La programmazione sanitaria dei servizi e il monitoraggio delle attività possono essere schematicamente riassunte:

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1 Carta dei servizi SCREENING ONCOLOGICI I programmi di screening oncologico rappresentano un azione di prevenzione che l Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa rivolge equamente a tutta la popolazione residente, in età giudicata a rischio per l insorgenza di tumori (popolazione target età anni per gli screening tumore mammella e colon retto, popolazione target età anni per il tumore della cervice uterina). La partecipazione della popolazione è volontaria e consapevole, garantita da un percorso diagnostico-terapeutico gratuito e di qualità, con un follow up attivo dei casi diagnosticati positivi per patologie tumorali. La prevenzione dei tumori è efficace per ridurre la mortalità specifica e l incidenza di tumori in fase avanzata, e come livello essenziale di assistenza deve essere garantita a tutta la popolazione. Il complesso percorso assistenziale prevede un architettura organizzativa a rete con l intersezione di attività a matrice organizzativo-gestionale e clinico-operativa. L hub del sistema è il Centro Gestione Screening (CGS) del Dipartimento medico di Prevenzione, che svolge la sua attività secondo indicazioni di linee guida regionali, organizzando e coordinando i programmi di screening oncologico per i tumori della mammella, cervice uterina e colon retto. La programmazione sanitaria dei servizi e il monitoraggio delle attività possono essere schematicamente riassunte: - analisi risorse disponibili, pianificazione strategica dei servizi - strutturazione e mantenimento del sistema informativo - attivazione dei programmi di screening e coordinamento tra le varie strutture gestionali e operative su base provinciale. - applicazione di protocolli univoci e condivisi tra le varie strutture e professionalità coinvolte - individuazione di percorsi formativi specifici per il personale dedicato - informazione dei cittadini sulla prevenzione oncologica (campagne pubblicitarie, brochure spot televisivi, convegni) - attività preparatorie per la selezione (pulizia liste anagrafiche da soggetti non elegibili) della popolazione target, - invio di inviti personalizzati alla popolazione target tramite il software gestionale e il portale Postel - monitoraggio delle procedure delle fasi organizzative e della qualità dell assistenza prestata - collaborazione con i Medici di Medicina Generale per la pulizia delle liste da soggetti non eleggibili e per l informazione personalizzata degli assistiti. - raccolta dei dati (attività del 1, 2 e 3 livel lo) per la valutazione della performance dei programmi di screening e per il debito informativo degli indicatori verso l Assessorato regionale della Salute (DASOE) e l Osservatorio Nazionale Screening (ONS).

2 Le attività di tipo clinico-diagnostico- terapeutico, i cui referenti sono il dr. Giuseppe Ferrera per lo screening tumore del colon retto, il dr. Salvatore D Amanti per lo screening del cervicocarcinoma e il dr. Giuseppe La Perna per lo screening del tumore della mammella sono suddivise in tre livelli assistenziali (tabella n.1): 1) Primo livello, esecuzione del test di screening da parte della popolazione 2) Secondo livello, esecuzione di approfondimenti diagnostici per i soggetti risultati positivi al test e follow up. 3) Terzo livello, trattamento (chirurgia, oncologia, radioterapia, etc.) delle patologie neoplastiche riscontrate e follow up. La sequenza degli atti tecnico-professionali attuata nelle fasi suddette è sostenuta dalle linee guida GISMa, GISCi, GISCoR, (Gruppo Italiano Screening Mammografico - Cervicocarcinoma - Colorettale), organismi individuati dall Osservatorio Nazionale Screening e dal Ministero della Salute (articolo 2 bis della legge 138 del 2004) come strumento tecnico a supporto delle Regioni per l attuazione dei programmi di screening e per la definizione di modalità operative, monitoraggio e valutazione dei programmi stessi. 1 a PARTE: RUOLI E FUNZIONI Direzione Sanitaria Aziendale Il Direttore Sanitario della ASP è il responsabile organizzativo dei programmi di screening oncologici tramite il Dipartimento medico di Prevenzione, ed ha il compito di garantire l attuazione delle attività in maniera conforme alle indicazioni dell Assessorato regionale della Salute, riferendo sulle modalità organizzative individuate e sul coinvolgimento delle strutture sanitarie aventi i requisiti che insistono sul proprio territorio. La responsabilità dell esecuzione e verifica dei percorsi di screening individuati è a carico della ASP, verso i cui residenti il Direttore Sanitario esercita il ruolo di garante del diritto alla salute. Centro Gestione Screening Il Centro Gestione Screening, allocato presso il Dipartimento medico di Prevenzione, è fulcro organizzativo, valutativo e gestionale dei tre programmi di screening oncologico. Per ogni screening la Direzione Aziendale ha individuato, con apposito atto formale, un referente: il dr. Giuseppe Ferrera per lo screening tumore del colon retto, il dr. Salvatore D Amanti per lo screening del cervicocarcinoma e il dr. Giuseppe La Perna per lo screening del tumore della mammella. La dotazione organica di personale dedicato e debitamente formato, che comprende due medici, un infermiere/assistente sanitario e un amministrativo, collaborati da un tecnico informatico, necessita di ulteriore personale in visione delle esigenze del territorio (incremento dell invecchiamento della popolazione e dell incidenza dei tumori, aumento dell adesione della popolazione alle campagne di screening, ecc). Le competenza del Centro Gestione Screening sono: definizione e pulizia delle liste dei soggetti da arruolare negli screening (applicazione dei criteri di esclusione) tramite la banca dati assistiti ASP, le SDO, le liste assistiti dei MMG analisi delle risorse disponibili e organizzazione dei servizi, promozione di sinergie tra le strutture e le professionalità impegnate, applicazione di protocolli univoci e condivisi

3 gestione informatizzata degli inviti di 1 livello (software Dedalus e convenzione con POSTEL) formazione, supporto e supervisione per il corretto utilizzo del software gestionale, ai referenti di ciascuno screening e ai vari operatori coinvolti gestione, manutenzione ordinaria, upgrade e modifiche del software gestionale, anche a seguito di specifiche modifiche richieste dai referenti degli screening; collaborazione con i MMG, per la promozione e la diffusione della cultura dello screening tra gli assistiti. raccolta dei dati epidemiologici per l elaborazione statistica, trasmessa periodicamente alla Direzione Sanitaria ASP, al Referente assessoriale DASOE (Coordinamento regionale screening), all Osservatorio Nazionale Screening e alle società scientifiche di riferimento; raccordo operativo con i referenti responsabili di ciascuno screening per la valutazione congiunta dei risultati e applicazione delle procedure di miglioramento della qualità; monitoraggio della qualità della comunicazione degli operatori coinvolti negli screening (numero verde-call center, servizi di front office, etc.) e loro formazione continua partecipazione ove richiesto ai tavoli tecnici del Coordinamento regionale degli screening. pubblicazione di lavori scientifici Referenti degli screening oncologici La responsabilità della produzione della prestazione output attiene ai referenti individuati dal Direttore Sanitario e dal Direttore Generale. I referenti dei tre screening, il dr. Ferrera per lo screening tumore colon retto, il dr. D Amanti per lo screening del cervicocarcinoma e il dr. La Perna per lo screening mammografico, sono medici specialisti che operano nelle strutture sanitarie diagnostiche coinvolte nelle varie fasi del programma di prevenzione, individuati con il compito di monitorare e garantire la qualità dell operato secondo le procedure adottate e le linee guida nazionali sugli screening. 2 a PARTE: PERCORSO ORGANIZZATIVO DEGLI SCREENING ONCOLOGICI Nello scorso decennio, in provincia di Ragusa come in altre province siciliane, sono state condotte localmente campagne di prevenzione oncologica solo in alcuni comuni e solo per alcune fasce di età, ma i cosiddetti screening di popolazione organizzati per i tumori della mammella, della cervice uterina e del colon retto, aventi come obiettivo la completa copertura provinciale, sono stati attivati dall ASP solo a partire dal In particolare lo screening di popolazione per il cervicocarcinoma è stato avviato nel 2009 e ha concluso il primo round triennale nel 2011; il secondo round triennale è iniziato nel 2012 e si concluderà alla fine del Gli screening del tumore della mammella e del colon retto sono stati avviati nell ottobre del 2010 con una fase organizzativa sperimentale, successivamente nel 2011 è stato avviato il primo round biennale, concluso alla fine del In atto si sta svolgendo il secondo round I dati della popolazione target di riferimento, estrapolati da ISTAT 2012, sono sottoposti a continue pulizie delle liste anagrafiche incrociando i dati forniti dai servizi anagrafici comunali (deceduti, trasferiti ecc.) e dai Medici di Medicina Generale (pazienti

4 oncologici in follow up, pazienti che eseguono esami di prevenzione per familiarità tumori, malattie intestinali infiammatorie croniche, ecc). Ogni tipologia di screening ha un organizzazione specifica, test ed esami proposti secondo linee guida nazionali, e dati epidemiologici riferiti a target di popolazione differenti, cosi come schematicamente descritto nella tabella n. 1 Tab. 1 tavola sinottica Screening oncologici in provincia di Ragusa SCREENING TUMORE MAMMELLA SCREENING TUMORE CERVICE UTERINA SCREENING TUMORE COLON-RETTO OBIETTIVI RIDUZIONE DI INCIDENZA TUMORI IN FASE AVANZATA E MORTALITA A CHI SI RIVOLGE DONNE ANNI DONNE ANNI UOMINI E DONNE ANNI ESAME-TEST 1 LIVELLO MAMMOGRAFIA PAP TEST SANGUE OCCULTO FECALE FREQUENZA TEST OGNI 2 ANNI OGNI 3 ANNI OGNI 2 ANNI ESAMI APPROF. 2 LIVELLO PROCEDURE INTERVENTISTICHE, PRELIEVI CITO-ISTOLOGICI, ECOGRAFIE COLPOSCOPIA COLONSCOPIA PERIODICITA ROUND BIENNALE TRIENNALE BIENNALE POP.TARGET PROVINCIALE POP.TARGET ANNUALE * * * * * * STRUTTURE 1 LIVELLO U.O. DI SENOLOGIA O.M.P.A., U.O. RADIOLOLOGIA COMISO E SCICLI 14 CONSULTORI FAMILIARI 12 UFF. IGIENE ASP, PTA VITTORIA, LAB. ANALISI del Osp. Maggiore e Osp. Guzzardi STRUTTURE 2 LIVELLO U.O. SENOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA (O.M.P.A.) U.O. GINECOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA dell Osp. GUZZARDI e O.M.P.A U.O. GASTROENTEROLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA (O.M.P.A) STRUTTURE 3 LIVELLO U.O. CHIRURGIA ASP U.O. GINECOLOGIA ASP U.O. CHIRURGIA ASP *liste anagrafiche non ripulite da criteri di esclusione SCREENING DEL TUMORE COLON RETTO Lo Screening per il tumore del colon retto è stato avviato nel 2010 dalla U.O. Epidemiologia e Prevenzione tramite il Centro Gestione Screening, che si occupa della organizzazione di tutte le attività preparatorie per l invito della popolazione, del percorso di consegna e raccolta dei test nei 12 comuni provinciali, dei counseling ai soggetti risultati positivi a patologie neoplastiche, del monitoraggio e della qualità del percorso clinico-diagnostico offerto, della raccolta dei dati di attività svolta al 1 e 2 livello (software gestionale e ar chivio cartaceo) per il debito informativo degli indicatori verso l Assessorato regionale della Salute e il Giscor, nonchè per studi statistici. Il programma prevede tre fasi principali, in cui la sequenza degli atti clinico-diagnostici è sostenuta dalle linee guida Giscor e dalle raccomandazioni del Ministero della salute:

5 1. Primo livello comprende l invito alla popolazione target tramite Postel, la consegna/raccolta del test di screening per la ricerca del sangue occulto (FOBT) presso i Servizi di Igiene della provincia (solo nel comune di Vittoria è attiva la consegna/raccolta dei test presso il PTA) e l esecuzione dei test (processazione delle provette FOBT tramite strumentazione elettromedicale specifica connessa al software gestionale) presso i laboratori analisi dei Presidi Ospedalieri di Modica e di Vittoria. 2. Secondo livello, comprende l esecuzione degli approfondimenti diagnostici per i soggetti positivi al test di primo livello, ossia la colonscopia totale (CT) con eventuale polipectomia, eseguita presso la U.O. di Gastroeterologia ed endoscopia dell Ospedale Civile di Ragusa, che immette i dati riportati in rete nel software gestionale. Nei casi in cui risulta non eseguibile l esame endoscopico si programma un esame Rx addome con clisma opaco. La U.O. di Anatomia Patologica dell O.M.P.A. registra la provenienza di esami da screening oncologico su un archivio informatico specifico, si occupa della lettura di reperti endoscopici e dei reperti anatomici derivati dagli interventi chirurgici secondo la tempistica indicata dalle linee guida nazionali per lo screening colorettale. 3. Terzo livello, trattamento chirurgico e follow up dei soggetti in cui sono state riscontrate lesioni neoplastiche, presso le U.O. di Chirurgia. Qualora necessario, si occupa del trattamento medico oncologico la U.O. di Oncologia dell O.M.P.A. Il personale sanitario dei Laboratori Analisi individuati si relaziona costantemente con il personale che si occupa della parte organizzativa-gestionale (CGS), per la trasmissione dei risultati dei test FOBT, e per le problematiche inerenti le azioni del 1 livello. Il Servizio di Epidemiologia e prevenzione collabora con i Medici endoscopisti (il dr. Carlo Puglisi medico gastroenterologo si occupa delle indagini endoscopiche dello screening) per la costruzione di agende di lavoro, per il counseling front office della popolazione target provinciale e per i richiami dei soggetti da seguire in follow-up; i dati dei referti endoscopici e il follow up sono imputati nel software dedicato e i reperti endoscopici vengono inviati all Anatomia Patologica. Le U.O. Gastroenterologia, Anatomia-patologica e Chirurgia collaborano affinchè i referti istologici seguano un breve e sicuro percorso assicurando ai pazienti un counseling personalizzato per la comunicazione dell esito degli esami. I medici endoscopisti inseriscono dati riguardanti gli esami di secondo livello (esami di approfondimento) nel software gestionale e si prendono cura dei casi clinici a cui è stata riscontrata una neoplasia da trattare chirurgicamente, concordando con il chirurgo la data dell intervento. Riguardo il terzo livello dello screening, il dr. Vincenzo Antonacci individuato dalla Direzione generale come chirurgo dedicato allo screening colo-rettale, si prende cura del soggetto da sottoporre ad intervento chirurgico per neoplasia colorettale garantendogli, ove possibile, prioritariamente un intervento in laparoscopia, il follow up post chirurgico e qualora sia necessario visita oncologica per chemio/radioterapia. Secondo il PTDA oncologico spetta al chirurgo la chiusura del percorso clinico-diagnosticoterapeutico con l inserimento dei dati riguardanti la stadiazione dei tumori e il follow up. SCHEMA DEL PERCORSO CLINICO DIAGNOSTICO DELLO SCREENING COLORETTALE 1 LIVELLO CENTRO GESTIONE SCREENING: produzione di inviti (circa /settimana) alla popolazione target della provincia di Ragusa ( persone da invitare in due anni). U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE (Uff. Igiene dei 12 comuni della Provincia) e poliambulatorio Vittoria: - consegna delle provette FOBT alla popolazione invitata partecipante - accettazione delle provette, imputazione su Dedalus del codice a barre

6 delle provette e del n. telefono dei soggetti partecipanti - trasferimento dei campioni ai laboratori analisi degli Ospedali di Modica e Vittoria - counseling 1 livello agli utenti che lo richiedo no riguardo finalità del percorso clinico diagnostico. 2 LIVELLO CENTRO GESTIONE SCREENING: - monitoraggio nel software gestionale Dedalus delle provette risultate positive - richiamo dei pazienti positivi al test tramite raccomandata e telefonata (Call center), ricerca del n. telefono dei soggetti FOBT-positivi nella banca dati anagrafe del software (dato inserito al momento della consegna del test) e prenotazione telefonica del soggetto per la visita preendoscopica e/o counseling di 2 livello presso i l CGS. - counseling di 2 livello: a) raccolta storia clinica (patologie concomitanti ed eventuali terapie) b) informazioni sulla prevenzione oncologica in generale, sui tumori del colon-retto, sulla colonscopia, su eventuale terapia chirurgica laparoscopica c) spiegazione sulla preparazione intestinale alla colonscopia e consegna gratuita del Selgesse d) prenotazione colonscopia tramite software gestionale Dedalus o tramite accordi telefonici diretti con il dr. Carlo Puglisi della U.O. di Gastroenterologia dell Ospedale Civile, a seconda della disponibilità delle giornate e degli spazi dedicati allo screening o a seconda di eventuali patologie sofferte dai pazienti. e) Spiegazioni sulla normativa vigente in tema di privacy e firma da parte del soggetto del consenso informato. 3 LIVELLO U.O.GASTROENTEROLOGIA: a) esecuzione di pancolonscopia o eventualmente programmazione rx addome con clisma opaco b) inserimento nel software gestionale dei dati riguardanti i referti endoscopici e i follow up per la chiusura dei casi clinici c) comunicazione al CGS dei casi risultati positivi per lesione precancerosa o neoplasia colorettale, e counseling dei pazienti d) programmazione con il chirurgo dell intervento chirurgico e del percorso di follow up secondo i protocolli accreditati. Qualora i pazienti scelgono trattamenti chirurgici fuori ASP, si richiede loro il consenso a reperire notizie cliniche e stadiazione della neoplasia. e) trascrizione dei referti istologici con la stadiazione dei tumori e chiusura dei casi clinici in collaborazione con il medico Anatomo patologo e con il Chirurgo. SCREENING DEL TUMORE DELLA MAMMELLA Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente fra le donne, per incidenza e mortalità, ma è anche fra quelli che possono essere diagnosticati precocemente: circa l'80-90% delle donne con un tumore di piccole dimensioni e senza linfonodi colpiti può guarire definitivamente. Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa nuovi casi e si verificano circa decessi per questa malattia; in provincia di Ragusa nel quinquennio sono stati diagnosticati 838 tumori della mammella, circa 167/anno, e sono decedute 263 donne, circa 52/anno (banca dati Itacan-AIRTUM), per cui è comprensibile come i programmi di screening mammografico siano un arma necessaria e indispensabile. Nell'ambito del programma di screening mammografico l ASP di Ragusa invita le donne di età compresa tra i 50 e 69 anni ad effettuare una mammografia ogni due anni. Tale esame consente una diagnosi precoce del tumore mammario, che può essere così individuato in una fase molto iniziale e curato efficacemente, riducendo del 35% la probabilità di morte per tale patologia. Le donne che aderiscono al programma ed effettuano il test, se la mammografia risulta negativa, ricevono l'esito per posta con l'impegno ad un nuovo invito dopo due anni. Se ci sono dubbi o si

7 evidenziano alterazioni anche minime, la U.O. di Senologia richiama le donne per eseguire altri accertamenti di approfondimento (lastre aggiuntive, visita senologica, ecografia mammaria). Il programma di screening è articolato in 4 fasi organizzative principali: 1. l organizzazione di pertinenza del CGS e della U.O. Senologia dell Ospedale M.P.Arezzo, comprende le campagne informative, tutte le attività preparatorie per l invito della popolazione target, la spedizione degli inviti personalizzati tramite Postel, la raccolta dei dati di attività svolta nel software gestionale e nell archivio cartaceo, la valutazione dei dati raccolti per il debito informativo degli indicatori verso l Assessorato regionale della Salute e il GISMA. 2. Primo livello, comprende la prenotazione e l esecuzione delle mammografie presso i Presidi Ospedalieri di Scicli, Comiso e OMPA 3. Secondo livello, comprende l esecuzione degli approfondimenti diagnostici: procedure interventistiche, prelievi cito-istologici, ecografie 4. Trattamento chirurgico e follow up delle donne alle quali sono state riscontrate lesioni neoplastiche, presso la U.O. di Chirurgia dell Ospedale Civile di Ragusa. La sequenza degli atti tecnico professionali delle varie fasi è sostenuta dalle linee guida Gisma e dalle raccomandazioni del Ministero della salute. Il CGS collabora con il referente dello screening mammografico per la pianificazione delle attività, comunica con il personale sanitario dedicato alla costruzione delle agende di lavoro e ai richiami dei soggetti da seguire in follow-up; il personale sanitario della U.O. di Senologia inoltre si occupa di trascrivere i risultati dei referti utilizzando il software ad hoc installato nel server aziendale, si prende cura dei casi clinici di neoplasia da trattare chirurgicamente, e infine si occupa della chiusura del percorso clinico-diagnostico con l inserimento dei dati riguardanti la stadiazione dei tumori. SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA In Europa ogni anno vengono diagnosticati circa nuovi casi di carcinoma invasivo e registrati decessi. In italia ogni anno si verificano nuovi casi con circa morti. Considerato che il carcinoma del collo dell utero si può prevenire in quanto si sviluppa lentamente e passa attraverso fasi iniziali precancerose sulle quali è facile intervenire se diagnosticate precocemente, è indispensabile offrire a tutta la popolazione considerata a rischio l opportunità di uno screening organizzato gratuito. Nonostante nello scorso decennio in provincia di Ragusa siano state avviate campagne di prevenzione al riguardo, lo screening organizzato di popolazione è nato nel 2009 con l ausilio del software gestionale Websanity. Dal 2010 è stato utilizzato un altro software gestionale, Dedalus, per uniformare e facilitare al Centro Gestione Screening la raccolta e l elaborazione dei dati dei tre screening oncologici. Questo ha generato per lo screening del cervicocarcinoma difficoltà tecniche di compatibilità per l import dello storico tra i due sistemi operativi, tanto che il complesso assemblaggio informatico dei dati raccolti nei due software gestionali è stato risolto lentamente nell arco di due anni. Dal 2009 al 2011 il programma di screening è stato esteso al 100% di tutta la popolazione interessata della provincia di Ragusa, e, nonostante le criticità presentate, ha raggiunto un buon livello di adesioni e ottimi risultati conclusivi che sono schematizzati nelle tabelle successive. Il programma di screening del cervicocarcinoma, come accade per gli altri due screening, è articolato in 4 fasi organizzative: 1. organizzazione di pertinenza del CGS e del referente del programma di screening tramite le attività dei 14 consultori familiari provinciali; comprende le campagne informative, tutte le attività preparatorie per l invito della popolazione, la spedizione degli inviti personalizzati tramite Postel, la raccolta dei dati di attività svolta nel software gestionale e nell archivio

8 cartaceo, la valutazione dei dati raccolti per il debito informativo degli indicatori verso l Assessorato regionale della Salute e il GISCI. 2. primo livello, prevede l esecuzione dei PAP TEST presso i 14 consultori familiari ASP 3. secondo livello prevede esami di approfondimento diagnostico come l esecuzione della colposcopia e/o ecografia. 4. trattamento chirurgico-oncologico e follow up delle donne risultate positive per lesioni neoplastiche, presso U.O. di Ginecologia La sequenza degli atti tecnico professionali attuati è supportata dalle linee guida Gisci e dalle raccomandazioni del Ministero della salute. Il Referente dello screening, con il personale sanitario dei Consultori familiari, si occupa della costruzione delle agende di lavoro e dei richiami dei soggetti da seguire in follow-up, collaborando con il CGS per la raccolta e l analisi dei dati epidemiologici. I casi clinici di neoplasia da trattare chirurgicamente sono indirizzati agli specialisti coinvolti nel 3 livello (U.O. di Ginecologia U.O. Oncologia)