Il ruolo del medico competente. Davide Ferrari Medico del Lavoro SPSAL Azienda USL di Modena

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1 Il ruolo del medico competente Davide Ferrari Medico del Lavoro SPSAL Azienda USL di Modena Modena, 14 giugno 2011

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3 Denunce di MP pervenute ai SPSAL dell ASL di Modena dal 1999 al 2009

4 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Articolo 181 D.lgs.81/08 Valutazione dei rischi La valutazione dei rischi derivanti da esposizioni ad agenti fisici è programmata ed effettuata, con cadenza almeno quadriennale, da personale qualificato nell ambito del servizio di prevenzione e protezione in possesso di specifiche conoscenze in materia. La valutazione dei rischi è aggiornata ogni qual volta si verifichino mutamenti che potrebbero renderla obsoleta, ovvero, quando i risultati della sorveglianza sanitaria rendano necessaria la sua revisione.

5 OBBLIGHI DEL MEDICO COMPETENTE (Art. 25 comma 1) a) Collabora con il DDL e il SPP alla valutazione dei rischi, alla predisposizione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all attività di formazione, informazione e alla organizzazione del primo soccorso Collabora alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute Arresto fino a 3 mesi - ammenda Euro in caso di mancata collaborazione alla vdr

6 OBBLIGHI DEL MEDICO COMPETENTE (Art. 25 comma 1) l) visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all anno, o a cadenza diversa stabilita in base alla valutazione dei rischi; la periodicità diversa dall annuale va comunicata al DDL ai fini della annotazione nel DVR Arresto fino a 3 mesi-ammenda Euro m) partecipa alla programmazione del controllo dell esposizione dei lavoratori i cui risultati gli sono forniti con tempestività

7 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Art. 190 D.lgs.81/08 Valutazione del rischio Nell ambito della valutazione dei rischi, il datore di lavoro valuta l esposizione dei lavoratori al rumore durante il lavoro prendendo in considerazione in particolare:... c) tutti gli effetti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori particolarmente sensibili al rumore, con particolare riferimento alle donne in gravidanza e i minori;

8 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Particolare sensibilità al rumore: 1. suscettibilità individuale, determinata geneticamente, che modifica in modo sostanziale, a parità di livelli espositivi: il rischio di contrarre patologie il grado di severità del danno

9 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Particolare sensibilità al rumore: 2. ipersensibilità a seguito di patologia: - otosclerosi operata - sindrome di Ménière - otite cronica con perforazione - cocleopatie degenerative - cocleopatie vascolari (ipertensione arteriosa, aterosclerosi) - ecc.

10 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Particolare sensibilità al rumore: 3. impossibilità (o grave difficoltà) all utilizzo dei DPI uditivi

11 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Particolare sensibilità al rumore: 4. condizioni fisiologiche temporanee: gravidanza (D.Lgs. 151/2001) minore età (D.Lgs. 262/2000)

12 Minori Legge 977/67 come modificato dai DD.llggss. 345/99 e 262/00 Art. 6. comma 5 In caso di esposizione media giornaliera degli adolescenti al rumore superiore a 80 decibel LEP-d il datore di lavoro, fermo restando l'obbligo di ridurre al minimo i rischi derivanti dall'esposizione al rumore mediante misure tecniche, organizzative e procedurali, concretamente attuabili, privilegiando gli interventi alla fonte, fornisce i mezzi individuali di protezione dell'udito e una adeguata formazione all'uso degli stessi. In tale caso, i lavoratori devono utilizzare i mezzi individuali di protezione.

13 Minori Legge 977/67 come modificato dai DD.llggss. 345/99 e 262/00 Art.8 comma 9 Il controllo sanitario di cui all'articolo 44, comma 1, del decreto legislativo n. 277 del 1991, si applica agli adolescenti la cui esposizione personale al rumore sia compresa fra 80 e 85 decibel.

14 SOGGETTI PARTICOLARMENTE SENSIBILI Malattie otoiatriche: Otiti, otosclerosi, neuriti e neurinomi, Menière, ipoacusie, controindicazioni o difficoltà all uso dei DPI Esiti traumatici: Traumi cranici, acustici acuti. Malattie sistemiche: aterosclerosi, diabete, ipertensione, dislipidemie Assunzione di farmaci ototossici, alcool, fumo Lavoratrici gravide Minori Dati anamnestici da acquisire in sede di visita medica e da riportare sulla cartella sanitaria e di rischio; potranno essere individuate specifiche tutele da specificare insieme ai giudizi di idoneità. Prevedere in sede di valutazione del rischio programmi con misure di tutela specifiche (L.977/67 e s.m.i. e D.Lgs 151/01)

15 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio prendendo in considerazione in particolare: d) per quanto possibile a livello tecnico, tutti gli effetti sulla salute e sicurezza dei lavoratori derivanti da interazioni fra rumore e sostanze ototossiche connesse con l attività svolta e fra rumore e vibrazioni;

16 FARMACI ANTIBIOTICI ANTITUMORALI ANTIVIRALI ANTIMALARICI Penicilline di nuova generazione: Vancomicina Aminoglicosidi: Gentamicina, Kanamicina, Azitromicina e Claritromicina Cisplatino, Carboplatino Inibitori della trascriptasi inversa Clorochina, Chinino, Meflochina, Idroclorochina SALICILATI E FANS DIURETICI Furosemide Molti i farmaci ototossici, diversi i siti di azione, importanti i dosaggi e gli intervalli fra le dosi.

17 RUMORE E SOSTANZE OTOTOSSICHE OCCUPAZIONALI SOLVENTI: toluene, stirene, xilene, etilbenzene, esano, disolfuro di carbonio METALLI: piombo, mercurio, manganese ASFISSIANTI:monossido di carbonio, acido cianidrico Esposizioni a rumore insieme ad ototossici in ambienti di lavoro devono risultare nella valutazione del rischio; sulla cartella sanitaria e di rischio oltre al livello di esposizione a rumore dovrà essere indicato anche il livello di esposizione all agente chimico, quando disponibile.

18 SOLVENTI Gli studi sperimentali sugli animali confermano la ototossicità dell esposizione a solventi con effetti a livello cocleare e a livello corticale. Gli effetti si manifestano prevalentemente con deficit a livello delle frequenze medie od elevate e con meccanismi rispetto alla contemporanea esposizione a rumore di tipo sinergico o additivo. Sull uomo gli studi sembrano confermare la ototossicità dei solventi, ma necessitano ancora di approfondimenti soprattutto in riferimento ad esposizione a basse dosi ed all interazione sinergica con l esposizione a rumore. Inoltre sembra confermato che: L esposizione a solventi interessi quasi costantemente la frequenza a 8 KHz; Esposti a basse dosi di miscele mostrino interessamenti su frequenze anche superiori ad 8 KHz. Per il toluene sembrerebbe ipotizzabile un livello soglia per l effetto tossico superiore a 50 ppm

19 Piombo Ototossicità con interessamento di tutte le frequenze in bambini esposti fra 2 e 28 µg/dl (Osman 1999) Correlazione fra spostamento di soglia a 4KHz ed esposizione ad elevate dosi per lunga durata in lavoratori esposti anche a rumore (Wu e a. 2000) Mercurio Effetto dose dipendente sulle frequenze 4-8 KHz Interazione sinergica con il rumore (Pawlas 2002) Manganese L esposizione comporta un coinvolgimento sia delle basse che delle alte frequenze Effetto sinergico della contemporanea esposizione a rumore

20 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Interazioni fra rumore e vibrazioni: effetto sinergico di danno uditivo per esposizione a rumore e vibrazioni - sia trasmesse a tutto il corpo (WBV) - che al sistema mano-braccio (HAV)

21 Interazioni fra rumore e vibrazioni Effetto sinergico per esposizione a rumore (90 db) e vibrazioni trasmesse a tutto il corpo (2-10 Hz a 10 m/s2)

22 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio prendendo in considerazione in particolare: e) tutti gli effetti indiretti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori risultanti da interazioni fra rumore e segnali di avvertimento o altri suoni che vanno osservati al fine di ridurre il rischio di infortuni;

23 Soglia uditiva di un soggetto normale e di un ipoacusico senza inserti (A, B) e con inserti (A, B ) db X X X X X X X X X X X X X X X X A A B B khz

24 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio prendendo in considerazione in particolare: i) le informazioni raccolte dalla sorveglianza sanitaria, comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella letteratura scientifica;

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26 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio Sorveglianza sanitaria: troppo spesso si esaurisce in visita medica e giudizio di idoneità è necessaria l analisi dei risultati individuali e di gruppo (secondo criteri e standard prefissati) e la comunicazione ai soggetti aziendali ( relazione sanitaria )

27 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio prendendo in considerazione in particolare: l) la disponibilità di dispositivi di protezione dell'udito con adeguate caratteristiche di attenuazione

28 Ruolo del medico competente nell informazione e formazione Il datore di lavoro garantisce che i lavoratori esposti a valori uguali o superiori ai valori inferiori di azione vengano informati e formati in relazione ai rischi provenienti dall'esposizione al rumore, con particolare riferimento:. d) alle modalità per individuare e segnalare gli effetti negativi dell'esposizione per la salute; e) alle circostanze nelle quali i lavoratori hanno diritto a una sorveglianza sanitaria e agli obiettivi della stessa; g) all'uso corretto di adeguati DPI e alle relative indicazioni e controindicazioni sanitarie all uso.

29 Sorveglianza sanitaria (art. 196 D.lgs. 81/08) 1. Il datore di lavoro sottopone a sorveglianza sanitaria i lavoratori la cui esposizione al rumore eccede i valori superiori di azione. La sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente, con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai RLS in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. 2. La sorveglianza sanitaria è estesa ai lavoratori esposti a livelli superiori ai valori inferiori di azione, su loro richiesta e qualora il medico competente ne confermi l opportunità.

30 Considerazioni sulla Sorveglianza sanitaria il medico competente non deve cercare nella legge come visitare un lavoratore Questo si trova nelle linee guida e nelle buone prassi Il D.Lgs.81/08 non nomina mai l audiometria!

31 Sorveglianza sanitaria: indicazioni operative Il Titolo VIII capo II del D.LGS 81/08 non fornisce alcuna indicazione precisa su modalità di esecuzione della visita medica, degli esami complementari e sulla periodicità da seguire. Spetta pertanto al Medico competente la definizione MOTIVATA del protocollo di sorveglianza sanitaria. In base a Norme legislative (Criteri generali art. 25 e art. 39 D.Lgs 81/08) Norme tecniche (internazionali e nazionali) Norme di buona prassi (linee guida, protocolli, standard operativi) scelta Tipo e modalità di accertamenti Periodicità Valutazione dei risultati individuali, di gruppo Provvedimenti informazione, formazione

32 TIPO E MODALITÀ DI ACCERTAMENTI Rilievo anamnestico specifico Visita otoscopica (Riportare il rilievo) Esame audiometrico (specificare sulla scheda audiologica le modalità tecniche seguite che peraltro devono attenersi ai requisiti minimi contenuti nelle norme ISO 6189/83 e ISO 389/79) In particolare indicare se l esame è eseguito: A riposo acustico o in fatica uditiva (specificando il periodo di riposo o il tempo intercorso dall inizio dell esposizione) Tipo di strumentazione utilizzata (audiometro e cuffie) Taratura Cabina silente o campo libero e rispettiva caratteristica acustica

33 Proposta NIOSH 1998 ripresa ed adattata al precedente quadro normativo nelle linee guida SIMLII Audiogramma base: all inizio dell attività lavorativa o comunque ad ogni cambiamento di attività lavorativa significativa, a riposo acustico, con determinazione per via aerea e via ossea. Audiogramma di monitoraggio: da effettuarsi in fatica uditiva (fine turno di lavoro o comunque almeno non prima di due ore di esposizione); se effettuato non in cabina silente limitarsi alla rilevazione per via aerea e confronto immediato con l audiogramma di base Retest di verifica immediato se si evidenzia un peggioramento significativo Retest di conferma a distanza di non più di un mese, in riposo acustico, in cabina silente per stabilire il nuovo audiogramma di base e confermare o meno un SPS e prendere i provvedimenti conseguenti sul singolo e sul risk management (il NIOSH propone anche un controllo di fine rapporto)

34 Audiogramma di base: diagnosi clinica ed eziologica (associato ad altri accertamenti clinici e/o strumentali) precisa definizione del livello di soglia Audiogramma di controllo Verifica gli eventuali peggioramenti dei livelli di soglia Per la valutazione dei risultati della sorveglianza sanitaria dei lavoratori a rischio Sono necessari criteri standard di classificazione della funzione uditiva e dell handicap uditivo da rumore Sono necessari criteri standard di valutazione del peggioramento

35 Esposizione => Periodicità del monitoraggio Solo su richiesta del lavoratore o se il MC lo ritiene opportuno. 80 db(a) e 135 db(c) picco PROPOSTE OPERATIVE Ragioni di opportunità: Esposizioni comprese fra 80 e 85 db (A) in accordo con le evidenze epidemiologiche di probabilità di danno: audiogramma di base e controllo periodico almeno triennale Presenza di rumore impulsivo e/o tonale / Esposizione concomitante a ototossici professionali (esposizioni > al 50% del VLE/TLV): audiogramma di base, un controllo dopo un anno e il monitoraggio successivo con periodicità biennale motivando tale scelta formalmente nel documento di valutazione del rischio

36 Periodicità del monitoraggio Esposizione => 85 db(a) e 137 db(c) picco Controllo sanitario obbligatorio (non viene definita precisamente alcuna periodicità) PROPOSTE OPERATIVE a)dopo l audiogramma di base, si propone di effettuare il primo controllo a non più di un anno dall inizio dell esposizione, mantenendo la periodicità successiva biennale. b)esposizioni occupazionali significative anche a ototossici possono giustificare periodicità annuale che, se adottata, è da indicare formalmente nei programmi delle misure della valutazione del rischio. c) Per esposizioni che si avvicinano a 90 db(a) (senza tener conto dei DPI) o che si caratterizzano per la presenza di rumore impulsivo o tonale o in presenza concomitante di esposizioni a vibrazioni si consiglia periodicità annuale

37 Sorveglianza sanitaria Nel caso in cui la sorveglianza sanitaria riveli in un lavoratore l esistenza di un alterazione apprezzabile dello stato di salute correlata all esposizione a rumore, il MC ne informa il lavoratore e nel rispetto del segreto professionale il datore di lavoro.

38 Sorveglianza sanitaria Nei casi di cui sopra il datore di lavoro: a) riesamina la VdR... b) riesamina le misure volte a eliminare o ridurre i rischi... c) tiene conto del parere del medico competente nell attuazione delle misure necessarie per eliminare o ridurre il rischio d) adotta le misure affinché sia riesaminato lo stato di salute di tutti gli altri lavoratori che hanno subito un esposizione analoga.

39 Alterazione apprezzabile dello stato di salute Nel D.Lgs 81/08 come modificato dal D.lgs. 106/09 si parla di alterazione apprezzabile dello stato di salute La Direttiva 2003/10/CE parla di danno all udito identificabile (che) deriva dall esposizione a rumore es.: l insorgenza di una ipoacusia da rumore ma anche il suo aggravamento

40 Per la valutazione dell aggravamento possono essere usati diversi metodi (OSHA 1995, NIOSH 1998, confronto delle audiometrie classificate secondo il Metodo Merluzzi o MPB) Se, applicando uno o più metodi per la valutazione dell aggravamento si rileva una differenza significativa fra due successive audiometrie, sarà necessario individuare le cause di tale differenza utilizzando i criteri delle discipline di audiologia e di medicina del lavoro Gli aggravamenti riscontrati in uno o più lavoratori esposti sono da considerare fra le alterazioni da segnalare al datore di lavoro ai sensi del art. 185 del D.Lgs 81/08.

41 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Per una migliore qualità della sorveglianza sanitaria anche relativamente al rischio rumore occorre che il medico competente indirizzi un particolare impegno a perseguire i seguenti obiettivi: ruolo attivo nella valutazione dei rischi e nella gestione della prevenzione appropriatezza e qualità delle prestazioni sanitarie diagnosi precoce delle alterazioni dello stato di salute tutela dei soggetti deboli e particolarmente sensibili