Terminologia La posizione di qualsiasi parte del corpo umano viene definita facendo riferimento a 3 piani di sezione, che sono:

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1 Piccola premessa nei moltissimi nomi composti (arteria pancreaticoduodenale, muscolo milojoideo...) ho preferito scrivere i due aggettivi che li compongono separati (arteria pancreatico-duodenale, muscolo milo-joideo...) perché, anche se meno corretto, secondo me è più utile per memorizzare separatamente le due componenti che li descrivono riguardo alla numerazione dei nervi cranici spesso ho scritto il numero arabo e non quello latino perché, anche se sbagliato, ai fini della memorizzazione è più intuitivo e veloce secondo me leggere ad esempio 8 e non VIII Terminologia La posizione di qualsiasi parte del corpo umano viene definita facendo riferimento a 3 piani di sezione, che sono: - Piano SAGITTALE: perpendicolare al piano terra (e quindi anche al piano trasverso). Nel corpo umano vi è un piano sagittale di riferimento: il piano sagittale mediano che divide il corpo in una parte dx e una sx (considerate simmetriche). A dx e a sx del piano mediano, vi sono un numero n di piani sagittali che affettano il corpo. Se sono presenti delle strutture pari, è necessario precisare se queste appartengono alla metà dx o sx. Inoltre, se considerando una struttura del corpo vi è una più interna e una più esterna, si parla rispettivamente di estremità mediale e di estremità laterale (tali termini vengono utilizzati sia se il piano di riferimento è quello sagittale, sia nel caso in cui all interno della stessa metà ci riferiamo a due cose che insistono in quella metà ma si trovano in posizioni differenti). Se è presente qualcosa fra le due estremità si parla di intermedio; - Piano FRONTALE: perpendicolare al piano terra, al piano sagittale, al piano trasverso e parallelo alla fronte. E possibile affettare il corpo umano in un infinità di piani frontali. Attraversa il corpo da dx a sx e non esiste un piano frontale mediano perché non c'è simmetria antero-posteriore; - Piano TRASVERSO: parallelo al piano terra, quindi perpendicolare all asse del corpo umano. Partendo dal cranio sino alla pianta del piede il corpo umano può essere sezionato in senso trasversale n volte e si avranno quindi n piani trasversi. Non esiste un piano trasverso mediano (o di riferimento), poiché nel corpo vi è un asimmetria cranio-caudale (la parte superiore è diversa da quella inferiore). Può accadere però che durante una descrizione si prenda un piano di riferimento, per esempio osseo (una vertebra), utilizzato per collocare degli organi che si trovano al di sopra o al di sotto di tale piano. In questo caso si utilizza l aggettivo craniale (o superiore) per indicare gli elementi presenti al di sopra del piano; caudale (o inferiore) per quelli che si trovano inferiormente. Se tra la struttura craniale e quella caudale è presente una struttura intermedia a quest ultima si attribuisce l aggettivo media. I LEGAMENTI legano le ossa tra loro. I TENDINI invece legano i muscoli alle ossa. 1

2 TRONCO TORACE + ADDOME + PELVI RACHIDE COLONNA VERTEBRALE La colonna vertebrale è costituita da una successione di 33/34 vertebre disposte in serie una dopo l altra, articolate fra loro, suddivisibili in vari segmenti (partendo dall alto): - vertebre CERVICALI (7) C - vertebre TORACICHE (12) T - vertebre LOMBARI (5) L - vertebre SACRALI (5) S - vertebre COCCIGEE (4) Co Le prime 7 vertebre sono simili tra loro per caratteristiche morfologiche, sono dette vertebre cervicali, e rappresentano il segmento cervicale della colonna vertebrale. A seguire è presente un gruppo di 12 vertebre, le vertebre toraciche, che rappresentano lo scheletro posteriore vertebrale del torace. A seguire ancora, vi è un gruppo di 5 vertebre che prendono il nome di vertebre lombari, che presentano delle caratteristiche morfologiche che le distinguono dalle prime 19. Caudalmente, 5 successive vertebre, le vertebre sacrali, sono fuse tra loro (perdendo la loro individualità) a formare un osso impari, mediano e dorsale, detto osso sacro. Quest ultimo si articola con le due ossa dell anca dx e sx che anteriormente si uniscono a chiudere il bacino, o pelvi. Le ultime 4 vertebre (appena accennate nella nostra specie) sono dette vertebre coccigee e vanno a decrescere per dimensioni. Anche queste sono fuse tra loro a formare un unico osso, il coccige. In condizioni fisiologiche, i singoli segmenti della colonna non insistono sul medesimo piano. Infatti, il tratto cervicale presenta una convessità anteriore, il toracico una convessità posteriore, il tratto lombare una convessità anteriore, il tratto sacrale una convessità posteriore ed il coccigeo una convessità anteriore. Le convessità anteriori (cervicale, lombare e un po coccigea) sono dette LORDOSI; quelle posteriori (toraciche e sacrali) prendono il nome di CIFOSI. L alternanza di tali curvature è stata determinata dal passaggio dal quadrupedismo al bipedismo, poiché, con l assunzione della posizione eretta, è stato sbilanciato il peso corporeo e ciò ha portato ad una modifica dell architettura della colonna vertebrale. La prima vertebra si chiama atlante, che cranialmente si articola con una parte del neurocranio, l occipitale (che grossolanamente assomiglia a un mappamondo). La seconda vertebra prende il nome di epistrofeo, cosiddetto perché dalla parte anteriore della vertebra (corpo) si diparte un processo osseo verticale simile a un perno che si inserisce nel corpo dell atlante, che è un foro. Il movimento del capo a dx e a sx è permesso dall epistrofeo che, inserendosi nell atlante, può ruotare. Le vertebre sono collegate fra loro tramite il DISCO INTERVERTEBRALE, che ha appunto la forma di un disco o di una lente biconvessa. Questa morfologia si adatta a quella complementare delle vertebre. Quest ultimo è costituito da tessuto fibroso e presenta al centro un nucleo polposo idratato e all'esterno un anello fibroso poco idratato. Il disco rende possibile un minimo grado di libertà fra le vertebre che separa. Il movimento quindi è limitato e l articolazione viene detta sinfisi (articolazione semimobile che è caratterizzata dall incontro fra ossa separate da tessuto fibroso). Un altra sinfisi si trova anche a livello del pube (sinfisi pubica). Vertebre Le dimensioni dei corpi vertebrali aumentano progressivamente dal tratto cervicale a quello lombare (con conseguente aumento dello spessore dei dischi), necessario a sorreggere il peso del corpo via via crescente. Dal sacro al coccige le dimensioni tornano a diminuire perché il peso viene trasferito al cingolo pelvico. Ogni vertebra è costituita da una parte anteriore, detta CORPO vertebrale, che ricorda una sezione di cilindro leggermente appiattito in senso postero-anteriore. I corpi sono leggermente biconcavi, adatti ad accogliere il disco intervertebrale biconvesso. Posteriormente, dall estremo dx e sx del corpo si diparte un processo detto PEDUNCOLO o radice, il quale si divide in due parti, una che devia indietro e medialmente, un altra che devia indietro e lateralmente. Seguendo la biforcazione mediale del peduncolo si trovano le LAMINE (dx e sx), che dopo un breve tragitto convergono e si fondono a formare una struttura impari, mediana e dorsale, il PROCESSO SPINOSO. Il processo spinoso della 7 vertebra cervicale è più pronunciato e la vertebra è detta prominente. Dal punto di congiunzione dei peduncoli con le lamine si originano i PROCESSI TRASVERSI, che si dirigono in fuori e posteriormente, e i PROCESSI ARTICOLARI (4 per ogni vertebra, 2 superiori e 2 inferiori), grazie ai quali le lamine di una 2

3 vertebra si sovrappongono a quelle della vertebra soprastante e sottostante come le tegole di un tetto. La lamina, il peduncolo e la parte posteriore del corpo vertebrale, si dispongono a delimitare il FORO VERTEBRALE. I fori vertebrali impilati formano il CANALE VERTEBRALE, che contiene il midollo spinale. Impilando le vertebre si genera un foro interposto tra un peduncolo superiore e uno inferiore sia a dx che a sx, il FORO INTERVERTEBRALE o di coniugazione (dx e sx), che è attraversato dalle radici dei nervi spinali. [Se il foro intervertebrale riduce il suo calibro, si ha una compressione del nervo che lo attraversa e dunque una lesione funzionale, che si può manifestare con un intenso dolore riferito a quella zona cutanea che è di competenza di quella radice nervosa, come nelle sciatalgie. In genere questo succede a livello lombare, tra L4 e L5, o tra L5 e S1. La causa è la riduzione della dimensione del disco intervertebrale che porta a uno schiacciamento della colonna e ciò fa sì che la distanza verticale del foro intervertebrale si riduca. Questo succede spessissimo o per fenomeni di artrosi, invecchiamento, poiché con l età il nucleo polposo si disidrata progressivamente e il disco intervertebrale si riduce, o a causa della postura impropria assunta quando si sta per troppo tempo seduti. Infatti, assumendo una postura flessa (piegati in avanti), si tende a raddrizzare la fisiologica lordosi lombare riducendo la distanza tra una vertebra e l altra sulla faccia anteriore. La massa che si perde sulla parte anteriore del disco si recupera verso la parte postero-laterale, diminuisce progressivamente la distanza tra un corpo vertebrale e l altro e il nucleo polposo schizza indietro e lateralmente, generando ernia discale.] Le vertebre lombari si distinguono dalle altre, oltre che per le dimensioni, per il fatto che fra i processi che si dipartono dal peduncolo ve n è uno disposto sul piano frontale, particolarmente lungo, il processo costiforme (abbozzo di coste), che non è altro che un espansione del processo trasverso (presente anche nelle vertebre cervicali e toraciche). Il processo trasverso nelle vertebre toraciche serve ad articolare le coste, nelle cervicali presenta un foro, il FORO TRASVERSO. I fori trasversi delle 7 vertebre cervicali formano due canali (uno a dx e uno a sx) attraversati da una coppia di vasi, un arteria e una vena vertebrali, molto importanti poiché si occupano dell irrorazione del SNC. L'osso sacro è formato dalla fusione di 5 vertebre sacrali e insieme al coccige e alle ossa dell'anca forma lo scheletro della pelvi. Anche il sacro è percorso dal canale vertebrale e presenta dei fori intervertebrali (4 per ogni lato), disposti però non lateralmente ma anteriormente e posteriormente, che prendono il nome rispettivamente di FORI SACRALI ANTERIORI e FORI SACRALI POSTERIORI. Le vertebre si tengono unite fra loro tramite i dischi che agiscono come collante e formano sinfisi (articolazioni semi-mobili) che permettono movimenti di torsione e inclinazione; questi però non sono sufficienti e dunque sono presenti dei legamenti (tessuto resistente e poco elastico) che fissano la colonna senza però immobilizzarla: LEGAMENTO LONGITUDINALE ANTERIORE: lungo nastro che aderisce alla faccia anteriore dei corpi vertebrali e in parte ai dischi intervertebrali, dall'osso occipitale fino alla faccia pelvica del sacro; LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE: posto sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali, a ridosso del canale vertebrale; LEGAMENTI GIALLI: strutture nastriformi tra una lamina craniale e quella caudale immediatamente sottostante; LEGAMENTI INTERSPINOSI: uniscono il margine inferiore di un processo spinoso al margine superiore di quello sottostante; ventralmente continuano nei legamenti gialli; LEGAMENTO SOPRASPINOSO: cordone fibroso teso che unisce gli apici dei processi spinosi; LEGAMENTI INTERTRASVERSARI: fasci fibrosi che uniscono gli apici dei processi trasversi. 3

4 TORACE Ciascuna vertebra toracica si articola con una coppia di ossa piatte, le COSTE (12 coppie) organizzate in maniera tale da circoscrivere un volume, arrivando verso una linea mediana occupata dallo STERNO. Vertebre toraciche, coste e sterno formano la GABBIA TORACICA. La gabbia toracica risulta asimmetrica perché schiacciata in senso antero-posteriore; ha la forma di un cono con apice tronco e con la base vagamente ellittica. Tale forma varia con la respirazione: nell'inspirazione, per il sollevamento delle coste, diminuisce il diametro cranio-caudale e aumento quello dorso-ventrale; nell'espirazione accade l'opposto. La gabbia toracica è ricoperta internamente dalla fascia endotoracica, che separa i muscoli intercostali interni, sottocostali e il muscolo trasverso del torace dalla pleura parietale. COSTE Le vertebre toraciche a dx e a sx si articolano in 12 paia di coste, delle ossa piatte allungate. Le prime dieci coppie di coste fanno capo allo sterno, le ultime due coppie invece non si articolano né direttamente né indirettamente con lo sterno, per cui vengono dette fluttuanti o LIBERE. Le prime 10 sono formate in gran parte da tessuto osseo (partendo da dietro in avanti), ma anche da una porzione di cartilagine definita CARTILAGINE COSTALE, che direttamente o indirettamente si articola con lo sterno. Il piano immaginario su cui insiste ogni costa si inclina progressivamente in basso e in avanti dalla prima alla dodicesima. La costa ossea (presa isolatamente) ha la forma di una sezione obliqua di un ellisse. Partendo dal punto più dorsale di ogni costa si può descrivere una TESTA (vagamente arrotondata e leggermente più larga), cui fa seguito un tratto di 1 cm circa detto COLLO, sulla faccia posteriore del quale è presente un piccolo rilievo, il tubercolo della costa. La testa della costa si articola tramite la faccetta superiore con la faccetta costale inferiore della vertebra soprastante; tramite la faccetta inferiore con la faccetta costale superiore della vertebra dello stesso livello. Il tubercolo si articola con la faccetta costale presente alla fine del processo trasverso della vertebra corrispondente. Improvvisamente la costa (che inizialmente in situ va indietro e lateralmente) cambia direzione ( ANGOLO COSTALE) e il collo si prosegue con il CORPO. L andamento del corpo della costa volge sempre più verso il basso. Le prime dieci coste si continuano, a livello del corpo, con un tratto di natura cartilaginea. Di queste, le prime 7 si articolano separatamente l una dall altra allo sterno tramite la cartilagine costale (coste VERE). Le rimanenti 5 prendono il nome di coste FALSE (di cui le ultime due LIBERE o fluttuanti). Le cartilagini costali dell 8, 9 e 10 costa si fondono con la cartilagine costale della 7 costa, per cui raggiungono indirettamente lo sterno. La lunghezza dello sterno, dall incisura giugulare al processo xifoideo, è di circa 20 cm, mentre la distanza, guardando di profilo lo scheletro, tra la prima e l ultima costa è superiore a 20 cm. Questo comporta che la cartilagine costale delle coste a partire da quella della 3 debba progressivamente risalire verso l alto affinché si possa articolare con lo sterno. Questa risalita insiste quindi su un piano inclinato verso l alto e medialmente e dunque, di fatto, solo la cartilagine costale della prima costa giace sullo stesso piano della parte ossea. Tra una costa e l altra vi sono gli SPAZI INTERCOSTALI (11 paia), occupati da tessuto molle che consiste nei muscoli intercostali (muscoli della respirazione). La morfologia generale della gabbia toracica, infatti, risponde all esigenza di accogliere, almeno per i ¾ del volume, i polmoni, che svolgono l ematosi. STERNO Osso piatto, impari e mediano, lungo circa 20 cm, formato da 3 parti, in ordine cranio-caudale: MANUBRIO, CORPO e PROCESSO XIFOIDEO. Il manubrio dello sterno somiglia ad un ottagono con un lato superiore concavo verso l alto, detto incisura giugulare dello sterno. La coppia di lati che fa seguito all incisura giugulare articola la clavicola. La seconda coppia di lati dà articolazione alla prima coppia di coste dx e sx. La terza coppia è invece libera. Il lato inferiore articola il corpo dello sterno. Manubrio dello sterno e corpo dello sterno non insistono sullo stesso piano, ma si articolano tra loro a formare un angolo ottuso all'indietro, detto angolo sternale di Luys. Laddove il manubrio si continua con il corpo, si dispone la seconda coppia di coste. Infine fa seguito al corpo il processo xifoideo (posto all'altezza di T9), una lamina ossea vagamente triangolare che è un punto di repere che si può apprezzare tramite la digitopressione e indica l estremo inferiore e anteriore della gabbia toracica lungo la linea di mezzo. DIAFRAMMA Muscolo scheletrico molto sottile, grossolanamente cupoliforme, convesso verso l alto e concavo verso il basso, posto al confine fra torace e addome. E' il più importante muscolo della respirazione. Il diaframma è costituto da una parte fibrosa, il CENTRO TENDINEO, e da una porzione muscolare. Il centro tendineo, o centro frenico, è formato da 3 fogliole unite fra loro: fogliola anteriore (impari e mediana, è quella su cui poggia il cuore, unito ad essa tramite legamenti freno-pericardici), fogliola dx e fogliola sx (su cui poggiano i polmoni) Dal centro tendineo si dipartono a raggiera miofibre che ancorano il diaframma a varie strutture rigide. Anteriormente il 4

5 diaframma si ancora all'angolo condrocostale (dal processo xifoideo, posto all'altezza di T9, alle cartilagini condro-costali); lateralmente all'apice dell'11 e della 12 costa; posteriormente alla colonna lombare (parallelo al piano terra) attraverso inserzioni che presentano 3 pilastri per ogni lato: PILASTRI MEDIALI: sono i più interni, derivano da miofibre della fogliola dx e sx e scendendo dall'alto si ancora al corpo di L3 e L4; tra i due pilastri è presente un'arcata fibrosa, l'arco tendineo mediano, attraverso cui passa lo iato aortico; PILASTRI INTERMEDI: si fissano a L1 e L2; tra i pilastri intermedi e quelli laterali è presente l'arco tendineo mediale, che circonda dal davanti il muscolo grande psoas (posto ai lati della colonna lombare) e si ancora alla fascia di connettivo che lo avvolge; PILASTRI LATERALI: si fissano al processo trasverso di L1; tra i pilastri laterali e l'ancoraggio posteriore del diaframma al corpo della 12 costa è presente l'arco tendineo laterale, che circonda dal davanti il muscolo quadrato dei lombi (situato lateralmente e dorsalmente al grande psoas, va dal margine posteriore della cresta iliaca al corpo dell'ultima costa) Il diaframma divide il torace dall'addome, ma questi due spazi rimangono in comunicazione attraverso vari orifizi: orifizio della cava inferiore: al confine tra la fogliola anteriore e quella dx, all'altezza di T8; iato diaframmatico dell'esofago: tra T10 e T11, davanti alla colonna vertebrale, spostato leggermente a sx; iato diaframmatico dell'aorta: davanti alla colonna vertebrale, spostato leggermente a sx, dietro l'esofago, da T12 a L3 (essendo tale iato allungato longitudinalmente). Sia lo iato esofageo sia quello aortico non sono scavati nel diaframma ma si fanno spazio tra le miofibre. Durante la contrazione del muscolo diaframma il centro tendineo apicale, a cui peraltro è ancorato il cuore, non si abbassa, bensì l'accorciamento delle miofibre fa appiattire verso il basso le due emicupole diaframmatiche. CUORE Il cuore, organo centrale dell apparato circolatorio, è una pompa elettromeccanica con una doppia funzione: aspirante e propellente. Si trova nello spazio compreso tra i due polmoni (mediastino), avvolto da un sacco fibro-sieroso (pericardio). Non si trova in posizione esattamente mediana ma è spostato leggermente a sx. Si tratta di un organo fondamentalmente muscolare, che in un soggetto adulto ha un asse maggiore di circa 13 cm, un asse minore di circa 10 cm e un diametro antero-posteriore di circa 5-6 cm. Ha dimensioni pari circa al pugno del soggetto cui appartiene e pesa dai 270 ai 330 g nel maschio e dai 225 ai 275 g nella femmina. Verso l'alto si spinge fino all'altezza di T5, verso il basso fino all'altezza di T8 (vertebre di Giacomini, sono il limite dorsale). Morfologia esterna Il cuore ha la forma di un cono appiattito in senso antero-posteriore, con l apice che guarda in basso, a sx e in avanti e la base che guarda invece in alto, a dx e all'indietro. L asse longitudinale del cuore è dunque orientato in basso, in avanti e a sx e la base arrotondata presenta una convessità (che appunto guarda indietro, in alto e a dx) cui corrispondono all interno due concavità. Il cuore esternamente ha 2 facce (sterno-costale e diaframmatica), una base, un apice e 2 margini (acuto e ottuso). - FACCIA STERNO-COSTALE o anteriore: convessa e rivolta in avanti, in alto e a sx. Va dal margine acuto al margine ottuso e longitudinalmente è percorsa dal solco interventricolare anteriore, occupato da vasi coronarici e accumuli di grasso. Su tale faccia si estende maggiormente il ventricolo dx e la parte superiore è occupata dal tronco polmonare e dall'aorta; la componente atriale è visibile solo attraverso le auricole dx e sx. Fra le auricole e l'area ventricolare corre la porzione anteriore del solco atrioventricolare o coronario; - FACCIA DIAFRAMMATICA o postero-inferiore: pianeggiante e rivolta in basso, poggia sul centro tendineo (centro frenico) del diaframma. Va dal margine acuto al margine ottuso e longitudinalmente è percorsa dal solco interventricolare posteriore, occupato da vasi coronarici e accumuli di grasso. Su tale faccia si estende maggiormente il ventricolo sx. Il solco interatriale, quello atrioventricolare e quello interventricolare si incrociano in un punto denominato crux cordis; - BASE: costituita per la maggior parte dai due atri, ciascuno dei quali si spinge verso la faccia sterno-costale tramite un'auricola. Nell'atrio dx si gettano la vena cava superiore e la vena cava inferiore; a dx dello sbocco della cava superiore si trova il solco terminale, che prosegue fino allo sbocco della cava inferiore e divide l'atrio dx in due parti (internamente corrisponde alla crista terminalis). Nell'atrio sx giungono le 4 vene polmonari, 2 dx e 2 sx, rispettivamente superiori e inferiori; - APICE: formato solo dal ventricolo sx, è rivolto in basso, in avanti e a sx; - MARGINE ACUTO: sottile margine che separa a dx la faccia diaframmatica da quella sterno-costale; 5

6 - MARGINE OTTUSO: ampio margine che separa a sx la faccia sterno-costale da quella diaframmatica. Il cuore si compone di 4 cavità: due camere più dorsali che guardano complessivamente a dx, gli ATRI, e due camere inferiori, i VENTRICOLI (dx e sx). Il ventricolo dx ha la forma di una piramide, quello sx ha la forma di un cono e sono separati dal setto interventricolare. E' possibile osservare il confine fra la regione degli atri e quella dei ventricoli, che esternamente corrisponde al solco coronario, che percorre quasi completamente il perimetro del cuore, strozzandolo. Tutti i solchi finora nominati servono ad accogliere dei vasi sanguigni, in particolare, il solco coronario accoglie i vasi coronari (arterie e vene) e anche adipe. La disposizione degli atri in alto, indietro e a dx è conseguenza del fatto che l asse maggiore del cuore è orientato in basso, in avanti e a sx; il piano che contiene il solco coronario è dunque inclinato e orientato in basso, a dx e leggermente indietro. L atrio dx è un ovoide con l asse maggiore disposto verticalmente, mentre l atrio sx è un ovoide con l'asse maggiore disposto orizzontalmente. I due assi sono perpendicolari perché l atrio dx deriva dalla confluenza delle vene cave, superiore e inferiore, che formano il seno venoso (per cui l asse maggiore è verticale); mentre l atrio sx nasce dalla confluenza di due coppie di vene polmonari provenienti una dal polmone dx e una dal polmone sx, che formano il vestibolo dell'atrio (per cui l asse maggiore è parallelo al piano terra, orizzontale). La VENA CAVA SUPERIORE porta all atrio dx sangue refluo dalla testa, dal collo, dalla regione sovraclaveare e dagli arti superiori; la VENA CAVA INFERIORE porta sangue refluo dalla cavità addomino-pelvica e dagli arti inferiori. Le VENE POLMONARI portano sangue refluo dai polmoni dx e sx. Mentre le quattro vene polmonari portano sangue proveniente da un distretto pressoché piccolo, tutto il sangue rimanente è portato al cuore tramite le vene cave, superiore e inferiore (escludendo ovviamente il circolo coronario, che porta il sangue refluo dal cuore e sbocca nell atrio dx tramite il seno coronario). Di conseguenza è necessario che siano presenti almeno due vasi d'uscita, uno che vada ai polmoni per cedere CO 2 e assumere O2 (ematosi) e uno che vada a tutto il resto del corpo (compreso il tessuto polmonare). Il TRONCO POLMONARE parte dal ventricolo dx e giunge ai polmoni. L arteria AORTA parte dal ventricolo sx e porta sangue a tutti i tessuti allo scopo di rifornirli di nutrienti e O2. Entrambi questi vasi si trovano alla loro origine all altezza della base del cuore, sopra il piano che contiene il solco coronario, nella regione degli atri e, in particolare, l arteria polmonare in posizione ventrale, l aorta in posizione dorsale. Le cavità ventricolari sono indipendenti l una dall altra per cui il sangue non viene mai a mescolarsi. Circolazione sanguigna Anatomicamente si distinguono due tipi di circolo sanguigno: GRANDE CIRCOLO: origina dal ventricolo sx mediante l'aorta, che ramificandosi progressivamente in arterie e poi arteriole si distribuisce a tutto l'organismo fino a costruire in ogni sede reti capillari. A livello dei capillari il sangue cede O 2 e sostanze nutritive ai tessuti e si carica di CO 2 e di cataboliti, divenendo da arterioso venoso. Tramite le venule prima e le vene poi giunge all'atrio dx grazie alla vena cava superiore e alla vena cava inferiore; PICCOLO CIRCOLO o polmonare: origina dal ventricolo dx mediante il tronco polmonare, che biforcandosi a T nelle due arterie polmonari porta il sangue ai polmoni. Le arterie polmonari si risolvono in una rete di capillari addossati agli alveoli polmonari, a livello dei quali avviene l'ematosi (il sangue cede CO 2 e si rifornisce di O2). Il sangue, divenuto arterioso, attraverso le quattro vene polmonari sbocca poi nell'atrio sx. E' importante sottolineare che i polmoni sono attraversati, oltre naturalmente dal piccolo circolo, anche dal grande circolo. Il sangue che infatti vi giunge tramite il piccolo circolo non ha la funzione di rifornirli di metaboliti: il nutrimento di cui necessitano le cellule polmonari viene fornito dal grande circolo (arteria bronchiale). Ad ogni battito l'attività dei ventricoli, così come quella degli atri, si suddivide in due fasi: DIASTOLE (450 mmsec), fase di rilasciamento della muscolatura in cui le cavità si riempiono di sangue, e SISTOLE (400 mmsec), fase di contrazione in cui il sangue viene pompato fuori. Il ventricolo si riempie non perché l atrio spinge il sangue nel sottostante compartimento, ma perché dilatandosi risucchia il sangue dall atrio, come una sorta di motore aspirante. L alternanza tra sistole e successiva diastole costituisce quindi il CICLO CARDIACO. A riposo si hanno circa 70 cicli cardiaci al minuto. I due ventricoli pompano separatamente l'uno dall'altro, ma la quantità di sangue spinta è la stessa: circa 70ml in condizioni di riposo. GITTATA CARDIACA = FREQUENZA CARDIACA x GITTATA SISTOLICA 4900 ml = 70 X 70 ml Così come i ventricoli, anche gli atri si contraggono contestualmente; il ciclo cardiaco dei ventricoli è però sfasato rispetto a quello degli atri: lo stato di sistole dei ventricoli corrisponde allo stato di diastole degli atri e viceversa. Con l'aumentare del battito cardiaco ad ogni sistole escono più di 70 ml di sangue (il ventricolo ha infatti un volume in grado di contenere circa 100 ml); di conseguenza ad ogni sistole a riposo non viene espulso dal ventricolo tutto il sangue in esso contenuto, ma circa il 70% (quello che rimane prende il nome di volume refluo). 6

7 I tempi di percorrenza del grande e del piccolo circolo devono essere uguali. Infatti, per ogni 70 ml di sangue ossigenato che escono dal ventricolo sx e deossigenato che escono dal ventricolo dx, altrettanti ne devono arrivare nell atrio sx e dx. Sorge spontaneo chiedersi come mai i tempi siano uguali nonostante le lunghezze siano diverse. Ovviamente i ventricoli hanno una diversa forza muscolare, e precisamente lo spessore della parete del ventricolo sx è di circa 10 mm, mentre quella del ventricolo dx è di circa 4 mm. La pressione generata dal ventricolo sx perciò è maggiore di quella generata dal dx e la velocità di percorrenza è di conseguenza diversa nel piccolo e nel grande circolo. Questo discorso non può essere applicato agli atri. La velocità di circolo dipende, oltre che dalla forza di contrazione dei ventricoli, dalla viscosità del sangue e dal calibro dei vasi. Questo meccanismo garantisce una costante pressione parziale di O 2 all interno del circolo sanguigno (e assicura, quindi, una costante ossigenazione del sangue). Durante un eccessivo e prolungato sforzo muscolare, l organismo entra in debito di O 2 perché i tempi di percorrenza del grande e del piccolo circolo diminuiscono e a livello alveolare il sangue deossigenato non riesce ad ossigenarsi fino alla saturazione; ne consegue che il sangue pompato poi nel grande circolo non riesce a fornire a tutti i tessuti l'o 2 necessario. Setti e valvole cardiache Nel cuore si trovano tre setti: il SETTO INTERATRIALE, che separa l'atrio dx dal sx, il SETTO INTERVENTRICOLARE, che separa il ventricolo dx dal sx, e il SETTO ATRIOVENTRICOLARE, che garantisce la comunicazione fra atri e ventricoli. Sono inoltre presenti a livello ventricolare quattro orifizi: due valvole atrioventricolari e due valvole semilunari. VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI: tricuspide (lembo anteriore, posteriore e mediale) a dx e bicuspide o mitrale (lembo anteriore e posteriore) a sx. Collegano gli atri con i ventricoli. Sono formate da 3 (a dx) o 2 (a sx) lamine fibrose non vascolarizzate (lembi vascolari o cuspidi), sulla cui faccia ventricolare, di natura rugosa, si inseriscono delle corde tendinee, le quali a loro volta si ancorano all'apice dei muscoli papillari della parete ventricolare (3 a dx e 2 a sx, tanti quanti sono le cuspidi - ad ogni muscolo papillare si ancorano corde tendinee provenienti minimo da due cuspidi diverse). Durante la diastole ventricolare le cuspidi pendono lasse all'interno dei ventricoli ed il sangue può fluire attraverso l'ostio atrioventricolare; durante la sistole ventricolare la pressione all'interno del ventricolo spinge le cuspidi a sollevarsi e ad avvicinarsi l'una all'altra per chiudere l'orifizio. Un loro ulteriore sollevamento è impedito proprio dall'apparato di tensione costituito da corde tendinee e muscoli papillari, che si contraggono e si accorciano. Muscoli papillari e corde tendinee NON servono a tenere aperte le cuspidi durante la diastole ventricolare, ma ad apporsi alla loro iper-chiusura durante la sistole ventricolare [prolasso delle cuspidi]. Le valvole atrioventricolari hanno forma più o meno circolare e sono delimitate da un anello fibroso, che ha una circonferenza di circa 12 cm a dx e 10 cm sx e un diametro di circa 3,8 cm dx e poco più di 3,2 cm a sx. I due anelli fibrosi (quello della tricuspide e quello della mitralica) sono tra di loro uniti mediante una struttura fibrosa che prende il nome di trigono di dx o posteriore (dalla forma più o meno triangolare). Lo spazio delimitato dall anello fibroso dx o sx attraverso cui passa il sangue è detto ostio, ossia passaggio (non bisogna identificare l intera valvola con l ostio). VALVOLE SEMILUNARI: polmonare per il ventricolo dx (anche se si trova più a sx e ventralmente) e aortica per il ventricolo sx (anche se si trova più a dx e dorsalmente). Collegano i ventricoli con le arterie uscenti. Composte da tre lembi membranosi a nido di rondine (semilune), che formano tasche con un margine aderente che s'impianta sull'anello fibroso e uno libero che sporge nel lume del vaso; hanno quindi la convessità verso il ventricolo. Durante la diastole ventricolare, in seguito al vuoto di pressione all'interno del ventricolo, le tasche si dispiegano e la valvola si chiude impedendo il reflusso di sangue dall'arteria al rispettivo ventricolo. Ogni lembo ha un ispessimento al centro del margine libero (nodulo di Morgagni per la valvola polmonare e nodulo di Aranzio per quella aortica). Il fatto che l aorta abbia la sua origine più a dx rispetto alla polmonare è il frutto di un evento embriogenetico: la sepimentazione a spirale. Prima della nascita infatti è presente un unico setto a spirale che accoglie sia aorta che arterie polmonari e si trova a cavallo fra i due ventricoli; in seguito alla sepimentazione ventricolare i due vasi si dividono e la comunicazione fra i due ventricoli viene impedita dalla formazione di una pars membranacea, di natura fibrosa e non miocardica. La spiralizzazione del setto fa sì che la parte più ventrale e a sx del tronco peschi nel ventricolo dx, mentre la parte più dorsale e a dx peschi nel ventricolo sx. Hanno una circonferenza di circa 7 cm e un diametro di circa 2,5 cm. L'anello fibroso della valvola aortica è connesso a quello della valvola polmonare attraverso un cordoncino fibroso (tendine del cono). L ostio fibroso della valvola aortica è connesso a quello della bicuspide per mezzo del trigono di sx o anteriore. Il sistema formato allora dai due trigoni tiene unite le due valvole atrioventricolari e quella aortica. I trigoni insistono tutti sullo stesso piano, che all'esterno corrisponde al solco coronario. Durante la sistole ventricolare il sangue sottopone la parete dell'aorta ad una pressione verso l'esterno, dilatandola. Durante la diastole invece tale pressione cessa ed il ritorno elastico della parete dell'aorta imprime sulla colonna di sangue una pressione verso l'interno: la maggior parte del sangue viene spinta in avanti, una minima parte all'indietro; il reflusso di sangue all'interno del ventricolo è però impedito dalla chiusura della valvola semilunare. 7

8 Nel ventricolo sx tra i due orifizi è presente un rilievo muscolare, la cresta sopraventricolare, che separa la regione di afflusso da quella di deflusso. [Se le valvole non assicurano una chiusura ermetica dell ostio si parla di insufficienza valvolare. Si avrà così un rigurgito di sangue negli atri (se riguarda le atrioventricolari) o nei ventricoli (se riguarda le arteriose). Il contrario delle insufficienze è rappresentato dalle stenosi, o restringimenti. In genere sia le insufficienze che le stenosi sono patologie acquisite, soprattutto dopo processi infiammatori che interessano l endocardio (sottile tessuto che riveste internamente le pareti atriali e ventricolari, cuore e lembi valvolari) chiamate endocarditi. Un esempio di infiammazione frequente è rappresentato dall infezione da streptococco β-emolitico (che di solito è una tra le cause della tonsillite), il quale rilascia una tossina che circolando nel sangue si accumula in diverse zone del corpo, che sono: l endocardio, causando endocarditi; grandi articolazioni (ginocchio, anca e gomito), causando reumatismo articolare acuto con impotenza funzionale; reni, causando glomerulo-nefriti; sistema nervoso. Se l infiammazione riguarda l endocardio di un lembo valvolare questa col passare del tempo guarisce spontaneamente, tuttavia, non essendo un processo embriogenetico, si viene a formare un tipo di tessuto che non è uguale a quello esistente in precedenza ma è un vero e proprio tessuto cicatriziale (tessuto fibroso) che può distorcere la geometria del lembo valvolare o addirittura dell anello fibroso, causando le insufficienze oppure, in caso di abbondanza di tessuto cicatriziale, stenosi.] Circolazione venosa Mentre nelle arterie il sangue circola grazie alla forza impressa alla colonna sanguigna dalla sistole ventricolare e dal ritorno elastico della parete arteriosa; nelle vene, le cui pareti non sono elastiche, il movimento del sangue è garantito da 4 sistemi principali: 1. sistole ventricolare: l'onda pressoria che si genera nelle arterie in seguito alla contrazione della muscolatura ventricolare si propaga poi alle arteriole, ai capillari, alle venule e infine, pur con minor forza, alle stesse vene; 2. pompa muscolare: molte vene, soprattutto a livello degli arti, si trovano interposte fra i muscoli, i quali contraendosi comprimono facilmente il vaso, spingendo il sangue sia in avanti che all'indietro; il flusso è impossibilitato però a tornare indietro grazie alla presenza di valvole a nido di rondine nel lume venoso; 3. valvole a nido di rondine: fasce di endotelio che sporgono nel lume della vena ed hanno la concavità rivolta verso il cuore; impediscono il reflusso sanguigno; 4. pressione negativa endotoracica durante l'inspirazione: la dilatazione del torace e il vuoto di pressione generano una dilatazione della parete delle vene, che quindi richiamano sangue e ne facilitano il movimento. [Se, magari in seguito alla mancata movimentazione degli arti inferiori e quindi al mancato funzionamento della pompa muscolare, diminuisce la velocità di circolo a livello venoso, aumenta la probabilità statistica di formazione di trombi, che possono diventare emboli se vanno ad ostruire il lume di un vaso impedendo al sangue di circolare.] [Una stasi sanguigna a livello venoso porta inoltre ad un aumento di pressione idrostatica, che fa crescere l'escrezione di liquido interstiziale a livello dei capillari (la parete delle vene essendo più spessa non consente il passaggio di liquido), rivestiti da una membrana basale con pori del diametro di 6-7 nm, e dunque vi è un accumulo di edema.] Pressione arteriosa La pressione generata dalla contrazione ventricolare costituisce la forza propulsiva che spinge il sangue attraverso i vasi del sistema cardiovascolare. Nel circolo sistemico, la pressione più elevata è presente a livello aortico e riflette la pressione generata dal ventricolo sx. La pressione aortica raggiunge un valore massimo pari a circa 120 mmhg durante la sistole ventricolare (pressione sistolica o massima) per poi scendere gradualmente fino a 80 mmhg durante la diastole ventricolare (pressione diastolica o minima). Si noti che mentre la pressione aortica diastolica rimane elevata, la pressione ventricolare diastolica scende a quasi 0 mmhg: la pressione diastolica non scenderà mai a zero in quanto il ritorno elastico della tonaca media non causa lo svuotamento dell arteria. Anche durante la diastole c è una certa quota di sangue che esercita una certa pressione sulle pareti del vaso. Il rapido incremento pressorio che si verifica quando il sangue viene spinto dal ventricolo sx dentro l aorta può essere percepito come un onda pressoria (onda sfigmica o polso) che viene trasmessa lungo le arterie con una velocità 10 volte superiore alla velocità del sangue. L ampiezza del polso si riduce con la distanza. La pressione arteriosa è strettamente associata alla pressione propulsiva generata dalle contrazioni del ventricolo sx. Quando la valvola semilunare aortica è aperta, il ventricolo sx e l aorta formano un unica camera e la pressione nelle due cavità si uguaglia; ciò permette di considerare la pressione arteriosa indicativa della pressione ventricolare. La pressione arteriosa è però pulsatile (fluttua ciclicamente tra un valore massimo e uno minimo) ed è quindi conveniente avere un valore medio che sia rappresentativo della pressione arteriosa. Questo valore è la pressione arteriosa media (PAM) ed è uguale circa a 93 mmhg. Il sangue ritornerà al cuore dalla periferia risentendo dell onda pressoria generata dal ventricolo sx. Funzionalmente, oltre alle arterie elastiche, sono presenti anche arterie muscolari. Mentre nelle arterie elastiche la dilatazione e il ritorno dipendono esclusivamente dall attività ventricolare, nel caso delle arterie a parete muscolare la condizione di dilatazione o di costrizione del calibro dipende dallo stato di contrattilità delle fibrocellule muscolari lisce che costituiscono la tonaca media. Questo meccanismo permette di controllare l afflusso di sangue e di nutrienti nei diversi distretti corporei, a seconda dell esigenza. Il sangue, infatti, non si distribuisce uniformemente in tutti gli organi, ma secondo le loro necessità. Se i muscoli durante uno sforzo fisico richiedono un maggior contingente di sangue, vi sarà una ridistribuzione di flusso regolato da variazioni delle resistenze arteriolari; in particolare i muscoli diminuiranno la loro resistenza arteriolare, mentre altri organi aumenteranno la loro resistenza. La variabilità del calibro di arterie muscolari e arteriole si rifletterà sulla pressione 8

9 arteriosa diastolica: un aumento di pressione diastolica indica fondamentalmente un aumento delle resistenze periferiche, quindi il tono arterioso muscolare ed arteriolare è mediamente superiore rispetto alla norma. Inserendo un catetere nel ventricolo sx per registrare un ciclo cardiaco, durante la diastole, mentre il ventricolo sx si dilata per accogliere sangue, si registra una pressione uguale a 0 mmhg. Una volta riempito, può avere inizio la sistole. Osservando la curva di pressione si nota che l andamento è di tipo parabolico fino a un massimo di 120 mmhg. Dopo circa 400 ms il ventricolo si rilascerà e progressivamente si avrà una caduta di pressione fino nuovamente a 0 mmhg, dopo di che il ciclo si ripeterà. Il ventricolo si riempie, non perchè l atrio spinge il sangue nel sottostante compartimento, ma perché dilatandosi risucchia il sangue dall atrio, come una sorta di motore aspirante. Questa asserzione può essere dedotta dal fatto che durante la diastole, la pressione del ventricolo è uguale a 0. Per quanto riguarda il ventricolo dx, qualitativamente, si ha lo stesso tipo di curva, tuttavia i valori pressori sono diversi. La pressione massima che si registra nel ventricolo dx si ferma a circa mmhg. Gli atri, a differenza dei ventricoli, raggiungono una pressione molto piccola. Infatti, durante la sistole atriale, si registrano poche unità di mmhg. Questo fenomeno dipende da due importanti fattori: lo spessore della parete muscolare atriale (uguale a dx e a sx) è molto piccolo, minore di 4 mm; al passaggio fra atrio e ventricolo si trova una valvola che, una volta aperta, causa una caduta di pressione. La pressione del sangue, in un paziente in posizione clinostatica, si misura tramite lo sfigmomanometro, che consiste in una fascia di materiale non dilatabile che nella parte interna forma una camera di gomma in cui si pompa aria e che è connessa ad un manometro. La fascia viene applicata al braccio, pompando aria attraverso un palloncino munito di valvola, la fascia comprime l arteria brachiale fino ad interromperne il flusso interno imprimendo appunto una pressione maggiore della massima del sangue. Attraverso lo stetoscopio con la campana posta sulla piega interna dell avambraccio dove l arteria scorre più superficialmente, si distingue l arresto delle pulsazioni. Aprendo la valvola la pressione della fascia scende lentamente, attraverso l auscultazione si distingue quindi la pressione massima sul manometro nel momento in cui si avverte la ripresa delle pulsazioni con un rumore turbolento pulsato del sangue dovuto ad apertura e chiusura della arteria; si distingue poi una pressione minima sul manometro nel momento in cui da rumore turbolento pulsato si passa al silenzio in regime laminare. Morfologia interna Ogni cavità cardiaca è rivestita da endocardio, una sottile membrana traslucida costituita superficialmente da uno strato di cellule epiteliali di rivestimento, sotto alle quali si trova una lamina propria, che poggia su uno strato sottoendocardico, a contatto a sua volta con il miocardio. ATRI: all interno la superficie è molto liscia; le trabecole carnee sono presenti solo a livello di particolari conformazioni chiamate orecchiette o auricole. Il setto interatriale è anch esso di natura muscolare, ma non per tutta la sua estensione. Laddove l atrio confina con il ventricolo, nella regione del setto interatriale, è presente una depressione che rende particolarmente sottile la parete, priva di muscolo. Tale fossa è costituita da tessuto fibroso (si potrebbe dire che rappresenti la pars membranacea del setto) ed è detta fossa ovale (apprezzabile meglio a dx). Lungo il contorno inferiore di sx si apprezza la presenza di una piega, con la concavità in alto e in avanti e un contorno a spicchio di luna, che prende il nome di valvola della fossa ovale o lembo valvolare della fossa ovale. L'orifizio della vena cava inferiore è circondato antero-inferiormente da una piega semilunare, la valvola di Eustachio; dopo la nascita non riveste particolare importanza ma nella vita prenatale indirizza il sangue ossigenato verso il forame ovale. [In alcuni individui (20%) l altezza del septum secundum non è sufficiente, per cui permane una piccola comunicazione fra i due atri (perviètà interatriale), compatibile con la vita. Ciò può portare alla vibrazione del setto dx al passaggio del sangue ed alla conseguente formazione di vortici che possono far aggregare globuli rossi e piastrine. Quest aggregato prende il nome di trombo, che se viene spinto nel circolo sanguigno diviene un embolo. Quest ultimo viaggia nel circolo arterioso finché non ostruisce un vaso di piccole dimensioni, portando a sofferenza e poi necrosi dei tessuti dal vaso irrorati; se finisce al cervello genera un attacco ischemico transitorio - TIA] [Una fibrillazione atriale, cioè un anomalia nell ordine con il quale le varie parti cardiache in condizioni normali fisiologiche si contraggono, è compatibile con la vita, a differenza della fibrillazione ventricolare che porta a morte]. VENTRICOLI: la cavità ventricolare non è liscia, ma presenta dei rilievi: le trabecole carnee (meglio apprezzabili nel ventricolo dx). Le trabecole carnee sono di tre tipi: 1 tipo: rappresentate dai muscoli papillari; 2 tipo: tutti e due gli estremi della trabecola sono piantati nella parete ventricolare e ogni trabecola è disposta a ponte; 3 tipo: la trabecola è piantata non solo con l estremità, ma tutto il resto è incollato alla parete sono come dei rilievi; Tali trabecole hanno soprattutto il compito di ridurre l'impeto del sangue (sono sviluppate soprattutto a dx dove il sangue deve uscire con meno pressione). Lo spazio delimitato dai lembi valvolari, ovviamente riferito ai 450 millisecondi della diastole ventricolare, viene riempito dal sangue aspirato dalla dilatazione della cavità ventricolare. Questo spazio prende il nome di cono venoso del ventricolo (sx o dx), con la base a livello dell ostio e il vertice a livello dell apice del ventricolo (si chiama venoso non perché sia deossigenato ma perché proviene dalle vene che sboccano negli atri). Una volta attraversato il cono venoso, il sangue, durante 9

10 la diastole, scende impetuosamente fino all apice del ventricolo, poi una quota risale le pareti del ventricolo e si va ad interporre tra il lembo valvolare e la parete del ventricolo, chiudendo i lembi e la valvola. Lo spazio posto tra il lembo anteriore della valvola e la parete anteriore del ventricolo prende il nome di cono arterioso del ventricolo (dx o sx), con la base a livello dell'ostio della semilunare e il vertice a livello dell'apice del ventricolo. [La mancata chiusura del setto interventricolare è incompatibile con la vita perché al ventricolo dx giunge più sangue di quanto necessario e quindi questo deve aumentare il proprio volume muscolare per pompare con più forza (ipertrofia ventricolare dx). Il sangue del piccolo circolo viene così spinto con maggiore forza, aumenta la pressione e con essa la presenza di liquido interstiziale perso, che inonda gli alveoli e impedisce gli scambi gassosi (edema polmonare)]. Scheletro fibroso del cuore ANELLI FIBROSI delle valvole atrioventricolari + ANELLI FIBROSI delle valvole semilunari + TRIGONI FIBROSI + TENDINE DEL CONO + (PARS MEMBRANACEA) Sistema di conduzione Il cuore è dotato di una contrazione involontaria e auto-ritmica; la contrazione dei due atri avviene contemporaneamente, così come quella dei due ventricoli. Lo stimolo alla contrazione non proviene dal sistema nervoso centrale (che ne modula solo il battito), ma si origina dal cuore stesso grazie a cardiomiociti specifici. Il miocardio si divide infatti in due tipi: - miocardio di lavoro: (la maggior parte) forma la muscolatura cardiaca, e quindi si contrae; - miocardio specifico: è formato da cellule dotate di autoeccitabilità e in grado di trasmettere l'impulso nervoso ai cardiomiociti di lavoro; e quindi non si contrae. Il sistema di conduzione del cuore è formato dai seguenti elementi: - NODO SENO-ATRIALE (nodo del seno o nodo di Keith-Flack): situato nello spessore della parete atriale dx in posizione antero-laterale rispetto allo sbocco della vena cava superiore. E' formato da cellule nodali fittamente addensate e rappresenta il pacemaker del cuore, in quanto da esso si origina spontaneamente e ritmicamente lo stimolo contrattile; - FASCI INTERNODALI (fasci di Bachmann): cardiomiociti specifici disposti a trenini diretti alla muscolatura atriale dx e sx. Le cellule del pacemaker quindi grazie ai fasci internodali trasmettono l impulso ai cardiomiociti di lavoro (eccitabili e contrattili) circostanti della muscolatura atriale e la fanno contrarre. I fasci internodali dx connettono il NSA al nodo atrioventricolare; - NODO ATRIO-VENTRICOLARE (nodo di Tawara-Aschoff): situato nello spessore del setto interatriale, sul lato dx della parte basale, sotto la fossa ovale. La contrazione dei ventricoli dipende dal NAV. Le cellule del NAV si continuano poi nel fascio atrioventricolare; - FASCIO ATRIO-VENTRICOLARE (fascio di His): cordoncino appiattito lungo 1 cm e largo 2 mm che attraversa perpendicolarmente il trigono posteriore e giunge in prossimità della pars membranacea per poi dividersi a Y in due branche: dx e sx; - BRANCA DX e BRANCA SX: continuano a cavallo dello spessore del setto interventricolare fino a giungere all'apice, dove si diramano all'interno della parete muscolare dei rispettivi setti ventricolari attraverso fibre del Purkinje; le più sottili ramificazioni cominciano a formarsi a partire dall'apice e danno vita a una rete sottoendocardica. Siccome le due branche e i loro rami principali sono rivestiti da un involucro connettivale che le isola dal miocardio di lavoro un primo contatto funzionale fra cellule del Purkinje e cardiomiciti di lavoro ventricolari si stabilisce solamente a livello delle reti sottoendocardiche e l'onda contrattile nei ventricoli si propaga dall'apice verso la base e dall'interno della cavità verso la superficie. Ciò permette al sangue di abbandonare il proprio ventricolo in maniera ordinata e non esplosiva. Non tutti i cardiomiociti ricevono direttamente l impulso dalle cellule nervose e dunque affinché anche quelli lontani dal sistema di conduzione si contraggano serve la presenza di dischi intercalari che garantiscano una trasmissione dello stimolo. Perciò NON è necessario che ogni cardiomiocita sia a contatto con una cellula nervosa; così NON tutti i cardiomiociti si contraggono contemporaneamente ma la contrazione di ognuno di essi avviene in modo graduale secondo una successione spazio-temporale. Regolazione dell attività cardiaca Il cuore è dotato di una contrazione involontaria e auto-ritmica, ma l attività contrattile cardiaca è regolata dal SNC. Il sistema nervoso autonomo ha proprio il compito di regolare tutte le attività viscerali o meglio, di rendere possibile l adattamento rapido di una funzione viscerale alle circostanze ambientali. Il sistema nervoso autonomo è composto da due parti: simpatico e parasimpatico. Il sistema simpatico, a livello cardiaco, è un acceleratore di funzione (aumento forza di contrazione e frequenza cardiaca); il parasimpatico un freno di funzione (diminuzione della frequenza cardiaca). 10