per i lavoratori da parte del Medico Responsabile della sorveglianza medica : E stata approntata una scheda medica nella quale siano riportati i controlli periodicamente espletati per confermare la idoneità allo svolgimento della attività lavorativa specifica: - personale del sito RM: si no - addetti alle pulizie: si no - addetti ai liquidi criogenici: si no - studenti, borsisti, collaboratori vari: si no Controlli di sicurezza I Quali sono le linee guida/norme di riferimento utilizzate per i controlli di sicurezza? Vi sono procedure operative/istruzioni di lavoro utilizzate per verificare il rispetto delle linee guida/norme suddette? Le registrazioni dei controlli di sicurezza contengono giudizio e firma dell Esperto Responsabile? SI NO SI NO Controlli di sicurezza II: PARAMETRO Sistemi di ventilazione e climatizzazione sala magnete Canalizzazione gas criogeni ** Valvole di sicurezza** Rivelatore di ossigeno Sistema di aspirazione di emergenza ** Resistenze di terra delle apparecchiature Correnti di dispersione Rivelatore di metalli Sistema di disattivazione magnete** Sistemi di sicurezza degli amplificatori di R.F. Sistemi di sorveglianza del paziente (interfono, video etc.) CONTROLLATO DA (es. ditta esterna, Esperto Resp.) PRIMA VERIFICA (data) FREQ. VALUTAZ. ULTIMA VERIFICA. (data) ESITO ok / non ok

8 Pagina 8 di 8 Presenza carrello di emergenza * Presenza defibrillatore * Presenza aspiratore * Controlli di accesso al sito Controlli di accesso alla sala magnete Tenuta della Gabbia di Faraday Distribuzione delle curve isomagnetiche * l attrezzatura deve essere disponibile nel locale emergenza del sito ** solo per apparecchiature a magnete superconduttore Documentazione acquisita: [] Mod. 07 ISPESL. [] Copia del Regolamento di Sicurezza. [] Copia dell elenco dei parametri da verificare nell ambito dei controlli di qualità con linee guida di riferimento. [] Copia delle registrazioni dei controlli di qualità effettuati in data...;...;... [] Copia delle registrazioni relative ai controlli di sicurezza eseguiti dall esperto responsabile in data... [] Altro... Milano, data sopralluogo data redazione verbale data registrazione su DEMO Gli Operatori(timbro e firma) Tecnico della Prevenzione Medico Esperto Responsabile Sicurezza