RIMINI 2011 CONGRESSO REGIONALE

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1 RIMINI 2011 CONGRESSO REGIONALE Corso precongressuale: Urologia e chirurgia del pavimento pelvico Semeiotica del pavimento pelvico: dalla diagnosi alle terapie? R. Palmiotto (Udine)

2 L UROGINECOLOGIA E UNA DISCIPLINA? UROGINECOLOGIA IUS POP ED I DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE? UROGINECOLOGIA PREVENZIONE e DIAGNOSI PRECOCE Interdisciplinarieta Medici ospedalieri Medici del territorio

3 Non vi è altro muscolo del corpo la cui struttura e funzione sia altrettanto difficile da capire che il muscolo elevatore dell ano e, riguardo al quale, vi siano altrettanto nebulose impressioni. (Dickinson 1889) E molto improbabile trovare nel nostro corpo un altra struttura dotata di tante funzioni così diverse, complesse, e strettamente correlate dove la compromissione di una piccola parte coinvolge tutto il sistema funzionale

4 di tante funzioni così diverse, complesse, e strettamente correlate Continenza incontinenza minzione Continenza Incontinenza defecazione sessualità Piacere Dolore far nascere Parto vaginale Parto operativo

5 dove la compromissione di una piccola parte coinvolge tutto il sistema funzionale Una donna tanti sintomi ALL ANAMNESI: DISPAREUNIA VAGINISMO ANORGASMIA DOLORE PELVICO PESO AL BASSO VENTRE CISTITI CRONICHE IUS

6 MUSCOLATURA PELVICA: un muscolo da visitare Il 77% delle donne con sintomi clinici urinari, gastrointestinali e sessuali hanno una disfunzione della muscolatura pelvica misurabile con elettromiografia intravaginale o intranale (di queste il 90% sono ipertoniche, il 10% sono ipotoniche) Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt GA, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC.Diagnostic investigation of the pelvic floor": a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med Apr;5(4): Epub 2008 Jan 21

7 SINDROME DELLIPERATTIVITA DEL PAVIMENTO PELVICO L'eziologia della sindrome di iperattività del pavimento pelvico non è pienamente compresa e non esistono regole standardizzate per la diagnosi o la terapia. I sintomi principali della sindrome di iperattività del pavimento pelvico sono defecazione difficoltosa e dolorosa, condizione che porta frequentemente a costipazione cronica. Dolore dell area perineale e al basso ventre, è spesso cronico e varia da lieve a grave, è evocato dalla minzione, i rapporti sessuali, l'orgasmo, la defecazione, stare seduti su superfici dure, riduce la capacità di lavorare e la qualità della vita in generale. Una stretta collaborazione tra gastroenterologi, chirurghi, urologi, ginecologi, neurologi, fisioterapisti ed eventualmente cliniche del dolore è importante per migliorare la situazione per questi pazienti Tidsskr Nor Laegeforen Oct 21;130(20): [Overactive pelvic floor syndrome] [Article in Norwegian] Rognlid M, Lindsetmo RO. Kalbakken legegruppe, Kakkelovnskroken 1, 0954 Oslo, Norway. maria.rognlid@gmail.com

8 FISIOLOGICHE MODIFICAZIONI DEL PERINEO FEMMINILE NELL ARCO DELLA VITA DELLA DONNA Donna all inizio delle vita sessuale In gravidanza Dopo il parto Dai 30 ai 50 anni: età fertile Perimenopausa menopausa Anziana A SECONDA DELL ETA E SITUAZIONE LA DONNA, PUO AVERE UNA MUSCOLATURA PELVICA PIU O MENO DISFUNZIONALE IN IPERTONO O IPOTONO CON UNA SINTOMATOLOGIA A CARICO DELLA SFERA SESSUALE, URINARIA O ANALE PROPORZIONALE AL GRADO DI DISFUNZIONE

9 Semeiotica palpazione TONO Normotono: sensazione di elasticità possibilità di spostamento delle dita esaminatrici no dolore FILM

10 Semeiotica palpazione TONO Lievemente ipertonico: il dito esploratore sente una consistenza aumentata del 1. Bulbocavernoso 2. ischiocavernoso 3. e/o fascio pubo rettale 4. e/o pubo-ileo-ischio retrale dolorabilità lieve dell area palpata

11 Semeiotica palpazione TONO Mediamente ipertonico: nullipara Il dito esploratore si muove con difficoltà sente una consistenza aumentata in modo omogeneo o di alcune aree del : 1. Bulbo e ischio cavernoso 2. fascio pubo rettale 3. manicotto periuretrale 4. Pubo/ileo/ischio coccigeo dolorabilità media dell area palpata

12 Semeiotica palpazione TONO Marcatamente ipertonico: nullipara Il dito esploratore si inserisce con difficoltà può muoversi poco o niente sente una consistenza molto aumentata in modo omogeneo o di alcune parti di : 1. Bulbo e ischio cavernoso 2. fascio pubo rettale 3. manicotto periuretrale 4. Pubo/ileo/ischio coccigeo dolorabilità forte dell area, spontanea, o provocata stancando il fascio palpato

13 Ipertono e dolore sessuale Ipertono Vascolarizzazione modificata Contrazione antalgica Dolore/bruciore Quali eventi ci fanno entrare in questo circuito del dolore? Aumento mastociti Modificazione dei recettori fibre C Aumento del NGF Come si fa ad uscirne fuori?

14 Le aree più frequentemente dolenti alla palpazione profonda

15 Le aree più frequentemente dolenti alla palpazione superficiale

16 Studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Semeiotica del pavimento pelvico a confronto con la sintomatologia principale emersa all anamnesi Scopo del lavoro: stabilire in un campione casuale semplice di 612 donne visitate dal al lo stato di salute della muscolatura pelvica: sana o disfunzionale, in questo caso descrivere il tipo di disfunzione: ipotonica ipertonica (con descrizione del grado di gravità) Confronto tra la semeiotica del pavimeto pelvico ed il sintomo più importante, emerso dopo aver fatto una accurata anamnesi, per ogni donna visitata

17 Studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale 01/10/08 31/03/09 Confronto tra segni clinici e disturbi emersi all anamnesi Scopo dello studio 612 donne visitate Confrontare la valutazione clinica del pavimento pelvico Sano Disfunzionale ipotonico Ipertonico con la presenza di patologie emerse dalla anamnesi

18 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Distribuzione di frequenza dell'età alla visita Età media 38 anni Frequenza Mean = 38,05 Std. Dev. = 11,767 N = Età

19 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Distribuzione di frequenza della parità 500 Nullipare 406(66.3%) Frequenza N = Numero di figli

20 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Semeiotica del pavimento pelvico Stato del pavimento pelvico alla visita ginecologica 30,88% n=189 36,76% n=225 diagnosi 1 val. cod contratto ipotonico lievemente contratto molto contratto non valutato normotonico/trofico Le torte rappresentano conteggi 4,58% n=28 10,62% n=65 15,85% n=97 1,31% n=8

21 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Sano 189 (30.8%) Pavimento pelvico esaminato 584 (95.5%) Disfunzionale 395 (64.6%) ipotonico 8 (1.3%) Ipertonico 387 (63.3%) Lievemente Contratto 97 (15.9%) mediamente Contratto 225 (36.8%) Molto contratto 65 (10.6%)

22 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale Asintomatiche = 346 (56.5%) Dispareunia = 85 (13.9%) Dismenorrea = 51 (8.3%) Sintomatologia Emersa All anamnesi Incontinenza urinaria= 35 (5.6%) Dolore pelvico cronico = 33 (5.4%) Cistiti e vaginiti ricorrenti = 36 (5.9%) Vaginismo = 26 (4.2%)

23 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale normotoniche = 185 (53.5%) 346 asintomatiche (56.5%) ipotoniche = 3 (0.9%) Lievemente contratte = 67 (19.4%) Mediamente contratte = 67 (19.4%) Molto contratte = 4 (1.2%)

24 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale normotoniche = 2 (3.9%) 51 dismenorrea (8.3%) ipotoniche = 0 (0%) Lievemente contratte = 11 (21.6%) Mediamente contratte = 29 (56.9%) Molto contratte = 4 (6.2%)

25 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale normotoniche = 0 (0%) 85 dispareunia (13.9%) ipotoniche = 0 (0%) Lievemente contratte = 9 (10.6%) Mediamente contratte = 57 (67.1%) Molto contratte = 19 (22.4%)

26 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale 20 Donne con dolore pelvico cronico donne (54.5 %) 33 donne affette da DPC Conteggio donne (39.4%) 5 2 donne (6.1 %) 0 lievem contratto contratto molto contratto Esame obbiettivo del pavimento pelvico

27 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale donne (69.2 %) donne affette da vaginismo Conteggio 10 8 donne (30.8 %) 5 0 contratto molto contratto Esame obbiettivo del pavimento pelvico

28 studio della semeiotica del pavimento pelvico e diagnosi delle disfunzioni casistica personale donne (67.6%) 35 donne affette da incontinenza urinaria da sforzo Conteggio donne (14.7%) 5 0 ipotonico normale lievem contr contratto molto contr Esame obbiettivo del pavimento pelvico

29 mediamente ipertonico signora nullipara virgo, affetta da vaginismo, di anni 34 La signora è stata inviata nel dicembre 2000 da un collega sessuologo che la seguiva, con la diagnosi di vaginismo con componente fobica di grado moderato e componente organica di grado XO (rifiuto della visita ginecologica) al solo tentativo di palpare la vulva aumentava lo spasmo involontario del muscolo. In questa situazione è più facile capire l ipertono.. Piacere e dolore, a cura di DiBenedetto e Graziottin, ED Goliardiche. Lamon J.A.,Am.J.Obst.Gyn. 131, FILM

30 Marcatamente ipertonico Marcatamente ipertonico: nullipara Il dito esploratore si inserisce con difficoltà si muove poco e consistenza molto aumentata di tutti i fasci dolorabilità forte dell area, spontanea, o se si fa stancare il fascio palpato Anni 33, nullipara, gravidanza alla 30 settimana, affetta da vaginismo fino a tre mesi prima dell inizio della gravidanza. Per la risoluzione del vaginismo fa 18 sedute individuali di FKT lavoro quotidiano a domicilio un corso di rilassamento di gruppo tre sedute individuali di rieducazione posturale, psicoterapia individuale FILM

31 Terzipara di anni 50 3 parti vaginali, 2 con episiotomia, neonato di maggior peso gr Possiamo osservare la distanza ano vulvare e la dimensione dell ostio vaginale. Alla palpazione si sente un marcatamente contratto e si evoca dolore in superficie e profondità dopo averla fatta stancare Il movimento è disarmonico soprattutto nella capacità di mantenere il rilassamento. FILM

32 Ipotono in superficie: le dita esaminatrici in superficie non incontrano alcuna resistenza muovendosi nel meato vaginale no dolore Ipertono in profondità: le dita esaminatrici in profondità, dove la muscolatura si inserisce sul bacino, sentono le fibre muscolari indurite e dolenti FILM

33 Anni 69 secondipara sintomatica per: Bruciore vulvare alla minzione e sempre più spesso anche durante tutto il giorno a riposo Dispareunia importante ed ingravescente La sintomatologia insorge l anno prima del filmato, fino a quel momento aveva avuto una vita sessuale soddisfacente e mai avuto bruciore Mucolo molto dolente alla palpazione superficiale e profonda, Elevata tensione dei pilastri laterali superficiali e profondi, non è in grado di rilassare e dopo aver eseguito un po di movimenti le insorge un forte dolore che lei sente da tempo ma di cui nessuno era riuscito a spiegare la natura Il quadro è comparso in seguito ad una colonscopia FILM

34 Ipotono ipertono e normotono della muscolatura pelvico. Esperienza e formazione IPOTONO Incontinenza urinaria Perineo = Ipotono = Rinforzo IPERTONO Abitudini posturali congenite o acquisite - Riflesso antalgico Dalla DISMENORREA alla DISPAREUNIA NORMOTONO Imparare la semeiotica = individuare precocemente le modeste alterazioni della salute perineale Il 77% delle donne con sintomi clinici urinari, gastrointestinali e sessuali hanno una disfunzione della muscolatura pelvica misurabile con elettromiografia intravaginale o intranale (di queste il 90% sono ipertoniche, il 10% sono ipotoniche) Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt GA, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC.Diagnostic investigation of the pelvic floor": a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med Apr;5(4): Epub 2008 DIAGNOSI PRECOCE = TRATTAMENTI BREVI = MINORI COSTI

35 QUALE DIAGNOSI? QUALE TERAPIA? DALLA SEMEIOTICA POSSIAMO PROCEDERE ALLA DIAGNOSI DI DISFUNZIONE Prima fase: riconoscere lo stato di salute e la disfunzione nelle sue diverse espressioni e gravità in TUTTE le donne che accedono agli ambulatori a donne di TUTTE le età e condizioni Seconda fase: ALLA TERAPIA IN TUTTI I SUOI LIVELLI, PIU O MENO COMPLESSA A SECONDA DELLA TEMPESTIVITA DIAGNOSTICA eseguire il corretto invio all ostetrica per la prevenzione primaria (mantenimento dello stato di salute) o agli altri specialisti competenti per un approfondimento diagnostico ed una adeguata terapia

36 QUALE DIAGNOSI? QUALE TERAPIA? DIAGNOSI PRECOCE ATTIVITA DI PREVENZIONE PRIMARIA TERAPIA RIABILITATIVA TERAPIA DI RIEDUCAZIONE POSTURALE TERAPIA CHIRURGICA

37 Trattamento precoce = Trattamento meno invasivo e più efficace Partendo dai corretti presupposti fisiopatologici, ogni operatore, nell ambito delle sue competenze, può contribuire ad una diagnosi corretta e più precoce possibile delle disfunzioni della muscolatura pelvica, l adeguato invio per la terapia più breve e più efficace possibile.

38 Grazie per l attenzione