INTRODUZIONE ALLA SOSTITUZIONE IN ASSISTENZA PRIMARIA E CONTINUITA ASSISTENZIALE. Le vertigini. Maurizio Verducci 30 maggio 2015

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1 INTRODUZIONE ALLA SOSTITUZIONE IN ASSISTENZA PRIMARIA E CONTINUITA ASSISTENZIALE Le vertigini Maurizio Verducci 30 maggio 2015

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4 PRIMO STEP Interrogare accuratamente il paziente per individuare con la massima precisione possibile le caratteristiche della sintomatologia.

5 "sgradevole sensazione di spostamento dell'ambiente intorno al proprio corpo" Vertigine oggettiva "sgradevole sensazione di spostamento del proprio corpo nell ambiente" Vertigine soggettiva

6 senso di nausea... di testa vuota... di insicurezza nel camminare... di camminare nella bambagia... di annebbiamento della vista... di visione doppia... di svenimento imminente sincope vera e propria... Pseudovertigine

7 vertigine oggettiva Dottore, mi gira la testa anamnesi vertigine soggettiva pseudovertigine Sindromi da bassa portata circolatoria Ipotensione, anemia, ipoglicemia Iperventilazione in soggetti ansiosi Malattie del sistema nervoso centrale Azione di farmaci sul SNC

8 Vertigine oggettiva Vertigine vera "sgradevole sensazione di spostamento dell'ambiente intorno al proprio corpo" Vertigine soggettiva "sgradevole sensazione di spostamento del proprio corpo nell ambiente"

9 Ricerca delle deviazioni segmentario-toniche Test di Romberg Prova della marcia Prova della deviazione Ricerca del nistagmo Nistagmo spontaneo Nistagmo da direzione dello sguardo Nistagmo da movimento dello sguardo Nistagmo da posizione SECONDO STEP

10 Valutazione della sensibilità SECONDO STEP Valutazione della coordinazione Ricerca della dismetria (prova indice-naso) Ricerca della adiadococinesia Ricerca dell ipotonia (prova del rimbalzo di Holmes-Stewart) Valutazione della forza muscolare Esame dei nervi cranici N. ottico Nn. oculomotori N. trigemino N. facciale N. acustico (componente cocleare)

11 sindrome vestibolare armonica Coerenza fra le deviazioni segmentario-toniche e la fase lenta del nistagmo: indica una ridotta funzione, assoluta o relativa, del labirinto del lato verso cui avvengono le deviazioni

12 oggettiva vertigine vera soggettiva + nistagmo + periferico centrale intenso spontaneo modesto accentuato abolizione della fissazione attenuato accentua quello spontaneo direzione dello sguardo compare se non (se lo sguardo è diretto verso già presente il lato della fase rapida) id movimento dello sguardo movimento a scatti + sindrome vestibolare +/- armonica disarmonica intensi sintomi vegetativi lievi o assenti assenti segni neurologici presenti periferica causa centrale

13 Vertigine da causa centrale vertigine soggettiva sindrome vestibolare disarmonica : deviazioni segmentario-toniche e nistagmo variamente discordanti sintomi vegetativi lievi o totalmente assenti nistagmo spontaneo modesto, attenuato dalla abolizione della fissazione (lenti di Fresnel), la direzione dello sguardo può far comparire il nistagmo, quello provocato dal movimento avviene a scatti segni di deficit neurologico presenti

14 Vertigine da causa centrale Modalità di insorgenza Sintomi di accompagnamento

15 Dottore, mi gira la testa vertigine oggettiva periferica anamnesi vertigine soggettiva centrale insorgenza acuta Ictus vertebro-basilare Epilessia temporale insorgenza lenta Processi occupanti spazio del tronco o del cervelletto Malattie degenerative pseudovertigine andamento ondulante Sclerosi multipla Sindromi da bassa portata circolatoria Ipotensione, anemia, ipoglicemia Iperventilazione in soggetti ansiosi Malattie del sistema nervoso centrale Azione di farmaci sul SNC

16 Vertigine da causa periferica vertigine oggettiva sindrome vestibolare armonica : deviazioni segmentario-toniche verso il lato della fase lenta del nistagmo (labirinto deficitario in senso assoluto o relativo) nistagmo spontaneo (in corso di crisi) intenso, accentuato dalla abolizione della fissazione (lenti di Fresnel) e dalla direzione dello sguardo verso il lato della fase rapida sintomi vegetativi (vomito, sudorazione, tachicardia ) intensi segni di deficit neurologico assenti (se non preesistenti)

17 Vertigine da causa periferica

18 Vertigine da causa periferica Esame otoscopico Ricerca di ipoacusia o sordità monolaterale

19 Dottore, mi gira la testa vertigine oggettiva periferica ipoacusia: Labirintite da otite Trombosi a. uditiva Labirintite o neuronite vestibolare ipoacusia ed acufeni: S. di Ménière Neurinoma acustico udito normale: V. posizionale parossistica Squilibrio labirintico dell'invecchiamento Labirintopatie tossiche anamnesi vertigine soggettiva centrale insorgenza acuta Ictus vertebro-basilare Epilessia temporale insorgenza lenta Processi occupanti spazio del tronco o del cervelletto Malattie degenerative pseudovertigine andamento ondulante Sclerosi multipla Sindromi da bassa portata circolatoria Ipotensione, anemia, ipoglicemia Iperventilazione in soggetti ansiosi Malattie del sistema nervoso centrale Azione di farmaci sul SNC

20 Vertigine da causa periferica Otoscopia negativa Udito normale Vertigine posizionale parossistica (canalocupololitiasi) Una delle più frequenti cause di vertigine oggettiva, è dovuta alla formazione di cristalli di carbonato di calcio (otoliti) in un canale semicircolare del labirinto, solitamente quello posteriore, meno frequentemente il laterale. L'assunzione di una determinata posizione comporta il movimento degli otoliti nell endolinfa con un effetto di risucchio che stira le cellule ciliate con produzione del segnale irritativo. sensazione di instabilità.

21 Vertigine da causa periferica Otoscopia negativa Udito normale Vertigine posizionale parossistica (canalocupololitiasi) La sintomatologia si ripresenta ad ogni assunzione della medesima posizione e dura circa un minuto, può insorgere durante il sonno e svegliare il paziente a seguito di un movimento nel letto. Talvolta, se la crisi si manifesta durante una fase di sonno profondo, il paziente può non svegliarsi e riferisce solo una profusa sudorazione notturna o di sognare ripetutamente di cadere. E' caratteristica la riduzione di intensità delle crisi se la posizione viene assunta ripetutamente nell'arco di pochi minuti. Nei periodi intercritici può rimanere una sensazione di instabilità.

22 Vertigine posizionale parossistica (canalocupololitiasi) anamnesi: possibile pregresso trauma cranico (15% dei casi) esame obiettivo: manovre di Semont e di Dix-Hallpike (per provocare il nistagmo, quello spontaneo è presente solo durante la crisi, per pochi secondi) esami strumentali: non necessari intervento: manovre "liberatorie" eseguite dal medico o dal paziente adeguatamente istruito; in assenza di terapia le crisi possono ripetersi per giorni e ripresentarsi con maggiore facilità a distanza variabile di tempo.

23 Fisiopatologia della vertigine posizionale

24 Manovra di Semont diagnostica (canalolitiasi CSP dx)

25 Manovra di Semont terapeutica (canalolitiasi CSP dx)

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27 Dottore, mi gira la testa vertigine oggettiva periferica ipoacusia: Labirintite da otite Trombosi a. uditiva Labirintite o neuronite vestibolare ipoacusia ed acufeni: S. di Ménière Neurinoma acustico udito normale: V. posizionale parossistica Squilibrio labirintico dell'invecchiamento Labirintopatie tossiche anamnesi vertigine soggettiva centrale insorgenza acuta Ictus vertebro-basilare Epilessia temporale insorgenza lenta Processi occupanti spazio del tronco o del cervelletto Malattie degenerative pseudovertigine Sindromi da bassa portata circolatoria Ipotensione, anemia, ipoglicemia Iperventilazione in soggetti ansiosi Malattie del sistema nervoso centrale Azione di farmaci sul SNC Artrosi cervicale Traumi cranici e cervicali Causa visiva Malocclusione dentale andamento ondulante Sclerosi multipla

28 le cause di vertigine periferica spesso sono autolimitanti, in ogni caso, se anche dovessero persistere, si instaurano nel tempo meccanismi di compenso centrale che tendono ad annullare la sintomatologia; questi meccanismi sono ostacolati dall adozione di una terapia sintomatica

29 Cenni di terapia sintomatica TIETILPERAZINA Torecan 1 cnf o 1 supp 3 volte al dì Fenotiazina dotata di proprietà antivertiginose ed antinausea. Effetti collaterali: disturbi extrapiramidali, secchezza delle fauci, visione colorata. BETAISTINA Microser, Vertiserc inizialmente 16 mg tre volte al dì da ridurre ad 8 mg tre volte al dì Regolatore della funzione labirintica, probabilmente con azione rilassante gli sfinteri precapillari. Controindicata in gravidanza ed in caso di ulcera.

30 TERAPIA RIABILITATIVA VESTIBOLARE ha lo scopo di facilitare la riprogrammazione centrale della funzione lesa