Il/ la sottoscritto/a. Nato/a a il. Residente nel Comune di Loc. Via/Piazza Codice Fiscale. Telefono Cell. C H I E D E

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1 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI VICOPISANO OGGETTO: DOMANDA DI UTILIZZO SERVIZIO MENSA SCOLASTICA A.S.2010/11. Il/ la sottoscritto/a Nato/a a il Residente nel Comune di Loc. Via/Piazza Codice Fiscale Telefono Cell. C H I E D E di usufruire del SERVIZIO MENSA SCOLASTICA per l a.s. 2010/2011 per il/i figlio/i: a) Cognome Nome nato a 1^grado Infanzia ; di classe ; b) Cognome Nome nato a c) Cognome Nome nato a a tale scopo altresì: CHIEDE di essere inserito nella seguente fascia di ISEE (Situazione Economica Equivalente) di tutto il nucleo familiare: (Si precisa che per essere inseriti in 2^e 3^ fascia occorre presentare la DICHIARAZIONE sostitutiva unica ISEE riferita ai redditi dell anno 2009) FASCE 1^FASCIA Situazione economica equivalente del nucleo familiare (ISEE) Soggetti in particolari difficoltà socioeconomiche segnalati dall Assistente Sociale TARIFFE ESENZIONE 2^ FASCIA Fino a ogni 20 pasti 1,50 a pasto 3^ FASCIA da a ogni 20 pasti 2,60 a pasto 4^ FASCIA oltre ogni 20 pasti 3,60 a pasto ALTRE AGEVOLAZIONI Nessuna

2 ALLEGA la DICHIARAZIONE sostitutiva unica ISEE o la relazione della assistente sociale indispensabili per poter usufruire rispettivamente delle TARIFFE AGEVOLATE o dell esenzione totale; CHIEDE, che i/il/la propri/o/a figli/o/a, possano usufruire di un MENU SPECIALE esclusivamente per i seguenti motivi: di salute (PRESENTARE copia di certificato medico con l indicazione dei cibi da escludere dalla dieta agli Uffici Pubblica Istruzione e/o U.R.P. del Comune); religiosi (PRESENTARE dichiarazione in cui si elencano i cibi da escludere dalla dieta agli Uffici Pubblica Istruzione e/o U.R.P. del Comune). Ai sensi della normativa sulla privacy D.Lgs.196/2003 il sottoscritto acconsente a che le informazioni contenute nella presente domanda siano utilizzate solamente ai fini dell ottenimento del beneficio di cui trattasi e per le altre finalità istituzionali del Comune Vicopisano lì, FIRMA NOTE: 1- Le famiglie in particolari condizioni di bisogno dovranno allegare la relazione dell Assistente Sociale. 2- Per usufruire delle altre tariffe agevolate occorre presentare dal 01 Aprile al 10 Luglio 2010 agli Uffici Comunali U.R.P. e/o Pubblica Istruzione la DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA ISEE relativa alla situazione economica del nucleo familiare e riferita ai redditi dell anno Per la compilazione sono a disposizione i seguenti Centri di Assistenza: C.A.F. Indirizzo Giorno/i di apertura orario telefono CGIL Vicopisano - Largo Marconi Da lunedì a sabato(per / a Cascina Via G.Cei,2 appuntamento e inform.) Pontedera Via S.e Vanzetti,6 Da lunedì a venerdì 050/ /56635 CISL Vicopisano P.zza Cavalca,5 Lunedì, martedì,giovedì / Cascina Via Palestro, 31 Da lunedì a venerdì / Pontedera Via G. Mazzini, / Le famiglie con Situazione Economica Equivalente inseribile in 2^, 3^ e 4^ fascia aventi due o più utenti del servizio contribuiranno per ogni figlio successivo al primo in misura pari al 50% della tariffa. 4- L eventuale DISDETTA del servizio deve essere comunicata per scritto. 5- MODALITA DI EROGAZIONE - Il Comune fornirà i buoni pasto giornalieri in blocchetti da almeno n. 20 buoni ciascuno su cui dovrà essere apposto il nome dell utente; - i genitori dei bambini e degli studenti, al momento della necessità, dovranno versare il relativo corrispettivo o tramite gli appositi bollettini di c/c postale n intestato alla Tesoreria del Comune, CAUSALE: MENSA SCOLASTICA-nome figlio/i Scuola/e oppure effettuando il versamento direttamente alla Cassa di Risparmio di Lucca,Pisa,Livorno filiali di Vicopisano, S.Giovanni A/V e Uliveto Terme; - il blocco dei buoni pasto potrà essere ritirato presso l U.R.P. e/o l'ufficio Pubblica Istruzione del Comune e/o presso la propria scuola previa esibizione della ricevuta di versamento postale, nei giorni che saranno indicati all inizio dell anno scolastico o presso la stessa filiale della Cassa di Risparmio di LuPiLi dove è stato effettuato il versamento. - ogni giorno l'utente dovrà consegnare alla scuola il buono pasto giornaliero,con indicazione del nome del figlio,per la fruizione del servizio; - verso la fine dell'anno scolastico o in caso di particolari esigenze familiari, l'acquisto dei buoni pasto potrà essere effettuato anche per un numero di pasti inferiore a 20; - la fruizione del servizio di refezione non è obbligatoria; 6 PER INFORMAZIONI rivolgersi all UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO e/o UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE 1^ piano del Palazzo Comunale in Via del Pretorio 1- nei giorni MERCOLEDI e VENERDI dalle ore 10 alle ore 13,00 tel. 050/ / Tutte le informazioni relative al servizio suddetto sono disponibili nell apposita sezione del sito web: 8 Scadenza presentazione domande : entro il 10 Aprile 2010 per chi si iscrive alle prime classi e possiede un ISEE superiore a ( 4^ Fascia); dal 01 Aprile 2010 al 10 Luglio 2010 per le fasce agevolate (esenti, 2^ e 3^ fascia ).

3 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI VICOPISANO OGGETTO: DOMANDA DI UTILIZZO SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO a.s. 2010/2011. Il/ la sottoscritto/a Nato/a a il Residente nel Comune di Loc. Via/Piazza Codice Fiscale Telefono Cell. C H I E D E di usufruire del SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO per l a.s. 2010/2011 per il/i figlio/i: a) Cognome Nome nato a 1^grado Infanzia di classe ; b) Cognome Nome nato a 1^grado Infanzia di classe ; c) Cognome Nome nato a a tale scopo altresì: CHIEDE di essere inserito nella seguente fascia di ISEE (Situazione Economica Equivalente) di tutto il nucleo familiare: (Si precisa che per essere inseriti in 2^e 3^ fascia occorre presentare la DICHIARAZIONE sostitutiva unica ISEE riferita ai redditi dell anno 2009) FASCE 1^FASCIA Situazione economica equivalente del nucleo familiare (ISEE) Soggetti in particolari difficoltà socioeconomiche segnalati dall Assistente Sociale TARIFFE ESENZIONE 2^ FASCIA Fino a trimestrali (. 12 mensili) 3^ FASCIA da a trimestrali (. 18 mensili) 4^ FASCIA oltre trimestrali (. 24 mensili) ALTRE AGEVOLAZIONI Nessuna costo costo costo

4 ALLEGA la DICHIARAZIONE sostitutiva unica ISEE o la relazione della assistente sociale indispensabili per poter usufruire rispettivamente delle TARIFFE AGEVOLATE o dell esenzione totale; Ai sensi della normativa sulla privacy D.Lgs.196/2003 il sottoscritto acconsente a che le informazioni contenute nella presente domanda siano utilizzate solamente ai fini dell ottenimento del beneficio di cui trattasi e per le altre finalità istituzionali del Comune. Vicopisano lì, FIRMA NOTE: 1. Possono iscriversi al servizio tutti gli alunni delle scuole di Infanzia e Primaria. Il servizio rivolto agli alunni della scuola secondaria di 1^ grado è garantito solo ai residenti nella frazione di Vicopisano. 2. Le famiglie in particolari condizioni di bisogno dovranno allegare la relazione della Assistente Sociale. 3. Per usufruire delle altre tariffe agevolate occorre presentare dal 01 Aprile al 10 Luglio 2010 agli Uffici Relazioni con il Pubblico e/o Pubblica Istruzione la DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA ISEE redditi 2009 relativa alla situazione economica del nucleo familiare. Per la compilazione sono a disposizione i seguenti Centri di Assistenza: C.A.F. Indirizzo Giorno/i di apertura orario telefono CGIL Vicopisano - Largo Marconi Da lunedì a sabato(per / a Cascina Via G.Cei, 2 appuntamento e inform.) Pontedera Via S.e Vanzetti, 6 Da lunedì a venerdì 050/ CISL Vicopisano P.zza Cavalca, 5 Cascina Via Palestro, 31 Pontedera Via G. Mazzini, 115 Lunedì, martedì,giovedì Da lunedì a venerdì / / / / Le famiglie con Situazione Economica Equivalente inseribile in 2^, 3^ e 4^ fascia aventi due o più utenti del servizio contribuiranno per ogni figlio successivo al primo in misura pari al 50% della tariffa. 5. Per l utilizzazione del servizio occorrerà effettuare trimestralmente (entro il ) il versamento della relativa quota o direttamente alla Cassa di Risparmio di Lucca,Pisa,Livorno- fil.di Vicopisano, S. Giovanni A/V e Uliveto Terme o tramite gli appositi bollettini di c/c postale n intestato alla Tesoreria del Comune-CAUSALE: TRASPORTO SCOLASTICO nome figlio/i scuola/e TRIMESTRE ; 6. Il mancato pagamento della quota dà luogo alla riscossione coattiva del credito con applicazione di una mora pari al 10% della somma dovuta. 7. L eventuale DISDETTA del servizio deve essere comunicata per scritto e ha effetto a partire dal mese successivo a quello di comunicazione. 8. PER INFORMAZIONI rivolgersi all UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO e/o UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE 1^ piano del Palazzo Comunale in Via del Pretorio 1- nei giorni MERCOLEDI e VENERDI dalle ore 10 alle ore 13,00 tel. 050/ / Tutte le informazioni relative al servizio suddetto sono disponibili nell apposita sezione del sito web: SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE: - entro il 10 Aprile 2010 per chi si iscrive alle prime classi e possiede un ISEE superiore a ( 4^ Fascia); - dal 01 Aprile 2010 al 10 Luglio 2010 per le fasce agevolate (esenti, 2^ e 3^ fascia.

5 Per la compilazione gratuita della Dichiarazione Sostitutiva Unica della SITUAZIONE ECONOMICA (ISEE) necessaria per ottenimento delle TARIFFE AGEVOLATE per l utilizzo dei SERVIZI di MENSA E TRASPORTO SCOLASTICI rivolgersi ai Centri di Assistenza Fiscale indicati nella 2^ pagina, MUNITI di: 1) Dichiarazione dei redditi 2010 relativa ai redditi mod. CUD o 730/10 o UNICO 10 di tutto il nucleo familiare 2) Saldo al del Conto Corrente Bancario e Depositi bancari al netto degli interessi di tutto il nucleo familiare (indicare banca, posta o altra impresa di investimento e relativo codice) 3) Valore dei Titoli di Stato (BOT, CCT ecc) posseduti al di ciascun componente il nucleo familiare (indicare banca, posta o altra impresa di investimento e relativo codice) 4) Valore di azioni o quote di organismi di investimento collettivo di risparmio posseduti al di tutto il nucleo familiare (indicare banca, posta o altra impresa di investimento e relativo codice) 5) Estremi del contratto di locazione per la casa di abitazione, registrato all Ufficio del Registro ed ammontare del canone annuo di locazione 6) Valore dei fabbricati e dei terreni edificabili ed agricoli al risultante dalla dichiarazione ICI 2009 posseduti da ciascun componente del nucleo familiare (indicare tipo di patrimonio, se fabbricati, terreni edificabili o terreni agricoli, e quota posseduta) 7) Importo del debito residuo al per MUTUI contratti per l acquisto di tali immobili o per la costruzione di tali fabbricati.