DRG a rischio di inappropriatezza : la calcolosi reno-ureterale. ASL 9 Presidio Misericordia di Grosseto. **U.O. Urologia : Primario Paolini R.

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1 DRG a rischio di inappropriatezza : la calcolosi reno-ureterale ASL 9 Presidio Misericordia di Grosseto **U.O. Urologia : Primario Paolini R. *Settore DRG **Viggiani F. **Nardini P. *Mori C. Summary : the DRGs s system is based on remunarations of health services through predetermined fees so the system must reckon up with the bills and qualities of health services. Placed in this system which tries to avoid the health bills rising, the clinical activities must not be influenced by opportunistic behaviour but they must primarily satisfied the patients s health. This work shows how the kidney-ureter lithiasis s treatment is very important in a field where the specialists must compare theeirselves with these problems. Sommario : Il sistema DRGs è centrato sulla remunerazione delle prestazioni sanitarie mediante tariffe predeterminate, per cui il sistema deve fare i conti con la qualità ed i costi sostenuti nell erogazione delle prestazioni sanitarie.l attività clinica, inserita all interno di questo sistema, teso ad evitare la lievitazione dei costi sanitari, non deve però essere influenzata da comportamenti opportunistici,, ma mantenere costantemente al centro la soddisfazione del bisogno di salute del paziente. Il presente lavoro dimostra come il trattamento della litiasi renoureterale sia un importate terreno con cui i Clinici devono misurarsi con tali problematiche. Keywords : DRG, ESWL,. URETERORENOSCOPIA Come noto quale che sia l algoritmo terapeutico adottato nel trattamento della calcolosi reno ureterale le percentuali prognostiche di risposta terapeutica risentono di parametri quali : diametro del calcolo, la sua dimora anatomica, la sua definizione chimica, la concomitanza di malformazioni anatomiche della via escretrice nonché il grado di obesità del paziente e la sua familiarità. Dalla lettura della letteratura accreditata, dalla consultazione delle Linee Guida per la calcolosi Urinaria AURO 1997 e delle Guidelines EUA è possibile estrapolare le seguenti percentuali di successo terapeutico : Espulsione spontanea : percentuali del 70% per litiasi di diametro inferiore a 4 mm, 15% se superiore a 6 mm e raramente se superiore a 8 mm ; in particolare per calcolosi inferiori a 6 mm di diametro situate nel terzo superiore dell uretere 12%, 22% nel terzo medio e 45% nel terzo inferiore.

2 Calcolosi renale e/o pielica inferiore ai 2 cm trattate con ESWL : possibilità di successo terapeutico pari al 73% per litiasi situata nei calici superiori, 62% nei calici medi, 53% nei calici inferiori e 80% nel bacinetto renale ; in particolare possibilità di stone free globale pari all 84% per litiasi di diametro inferiore ad 1 cm, del 63% tra 1 e 2 cm e 77% per diametri superiori a 2 cm.in trattamenti combinati PCNL ed ESWL sono riportate percentuali globali di successo pari al 83%. Calcolosi ureterale : percentuali di successo dopo trattamento ESWL pari al 79% per calcolosi del 3 superiore, 79% del 3 medio e 87% inferiore che possono raggiungere uno stone free globale dell 88% ( 77,97% per litiasi del tratto prossimale, 70% tratto medio e 90% tratto distale ) dopo trattamento di litotrissia con accesso ureterorenoscopico Deve essere acquisito che per molti Autori è considerato successo terapeutico fino a frammenti litiasici residui con diametro inferiore ai 4 mm. Nel rispetto delle percentuali sopra riportate è possibile sintetizzare razionalmente i seguenti algoritmi terapeutici : - per calcolosi renali inferiore ai 2,5 cm e dell uretere prossimale a diametro inferiore a 1,5 cm trattamento ESWL in monoterapia, per i frammenti superiori a 2.5 cm PCNL seguita a necessità da ESWL - per calcolosi dell uretere prossimale a diametro superiore a 1,5 cm soprattutto se impattate trattamento con accesso ureterorenoscopico - per calcolosi dell uretere medio trattamento con accesso ureterorenoscopico - per calcolosi dell uretere distale trattamento con accesso ureterorenoscopico o ESWL utilizzando come discriminante se il diametro è rispettivamente superiore o inferiore a 10 mm Parte integrante del trattamento è la decisione di posizionare o meno un catetere doppio J ; tale strategia è consigliabile nella pianificazione di ESWL della calcolosi dell uretere medio, in particolare per diametri superiori ai 2 cm, nel trattamento di litiasi ramificate, nel paziente monorene, in presenza di significativa idronefrosi e di I.R. E evidente che tali considerazioni derivano dalla necessità di fare uno sforzo culturale finalizzato a garantire un efficace rapporto rapporto costo/beneficio della prestazione sanitaria nel trattamento di tale patologia che tanto impatto ha nella pratica urologia quotidiana. Tale criticità è dimostrata dal fatto, ad esempio, che su circa 2000 DRG chirurgici nel 2003, nella sola Emilia Romagna, il trattamento ESWL ha rappresentato più del 50% dei trattamenti della calcolosi urinaria. Putroppo la valutazione dei costi dati estrapolati dalla letteratura internazionale sono poco confrontabili in quanto subordinati al tipo di organizzazione sanitaria nazionale ( vedi Tabella 1) e pertanto le possibili deduzioni non sono oggettivabili TABELLA 1 ( mod. Chadhoke J. Urol )

3 Costi per prestazioni di calcolo reno-ureterale espresso in dollari ITALIA SVEZIA GERMANIA SVIZZERA TAC ESWL 1,685 1, Litotrissia laser 1,685 1, ,900 olmio E evidente che la scelta del regime in cui è effettuato il trattamento incide sui costi sostenuti dalle Aziende Sanitarie ; in particolare va sottolineato come il trattamento in Day Surgery Day Hospital necessita di uno sforzo organizzativo particolare finalizzato ad una migliore razionalizzazione delle risorse. L obbiettivo di ridurre al minimo l ospedalizzazione del paziente non ha il solo fine di contenere rigorosamente le spese, ma anche quello di proteggere il malato dalle così dette patologie da ospedalizzazione quali le infezioni ospedaliere e nel contempo di garantire l umanizzazione del ricovero stesso. Altro parametro gestionale non trascurabile in questo tipo di management è il numero di trattamenti effettuati ; infatti Sepe G. evidenzia come, partendo da un analisi quantitativa dei trattamenti di calcolosi urinaria mediate ESWL nella regione Campania, un corretto rapporto costo/beneficio nell utilizzo di questo particolare trattamento necessita di una utenza di almeno pazienti all anno. MATERIALI E METODI Si è provveduto alla simulazione di trattamento per calcolosi urinaria in sede renale ed ureterale di un soggetto maschio di età 45 anni ; subordinando l attribuzione dei relativi DRG alla sede del calcolo, alla concomitanza o meno della condizione idronefrotica, al tipo di trattamento singolo o in combinazione ed alla modalità di ricovero ospedaliero : Day Hospital o Ricovero Ordinario di 3 giorni. Per le relative simulazioni abbiamo utilizzato la versione 19 del GROUPER 3 M adottata dalla Regione Toscana a partire dal 1 gennaio 2005.Gli importi calcolati sono su base Regionale Toscana 1 livello tariffe applicate sul territorio regionale per i Presidi che operano in regime di emergenza medica. Le tabelle di seguito riportate sono riassuntive delle simulazioni impostate. TABELLA 2 ICDM9-CM VERSIONE 2002 Calcolosi renale : calcolo e confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario DRG D.H. R.O.* *ad accesso , , , ,00 Legenda : 5920 Calcolosi renale

4 9851 ESWL 598 Doppio J * in Euro TABELLA 3 ICDM9-CM VERSIONE Calcolosi renale con idronefrosi : calcolo e confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario secondaria DRG D.H. R.O.* *ad accesso , , , ,00 Legenda : 5920 Calcolosi renale Idronefrosi 9851 ESWL 598 Doppio J * in Euro TABELLA 4 ICDM9-CM VERSIONE Calcolosi ureterale : calcolo e confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario DRG D.H. R.O.* *ad accesso , , , , , , , , , ,00 Legenda : 5921 Calcolosi ureterale 9851 ESWL 598 Doppio J 5995 Litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica 560 Estrazione di calcolo * in Euro TABELLA 5 ICDM9-CM VERSIONE Calcolosi ureterale con idronefrosi : calcolo e confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario secondaria DRG D.H. R.O.*

5 *ad accesso , , , , , , , , ,00 Legenda : 5921 Calcolosi ureterale 591-Idronefrosi 9851 ESWL 598 Doppio J 5995 Litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica 560 Estrazione di calcolo * in Euro Non avendo esperienza di tecniche percutanee abbiamo volutamente non utilizzato nelle simulazioni i relativi codici. OSSERVAZIONE DEI DATI E DISCUSSIONE Dalle tabelle ricavate delle simulazioni impostate abbiamo osservato come la procedura di estrazione endoscopica del calcolo ( cod. 560 ) consente l attribuzione della prestazione ad un DRG chirurgico in quanto intesa di elevata complessità. Il posizionamento a dimora di un catetere doppio J così come la sola esplorazione del condotto ureterale anche se seguita da litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica consente l attribuzione ad un DRG medico. E da ricordare come il regime di ricovero ordinario impegna per sua natura più risorse rispetto a quello in DH. La concomitante sintomatologia dolorosa, che pur comporta un incremento di assistenza medicainfermieristica - farmacologia è ininfluente sul peso complessivo del DRG e quindi non ha effetti sulla remunerazione della prestazione ; mentre la condizione idronefrotica produce un DRG ( il 310) con complicazioni quando associata al codice 560 con i conseguenti incrementi remunerativi. CONCLUSIONI Il necessario cambiamento nel modo di impostare il lavoro ospedaliero passa necessariamente attraverso una revisione critica delle modalità di accesso ai ricoveri e quindi a un più corretta erogazione della prestazione : ricoveri in regime ordinario, in Day Hospital, in Day Surgery o in regime ambulatoriale.tutto questo passa obbligatoriamente attraverso l acquisizione del concetto di appropriatezza ; infatti i Dirigenti Sanitari devono agire nel rispetto dei bisogni soggettivi dei pazienti, ma secondo linee guida clinico-organizzative che consentiranno vantaggi sia clinici sia di equità assistenziale. Le nuove tecnologie e l affermarsi di nuovi criteri di management ospedaliero oramai da tempo hanno reso possibile il trasferimento in regime diurno di molte prestazioni ; evidentemente tale trasferibilità è sempre e comunque subordinata a criteri clinici quali la gravità della patologia, la concomitanza di altre malattie ed il livello di autosufficienza del malato ed a fattori sociali quali età del paziente e condizione familiare del medesimo. Tutti quei ricoveri che,

6 compatibilmente alle esigenze cliniche del malato ed al tipo di impegno della prestazione sanitaria erogata, vengono erogati in regimi di degenza superiori ad un giorno possono essere intesi come inappropriati secondo un giudizio preminentemente organizzativo e nel contempo possono essere non privi di rischi per il malato stesso esponendolo al rischio di possibili fonti di infezioni nosocomiali pari al 2% nei ricoverati dopo le prime 48 h di degenza. Nel razionale di quanto sopra ricordato l Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali ha identificato 43 DRG ad alto rischio di non appropriatezza, fra cui spicca la calcolosi urinaria senza complicanze. Un approfondito esame da parte del Ministero della salute e dall Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio ha calcolato le soglie nazionali di appropriatezza DRG-specifiche calcolando il rapporto tra il numero dei ricoveri ordinari di durata >1 giorno a gravità minima e tutti i ricoveri ordinari e Day Hospital a gravità minima ( in questo caso assimilando i ricoveri brevi di 0 e 1 giorno come i Day Hospital ). Tale valore soglia rappresenta il valore di riferimento su cui centrare gli eventuali processi di ottimizzazione. Dalla valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con metodo APPRO da parte del Ministero della Salute Giugno 2002 alla calcolosi urinaria senza cc è stato attribuito un rapporto del 66,3% e pertanto tale parametro è oggetto di razionalizzazione di strategie cliniche soddisfaceti sia l universalità e l equità della prestazione ( evidence based medicine ) sia l appropriatezza organizzativa del management urologico (cost-effectiveness); quindi ogni corretta proposta di managament urologico in tema di calcolosi è direttamente dipendente dalla razionalità dell algoritmo terapeutico adottato. A conclusione della nostra esperienza si può proporre di incoraggiare l approccio ureterorenoscopico nella calcolosi del tratto medio inferiore del segmento ureterale identificandolo, qualora le dimensioni del calcolo lo consentano, come trattamento di prima scelta finalizzato quanto più possibile all estrazione della litiasi più che al suo trattamento in situ con espulsione spontanea dei frammenti ; infatti, soprattutto se la cura è condotta con metodica elettroidraulica, i frammenti risultano non di rado grossolani e pertanto associati ad una espulsione dolorosa. Fa eccezione il trattamento in situ mediante sonda Laser- Olmio a seguito del quale i frammenti risultano così minuti che solo raramente sono causa di una clinica significativa, purtroppo in questo caso i costi gestionali sono tali che non tutti i Presidi possono accedere a tale metodica. La litolapassi endoscopica è vantaggiosa sia perchè il malato ottiene una immediata condizione di stone free non seguita da coliche renali a carattere espulsivo, sia per la riduzione dell incidenza di malattia residua, sia perchè viene contenuto il numero di ricoveri per retrattamento. Il posizionamento di un catetere doppio J deve essere subordinato ad una rigida selezione dei pazienti non offrendo, al di fuori di specifiche condizioni, particolari vantaggi clinici. Più complessa è la scelta del tipo di ricovero subordinandolo al trattamento da adottare ; infatti ad un primo esame delle Tabelle può sembrare particolarmente vantaggioso il regime di ricovero ordinario, ma di sicuro questo rischia di essere penalizzante sia nella valutazione generale del tour over dei letti di degenza dell U.O. sia in termini appropriatezza di ricovero soprattutto nel caso dei DRG medici. Il trattamento ESWL sembra ottimizzabile in un ricovero in regime di ospedalizzazione diurna, in quanto l impegno delle risorse tecnico professionali e la sicurezza della metodica consentono in tale regime di offrire trattamenti multipli, mentre la scelta di un trattamento con accesso ureterorenoscopico indirizza verso un ricovero ordinario ; infatti la complessità della manovra e la necessità di una anestesia generale richiedono una più prolungata osservazione, ancor più valida quando si associa la condizione di idronefrosi responsabile di un latente stato settico e malacia dell uretere. Identiche considerazioni nel caso si decida per un trattamento ESWL. Per ultimo osservando che in caso di colica renale, qualora non associ una condizione significativa di idronefrosi e/o piressia, è consigliabile trattare la clinica in regime di DH, ma è evidente che una corretta collaborazione con la medicina del territorio per la successiva fase diagnostica-terapeutica risulterà qui più che altrove essenziale per ottimizzare la prestazione sanitaria.

7 In conclusione la riflessione che scaturisce da questo lavoro e che prima dell introduzione del sistema DRGs le informazioni sull attività e sui singoli ricoveri erano in qualche maniera parallele e non strettamente correlate alla dinamica economica dell Azienda Ospedale ; infatti le Aziende USL ed Ospedaliere venivano rimborsate sulla base dei costi sostenuti. Con l introduzione del sistema DRGs, il finanziamento degli Ospedali è centrato sulla remunerazione delle prestazioni sanitarie mediante tariffe predeterminate, per cui il sistema ha dovuto fare i conti con la qualità ed i costi sostenuti nell erogazione delle prestazioni sanitarie.l attività clinica, inserita all interno di questo sistema, teso ad evitare la lievitazione smisurata dei costi sanitari, non deve però essere influenzata da comportamenti opportunistici, come la promozione di profili di cura sulla base della loro remunerazione o l evitamento di altri particolarmente costosi, ma invece mantenere costantemente al centro la soddisfazione del bisogno di salute del paziente. BIBLIOGRAFIA : - DRG a rischio di inappropriatezza Analisi schede di Dimissione Ospedaliera, percentuali di Ricovero Ordinario e di Day Hospital Anno 2003 ; ASSR - Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali - La valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con metodo PPRO Ministero della Salute ed Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio Giugno Un approccio integrato di diagnosi e terapia nel paziente nefrolitiasico Lucenti T. Giornate di Tecniche nefrologiche e dialitiche AnnoXVI n DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali Roma Il pensiero scientifico editore Programmazione e regolazione dell assistenza ospedaliera un agenda infinita in Fiorentini G (ed) I servizi sanitari in Italia 2001 Bologna Il Mulino La gestione dell unità operativa di Urologia di Muto G. - Iniziative di cultura Centro Scientifico Editore 1999

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