Perforatio bulbi involontaria in chirurgia strabologica. (S. Campanella,Milano) Bosisio Parini

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1 Perforatio bulbi involontaria in chirurgia strabologica (S. Campanella,Milano) Bosisio Parini

2 Caso clinico Paziente adulto pseudofachico, miope elevato, operato di distacco retinico nell'occhio adelfo che, in seguito a perforazione accidentale durante l'ancoraggio del retto superiore, ha sviluppato un emovitreo e a distanza di quasi 2 anni un distacco di retina di difficile trattamento seguito da glaucoma e perdita visus

3 La perforazione bulbare è la principale complicanza della chirurgia dello strabismo Avviene tipicamente durante il passaggio intrasclerale dell ago: può coinvolgere sclera-coroideretina

4 L incidenza varia dal 0.08 %-0.4% (tutto spessore) al 2,8 %-12% (perforazione solo sclerale) = adulti/bambini. > durante recessione muscolo retto > con sutura a mm dal limbus ago a ½ cerchio 3 volte + comune negli occhi miopici 2 volte + comune in occhi già operati

5 Cause: cattivo controllo della progressione dell ago (< incidenza con aghi spatolati 3/8) e/o deformazione dell ago stesso. Si raccomanda un passaggio tangenziale dal terzo superficiale a ½ dello spessore sclerale con punta sempre visibile Si ricorda che lo spessore sclerale è di 0.3 mm posteriormente all inserzione dei muscoli retti

6 Spesso non scoperta durante la chirurgia se sottoretinica Nella maggioranza dei casi esito favorevole A distanza di tempo solo rimaneggiamento corioretinico Controllo del fundus a fine intervento e in prima giornata

7 Incidenza di distacco di retina dopo chirurgia dello strabismo 1 su fino 1 su 37000

8 Trattamento controverso: crioterapia/laser Da piccola e profonda emorragia retinica a prolasso uveale e/o vitreale e/o emovitreo Rischio di perdita funzionale per distacco di retina, endoftalmite, cicatrice corio retinica Trattamento consigliato in presenza di fattori di rischio predisponenti il distacco di retina Consigliato follow up lungo

9 Recente questionario a 500 chirurghi UK ¾ dei casi trattamento: 50% criopessia, 25 % laserterapia (9% entrambi) ¼ nessun trattamento

10 Caso clinico Risvolti medicolegali

11 Paziente maschio di 63 aa, pseudofachico, miope elevato, operato di distacco retinico OS Esoipertropia OD e diplopia: sottoposto a recessione del retto mediale (5,5 mm) e retto superiore (4,5 mm) OD, anestesia generale Perforazione accidentale in area di marcata scleromalacia durante l'ancoraggio temporale del retto superiore

12 Previa midriasi farmacologica l'esplorazione retinica intraoperatioria di OD non ha evidenziato alterazioni Successivo calo visus e diagnosi di emovitreo massivo

13 In quarta giornata visus OD PL Intervento di vitrectomia + olio di silicone Dopo 2 mesi asportazione di olio, visus 8/10 Dopo 6 mesi visus 12/10 con correzione

14 Dopo 16 mesi OCT edema e membrana epiretinica Dopo 18 mesi foro maculare, visus 5-6/10 Dopo 20 mesi distacco di retina OD con foro retinico ore X Intervento di cerchiaggio, revisione vitrectomia, endolaser

15 24 mesi asportazione olio 27 mesi recidiva di distacco retinico inferiore visus 1-2/10 nuova chirurgia:endolaser rottura ore 2, olio di silicone mesi: 3 intravitreali di antivgf per EMC 55 mesi nuova recidiva di distacco di retina, rifiutata nuova chirurgia glaucoma neovascolare cornea opaca, visus spento

16 Considerazioni medico-legali

17 CTU Corretta l'indicazione alla chirurgia strabologica Responsabilità nella perforazione per condotta imprudente: se area malacica punto in altra zona più resistente o rinunciare alla recessione Si richiedeva una maggiore accortezza operativa

18 2 distinti eventi avversi: perforazione e distacco. Il foro retinico era in un punto diverso rispetto alla sede della perforazione.

19 Ma la gravità del distacco e del suo decorso (rapida estensione e + difficile da trattare) messi in relazione all'assenza del gel vitreale. Foro maculare diretta conseguenza dell'emorragia vitreale e della vitrectomia, tossicità mezzi tamponanti, trauma chirurgico etc

20 Quantizzazione del danno

21 Danno preesistente 7-8% pseudofachia,strabismo, glaucoma. Danno biologico da condotta imprudente 17-18% (perdita del bulbo 25%) da elevarsi al 20% viste le condizioni dell'occhio adelfo

22 Spese Spese circa euro, congrue e pertinenti

23 Cosa fare se area malacica in miope: recessione con ansa all inserzione? Era comunque da eseguirsi una crioterapia intraoperatoria nel punto di perforazione? E giusta l interpretazione del CTU? + da esperto vitreoretinico

24 Grazie per l attenzione