POLESINE MEDICO 1/4 PERIODICO BIMESTRALE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI ROVIGO

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1 1/4 A P R I L E Spedizione in abbonamento postale pubblicità inferiore al 40% POLESINE MEDICO IN CASO DI MANCATA CONSEGNA RISPEDIRE AL MITTENTE CHE SI IMPEGNA A CORRISPONDERE IL DIRITTO FISSO. GRAZIE SPED. STAMPE A.P. - COMMA ( secondo i casi) - ART. 2 - LEGGE 549/95 - AUT. FILIALE ROVIGO POLESINE MEDICO PERIODICO BIMESTRALE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI ROVIGO

2 S M AI

3 NOTIZIARIO XIX Giornata del Medico Polesano 2 Manuale di informatica per il Medico 4 Borse di Studio 6 ONAOSI 9 Iscrizione all'onaosi Trattamento del dolore con i Cannabinoidi 12 1/4 A P R I L E POLESINE MEDICO Periodico bimestrale dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Rovigo Anno XXXVIII APRILE 2010 Autorizzazione Tribunale di Rovigo 1 Aprile 1971, n. 160 Storia di come un disegno posso aiutare l'africa 19 FNOMCeO 22 Prestazioni professionali gratuite: concorrenza sleale? E.N.P.A.M. 24 Rivalutazione rendite dei Medici colpiti da malattie e lesioni causate da raggi X e da sostanze radioattive Bando per l'assegnazione di sussidi di studio 25 O MR alcune modifiche al Testo Unico 29 Comunicato E.N.P.A.M. I contributi dei medici ed odontoiatri pensionati vanno all'enpam 28 NEWS Decreto CorrettIvo n. 106/2009: Campagna informativa per la prevenzione dei tumori nei luoghi di lavoro 30 Notizie in breve 31 Sostituzioni 36 Piccoli Annunci 38 Palazzo Silvestri (inizi sec. XVIII) Direzione, Redazione, Amministrazione Via Silvestri, Rovigo Tel. 0425/ Fax 0425/28620 Direttore responsabile Dott. Francesco Noce Comitato di Redazione Presidente Dott. Francesco Noce, V. Presidente Prof. Umberto Merlin, Segretario Dott. Massimo De Fiore, Tesoriere Dott. Antronio Bononi, Consiglieri Dott. Antonio Ilo Camisotti, Dr.ssa Isabella Cappello, Dott. Mauro Mormile, Dott. Roberto Naldini, Dott. Buno Piva, Dott. Bruno Noce, Dott. Raffaele Raimondo Fotocomposizione, Impaginazione, Stampa Grafica Atestina Este (PD) - Via Ateste, 67 Tel Fax OIn copertina: Casa Silvestri in un disegno ottocentesco (Accademia dei Concordi - Rovigo) PERIODICO BIMESTRALE DISTRIBUITO GRATUITAMENTE AGLI ISCRITTI DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO E A TUTTI GLI ALTRI ORDINI D ITALIA

4 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 2 XIX Giornata del Medico Polesano Chiostro degli Olivetani Sala Convegni Museo dei Grandi Fiumi Sabato 12 Dicembre 2009 Come sempre grande partecipazione alla Giornata del Medico Polesano con la presenza delle maggiori autorità civili, religiose e militari. Oggi scriviamo un altra pagina di storia della Medicina della nostra Comunità e del nostro Ordine Professionale, da quando con un regio decreto emanato da Vittorio Emanuele III nel 1910 furono istituiti gli Ordini dei Medici. L anno prossimo quindi festeggeremo i 100 anni degli Ordini dei Medici e coincidenza i 20 anni della Giornata del Medico Polesano. Molte pagine di storia della Medicina della nostra città hanno scritto i Medici che oggi festeggiano le nozze d oro con la professione. Con queste parole il Presidente Dott. Noce introduce la Giornata del Medico Polesano. Medaglie d oro Oggi consegniamo le medaglie d oro ai tre colleghi che compiono le nozze d oro con la professione. Ettore Cicchella: una colonna del nostro Ospedale e della Medicina polesana, colui che metaforicamente si è svenato per dare sangue ai malati. Grazie a lui è stato istituito e si è sviluppato il Centro Trasfusionale dell Ospedale cittadino che oggi è un punto di riferimento in questo settore. Continua la sua attività come Direttore Sanitario Casa di Cura di S. Maria Maddalena a: Giuseppe Beppe Lorenzi: che ha rappresentato una certezza nella cultura medica e nell attività del reparto di Dermatologia che ha diretto per molti anni con superba professionalità. La stessa che, arricchita da un esperienza incredibile mette ancor oggi a disposizione dei suoi malati continuando ad esercitare la professione.

5 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 3 Adriano Milan: conosciutissimo, stimato e validissimo medico sia in Ospedale nel reparto di Medicina sia come Medico di Medicina Generale. Oggi non è presente. Troppo bruciante è il dolore per la perdita della sua adorata figlia, recentemente strappata alla vita ed al suo amore. Ad Adriano desideriamo far sentire tutta la solidarietà, tutta la partecipazione e tutto l affetto dei suoi colleghi. Grazie per quello che avete rappresentato e continuate a rappresentare nel mondo medico e nella comunità. Medaglie d oro Medaglie d argento Oggi saranno premiati 34 colleghi. Se lo meritano! Per tutto quello che hanno fatto, per la loro dedizione pur nelle difficoltà dell attività professionale: - per dover continuamente studiare e prepararsi per essere al passo al progresso della scienza e della tecnologia e per far fronte ai nuovi problemi che la medicine pone. - per vicariare alle carenze di strumentazione e di tecnologia per bilanci sempre più avari - per supportare organici sempre più ridotti con orari di lavoro spesso impossibili e con la conseguente possibilità di poter incorrere in errori con tutte le conseguenze - per supportare a volte gestioni inefficienti e deficienze del sistema - per subire una burocrazia esasperata e la peggior retribuzione a livello europeo a fronte di una capacità e professionalità riconosciute Oggi sempre più spesso, contrariamente a quanto accadeva in passato, i medici, appena possono vanno in pensione non per il disamora mento per la professione, ma per tutto quello che di negativo vi ruota attorno. E un brutto segno per la Professione, ma anche per la Società, ove ogni Medico di comprovata esperienza potrebbe essere di valido aiuto ai più giovani colleghi. Anche perché fra pochi anni dal 2017, si registrerà una gobba generazionale per cui moltissimi medici saranno pensionati e non vi saranno medici sufficienti a coprire i posti vacanti. Mentre già oggi si registra una scarsa vocazione per le specializzazioni ad alto rischio come quelle chirurgiche o anestesiologiche per il timore di avvisi di garanzia e di risarcimenti milionari in euro. Con il rischio grave Medaglie d argento

6 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 4 per la Società di non avere professionisti in grado di affrontare attività difficili ma di importanza vitale e per la Scienza di bloccare i progressi dettati da soluzioni a volte anche ardite ma che possono portare alla guarigione. E un problema la cui risoluzione non può più attendere. Oggi l Ordine Professionale vuole dare Loro un riconoscimento pubblico per la Loro attività e dedizione. Borse di studio Consegneremo anche le Borse di Studio gestite dall Ordine ed intestatea Cesare Tiengo, Giuseppe Previtali e Giovanna Ferroni Vallese in ordine alla loro istituzione e che ci ricordano le persone cui sono intestate nella memoria del tempo per premiare giovani Colleghi che si sono già distinti nel corso degli studi preparatori per la professione Borse di studio Giuramento di Ippocrate Giuramento di Ippocrate La giornata si concluderà con la Solenne Cerimonia del giuramento di Ippocrate. Oggi sono 17 i giovani colleghi che presteranno solenne giuramento, è un impegno che prendono davanti alle Autorità, alla Società ma prima di tutto davanti alle proprie coscienze. E una giornata a loro dedicata, di presentazione all inizio di carriere che auguro dense di soddisfazioni professionali ed umane.

7 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 5 Valori del Giuramento di Ippocrate che ritroviamo anche oggi in una Società complessa. Nel momento in cui lo sviluppo tecnico scientifico ha confezionato un modello fondato sull assoggettamento tecnologico della natura e la stessa Medicina viene intesa come una disciplina ingegneristica ripartiva, emerge forte la domanda di neo umanesimo nella pratica medica. Ma vi è spazio nella nostra Società così complessa nella sua organizzazione ormai globalizzata e multirazziale, per una Medicina della Persona? Per una Medicina che non si riduca alla riparazione di un meccanismo inceppato, che non si rivolga ad un organismo o individuo ma alla Persona umana? Questa è la vera sfida della Medicina Moderna, della Medicina delle molecole che si rivolge alla cura della Persona. Un Medico che voglia veramente essere medico di una persona scrive Federspil e non soltanto di un organismo o di un individuo, non può non essere consapevole del fatto che la malattia può però essere conosciuta, cioè descritta e spiegata secondo i canoni del sapere naturalistico, ma viene anche vissuta, come la vive chi ne è affetto. Qui è fondamentale che i clinici divengano consapevoli del fatto che lo spiegare è cosa radicalmente diversa dal comprendere. Il Medico deve allora divenire consapevole che il suo compito non può essere solo quello di spiegare i fenomeni ma anche quello di aiutare il malato a dare un senso a quei fenomeni. Il Medico e il malato ha scritto Jasper si trovano uniti da un legame prevalentemente umano, non scientificamente fondato; per questo è fondamentale che il Medico abbia sempre presente che nella sua attività la spiegazione scientifica deve essere sempre accompagnata dalla consapevolezza che gli accadimenti patologici del suo malato hanno un senso che questi deve comprendere. Medico e malato sono allora entrambi uomini che, come tali, condividono un destino. Il Medico ora, non è più un semplice tecnico, né un entità, ma un esistenza per un esistenza, un essere umano transeunte insieme ad un altro essere umano transeunte. La Medicina non può evitare di tener conto della persona e quindi del significato che l esistenza assume per l uomo e del valore che questi attribuisce a se stesso e alle proprie opere. Questa nuova dimensione del rapporto Medico-paziente, come ci illustra Amedeo Bianco Presidente FNOMCeO, è stata ben rappresentata da un grande antropologo, Byron Good, quando afferma che la relazione tra il Medico e il paziente non è un incontro tra un sapere alto (medico) ed un sapere basso (paziente), tra un sistema di conoscenza ed uno di credenza, ma una somma di due narrazioni. Al Medico il compito di raccontare la medicina, la sua complessità tecnologica, la sua straordinaria potenzialità di curare e sconfiggere malattie terribili, ma anche i suoi limiti, i suoi insuccessi, la sua fallibilità, i conflitti etici che accende, la ricerca dell equità. Ma al Medico compete anche di ascoltare le storie che a lui si rivolgono, la richiesta di rispetto della persona e delle sue scelte, il bisogno di personalizzare ed umanizzare le cure, la richiesta di tutelare i propri valori, operando esclusivamente nell ambito del proprio consenso. In questo tumultuoso divenire delle cose e degli uomini la nostra professione mette in campo i grandi principi che guidano sotto il profilo etico-deontologico, il moderno esercizio professionale. Il principio di giustizia: che vieta al Medico di discriminare i pazienti per con-

8 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 6 dizione fisica e/o psichica e per ragioni sociali, economiche, etniche e religiose, garantendo altresì l interesse del singolo e della collettività attraverso un ottimale utilizzo delle risorse; Il principio di beneficialità e non maleficialità che sancisce l obbligo inderogabile in capo ad ogni Medico di garantire la salute e la vita del proprio paziente nel rispetto dei suoi valori di riferimento, degli aspetti propri della persona e vissuti nella sua personale esperienza, nel rispetto della dignità della persona e di ogni altro diritto che a questa afferisce; Il principio dell autodeterminazione del paziente che riconosce alla volontà informata e consapevole del singolo paziente capace, il diritto di scegliere o non scegliere se attuare o sospendere i trattamenti diagnostici-terapeutici. Da questi non può disgiungersi: il principio di autonomia e responsabilità del Medico che può sottrarsi a quelle relazioni di cura di cui non condivide le prospettive tecnico-professionali in ragione di scienza e quelle etiche in ragione di coscienza. Questo richiamo ad un pieno riconoscimento della libertà di scienza e coscienza del medico, non ha come obiettivo la restaurazione di surretizie forme di neopaternalismo, ma si propone responsabilmente come tutela dell autonomia del cittadino, laddove la crescente complessità della moderna medicina, a fronte di straordinarie prospettive di diagnosi e cura, sempre più spesso accende dilemmi tecnici ed etici che scuotono la coscienza dei singoli medici e dei loro pazienti e lacerano il comune sentire etico e civile della comunità. La libertà di scienza e coscienza del medico deve responsabilmente collocarsi all interno dei seguenti confini: sul piano tecnico professionale deve riferirsi alle migliori pratiche clinico-assistenziali basate sulle prove di efficacia, sicurezza ed appropriatezza di cui ogni medico porta responsabilità non delegabile; sul piano civile deve promuovere e trasferire nella relazione di cura il rispetto di tutti i diritti individuali protetti dalla Costituzione; sul piano etico deve rispettare le norme del Codice Deontologico che si rifanno ai grandi, universali principi sanciti dalla storia della nostra Deontologia da Ippocrate, al Codice di Norimberga, alla Dichiarazione di Oviedo. A questi principi si è ispirato il documento sulla Dichiarazione anticipata di trattamento emanato dalla FNOMCeO a Terni il 13 giugno Dopo un percorso iniziato ad Udine con un Convegno sull etica di fine vita nel luglio 2007, gli Ordini dei Medici di tutta la nostra Penisola hanno inteso ribadire anche in relazione al vasto dibattito sviluppatosi sul tema delle DAT, che direttamente e profondamente coinvolge l autonomia e la responsabilità della pratica medica, gli Ordini hanno inteso ribadire in questa materia il proprio ruolo di guida e di indirizzo sulla base dei principi che ispirano il Codice di Deontologia Medica quale espressione condivisa dalle tante sensibilità e culture che animano e sono la ricchezza etica e civile della nostra professione. Questi principi, in un epoca di profonde trasformazioni sociali, di molteplici presenze di etnie, religioni e culture che diversificano le comunità in tanta orgogliosa identità, in un mondo sempre più unificato dalla tecnica, rappresentano un punto di riferimento per la civile convivenza, per la riaffermazione dei valori etici della solidarietà umana.

9 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 7 Principi etici che assumono particolare significato nei momenti in cui ogni essere umano, dinanzi alla malattia ed alla morte, diventa più fragile e pone domande ardue e personali a se stesso ed a quanti portano l onere della sua cura. Ai Medici, pertanto, spetta il difficile compito di trovare all interno dei suddetti principi, il filo del loro agire posto a garanzia della dignità e della libertà del paziente, delle sue scelte, della sua salute fisica e psichica, del sollievo della sofferenza e della sua vita in una relazione di cura costantemente tesa a realizzare un rapporto paritario ed equo, capace cioè di ascoltare e offrire risposte diverse a domande diverse. Il Codice di Deontologia Medica, nel complesso delle sue norme generali e specifiche, traccia questo percorso finalizzato a trasformare la relazione fra medico e persona assistita in un alleanza terapeutica quale espressione alta e compiuta di pari libertà e dignità di diritti e doveri, pur nel rispetto dei diversi ruoli. L autonomia del cittadino, che si esprime nel consenso/dissenso informato è l elemento fondante di questa alleanza terapeutica, al pari dell autonomia e della responsabilità del medico nell esercizio delle sue funzioni di garanzia. In questo equilibrio, alla tutela e al rispetto della libertà di scelta della persona deve corrispondere la tutela ed il rispetto della libertà di scelta del Medico, in ragione della sua scienza e coscienza. Lo straordinario incontro, ogni volta unico ed irripetibile, di libertà e responsabilità non ha dunque per il nostro Codice Deontologico natura meramente contrattualistica, ma esprime l autentico e moderno ruolo del Medico nell esercizio della sua pratica professionale. Ogni alleanza terapeutica, nella sua intimità ed unicità, assume straordinario significato nelle decisioni e nei comportamenti che riguardano le relazioni di cura che affrontano condizioni a prognosi infausta in fase terminale, caratterizzata o meno da una perdita irreversibile della coscienza. In questo senso, come ci raccomanda il nostro Presidente Nazionale, a noi Medici compete sempre avere un progetto di cura, anche di cura della morte, perché troppo spesso la domanda di terminare la vita è in realtà una disperata richiesta di aiuto a vivere con più dignità, con meno sofferenza la propria morte. In nessun caso il Medico deve comunque venir meno al principio di beneficialità operando intenzionalmente e con mezzi idonei per il fine della vita, anche se ciò è richiesto dal paziente. NO quindi all Eutanasia. Nemmeno deve insistere in trattamenti futili e sproporzionati dai quali cioè fondatamente non ci si può attendere un miglioramento della malattia o della qualità di vita. NO l accanimento terapeutico. Ma NO anche all abbandono terapeutico trascurando di offrire un progetto di cura efficace e proporzionato al miglioramento della malattia e della qualità della vita al paziente terminale o incapace o comunque fragile e SI all autonomia del Cittadino evitando di insistere nell intraprendere o nel perseverare in trattamenti rifiutati dal paziente capace ed informato. La persona incapace a manifestare le proprie volontà sulla sua malattia e sulla qualità della sua vita è doppiamente fragile e la sua solitudine ad esprimersi fa più grande quella del Medico che deve comunque decidere. Nella casistica italiana sul totale delle morti valutate il decesso era inaspettato nel 29% dei casi; nel 48% dei casi, sebbene l evento non fosse inaspettato, non era preceduto da nessuna decisione, solo nel 23% dei casi l exitus era preceduto

10 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 8 da una decisione. Laddove le decisioni avevano preceduto l evento finale, meno della metà dei pazienti capaci erano stati coinvolti nella scelta, mentre nel sottogruppo dei pazienti incapaci, in meno dell 8% dei casi si poteva contare su volontà espresse in precedenza, mentre nel 39% le decisioni erano assunte in accordo con i familiari e nel 58% in assoluta solitudine dal Medico e dall equipe. In tale studio sono anche emerse pratiche di eutanasia riguardanti lo 0.04% delle morti studiate. Un fenomeno che se ancora assai limitato e contro la legge e la deontologia è comunque presente. Gli Ordini dei Medici pur convinti che le prescrizioni del Codice di Deontologia Medica abbiano forza giuridica ed etica e siano di per sé idonee ad orientare e legittimare le decisioni assunte in una alleanza terapeutica, sono ben consci del conflitto fra competenza legislativa e competenza giudiziaria che ha fatto seguito alla vicenda Englaro e che ha determinato una forte accelerazione del processo legislativo in materia di dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT) al fine di definirne gli ambiti di efficacia. In questa intima e delicata materia gli Ordini dei Medici richiedono al legislatore la formazione di un diritto mite che si limiti cioè a definire la cornice di legittimità giuridica sulla base dei diritti della persona costituzionalmente protetti, senza invadere l autonomia del paziente e quella del Medico prefigurando tipologie di trattamenti disponibili e non disponibili nella relazione di cura. Ognuna di queste, unica e irripetibile, contiene tutte le dimensioni etiche, civili e tecnico professionali per legittimare la scelta giusta nell interesse esclusivo del paziente e rispettosa delle sue volontà. L autonomia e la responsabilità del Medico sono a garanzia che le richieste di cure e le scelte dei valori dei pazienti sono accolte nel continuo sforzo di aiutare chi soffre e ha il diritto di essere accompagnato con competenza e solidarietà. Seguono nel Documento della FNOMCeO suggerimenti al legislatore sulle DAT: sulla forma di espressione: in forma scritta, sottoscritta, datata, conseguente ad una informazione medica di cui resta idonea documentazione; sul contesto delle condizioni nelle quali queste assumono valore giuridico ed etico di espressione di una volontà capace ovvero se riferita solo agli stati vegetativi o anche se a tutti gli altri stati patologici che si manifestano nel corso di malattie cronico degenerative caratterizzate da una perdita irreversibile della coscienza di sé e dell ambiente raffiguranti quindi un incapacità ad esprimere volontà attuali; sulla temporalità della validità delle DAT e sue contestualizzazioni sotto il profilo tecnico professionale al fine di verificare la sussistenza o meno delle condizioni cliniche e delle valutazioni tecniche che le hanno informate; sul contenuto: NO ad atti eutanasici, ma nemmeno di accanimento terapeutico; sulla figura del Delegato Fiduciario e del suo ruolo; sul diritto all obiezione di scienza e coscienza da parte del Medico ed infine sulla previsione che gli atti commessi od omessi dai Medici in osservanza delle volontà giuridicamente valide, escluse quelle eutanasiche o di assistenza al suicidio vengano esonerati da qualsivoglia responsabilità civile e penale. Il documento rappresenta un lungo e meditato percorso e una sintesi degli Ordini dei Medici in un confronto che ha tenuto conto di posizioni laiche e confessionali di chi ha ricordato un intervento del Sociologo Gianni Grassi morto di cancro che scriveva Mi porto dentro insieme due esigenze apparentemente contraddittorie: la volontà di mantenere e garantire a me stesso la possibilità di essere io a decide-

11 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 9 re autonomamente quando e come lasciare la vita e la speranza di essere aiutato a non averne bisogno grazie ad una rete di fiducia. Cioè di relazioni etiche, scientifiche e sentimentali che mi garantiscano dignità sino alla fine, e di chi ha fatto riferimento agli scritti del Cardinale Dionigi Tettamanzi: L uomo è uomo anche di fronte alla morte e nella morte stessa. Questa da evento inevitabile è chiamata a divenire per l uomo un fatto personale, da assumere e da vivere da uomo, ossia coscientemente e liberamente, dunque responsabilmente. In questo senso morire con dignità umana significa affrontare la morte con serenità e coraggio, come parte integrante e irrinunciabile dell esistenza. Una fede che domanda di essere vissuta con una coerente accoglienza della morte. Eppure il documento, seppure condiviso da tutti nell impostazione, non è stato votato ed accettato all unanimità. La differenziazione sui contenuti ha riguardato un unico punto, ma decisivo per la condivisione e riguarda la nutrizione e l idratazione artificiale. Queste nel documento sono considerate atti medici terapeutici, in grado di modificare la storia naturale della malattia e quindi assoggettati, come atti medici, al consenso informato e al contenuto delle DAT. Mentre per altri, fra cui l Ordine di Rovigo, l idratazione, la nutrizione artificiale non rappresentano atti medici ma costituiscono il sostegno vitale e quindi non soggette ad interruzioni volontarie. Molti hanno presente quello che viene definito come il Protocollo di Liverpool di Cure Palliative o Lcp: Liverpool Care Pathway ovvero percorso di cura di Liverpool. Si tratta di un modello di assistenza che indica le cure che un paziente dovrebbe ricevere negli ultimi giorni di vita per soffrire il meno possibile. E stato creato dal Marie Curie Palliative Care Institute di Liverpool che lo definisce un percorso di cure integrate utilizzato al capezzale per incrementare un elevata qualità del morente nelle ultime ore e giorni di vita. L LCP in pratica consiste nel sospendere la somministrazione di sostanze e di medicinali endovena e sostituirle con un infusione permanente di morfina. Patricia Cooksley, una ex infermiera che ha visto morire uno zio ottantenne malato di cancro dopi 11 giorni di disidratazione e somministrazione continua di morfina in un lettera al Daily Telegraph, l ha definita licenza di uccidere. Molti parenti di pazienti ricoverati anziani e non anziani hanno protestato per questa pratica che secondo loro è una sentenza di morte per attuare risparmi nella spesa sanitaria. Anche medici geriatri, medici esperti in cure palliative e anestesisti hanno consigliato una più vigile prudenza nei confronti di protocolli avviati secondo un approccio modulistico per cui se si barrano tutte le caselle il risultato inevitabile è la morte. Il dato di fatto è che il 16,5% di tutti i decessi del Regno Unito è avvenuto dopo sedazione terminale: una percentuale doppia di quelle registrate in paesi quali Belgio e Olanda dove esistono legislazioni che autorizzano l eutanasia. Tanto da fare esclamare a qualcuno altro che Regina: Dio salvi i malati inglesi. A parte queste considerazioni, tornando al documento, la soluzione per una condivisione unanime non mi sembra lontana e passa per le parole del cardinale Javier Barragen, Ministro della Salute del Vaticano: L idratazione e la nutrizione non si considerano come terapie, dunque non appartengono all accanimento tera-

12 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 10 peutico. Riguardo ai metodi con i quali si somministrano, nel caso in cui appaiono in se stessi come terapie inutili e sproporzionate, possono essere pensati come accanimento terapeutico. Quindi le risposte devono darle la scienza e la tecnica medica per evitare di prolungare una dolorosa agonia. I Medici devono fare sempre riferimento al Codice Deontologico e ad un Etica forte cui può fare da controaltare solo un diritto mite. Mite ma chiaro. Un altro tema di grande attualità di deriva bioetica che sta portando a scontri decisi fra Ministero del Welfare e AIFA e genera molte discussioni nel nostro Paese è la commercializzazione e la somministrazione della pillola RSU 486: la pillola abortiva. Con la sola RSU 486 solo il 4% degli aborti riesce, per provocare l espulsione dell embrione serve una seconda pillola: il Cytotec, nata per curare altre malattie e l uso per l aborto attualmente risulta improprio nelle indicazioni dell AIFA. La posizione degli Ordini dei Medici è quella che ritiene che l aborto chimico provocato con la RSU 486 debba rientrare nella IVG e quindi soggetta alla Legge 194, la quale, depenalizzando le pratiche abortive, ne ha concesso la pratica solo nelle Strutture Ospedaliere Pubbliche attraverso un percorso che passa per la tutela della vita e attraverso il ruolo dei Consultori, ritenendo l aborto un dramma, prendendo atto che questo dramma è inserito nella storia dell umanità con l alternativa dell aborto clandestino. Oltre alle considerazioni che la donna può abortire dopo alcuni giorni e questo può avvenire fra le mura domestiche o altrove, ove non ricoverata, magari in solitudine, senza alcun appoggio; ed alle considerazioni inerenti agli effetti indesiderati del farmaco, alle possibili complicazioni, ed alla pericolosità che in alcuni casi ha sortito effetti letali. Cure palliative Oggi la professione diventa sempre più difficile non solo per la tecnologia sempre più sofisticata, per la complessità dell organizzazione, ma anche per quei risvolti bioetici che il progresso scientifico impone alle nostre coscienze. Ma che nel contempo ci regala pagine meravigliose di successi che possiamo percepire negli occhi dei nostri pazienti. Ai nostri giovani Colleghi che oggi prestano Giuramento di fedeltà con il Giuramento Ippocratico alla professione auguro che la loro vita professionale sia densa di quelle pagine da rileggere con orgoglio con i loro futuri pazienti.

13 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 11 Anatomia radiologica: tecniche e metodiche in radiodiagnostica Radiological anatomy: techniques and modalities in diagnostic imaging da La Radiologia Medica (rivista nazionale radiologi), luglio-agosto 2009 di Roberto Pozzi Mucelli Dip. di Radiologia, Policlinico G.B. Rossi, P.le L.A. Scuro, Verona, Italy F. Mazzucato Piccin Nuova Libraria, Padova, eds. ISBN Published online: 17 July 2009 Springer-Verlag 2009 The book Anatomia radiologica: tecniche e metodologie in radiodiagnostica (Radiological anatomy: techniques and modalities in diagnostic imaging) by Fernando Mazzucato has now reached its third edition. First published in 1976 and with a second edition in 1997, the book has a long history that spans more than 30 years. Even so, the volumes continue to maintain all their value and relevance today as then. It is a pleasure to recall that many radiologists and radiographers have used and studied this textbook and that many of the teaching faculty in the Postgraduate Schools of Radiology and Undergraduate Courses Il volume Anatomia Radiologica Tecniche e metodologie in radiodiagnostica di Fernando Mazzucato è giunto alla sua terza edizione. È opportuno però ricordare che l opera di Mazzucato ha una lunga storia che è iniziata nel 1976 con la prima edizione e proseguita nel 1997 con la seconda edizione. Oggi, come allora, il volume, o meglio i volumi, mantengono tutto il loro valore e la loro attualità. Fa piacere sottolineare che su questo libro hanno studiato e si sono formati molti radiologi e tecnici radiologi, e molti di coloro che ricoprono incarichi di responsabilità nelle Scuole di Specializzazione di Radiologia e nei Corsi di Laurea per Tecnici di Radiologia, per Immagini e Radioterapia consigliano questo libro ai propri studenti.

14 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 12 for Radiology and Radiotherapy Technicians recommend it to their students. The book has always enjoyed considerable success, as testified by the numerous reprints, and its popularity is justified by its clear ability to meet the real needs of radiologists. The current edition continues along the lines of the earlier ones, although it features several novelties dictated by the dramatic advances in the field of radiology. Firstly, it is now published in three volumes. This expansion is due to the important role now played by modern imaging techniques in diagnostic radiology. The third volume is in fact entirely devoted to computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and positron emission tomography (PET)-CT. Secondly, this edition includes a completely new section on interventional radiology, reflecting the importance of this discipline for radiologists. The approach and layout of prior editions have been maintained, with numerous images, drawings and diagrams, many of which are in colour. The three volumes offer complete coverage of technical, methodological and anatomical aspects at the level of all body organs and systems. In the first volume, considerable space is given to physics and technique, equipment, analogue and digital radiographic images, as well as to radiology information systems (RIS) and picture archiving and Il libro ha sempre riscosso grande successo, come testimoniato dalle numerose ristampe, perché evidentemente è orientato verso le reali necessità del radiologo. L edizione attuale continua la linea delle edizioni precedenti, ma si arricchisce di novità, come d altra parte richiesto dalla continua e impetuosa evoluzione della radiologia. Innanzitutto, l opera si presenta in tre volumi. Questo allargamento dell opera è dovuto alla importanza che le moderne tecniche di immagine trovano oggi nella diagnostica radiologica. Infatti, il terzo volume è interamente dedicato alla tomografia computerizzata (TC), alla risonanza magnetica (RM), alla tomografia ad emissione di positroni (PET). Inoltre, l edizione attuale comprende una nuova parte dedicata alla radiologia interventistica, a testimonianza del ruolo fondamentale di questa disciplina per il radiologo. L opera si avvale della ormai consolidata impostazione caratterizzata da una ricca iconografia, numerosi disegni e schemi didattici, molti dei quali a colori. I tre volumi presentano con grande completezza gli aspetti tecnici, metodologici e anatomici a livello di tutti gli organi e apparati. Nel primo volume trovano ampio spazio la parte di fisica e tecnica, le apparecchiature, l immagine radiografica analogica e digitale ; vengono inoltre presi in esame i sistemi informativi in radiologia (RIS) e i sistemi per l'archiviazione e la comunicazione delle immagini (PACS). Nel primo volume trovanoi ampia trattazione due capitoli fondamentali dedicati allo

15 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 13 communications systems (PACS). Two fundamental chapters in this volume provide an exhaustive description of the muscoloskeletal and cardiorespiratory systems, the necessary starting points in the training of radiologists and radiology technicians. The second volume comprises most of yhe chapters dealing with varoius organs and systems and in particular the digestive system, the liver, the biliary system, the spleen, the pancreas, the urinary system and retroperitoneum, the male and female reproductive systems, the breast and the nervous system. The volume ends with three chapters devoted to sonography in internal medicine and obstetries and gyneacology and to Doppler sonography. The thitd volume is the most extensive, as deals mainly with heavy equipment, with ample space given to CT, MRI and PET-CT. The volume addresses technical and technological aspects, including the latest technological innovations, anatomical aspects and a number of fundamental pathological patterns. The final section is devoted to diagnostic and especially interventional angiography, with chapters also covering extravascular interventional radiology. Although the book was written in collaboration with other well-known authors, it is nice to note that Fernando Mazzucato's work of coordinator elearly transpires through all of the chapters, such that it is easy to predict that this new editions will enjoy a success equal to that achieved by the earlier editions. scheletro e articolazioni e all'apparato cardiorespiratorio, con i quali deve iniziare la formazione dello specialista radiologo e del tecnico di radiologia. Il secondo volume contiene la maggior parte dei capitoli dedicati ai vari organi e pparati, e precisamente all'apparato digerente, al fegato, alle vie biliari, alla milza, al pancreas, all'apparato urinario e al retroperitoneo, all'apparato genitale maschile e femminile, alla mammella e infine al sistema nervoso. Il volume termina con tre capitoli dedicati all'ecografia internistica, ostetrico-ginecologica e al Doppler. Il terzo volume è molto corposo in quanto è dedicato principalmente alle macchine pesanti e pertanto trovano ampio spazio la TC, la RM e la PET. vengono presi in esame sia gli aspetti di tecnica e tecnologia, con gli ultimi aggiornamenti tecnologici delle apparecchiature e gli aspetti anatomici e alcuni quadri patologici fondamentali. La parte conclusiva è dedicata alla angiografia diagnostica, ma soprattutto interventistica, includendo in questa parte anche l'interventistica extravascolare. Il libro è scritto in collaborazione con altro ben noti autori, ma piace sottolineare, come traspare chiaramente, l'opera di coordinamento di Fernando Mazzuccato, per cui è facile prevedere, per questa nuova edizione, un successo pari alle precedenti.

16 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 14 E.N.P.A.M. Riscossione contributo Quota A 2010 Tutti i medici e gli odontoiatri iscritti ai rispettivi Albi professionali beneficiano della tutela previdenziale assicurata dal Fondo generale ENPAM. Il finanziamento delle prestazioni previdenziali ed assistenziali erogate da tale Fondo è garantito dal versamento di un contributo minimo dovuto in misura fissa per fasce di età. Tale contributo confluisce presso una apposita gestione, denominata Quota A del Fondo di Previdenza Generale. Gli importi che saranno posti in riscossione nel corso dell anno 2010 sono i seguenti: - euro 186,40 annui (euro 15,53 mensili) per tutti gli iscritti fino al compimento del 30 anno di età; - euro 361,82 annui (euro 30,15 mensili) per tutti gli iscritti dal compimento del 30 anno di età fino al compimento del 35 anno di età; - euro 678,99 annui (euro 56,58 mensili) per tutti gli iscritti dal compimento del 35 anno di età fino al compimento del 40 anno di età; - euro 1.253,96 annui (euro 104,50 mensili) per tutti gli iscritti dal compimento del 40 anno di età fino al compimento del 65 anno di età. - euro 678,99 annui (euri 56,58 mensili) per gli iscritti ammessi, entro il 31 dicembre 1989, al beneficio della contribuzione ridotta Quota A, in quanto forniti di diversa copertura previdenziale obbligatoria. Oltre agli importi sopra elencati, tutti gli iscritti sono tenuti a corrispondere un contributo annuo di euro 42,75 (euro 3,56 mensili) per la copertura dell'onere derivante dalle indennità di maternità, aborto, adozione e affidamento preadottivo erogate dall'e.n.p.a.m. STAMPA DUPLICATI RAV Anche quest'anno la Fondazione E.N.P.A.M. offre ai propri iscritti un utile servizio in caso di mancato ricevimento o smarrimento del bollettino RAV per il pagamento del contributo dovuto alla "Quuota A" del Fondo di Previdenza Generale. In prossimità della scadenza del versamento della prima rata (30 aprile 2010), infatti gli utenti registrati presso il portale potranno reperire direttamente un duplicato del bollettino RAV, accedendo all'area riservata del sito della Fondazione. In questo caso il pagamento potrà essere effettuato presso gli Istituti di Credito oppure con carta di credito mediante il servizio TAXTEL. L'incarico di riscuotere su tutto il territorio nazionale i suddetti contributi, a decorrere dall'anno 2001, è stato affidato ad Equitalia Esatri S.p.A. che a tal fine provvede a trasmettere al domicilio degli iscritti i relativi bollettini di pagamento RAV. Gli importi dovuti possono essere versati in un unica soluzione entro il 30 aprile dell anno di riferimento del contributo ovvero in quattro rate con scadenza 30 aprile, 30 giugno, 30 settembre e 30 novembre. Il recupero degli eventuali importi non corrisposti entro i termini è effettuato mediante iscrizione a ruolo e notifica della corrispondente cartella di pagamento. Il mancato ricevimento dell avviso non esonera dal pagamento del contributo. In tal caso, al fine di ottenere le istruzioni necessarie per provvedere

17 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 15 al versamento, deve essere tempestivamente inoltrata ad Equitalia Esatri S.p.A (al fax n o all indirizzo un apposita richiesta, accompagnata da copia di un documento d identità in corso di validità e dall indicazione dei seguenti dati: codice fiscale, nome e cognome, indirizzo e recapito telefonico. Si evidenzia, inoltre, che gli utenti registrati presso il portale it, accedendo all Area riservata del sito della Fondazione, potranno reperire direttamente un duplicato del bollettino RAV. In questo caso il pagamento potrà essere effettuato presso gli Istituti di Credito oppure con carta di credito mediante il servizio TAXTEL: via telefono al n via internet al sito Al fine di evitare i disagi connessi al mancato ricevimento o allo smarrimento dei bollettini, si ricorda che i predetti obblighi contributivi possono essere assolti chiedendo la domiciliazione del relativo pagamento mediante addebito permanente in conto corrente bancario (procedura RID). Per poter usufruire della domiciliazione bancaria è sufficiente compilare il modulo allegato all avviso Andamento adesioni RID di pagamento e trasmetterlo ad Equitalia ESATRI S.p.A. secondo le modalità indicate da tale società. Il modulo RID, quindi, non deve essere presentato alla propria banca, ma deve essere inoltrato direttamente al predetto Agente della riscossione. Per il servizio offerto, la commissione richiesta da Equitalia ESATRI S.p.A. è di euro 2,07 per addebito. Le domande di attivazione della domiciliazione bancaria relative al contributo Quota A posto in riscossione nel corrente anno devono necessariamente pervenire entro il 31 maggio. Tutte le richieste di adesione presentate entro tale data determinano l addebito in conto corrente dell intero importo dovuto, secondo le modalità di pagamento prescelte (unica soluzione o pagamento rateale). In tale caso, pertanto, l iscritto non dovrà in alcun caso procedere al versamento diretto dei contributi dovuti, anche qualora abbia ricevuto i relativi bollettini RAV. Si rammenta, infine, che i contributi previdenziali sono integralmente deducibili dal reddito complessivo, ai sensi dell art. 10, comma 1, lett. e) del Testo Unico delle Imposte sui Redditi (TUIR). Sul retro della sezione di versamento dei bollettini RAV è all uopo indicata la descrizione Trib. 539 Previdenza ENPAM Il pagamento del contributo mediante il servizio RID potrà essere comprovato dagli addebiti riportati negli estratti di conto corrente inviati dalla banca e da un riepilogo annuale dei pagamenti intervenuti che Equitalia ESATRI S.p.A. invierà a mezzo posta, in tempo utile per gli adempimenti fiscali.

18 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 16 Ufficio Centrale Odontoiatri FNOMCeO Parere del Consiglio Superiore di Sanità su RU486 Il Consiglio Superiore della Sanità, sulla scorta di articolare considerazioni che hanno tenuto conto dei diversi profili valutativi, da tenere contestualmente presenti, di carattere sia medico che guiridico, ha espresso il suo parere tecnico scientifico, ed ha concluso nel senso: di ritinere "necessario" al fine di garantire il rispetto della legge 194/78 su tutto il territorio nazionale, che il percorso dell'interruzione volontaria di gravidanza medica avvenga in regime di ricovero ordinario fino alla verifica della completa espulsione del prodotto del concepimento; di raccomandare altresì che, sulla base delle considerazioni riportate nel medesimo parere, "vengano slittate e concordate linee di indirizzo da formulare sulla base dell'elaborazione dei dati in materia di IVG medica e chirurgica e della loro comparazione". A tal riguardo, si invitano codesti Assessorati a fornire assicurazione allo scrivente Ministero della salute che, nell'utilizzo del farmaco RU-486, nell'ambito dell'applicazione dell'articolo 8 della legge 197/78, le strutture ospedaliere operanti sul territorio di rispettiva competenza adegueranno la propria prassi assistenziale all'indirizzo tecnico scientifico espresso dal Consiglio Superiore di Sanità, con particolare riferimento al ricorso al regime di ricovero ospedaliero ordinario fino alla verifica della completa espulsione del prodotto del concepimento. Si evidenzia come tale modalità di erogazione della prestazione sanitaria in questione sia ritenuta dal C.S.S. indispensabile al fine di garantire contestualmente al tutela della sfera fisica e psichica della gestante ed il rispetto delle disposizioni della legge 194/78. In merito alla raccomandazione espressa dal C.S.S. di formulare linee di indirizzo sulla materia di che trattasi sulla base dei dati in materia in IVG medica e chirurgica e della loro comparazione, questo Ministero adotterà le necessarie iniziative di monitoraggio e valutazione.

19 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 17 Parere del Consiglio Superiore di Sanità su RU486 Ministero della Salute CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA' SESSIONE XLVII Seduta del 18 marzo 2010 IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA' ASSEMBLEA GENERALE Vista la richiesta del 24 febbraio 2010 con la quale il Ministro, con riferimento alla recente autorizzazione all'immissione in commercio del farmaco mifepristone (RU 486) da parte dell'agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), ha chiesto il parere del Consiglio Superiore di Sanità in merito a: - modalità di impiego di tale farmaco nel rispetto della legge 194 del 1978; - opportunità di stilare linee guida che rendano uniformi i livelli di sicurezza di tale farmaco a livello nazionale: - definizione di "ricovero" anche in relazione alla determina dell'aifa; Vista al determinazione AIFA n del 24 novembre 2009 "Autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale per uso umano "Mifegyne" che, all'art. 3 (vincoli dle percorso di utilizzo), prevede "L'impiego del farmaco deve trovare applicazione nel rigoroso rispetto dei precetti normativi previsti dalla Legge 22 maggio 1978, n. 194 a garanzia e a tutela della salute della donna; in particolare deve essere garantito il ricovero in una delle strutture sanitarie individuate dall'art. 8 della citata Legge 194/78 dal momento dell'assunzione del farmaco fino alla verifica dell'espulsione del prodotto di concepimento. Tutto il percorso abortivo deve avvenire sotto la sorveglianza di un medico del servizio ostetrico ginecologico cui è demandata la corretta informazione sull'utilizzo del medicinale, sui farmaci da associare, sulle metodiche alternative e sui possibili rischi connessi, nonchè l'attento monitoraggio onde ridurre al minimo le reazioni avverse segnalate, quali emorragie, infezioni ed eventi fatali. Con particolare riguardo alle possibili reazioni avverse, tenuto conto anche del riassunto delle caratteristiche del prodotto approvato dei dati disponibili di Farmacovigilanza nonchè della bibliografia disponibile, che avvertono sui rischi teratogeni connessi alla possibilità del fallimento di interruzione farmacologica di gravidanza e del sensibile incremento del tasso di complicazioni in relazione alla durata della gestione, l'assunzione del farmaco deve avvenire entro la settimana di amenorrea. É rimesso alle autorità competenti, nell'ambito delle proprie funzioni, di assicuare che le modalità di utilizzo della specialità mifegyne ottemperino alla normativa vigente in materia di interruzione volontaria di gravidanza e alle disposizioni di cui sopra"; Vista la legge 22 maggio 1978 n. 194 "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza" e in particolare, l'art. 8 che prevede che l'interruzione della gravidanza sia praticata da un medico del servizio ostetricoginecologico "presso un ospedale generale tra quelli indicati nell'articolo 20 della legge 12 febbraio 1968, n. 132, quale verifica anche l'inesistenza di controindicazioni sanitarie" opresso gli ospedali pubblici specializzati, gli istituti ed enti di cui alla medisima e al decreto del Presidente della Repubblica 18 guigno 1958, n. 754 o, nei primi novanta giorni l'interruzione della gravidanza, anche presso case di cura autorizzate dalla Regione, "fornite di requisiti ingenico-sanitari e di adeguati sevizi ostetricoginecologici" o presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati, funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla Regione...omissi...:; Visto l'art. 3, comma 1 della legge 8 aprile 1998, n. 94 che dispone che "...omissis...il medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione

20 POLESINE MEDICO < settembre 2009 > PAG. 18 Parere del Consiglio Superiore di Sanità su RU486 previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanità"; Visto il D.lgs 24 aprile 2006, n. 219 "Autorizzazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonchè della direttiva 2003/94/CE" e in particolare l'art. 92 (Medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili), comma 1 che stabilisce "I medicinali che per le caratteristiche farmacologiche, o per innovatività, per modalità di somministrazione o per altri motivi di tutela della salute pubblica non possono essere utilizzati in condizioni di sufficiente sicurezza al di fuori di strutture ospedaliere"; Visto l'art. 3 della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n.3 "Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione" che individua la tutela della salute fra le materie di legislazione concorrente, per le quali spetta alla Regioni la potestà legislativa e riserva allo Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; Premesso che il Consiglio Superiore di Sanità si è precedentemente espresso sul tema dell'aborto farmacologico e, in particolare: nella seduta del 18 marzo 2004 il Consiglio in merito al quesito circa "Sperimentazione clinica: interruzione volontaria di gravidanza (IVG) con Mifepristone (RU 486) e Misoprostolo. Richiesta di parere sulle garanzie di tutela, contro i potenziali rischi da interruzione di gravidanza. al di fuori delle strutture sanitarie, ai fini della compatibilità giuridica con le disposizioni della legge n. 194 del 1978, con particolare riguardo all'articolo 8" esprimeva parere favorevole circa la legittimità della sperimentazione, in conformità all'art. 8 della legge 194/78, solo nel caso in cui la stessa si fosse svolta in ambito ospedaliero; nella seduta del 20 dicembre 2006 l'assemblea Generale cui erano stati sottoposti quesiti relativi alla sperimentazione del farmaco RU 486, per l'interruzione di gravidanza, riteneva che l'introduzione e l'impiego in Italia del medicinale non potessero essere in conflitto con la specifca disciplina prevista dalla Legge 194/78 e che il farmaco, in associazione con misoprostolo, dovesse essere somministrato in ospedale pubblico o in altra struttura prevista dalla stessa legge, in regime di ricovero fino ad aborto avvenuto; nella seduta del 4 marzo 2008 l'assemblea Generale in merito alla richiesta di parere del Ministero pro tempore "sulle modalità di impiego del farmaco RU 486 nel pieno rispetto della legge 194 del 1978 in relazione all'imminente registrazione e commercializzazione di tale farmaco, anche sulla base di quanto osservato dal Direttore dell'agenzia Italiana del farmaco" aveva ritenuto opportuno sospendere l'espressione del parere in attesa che si concludesse l'iter autorizzativo da parte dell'aifa; Preso atto delle risultanze del lavoro svolto dal Comitato di Presidenza e dal Gruppo di lavoro ad hoc istituito in merito all'uso del farmaco RU 486. Sentito il relatore prof. Garaci; Considerato che dopo un approfondito esame della problematica, anche attraverso l'analisi della letteratura scientifica (all. 1), si è evidenziato quanto segue: 1. dati scientifici: nella maggior parte dei casi si tratta di studi osservazionali e, pertanto, mancano i gruppi di controllo; i dati relativi all'ivg farmacologica e chirurgica non risultano confrontabili; i dati non sono omogenei e i risultati sono estremamente difformi soprattutto per quanto riguarda efficacia ed eventi avversi; purtuttatvia, emergerebbe un profilo di sicurezza inferiore dell'ivg farmacologica rispetto a quello dell'ivg chirurgica; i decessi non sono chiaramente attribuibili all'uso del farmaco così come non è stabilito il rapporto di causa/effetto; purtuttavia, è doveroso tenerne conto; 2. aspetti gestionali e operativi: non risultano essere state messe a punto procedure standard relative ad un percorso assistenziale per IVG medica nè risultano applicabili tour curt quelle già definite per l'ivg chirurgica;

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