«Un caso da capogiro»

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1 Incontri Pediatrici del San Camillo «Un caso da capogiro» DOTT.SSA ELEONORA ROMEO

2 Bambino di 7 anni giunge al ps per cefalea, sensazione vertiginosa, difficoltà nella deambulazione, e un episodio di vomito. In anamnesi: circa 7 giorni prima riscontro di bronchite (per la quale è in trattamento con Claritromicina) da due giorni presenza di otalgia. Ricercare condizioni che potrebbero segnalare necessità di immediato intervento: EO: condizioni generali discrete, faringe lievemente iperemico, Confusione membrane timpaniche lievemente iperemiche, dolore alla Sonnolenza digitopressione dei punti di emergenza dei nc in sede frontale e Diametro e reattività pupillare mascellare bilateralmente Segni focali Vertigini nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta, incapacità di mantenere sia l ortostatismo che la posizione seduta Parametri vitali: PA 109/63, Fc 79 bpm, SpO2 100%, Tc 36,6

3 In pronto soccorso... Prelievi ematici Consulenza ORL Hb 14,2 g/dl, GB /ul (N88,7%, L 8,3%, M 2,8%), PLT /ul, PCR 2,25 mg/dl, AST 64 U/L, ALT 25 U/L, elettroliti nella norma, glicemia 88 mg/dl Membrane opacate bilateralmente, non mantiene la stazione eretta, assente nistagmo anche dopo valutazione con gli occhiali Frezel. Si consiglia osservazione. Consulenza neurologica Vigile, globi in asse, pupille isocoriche non segni di irritazione meningea, non riesce a mantenere la posizione seduta per instabilità posturale. Si consiglia RM encefalo urgente per sospetta cerebellite

4 Alla Risonanza magnetica... RM diffusione e con e senza mezzi di contrasto Non sono evidenti alterazioni dell intensità di segnale del parenchima encefalico. La sequenza eseguita non tecnica di diffusione non mostra alterazioni della diffusità cerebrale. Sistema ventricolare in asse e di normali morfologia e dimensioni. Non evidenti modificazioni patologiche dell encefalo dopo somministrazione di mdc. Si segnala la presenza di tessuto molle che occupa le cellule mastoidee bilateralmente. A sinistra dopo mdc si rileva incremento di segnale della mastoide per fenomeni flogistici. Segni di sinusopatia flogistica sono evidenti anche a carico del seno sfenoidale e del seno mascellare sinistro.

5 In reparto... Dopo 4 ore, all ingresso in reparto: non riesce ad essere mantenuta per più di 2 secondi, non possibile l'ortostatismo. Continua la sensazione vertiginosa (vede ruotare gli oggetti della stanza intorno a sè) Puntura lombare Non eseguibile per eccessiva agitazione del ragazzo anche dopo sedazione Terapia con: Rocefin 2g die Bentelan 1 mg x2 per quattro giorni

6 Vertigine La prevalenza di questo disturbo nella popolazione pediatrica si ritiene vada dal 5% al 18%. Criticità nello studio della vertigine in età pediatrica: Limitate capacità comunicative Difficoltà nella descrizione della sintomatologia Ridotta compliance durante la valutazione Grande capacità di compenso dei difetti vestibolari Significativa sovrapposizione tra sintomi di disfunzione periferica e centrale Nei bambini che lamentano una sintomatologia vertiginosa andrebbe sempre esclusa una causa neurologica centrale!!!

7 Ricercare in anamnesi 1. Farmaci ototossici (es: amminoglicosidi) ed altre sostanze 2. Quanto spesso e quanto durano Multipli episodi corti (30-60 sec) Multipli episodi prolungati (da min a ore) Singolo episodio (da ore a giorni) Vertigine parossistica benigna Ipotensione ortostatica Difetti refrazione Emicrania vestibolare/basilare Labirintiti Vertigine parossistica posizionale S.Meniere Nevrite vestibolare 3. Peggiora con il movimento? 4. Alterazioni dell udito? 5. Cefalea?

8 Valutazione clinica Otoscopia Ricerca Nistagmo Nel bambino viene considerato fisiologico il nistagmo che compare in corrispondenza dello sguardo estremo (>30 ). Se periferico è facilmente soppresso dalla fissazione Esame neurologico In funzione dell età quanto più completo possibile (equilibrio, cordinazione, deambulazione, riflessi tendinei, nervi cranici ecc..)

9 All otoscopia membrane opacate, si effettua tampone auricolare (risultato positivo per Turicella Otitidis). La mattina successiva al ricovero: Riesce a mantenere la posizione seduta si osserva tendente deviazione verso destra. A mezzogiorno riesce a mantenere la posizione eretta ma allarga la base d appoggio, scomparsa sensazione vertiginosa. In seconda giornata le condizioni cliniche sono migliorate ma si osserva sbandamento durante la deambulazione; -Test Romberg negativo sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; -Non diplopia, pupille isocoriche e normoreagenti; -Nistagmo nello sguardo estremo verso sinistra; -Diadococinesia conservata; -Prova indice-naso negativa; -Riflessi osteo-tendinei normo evocabili. Prove di funzionalità vestibolare: negative (Romberg, Valzer-test, deviazione degli indici, nistagmo da posizionamento, nistagmo da scuotimento del capo)

10 Atassia L Atassia disturbo della coordinazione del movimento e della postura. Nel bambino è più evidente durante la deambulazione ma può essere presente anche in stazione eretta, in posizione seduta o quando vengono eseguiti movimenti volontari delle gambe e delle braccia. L Atassia non è sinonimo di patologia cerebellare!! Può insorgere a seguito di disturbi interessanti diverse parti del sistema nervoso

11 L osservazione della marcia per capire dove può essere la lesione! Atassia sensoriale: allargamento della base d appoggio, il paziente guarda in basso e corregge i movimenti mediante la vista. La chiusura degli occhi peggiora l andatura. La prova di Romberg mostrerà vistose oscillazioni quando il paziente chiuderà gli occhi. Atassia cerebellare: retropulsione e notevole abduzione degli arti superiori; è più evidente all inizio della marcia e quando il paziente fa dietrofront. Non è influenzata dalla chiusura degli occhi come anche la prova di Romberg che mostrerà continue oscillazioni e correzioni mediante contrazione muscoli flessori ed estensori dei piedi con movimento di compenso anche delle braccia. Atassia vestibolare: lateropulsione e marcia a stella (3-4 passi in avanti devia da un lato, stessi passi ma indietro devia dalla parte opposta). Il test di Romberg mostrerà una deviazione laterale, non è influenzato dalla chiusura degli occhi.

12 ATASSIA ACUTA Mioclono-opsoclono neuroblastoma Emicrania Atassia episodica X negativa Pregeresse infezioni X X RM Sostanze tossiche Otite, vertigini, alterazioni udito Labirintite X positiva -Cerebellite -Adem -Stroke -Tumori -Traumi -Encefaliti -Atassie ereditarie Atassia cerebellare Post infettiva Guillain-Barrè

13 Acute Ataxia in Childhood: 11-Year Experience at a Major Pediatric Neurology Referral Center J Child Neurol Aug;31(9): doi: /

14 L atassia cerebellare acuta non è sinonimo di cerebellite! Inoltre l atassia cerebellare acuta non è una diagnosi o meglio... Atassia cerebellare acuta post-infettiva, presenta delle caratteristiche: È preceduta da un episodio infettivo Non si isola il patogeno Alterazioni liquor 40-50% (lieve pleiocitosi) Non necessita trattamento Generalmente decorso lungo Completa rimissione -Mycoplasma Pneumoniae -Enterovirus -Citomelovirus -Epstein Barr -Adenovirus -Varicella

15 Decorso clinico... Durata del ricovero 7 giorni Già in quarta giornata camminava e correva senza problemi, si osservava solo un incertezza nel mantenimento della posizione eretta su un piede solo. Torna dopo una settimana in ambulatorio deambula senza problemi, non ha presentato altri episodi di cefalea nè di veritigini. Non presenta alterazioni dell equilibrio

16 Quindi??? L otite media è la causa più comune di interessamento del labirinto nei bambini; è stato ipotizzato che le tossine prodotte e presenti nell orecchio medio possano entrare nell orecchio interno causando delle severe labirintiti. Altri ricercatori ritengono i cambiamenti di pressione nell orecchio medio determinino un spostamento della membrana della finestra rotonda e ovale causando un movimento secondario dei fluidi.