LE VERTIGINI IN PS 16/12/2016 EPIDEMIOLOGIA COS È LA VERTIGINE? PERIFERICHE/CENTRALI.PURTROPPO NON TUTTO È COSÌ OVVIO..

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1 CUNEO 3/12/16 LE VERTIGINI IN PS EPIDEMIOLOGIA La vertigine è un sintomo estremamente comune che colpisce dal 20% al 30% della popolazione generale negli USA. L'incidenza annuale è di circa il 3,1%. Rappresenta il 4% degli accessi in Pronto Soccorso. E una causa frequente di assenza dal lavoro per malattia (0,9% nelle donne e 0,7% negli uomini) I disturbi periferici sono la causa più frequente di vertigine (Neurology2008) Vestibulopatie 35% - 55% Disordini psichiatrici 10% - 25% Malattie Cerebrovascolari 5% Cause più comuni di vertigini: Tumori cerebrali <1% Nel 10-25% dei casi non è possibile stabilire una diagnosi, anche in centri specializzati. COS È LA VERTIGINE? La vertigine è un sintomo non una patologia «Una falsa sensazione di rotazione del proprio corpo, o della testa (soggettiva) oppure degli oggetti dell ambiente circostante (oggettiva)» Suddivisione delle vertigini in: Periferiche caratteristiche oggettive (Am J Med 1999) Centrali caretteristiche soggettive PERIFERICHE/CENTRALI.PURTROPPO NON TUTTO È COSÌ OVVIO.. Vertigini periferiche Vertigini centrali Carattere rotatorio instabilità Insorgenza improvvisa, violenta Insorgenza subdola, intensità ridotta Durata da pochi secondi a ore Persistenti continue o subcontinue Associate a nausea, vomito Assenza o modesta nausea o vomito Associate ad ipoacusia o acufeni Rari i disturbi uditivi Assenza di segni neurologici Presenza di segni neurologici. Il paziente stesso il più delle volte non é in grado di definire la sintomatologia: Mi manca la terra sotto ai piedi Mi gira la testa Mi sembra di camminare sull acqua Vedo tutto girare «Ho i lordison» 1

2 CASO CLINICO 1 Paziente di 27 aa, trasportata dal 118 per comparsa da circa 30 minuti di s. vertiginosa e diplopia All arrivo in PS PAO 150/85 Fc 88R, sat 02 97%, apiretica Paziente molto ansiosa, riferisce comparsa improvvisa di s. vertiginosa («mi sento girare»), nausea, diplopia, parestesie agli arti di sx. Storia di emicrania senz aura da 5 aa a bassa frequenza Appendicectomia In terapia EP Alla valutazione internistica in PS riscontro di «strabismo», non possibile la stazione eretta. Ematochimici: nella norma ad eccezione di lieve anemia microcitica ECG: RS FC 80 TC encefalo basale: nn All arrivo del neurologo regressione della sintomatologia. Chiamo l ORL? o il neurologo? ENO: vigile, orientata, visus di norma, oculomozione intrinseca ed estrinseca nella norma, assenza di rigor, Mingazzini I e II di norma, s.cerebellari assenti, stazione eretta consentita ad occhi chiusi. Ricovero in neurologia. Diagnosi di emicrania con aura basilare Nessuna terapia profilattica in dimissione (Triptano a.b.) All arrivo in reparto comparsa di cefalea pulsante e nausea trattata con FANS e Metoclopramide ev. Durante il ricovero esegue: RMN encefalo+angio RM intracranica: negativa. ECG: RS Eco-doppler TSA:nn Eco-doppler TC: nn Valutazione ortottica: nn Un mese dopo si ripresenta in PS per cefalea e vomito. Un ora prima riferisce comparsa di s. vertiginosa, visione sdoppiata durata circa 15 minuti e poi regredita. Valutazione neurologica: nn Terapia con FANS+Antiemetico ev con beneficio Dimessa con conferma di diagnosi di Emicrania con aura basilare e posta in terapia profilattica con Ca-antagonista e indicazione a sospendere la terapia EP. 2

3 Controllo neurologico 2 mesi dopo al centro cefalee. La paziente non ha più presentato nuovi episodi -colpisce giovani donne -almeno 2 episodi Emicrania con aura basilare -L aura è caratterizzata da almeno due sintomi riferibili a disfunzione bulbare, cerebellare o occipitale: disartria, vertigine, tinniti, ipoacusia, diplopia o allucinazioni, atassia, parestesie bilaterali simultanee, diminuzione del livello di coscienza, letargia o sonnolenza fino a uno stato simile al coma. -Familiarità elevata. Paziente di 53 aa, da un anno comparsa di episodi di cefalea frequenza 2 volte al mese. Si presenta in PS per improvvisa comparsa da alcune ore di disturbo dell equilibrio con difficoltà nella stazione eretta, nausea e cefalea. Valutazione in DEA -PAO 140/75, FC 78 r, Sat O2 97% Vigile, lucida, collaborante, ny assente, stazione eretta non valutabile per s. vertiginosa. EOC: toni validi, non soffi. EOP: non rumori aggiunti Ematochimici: di norma ad eccezione di lieve aumento della VES ECG: RS TC encefalo: nn Terapia con Metoclopramide ev e adesso? Valutazione ORL: vertigini verosimil-soggettive da questa mattina associate a cefalea; otoscopia nella norma, assenza di ny, non ipoacusia. Utile Mannitolo 18% 250 cc, Limican 1 fl se nausea. Valutazione neurologica urgente!!!! 3

4 .ALCUNE ORE DOPO Valutazione neurologica: s. vertiginosa oggettiva da questa mattina associata a cefalea pulsante al vertice. TC encefalo: negativa per lesioni acute ENO: vigile, orientata, linguaggio fluente, nervi cranici in ordine, s. cerebellari assenti, assenza di ny, Mingazzini I e II: di norma, stazione eretta non possibile per comparsa di vertigine («gira tutto»), PC in flessione bilat. Prosegue terapia ORL, rivalutazione nel pomeriggio Rivalutazione neurologica. Miglioramento della sintomatologia, attualmente stazione eretta possibile con minima incertezza (base allargata), assenza di cefalea. Paziente dimissibile. Si consiglia approfondimento con RM encefalo ambulatoriale e rivalutazione neurologica successiva 2 settimane dopo visita neurologica ambulatoriale. La paziente è asintomatica, preferisce non eseguire la RM encefalo consigliata. RM encefalo:.multiple aree di alterato segnale.di verosimile significato ischemico.sia sotto tentoriale che sovratetoriale.nella sequenza in dffusione la lesione parietale sx presenta alterazioni della diffusività molecolare dell acqua riferibile a lesione vascolare ischemica recente. 2 mesi dopo si presenta in ambulatorio, riferisce comparsa di parestesie continue all emisoma di dx> all arto superiore, senso di «test piena» da 5 giorni. ENO: ipoestesia tattile all emisoma dx, il resto di norma. Richiesta RM encefalo + mdc in classse B Ricovero in neurologia -Screening vasculopatie giovanili: nn -Ecodoppler TSA: nn -Ecodoppler TC: nn -ECG Holter: riscontro di alcuni lembi di FA Ischemia cerebrale cardioembolica Terapia con Warfarin CAUSE DI VERTIGINI CENTRALI Ischemia o TIA del circolo posteriore -Gli attacchi ischemici coinvolgenti il territorio dell arteria vertebrobasilare possono provocare episodi di vertigine che insorgono improvvisamente e si associano generalmente ad altri sintomi dovuti all insufficienza vertebrobasilare, come disturbi del visus, disturbi dei nervi cranici, drop attack, debolezza e difficoltà a mantenere la stazione eretta. 4

5 CAUSE DI VERTIGINI CENTRALI VERTIGINI CENTRALI Una vertigine isolata può inoltre essere presente nei pazienti con ischemia cerebrale, se pur in una minoranza dei casi (quando è coinvolto solamente il territorio dell a. vestibolare anteriore, piccolo ramo dell a. cerebellare anteriore). Ciò che può essere molto utile nella valutazione delle lesioni centrali è l andatura del paziente, in quanto questa risulta generalmente compromessa! Diagnosi: TC encefalo/rm encefalo (Arch Neurol 1999) Malattie demielinizzanti Circa 1/5 dei pazienti con tale patologia ha come sintomo iniziale un disturbo dell equilibrio e della marcia (durata oltre 24 ore). l interessamento isolato dell origine dell VIII nervo cranico può dare le stesse identiche manifestazioni di una neurite vestibolare Diagnosi RM encefalo + mdc e Esame liquorale (J. Neurol 2013) EMICRANIA BASILARE Emicrania dell età adulta giovanile preceduta da aura con vertigine (oggettiva o soggettiva) acufeni, ipoacusia ecc. Durata aura tra 5 e 60 minuti, in media minuti. L emicrania inizia durante l aura o la segue entro 60 minuti. (International Classification of Headache 2003) VERTIGINI CENTRALI Neoplasie dell angolo ponto-cerebellare (neurinomi, meningiomi, cisti epidermoidi) Il neurinoma dell acustico è causa di vertigini. Generalmente si tratta di vertigini di breve durata associate a deficit dell udito. Con la crescita della neoplasia compare disequilibrio, si può avere un interessamento del nervo trigemino, atassia e cefalea. Diagnosi TC encefalo/rm encefalo + mdc (Neurosurgery 2006) VERTIGINI CENTRALI Post-traumatiche Il trauma cranico può determinare la comparsa di vertigine come conseguenza della cosiddetta post-concussionsyndrome. Questo tipo di vertigine è spesso aspecifica, per lo più di tipo soggettivo, ad andamento cronico ed è associata a cefalea e cervicalgia E più probabile che il trauma del tronco encefalico, piuttosto che del cervello, sia il responsabile della vertigine in questi pazienti. (Med Health 2004) IN CONCLUSIONE: QUANDO DEVO SOSPETTARE UNA VERTIGINE DI ORIGINE CENTRALE? Presenza di altri sintomi neurologici Incapacità a deambulare. Vertigine ed instabilità importanti con nausea e/o vomito modesti Cefalea Se il paziente è: -di età superiore a 60 anni -con fattori di rischio per stroke o patologie cardiache 5

6 GRAZIE PER L ATTENZIONE..nel dubbio 6