RICHIESTA IMPIANTI SPORTIVI A.S. 2014/2015. Il Sottoscritto. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a. * prov. * e residente a * in via

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1 RICHIESTA IMPIANTI SPORTIVI A.S. 2014/2015 Il Sottoscritto (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * in via * CAP * tel. cell. * C.F. * Legale Rappresentante della Società Sportiva 1 * con sede a * prov. * e domicilio 2 in prov. via telefono P.I. C.F. * 3 * pec data costituzione Società: / / (gg/mm/aaaa)* correttamente informato delle proprie responsabilità CHIEDE Di utilizzare per l anno sportivo 2014/2015 gli impianti di seguito indicati (compilare per ciascun impianto, attività e fascia d età): 1) Impianto sportivo Sport Praticato * - per il quale nell anno 2014/2015 sarà iscritto a n.. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione - per il quale - per l anno sportivo 2014/2015: è iscritto non è iscritto al campionato di serie A o B della Federazione - per il quale (scegliere uno dei due campi)* richiede non richiede la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)* ricade non ricade 1 Esatta denominazione della Società 2 Esatta denominazione della Società 3 Necessaria per una comunicazione più immediata

2 nei casi contemplati dall articolo 9/10 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di Consiglio Comunale n. 30 del 30/07/2013; Fascia di età a cui l attività sportiva è rivolta: dagli agli anni d età * Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) Giorni ed orari richiesti *: Lunedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Martedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Mercoledì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Giovedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Venerdì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Sabato con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Domenica con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Data inizio attività / / (gg/mm/aaaa)* Numero iscritti previsti a.s. 2014/2015: Totale * Maschi * Femmine * Nel quale, per l attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare almeno una riga)* Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M. 18/03/96 Norme di sicurezza per la costruzione e l utilizzo degli impianti sportivi, il RESPONSABILE EMERGENZE nel sig. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * prov. * CAP * in via * tel. cell. * C.F. * il quale sempre presente durante l utilizzo dell impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri.

3 2) Impianto sportivo Sport Praticato * - per il quale nell anno 2014/2015 sarà iscritto a n.. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione - per il quale - per l anno sportivo 2014/2015: è iscritto non è iscritto al campionato di serie A o B della Federazione - per il quale (scegliere uno dei due campi)* richiede non richiede la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)* ricade non ricade nei casi contemplati dall articolo 9/10 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di Consiglio Comunale n. 30 del 30/07/2013 Fascia di età a cui l attività sportiva è rivolta: dagli agli anni d età * Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) Giorni ed orari richiesti *: Lunedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Martedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Mercoledì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Giovedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Venerdì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Sabato con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Domenica con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Data inizio attività / / (gg/mm/aaaa)* Numero iscritti previsti a.s. 2014/2015: Totale * Maschi * Femmine * Nel quale, per l attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare almeno una riga)*

4 Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M. 18/03/96 Norme di sicurezza per la costruzione e l utilizzo degli impianti sportivi, il RESPONSABILE EMERGENZE nel sig. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * prov. * CAP * in via * tel. cell. * C.F. * il quale sempre presente durante l utilizzo dell impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri. 3) Impianto sportivo Sport Praticato * - per il quale nell anno 2014/2015 sarà iscritto a n.. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione - per il quale - per l anno sportivo 2014/2015: è iscritto non è iscritto al campionato di serie A o B della Federazione - per il quale (scegliere uno dei due campi)* richiede non richiede la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)* ricade non ricade nei casi contemplati dall articolo 9/10 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di Consiglio Comunale n. 30 del 30/07/2013 Fascia di età a cui l attività sportiva è rivolta: dagli agli anni d età * Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) Giorni ed orari richiesti *: Lunedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:,

5 Martedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Mercoledì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Giovedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Venerdì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Sabato con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Domenica con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Data inizio attività / / (gg/mm/aaaa)* Numero iscritti previsti a.s. 2014/2015: Totale * Maschi * Femmine * Nel quale, per l attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare almeno una riga)* Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M. 18/03/96 Norme di sicurezza per la costruzione e l utilizzo degli impianti sportivi, il RESPONSABILE EMERGENZE nel sig. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * prov. * CAP * in via * tel. cell. * C.F. * il quale sempre presente durante l utilizzo dell impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri. DICHIARA a) che al momento della presentazione della domanda non ha pagamenti sospesi per l utilizzo degli impianti sportivi relativi all anno in corso e precedenti; b) che è ha conoscenza che per l utilizzo degli impianti sportivi è necessario versare le tariffe come stabilito dalla Giunta Comunale per l anno sportivo 2014/2015; c) che si impegna a sottoscrivere un atto unilaterale, stilato sulla scorta del Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali, in visione presso l Ufficio Servizi

6 Sportivi o nel sito del Comune di Rovigo, che precisa le clausole del rapporto con il Comune e precisamente: Art. 1 Usare l impianto comunale, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza; Art. 2 Provvedere, in proprio o in condivisione con altri soggetti detentori di concessione per i medesimi spazi, alle pulizie giornaliere e post partita; Art. 3 Assumersi la piena responsabilità per tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati all'impianto, compresi gli accessori e le pertinenze, anche da parte di terzi (connessi all attività organizzata), durante l'uso dello stesso impianto, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni; Art. 4 Sollevare il Comune da ogni responsabilità in conseguenza di infortuni di qualsiasi genere che possano comunque derivare dalle attività sportive e/o extra sportive ai responsabili del sodalizio, agli organizzatori e dirigenti, agli atleti, ai partecipanti, agli accompagnatori ed ai terzi mediate sottoscrizione di idonea polizza assicurativa; Art. 5 Sottoporre i propri aderenti, qualora si tratti di attività o manifestazioni sportive, a specifica visita medica al fine di accertare l'idoneità all attività sportiva agonistica e/o non agonistica; Art. 6 Non svolgere attività sportiva o qualsiasi altra attività nelle strutture comunali a fini di lucro, fato salvo le attività autorizzate ai sensi dell art. 7, II capoverso; Art. 7 Assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività, anche extra sportiva, di un dirigente responsabile e dell addetto alla sicurezza, ove richiesto, muniti di idoneo documento attestante l appartenenza all'istituzione richiedente; Art. 8 - Munirsi di tutte le autorizzazioni prescritte dalle vigenti disposizioni per lo svolgimento sia delle manifestazioni sportive che di quelle non sportive; Art. 9 Usare l'impianto comunale esclusivamente per gli scopi indicati nell'autorizzazione e di non concedere a terzi, per alcun motivo, l'uso dello stesso impianto e delle attrezzature, se non previo parere favorevole del Settore comunale competente e secondo le tariffe stabilite dal Comune; Art.10 E fatto divieto al concessionario di apportare modifiche e variazioni di qualsiasi genere e a qualsiasi titolo alle strutture, ai volumi o agli impianti del plesso autorizzato, senza aver ottenuto esplicita autorizzazione da parte del Settore Competente. Nel caso in cui l impianto sportivo necessiti di particolari attrezzature mobili egli dovrà provvedere a proprie spese previa autorizzazione da del Comune; Art A segnalare, entro 12 ore dal momento dell'ingresso nell'impianto, all'amministrazione proprietaria gli eventuali danni riscontrati. In caso di inadempienza la società stessa sarà ritenuta responsabile del danno e dovrà provvedere al relativo risarcimento; Art A corrispondere all'amministrazione Comunale, su presentazione di dettagliato rendiconto, l'importo tariffario dovuto per le ore di effettiva utilizzazione, e nella misura determinata dal competente organo comunale. Onere che sin d'ora grava sul Presidente del Sodalizio Sportivo dallo Stesso rappresentata;

7 Art A provvedere all apertura e chiusura dell impianto, salvo i casi in cui è presente un dipendente Comunale; Art. 14 A comunicare, se esistente, l indicazione dell affiliazione alle Federazioni, oltre a comunicare immediatamente qualsiasi variazione relativa all atto costitutivo, allo statuto e agli organi statutari. d) che è iscritto all Albo Comunale delle Associazioni Sportive (art. 4 Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali ) e che la presente dichiarazione aggiornata presso l Ufficio Associazionismo, Volontariato e Sussidiarietà le eventuali variazioni intervenute rispetto ai dati ivi depositati; e) che comunicherà, entro tre giorni, il non utilizzo dell impianto, indipendente dalla propria volontà, nella fascia oraria concessa; in caso contrario, come nel caso di non utilizzo dell impianto per cause indipendenti dall Ente proprietario o gestore, sarà conteggiato ugualmente nella rendicontazione; f) che è a conoscenza che richieste ulteriori, rispetto all autorizzazione concessa, avranno riscontro non prima di cinque giorni; g) che comunicherà l effettivo utilizzo orario e giornaliero dell impianto sportivo alle seguenti scadenze: 31 Dicembre, 30 Marzo e 31 Maggio; (solo per utilizzo superiore alla giornata); E A CONOSCENZA - che il termine massimo dell autorizzazione è il 31/05/2015; la richiesta di sospensione anticipata o la richiesta di proroga del periodo di attività dovrà essere comunicata almeno 20gg. prima; - che l'autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento in caso di trasgressione anche di una sola delle norme sopra riportate o in caso di mancato utilizzo dell impianto o potrà essere sospesa, previo tempestiva comunicazione scritta, in caso di motivate sopravvenute esigenze scolastiche o della Amministrazione proprietaria, S IMPEGNA a versare entro i seguenti termini (15/01 15/04 15/06) i canoni relativi all uso degli impianti sportivi autorizzati. DELEGA il Signor (Nome) (Cognome) nato il / / (gg/mm/aaaa) a prov. e residente a prov. CAP in via

8 tel. cell. C.F. a sostituirlo nei rapporti con l Amministrazione. SPECIFICA il ruolo sociale e sportivo della Società nel territorio in cui è integrato: ai sensi dell art. 3 del Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali, in cui sono espressi i principi di prevalenza e di equità nell assegnazione degli impianti sportivi, INFORMATIVA SUI DATI ANNO PRECEDENTE: (N.B.: se nuovo richiedente indicare i dati presunti riferiti all anno sportivo corrente) Tipo di Società 4 : * Indirizzo di posta elettronica 5 : * Presidente pro-tempore: * Nominativi membri del Consiglio: * Data ultima elezione del Consiglio: / / (gg/mm/aaaa)* Data iscrizione all Albo Comunale delle Società Sportive: / / (gg/mm/aaaa)* (obbligatorio solo anno) Numero totale atleti iscritti: * Sport/attività praticate: Per ogni attività praticata specificare i seguenti dati: Attività praticate (compilare almeno un campo)*: 1) 2) 3) 4 indicare se la società è: S.p.a., s.r.l., s.a.s. s.n.c.... etc.; 5 l indirizzo è necessario e deve essere un indirizzo visionato almeno una volta ogni 2 o 3 giorni.

9 Numero di atleti COMPLESSIVO per sport/attività praticati: 1) 2) 3) Numero di atleti per anno di nascita e sport praticato: 1) 2000/successivi M F 1998/2001 M F 1993/1997 M F 1992/precedenti M F 2) 2000/successivi M F 1998/2001 M F 1993/1997 M F 1992/precedenti M F 3) 2000/successivi M F 1998/2001 M F 1993/1997 M F 1992/precedenti M F. Nominativo Istruttori con qualifica Federale (se in possesso), specificando se laureati in Scienze Motorie o diplomati all ISEF.: Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante partecipazione a n. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione. Rovigo lì / / IL LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 c.c. si approvano specificatamente i sub. a, b, d, e, f. Si dichiara conosciuta, inoltre, la seguente INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (art. 13 Dlgs 30/6/2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali acquisiti con la presente dichiarazione: a) sono necessariamente forniti per concludere positivamente il procedimento amministrativo; b) sono raccolti dal Comune di Rovigo ed utilizzati anche con strumenti informatici al solo fine della corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella materia che disciplina il servizio.

10 Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del codice sulla Privacy. Rovigo lì / / IL LEGALE RAPPRESENTANTE