Piano assicurativo Malattia Universo Salute Ramo 16 - Malattia

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1 Piano assicurativo Malattia Universo Salute Ramo 16 - Malattia Modello MAL904 - Edizione Gennaio 2007

2 Nota informativa al Contraente Rami danni - Malattie "Universo Salute" La presente Nota Informativa ha lo scopo di fornire al Contraente (persona fisica o giuridica che sottoscrive il contratto di assicurazione) tutte le informazioni necessarie, preliminari alla conclusione del contratto (contratto di assicurazione), secondo quanto previsto dall'art. 185 del Codice delle Assicurazioni (decreto legislativo 7 Settembre 2005). La presente nota è redatta in Italia in lingua italiana, salva la facoltà del Contraente di richiederne la redazione in altra lingua. 1 Informazioni relative alla Società Denominazione sociale e forma giuridica della Società (Impresa assicuratrice) L'impresa assicuratrice: Allianz S.p.A. Sede legale Largo Ugo Irneri, Trieste (Italia). Autorizzazione all'esercizio delle assicurazioni L'Impresa è stata autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 21 dicembre 2005 n Informazioni relative al Contratto Contratto di assicurazione L'assicurazione è il contratto col quale l'assicuratore, verso pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l'assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a tenere indenne l'assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto accaduto durante il tempo dell'assicurazione, deve pagare a un terzo, in dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto. Il premio, consistente in una somma di denaro, è l'oggetto della prestazione del Contraente e costituisce il corrispettivo della prestazione, al verificarsi del sinistro, dell'assicuratore. Il premio, salvo il caso di contratti di durata inferiore a dodici mesi, è determinato per periodi d'assicurazione di un anno, ed è dovuto per intero, anche se ne sia stato concesso il frazionamento. In caso di pagamento frazionato del premio può essere prevista l'applicazione di un'addizionale. Durata del contratto Il contratto, in assenza di disdetta inviata da una delle parti entro il termine stabilito all'articolo "Proroga dell'assicurazione" si rinnova tacitamente alla sua naturale scadenza. Nel caso in cui venga inoltrata regolare disdetta si ricorda che la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà quindi applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall'art del C.C., secondo comma. Periodo di carenza contrattuale e decorrenza della garanzia La copertura assicurativa decorre: dal momento in cui ha effetto il contratto per i danni derivanti da infortunio; dal 30 giorno successivo a quello di effetto del contratto per i danni conseguenti a malattie, salvo quanto specificamente previsto all'art. "Decorrenza della garanzia" relativamente ai casi di parto, malattie da puerperio e da gravidanza, e malattie che siano conseguenza di stati patologici preesistenti alla stipulazione del contratto noti ovvero non conosciuti o non diagnosticati a tale data. Il medesimo articolo "Decorrenza della garanzia" disciplina inoltre il periodo di carenza che si applica nei casi di sostituzione di contratto - e sempre che non vi sia interruzione di copertura - per le maggiori somme, le nuove garanzie o le nuove persone assicurate. Dichiarazioni del Contraente e/o dell'assicurato in ordine alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'assicurato, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonchè la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del C.C.. Si richiama particolare attenzione sulle informazioni inerenti allo stato di salute che, se richieste dalla Società all'atto della stipulazione del contratto, devono corrispondere a verità ed esattezza in quanto costituiscono presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto di assicurazione. I dati forniti dagli assicurandi saranno valutati dalla Società che si riserva quindi di accettare in toto il rischio, accettarlo con limitazioni di garanzia o rifiutarlo. Si richiama infine l'attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente il contratto, prima della sottoscrizione dello stesso, ponendo particolare riguardo alla durata del contratto e dei periodi di carenza previsti, nonchè ai capitoli che disciplinano le garanzie incluse e le prestazioni riconosciute dal contratto, i rischi esclusi, le modalità di pagamento e i relativi limiti di indennizzo, la presenza di eventuali franchigie e/o scoperti e/o limiti di risarcimento, l'adeguamento del premio, nonchè gli obblighi dell'assicurato in caso di sinistro e le eventuali modalità di recesso dal contratto. SNIM O07

3 Segue Nota informativa al Contraente Rami danni - Malattie "Universo Salute" Legislazione applicabile al Contratto La legislazione applicabile al Contratto è quella italiana; le Parti hanno comunque la facoltà, prima della conclusione del contratto stesso, di scegliere una legislazione diversa. La Società propone di scegliere la legislazione italiana. Resta comunque ferma l'applicazione di norme imperative del diritto italiano. Prescrizione dei Diritti derivanti dal Contratto Ai sensi dell'art C.C. "i diritti dell'assicurato (soggetto nel cui interesse è stipulato il contratto) derivanti dal contratto si prescrivono in un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto". Reclami in merito al Contratto Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società al seguente indirizzo: Allianz S.p.A. Servizio Clienti - Pronto Allianz Corso Italia, Milano (Italia) Numero verde Fax info@allianz.it Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in assenza di riscontro nel termine massimo di 45 (quarantacinque) giorni, potrà rivolgersi all'isvap (Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo), al seguente indirizzo: ISVAP Servizio Tutela degli Utenti Via del Quirinale, ROMA corredando l'esposto con la documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l'attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 3 Informazioni in corso di Contratto Qualora nel corso della durata contrattuale dovessero intervenire variazioni inerenti alle informazioni relative alla Società e/o quella relative al Contratto, la Società si impegna a comunicarle tempestivamente al Contraente, nonchè fornire ogni necessaria precisazione. Avvertenze La presente nota è un documento che ha solo valore e scopo informativo e non già contrattuale e deve essere consegnata al Contraente prima della sottoscrizione di ogni contratto di assicurazione contro i danni. Data la molteplicità delle tipologie di assicurazioni contro i danni, si raccomanda al Contraente di chiedere sempre al proprio intermediario assicurativo di fiducia qualsiasi ulteriore precisazione sul contratto prescelto e di leggerlo attentamente prima di sottoscrivere la polizza. Allianz S.p.A. SNIM O07

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5 Sommario In ottemperanza a quanto previsto dall'art.166 del Codice delle Assicurazioni (D.L.7 Settembre 2005 n.209) le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie o oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute nel presente contratto, sono stampati con formato del carattere grassetto e sono da intendersi di particolare rilevanza ed evidenza. 1 Definizioni 2 Condizioni Generali di Assicurazione 3 Norme relative alla polizza "Universo salute" 4 Prestazioni 5 Modalità di pagamento 6 Operatività delle prestazioni 7 Norme in caso di sinistro 8 Prestazione Assistenza 9 Condizioni Particolari Valutazione per classi degli Interventi Chirurgici nelle varie specialità Elenco Grandi Interventi Chirurgici - Classe 9 e 10 Elenco Grandi Interventi Chirurgici - Classe 10 SOMMARIO/3-96 1

6 1 Definizioni Relative all'assicurazione in generale Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione; Assicurazione: il contratto di assicurazione; Contraente: la persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione; Indennizzo o Indennità: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro; Polizza: il documento che prova l'assicurazione; Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società; in caso di frazionamento del premio può essere prevista una addizionale nella misura indicata nel documento di polizza; Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa; Società: Allianz S.p.A. Relative all'assicurazione UNIVERSO SALUTE Struttura sanitaria: ogni Casa di Cura, Istituto, Azienda ospedaliera regolarmente autorizzata all'erogazione della assistenza sanitaria ospedaliera. Non sono considerate Strutture sanitarie gli Stabilimenti Termali, le Case di Convalescenza e Soggiorno, i Gerontocomi e gli Ospizi per anziani, nonché le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche; pertanto i ricoveri effettuati in tali strutture non daranno luogo ad alcun indennizzo, così come quelli effettuati in Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA); Struttura sanitaria convenzionata: ogni Casa di Cura, Istituto, Azienda ospedaliera - come sopra definita - rientrante nel Circuito Clinica Amica; Équipe operatoria: il gruppo costituito dal chirurgo, dall'aiuto, dall'assistente, dall'anestesista e da ogni altro soggetto che abbia parte attiva nell'intervento; Équipe operatoria convenzionata: ogni équipe operatoria - come sopra definita - rientrante nel Circuito Clinica Amica; Franchigia: la parte di danno che l'assicurato tiene a suo carico; Infortunio: l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce obiettivamente constatabili; lesioni fisiche Intervento chirurgico: la tecnica terapeutica mediante uso di strumenti chirurgici, nonché la diatermocoagulazione, la crioterapia, la laserterapia; Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; Massimale: l'importo massimo della prestazione dell'assicuratore; Ricovero: la degenza comportante pernottamento in Struttura sanitaria; Ricovero in Day Hospital: il ricovero in Struttura sanitaria che si esaurisce in giornata. 2

7 2 Condizioni Generali di Assicurazione Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art Altre Assicurazioni Il Contraente o l'assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio, ai sensi dell'art del Codice Civile. In caso di sinistro, il Contraente o l'assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art del Codice Civile. Art Pagamento del premio e decorrenza della garanzia L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all'agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fermi le successive scadenze e il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti, ai sensi dell'art del Codice Civile. Art Modifiche dell'assicurazione Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. Art Proroga dell'assicurazione e periodo di assicurazione In mancanza di disdetta di una delle Parti, spedita mediante lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza, l'assicurazione di durata non inferiore a un anno è prorogata per un anno e così successivamente. Per i casi nei quali la legge o il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l'assicurazione sia stata stipulata per una minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente. Art Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. 3 Norme relative alla polizza "Universo salute" Art Oggetto dell'assicurazione Questa assicurazione ha per oggetto il pagamento diretto delle spese di assistenza sanitaria o il loro eventuale rimborso da parte della Società, nel caso di ricovero in Struttura sanitaria, conseguente a malattia, infortunio o parto dell'assicurato, che comporti o meno intervento chirurgico. Il tutto, sempreché non espressamente escluso, in base alle prestazioni prescelte per ciascun Assicurato e secondo le modalità stabilite in polizza nella sezione "Modalità di pagamento". Art Rischi esclusi Sono esclusi dall'assicurazione: le malattie, e gli stati patologici diagnosticati anteriormente alla stipulazione del contratto, non dichiarati alla Società all'atto della stipulazione della polizza. Le patologie dichiarate e non esplicitamente escluse dalla Società si intendono invece comprese, fermo comunque quanto previsto ai successivi punti del presente articolo e in conformità all'art. "Decorrenza"; 3

8 le cure e gli interventi per l'eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce alla sezione "Prestazioni"; le malattie mentali, i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce alla sezione "Prestazioni"; le intossicazioni e gli infortuni conseguenti a abuso di alcolici, uso di allucinogeni, uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; le conseguenze dirette di infortuni avvenuti prima dell'entrata in vigore della presente polizza, intendendosi per tali le patologie direttamente e oggettivamente correlate agli infortuni medesimi, salvo che la presente polizza sia sostituzione di altra precedente polizza stipulata con la Società e avente il medesimo oggetto; gli infortuni derivanti da sport aerei o dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura) o dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente; le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastico-ricostruttiva resi necessari da infortunio o malattia); le cure dentarie e le paradontopatie non conseguenti ad infortunio; sono comunque esclusi le protesi dentarie, le cure e gli interventi di ortodonzia e per disodontiasi; gli stati patologici correlati alla infezione da H.I.V.; le conseguenze derivanti da stato di guerra, internazionale o civile, lotta armata e insurrezione, fatta eccezione per il periodo massimo di 14 giorni dall'inizio degli eventi sopra descritti, se e in quanto l'assicurato ne risulti sorpreso mentre si trova all'estero in un paese sino ad allora in pace; le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche ed inondazioni nonché quelle dirette o indirette - derivanti da trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e da accelerazione di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X ecc.) salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per le terapie mediche effettuate durante la validità, senza soluzione di continuità di analoghe polizze malattia contratte con la Società; le spese per l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici, salvo quanto previsto dalle singole prestazioni; i ricoveri effettuati allo scopo di praticare check-up clinici; tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita. Art Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) o da infermità mentali (salvo, per queste ultime, quanto previsto dall'articolo "Malattie mentali" nella sezione "Prestazioni"). 4 Prestazioni Prestazioni base Art Interventi chirurgici in genere e ricoveri senza intervento Nel caso in cui l'assicurato, a seguito di malattia o infortunio, necessiti di: ricoveri in Struttura sanitaria che diano o meno luogo a interventi chirurgici, interventi chirurgici effettuati in ambulatorio o presso un Pronto Soccorso, la Società riconoscerà le spese per: rette di degenza onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante attivamente all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi l'utilizzo di apparecchiature terapeutiche e le endoprotesi applicate durante l'intervento; 4

9 assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami riguardanti il periodo di ricovero, purché questi ultimi siano inequivocabilmente finalizzati alla verifica o al completamento della diagnosi di ricovero ed il tutto sia attinente alla patologia che ha reso necessario il ricovero stesso. Tali spese saranno direttamente pagate alla Struttura sanitaria e all'equipe operatoria convenzionate oppure formeranno oggetto di rimborso all'assicurato da parte della Società secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione "Modalità di pagamento". Altre prestazioni comprese nelle Prestazioni Base Accompagnatore In caso di ricovero con pernottamento dell'assicurato, che comporta o meno intervento chirurgico, la Società riconosce anche le spese per vitto e pernottamento dell' eventuale accompagnatore nella Struttura sanitaria presso la quale si trova ricoverato l'assicurato, fino ad un massimo di 30 giorni per ricovero, col limite di 77,469 Euro giornaliere I.V.A. compresa. Day Hospital L'assicurazione vale anche per i ricoveri avvenuti in regime di degenza diurna senza pernottamento (Day Hospital) conseguenti a malattia o infortunio ed è operante per le relative terapie chirurgiche e mediche (comprese le analisi cliniche, gli esami strumentali e le visite) praticate durante il ricovero ed attinenti alla patologia che ha determinato il ricovero stesso. Trapianto di organi Nel caso di trapianto di organi è altresì compreso in garanzia il riconoscimento delle spese sostenute per prestazioni sanitarie rese necessarie per l'espianto. Nel caso di donazione da persona vivente, la Società riconoscerà anche le spese sostenute durante il ricovero del donatore per accertamenti diagnostici, assistenza medica, intervento chirurgico (onorari del chirurgo e dell'équipe operatoria e materiale di intervento), cure, medicinali e rette di degenza. Difetti o malformazioni preesistenti L'assicurazione è valida anche per i ricoveri effettuati per l'eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, purché non noti in quel momento all'assicurato o al Contraente. Imprudenze e negligenze gravi Sono compresi in garanzia anche gli infortuni sofferti in conseguenza di imprudenze o negligenze anche gravi dell'assicurato, fatta eccezione per gli infortuni conseguenti ad azioni delittuose compiute dall'assicurato stesso. Malattie mentali Le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere (ivi compresi i comportamenti nevrotici) sono compresi in garanzia limitatamente alla prima manifestazione della malattia nella vita dell'assicurato, diagnosticata in corso di contratto, che comporti ricovero ed ai successivi ricoveri, sempreché determinati dalla medesima malattia ed avvenuti nel corso della stessa annualità assicurativa del primo ricovero. Il massimo esborso, a carico della Società, non potrà superare complessivamente per tutti i ricoveri, per ogni Assicurato, l'importo di 1.549,371 Euro, comprese le spese di vitto e pernottamento per l'eventuale accompagnatore. Contestualmente al raggiungimento di tale limite, la presente garanzia decade relativamente all'assicurato per cui è stata erogata la prestazione. Prestazioni per il parto In caso di ricovero per parto, sia a decorso fisiologico che patologico, in qualunque struttura avvenga - pubblico o privato, convenzionato o meno con Clinica Amica - verrà riconosciuta all'assicurata una diaria giornaliera di 103,291 Euro in caso di parto naturale; 154,937 Euro in caso di parto cesareo; con il limite di 10 gg. per ogni ricovero e indipendentemente dal fatto che siano state sostenute delle spese. 5

10 In caso di complicanze connesse all'espletamento del parto naturale che comportino intervento chirurgico o del parto cesareo che comportino un ulteriore intervento chirurgico, le somme sopra indicate verranno aumentate del 50%. Non sono comprese in garanzia le spese sanitarie sostenute dall'assicurata prima del parto (anche effettuate allo scopo di monitorare il decorso della gravidanza) e dopo l'espletamento del parto. Neonato Riconoscimento delle spese sostenute per il ricovero in caso di infortunio, malattia o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite fino alla seconda scadenza annuale successiva alla nascita. Art Prestazioni prima e dopo il ricovero La Società garantisce anche il rimborso all'assicurato delle spese per: accertamenti diagnostici (compresi gli onorari medici) e visite specialistiche effettuati, anche al di fuori della Struttura sanitaria o dell'ambulatorio, nei 100 giorni antecedenti il ricovero o l'intervento chirurgico effettuato in ambulatorio o in Pronto Soccorso, purché inequivocabilmente inerenti all'infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso o la prestazione ambulatoriale; esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi al ricovero o all'intervento chirurgico effettuato in ambulatorio o in Pronto Soccorso, purché inequivocabilmente inerenti all'infortunio o alla malattia che ha determinato il ricovero stesso o la prestazione ambulatoriale; trasporto dell'assicurato in ambulanza alla Struttura sanitaria o all'ambulatorio e per il suo rientro. In caso di ricovero con intervento chirurgico la presente garanzia è prestata per le spese effettivamente sostenute e documentate, fino a concorrenza del 20% dei limiti massimi omnicomprensivi relativi allo specifico intervento subito, riportati nella sezione "Modalità di pagamento" anche in caso di ricovero a totale o parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. In caso di ricovero con interventi chirurgici effettuati contemporaneamente su più organi il 20% verrà calcolato sul limite massimo omnicomprensivo riferito all'intervento di classe superiore. Ove il ricovero fosse senza intervento chirurgico il suddetto 20% verrà calcolato sul cumulo dei giorni di ricovero moltiplicato per il relativo limite massimo di rimborso giornaliero previsto nella sezione "Modalità di pagamento" anche in caso di ricovero a totale o parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. In caso di ricovero in Day Hospital o di intervento chirurgico ambulatoriale la presente garanzia è operante per le spese effettivamente sostenute e documentate fino a concorrenza del 20% dei limiti sopra riportati. Art Prestazioni aggiuntive Spese per prestazioni diagnostiche e terapeutiche fuori ricovero Fino a concorrenza di 2.065,828 Euro per persona e per anno assicurativo l'assicurazione è valida anche per il rimborso delle spese sostenute per le seguenti prestazioni diagnostiche e terapeutiche ad alta specializzazione, anche se non collegate ad un ricovero: Terapie ad alta energia Endoscopia Ecocardiografia Prestazioni di medicina nucleare Ecodoppler Risonanza magnetica nucleare Tac Elettroencefalografia Angiografia Elettromiografia Ciascuna prestazione verrà indennizzata per le spese effettivamente sostenute e documentate, dopo uno scoperto del 20%. Qualora l'assicurato per fruire delle suddette prestazioni dovesse ricorrere ad un ricovero o Day Hospital, resta convenuto che verrà rimborsato il solo costo delle prestazioni di cui sopra. Qualora le suddette prestazioni siano erogate a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale la Società rimborserà integralmente all'assicurato (senza applicazione dello scoperto del 20%) l'eventuale ticket sanitario rimasto a suo carico. 6

11 Art Malattie Oncologiche Qualora all'assicurato in corso di contratto venga diagnosticata ed accertata per la prima volta nella sua vita una malattia oncologica, la Società, fermo il diritto dell'assicurato a quanto dovutogli per altre prestazioni, riconoscerà allo stesso la somma, una tantum, di 5.164,569 Euro, che verserà in un'unica soluzione nei 60 giorni successivi all'avvenuto accertamento della malattia stessa. Il diritto alla citata indennità è di carattere personale e, quindi, non trasmissibile agli eredi. Contestualmente al pagamento dell'indennità, la presente garanzia decade e, ove la polizza rimanga in vigore per altre prestazioni, la stessa verrà sostituita con esclusione di questa garanzia. Per "malattia oncologica" si intende qualsiasi neoplasia maligna invasiva (codice da 140 a 209 della Classificazione Internazionale delle Malattie dell'o.m.s., nona revisione) nonché i tumori benigni e di malignità non specificata dell'encefalo e degli altri organi del sistema nervoso centrale (codici 225 e della Classificazione Internazionale delle Malattie dell'o.m.s., nona revisione). La patologia dovrà essere comprovata da un referto isto-patologico, la Società nominerà e darà incarico a periti medici di verificare personalmente con i medici curanti altre evidenze indirette che possano portare alla diagnosi di malattia oncologica (esami radiologici-tomografia assiale computerizzata, ecc.). 5 Modalità di pagamento Per ottenere informazioni aggiornate su Strutture sanitarie ed équipe convenzionate: dal lunedì al venerdì dalle ore 08,00 alle ore 18,00 e il sabato dalle ore 08,00 alla ore 12,00 servizio in linea verde e dall'estero dal numero di rete fissa Art Modalità di pagamento La presente copertura viene prestata riconoscendo a ciascun Assicurato un massimale annuo illimitato, cioè senza alcun limite posto dalla Società alle prestazioni riconosciute in termini di numero di eventi assicurati. Le singole prestazioni saranno indennizzate ai sensi di polizza in base a quanto previsto di seguito per ciascuna tipologia di evento assicurato. Art Ricoveri in Strutture sanitarie CONVENZIONATE con Clinica Amica Con intervento chirurgico effettuato da ÉQUIPE OPERATORIA CONVENZIONATA In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata che comporti intervento chirurgico eseguito da équipe operatoria altrettanto convenzionata, la Società provvederà ad effettuare il pagamento diretto alla Struttura sanitaria di tutte le spese sanitarie previste nella polizza e sostenute durante il ricovero. Con intervento chirurgico effettuato da ÉQUIPE OPERATORIA NON CONVENZIONATA In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata che comporti un intervento chirurgico eseguito da équipe operatoria non convenzionata, la Società: pagherà direttamente alla Struttura sanitaria le spese sanitarie relative al ricovero; rimborserà all'assicurato le spese effettivamente sostenute e documentate per le prestazioni di detta équipe fino a concorrenza di ,132 Euro per ricovero, previa deduzione di uno scoperto del 25%. Lo scoperto del 25% non verrà applicato nel caso in cui le spese sostenute dall'assicurato per l'équipe siano di importo pari o inferiore ai limiti massimi sotto stabiliti per lo specifico intervento e riferiti all'équipe operatoria - tenendo conto che gli interventi chirurgici sono stati suddivisi in specifiche classi a seconda della loro tipologia e raggruppati nelle varie specialità come specificato nella "Valutazione per classi degli interventi chirurgici nelle varie specialità" -: 7

12 Classe Limite massimo di rimborso Classe Limite massimo di rimborso dell'intervento per équipe operatoria dell'intervento per équipe operatoria 2 Euro 294,380 3 Euro 454,482 4 Euro 774,685 5 Euro 1.291,142 6 Euro 1.781,776 7 Euro 2.582,284 8 Euro 3.150,387 9 Euro 4.131, Euro 6.197,483 10a Euro 7.230,397 10b Euro 8.779,767 Resta convenuto che per gli interventi di seguito indicati: adenoidectomia (classe 4); appendicectomia (classe 6); emorroidectomia (classe 6); safenectomia (classe 6); tonsillectomia (classe 6). Il rimborso verrà effettuato in ogni caso secondo i limiti massimi sopra indicati in base alla classe di intervento e comunque senza applicazione dello scoperto. Il rimborso verrà effettuato in ogni caso secondo i limiti massimi sopra indicati anche nel caso di ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale in regime di libera professione "intramuraria" come disciplinato alla relativa sezione di seguito riportata. Senza intervento chirurgico In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata che non comporti intervento chirurgico, la Società provvederà ad effettuare il pagamento diretto alla Struttura sanitaria di tutte le spese sanitarie previste nella polizza e sostenute durante il ricovero stesso. Cessione dei diritti In caso di pagamento diretto da parte della Società alla Struttura sanitaria, ogni diritto derivante all'assicurato dalla presente polizza si intende fin d'ora irrevocabilmente ceduto in favore della o delle Strutture sanitarie che fanno parte del circuito convenzionato. Il pagamento eseguito dalla Società in forza della presente cessione ed in favore dei cessionari sopra indicati sarà pienamente liberatorio nei confronti dell'assicurato stesso. Art Ricoveri in Strutture sanitarie NON CONVENZIONATE con Clinica Amica Con intervento chirurgico In caso di ricovero con intervento chirurgico presso una Struttura sanitaria non convenzionata, la Società rimborserà all'assicurato le spese sanitarie previste in polizza e dallo stesso effettivamente sostenute durante il ricovero e documentate, fino a concorrenza di ,845 Euro per ricovero, previa deduzione di uno scoperto del 25%. Lo scoperto del 25% non verrà applicato nel caso in cui le spese sostenute dall'assicurato siano pari o inferiori agli importi massimi omnicomprensivi previsti per lo specifico intervento e sotto indicati - tenendo conto che gli interventi chirurgici sono stati suddivisi in specifiche classi a seconda della loro tipologia e raggruppati nelle varie specialità come specificato nella sezione "Valutazione per classi degli interventi chirurgici nelle varie specialità" -: 8

13 Classe Limite massimo di rimborso Classe Limite massimo di rimborso dell'intervento omnicomprensivo (Struttura dell'intervento omnicomprensivo (Struttura sanitaria + équipe operatoria) sanitaria + équipe operatoria) 2 Euro 774,685 3 Euro 1.910,891 4 Euro 2.917,981 5 Euro 3.615,198 6 Euro 4.648,112 7 Euro 6.713,940 8 Euro 8.005,082 9 Euro , Euro ,707 10a Euro ,991 10b Euro ,560 Resta convenuto che per gli interventi di seguito indicati: adenoidectomia (classe 4); appendicectomia (classe 6); emorroidectomia (classe 6); safenectomia (classe 6); tonsillectomia (classe 6). Il rimborso verrà effettuato in ogni caso secondo i limiti massimi omnicomprensivi sopra indicati in base alla classe di intervento e comunque senza applicazione dello scoperto. Il rimborso verrà effettuato in ogni caso secondo i limiti massimi sopra indicati anche nel caso di ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale in regime di libera professione "intramuraria" come disciplinato alla relativa sezione di seguito riportata. Senza intervento chirurgico In caso di ricovero senza intervento chirurgico presso una Struttura sanitaria non convenzionata, la Società rimborserà all'assicurato le spese sanitarie previste in polizza e dallo stesso effettivamente sostenute durante il ricovero e documentate, secondo quella tra le seguenti modalita che risulti a lui più favorevole: 1) Fino a concorrenza della somma massima giornaliera omnicomprensiva prevista per ciascun giorno di degenza e sotto indicata: Ricoveri in reparti di terapia Ricoveri determinati Altri ricoveri intensiva o di Unità Coronarica da patologie tumorali Euro 774,685 Euro 671,394 Euro 464,811 2) Previa deduzione di uno scoperto del 25% e fino a concorrenza di ,138 Euro per ogni ricovero. Art Interventi chirurgici plurimi Qualora nella stessa seduta operatoria si procedesse all'esecuzione di due o più interventi chirurgici sullo stesso organo o su più organi per i quali si utilizza la stessa via di accesso, la Società riconoscerà le spese effettivamente sostenute e documentate, previste dalla polizza, in base ai seguenti criteri e con le seguenti modalità: Ricovero in Struttura sanitaria convenzionata con intervento chirurgico effettuato da équipe operatoria convenzionata: pagamento diretto alla Struttura sanitaria di tutte le spese sanitarie previste nella polizza e sostenute durante il ricovero; Ricovero in Struttura sanitaria convenzionata con intervento chirurgico effettuato da équipe operatoria non convenzionata: per l'intervento di classe superiore: rimborso fino al limite massimo stabilito per équipe operatoria previsto dall'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate con Clinica Amica - Con intervento chirurgico effettuato da équipe operatoria non convenzionata" e pagamento diretto alla Struttura sanitaria delle altre spese sostenute durante il ricovero; 9

14 per l'intervento di classe inferiore: rimborso fino al 50% del limite massimo di rimborso per équipe operatoria previsto dal medesimo articolo di cui al precedente alinea Ricovero in Struttura sanitaria non convenzionata: per l'intervento di classe superiore: rimborso fino a concorrenza dell'importo massimo omnicomprensivo previsto dall'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate con Clinica Amica - Con intervento chirurgico"; per l'intervento di classe inferiore: rimborso fino al 50% del limite massimo di rimborso per équipe operatoria previsto dall'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate con Clinica Amica - Con intervento chirurgico effettuato da équipe operatoria non convenzionata". Art Interventi chirurgici Ambulatoriali o presso un Pronto Soccorso Le spese sostenute per gli interventi chirurgici rientranti nella classe 2 di cui alla "Valutazione per classi degli interventi chirurgici nelle varie specialità", saranno riconosciute solo se gli stessi verranno eseguiti ambulatorialmente o presso un Pronto Soccorso. Tuttavia, ove per l'intervento si verifichi un ricovero, la Società riconoscerà solo le spese relative all'intervento chirurgico fino ai massimi previsti dalla classe 2, mentre non si darà luogo ad alcun pagamento per le rette di degenza, anche se il ricovero avvenisse in strutture sanitarie convenzionate. Art Ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale In caso di ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborserà integralmente le spese effettivamente sostenute e rimaste a carico dell'assicurato come segue: se la Struttura sanitaria che eroga le prestazioni è convenzionata con Clinica Amica vale quanto riportato nell'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate con Clinica Amica"; se la Struttura sanitaria non è convenzionata con Clinica Amica le spese saranno oggetto di rimborso secondo le modalità descritte nell'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate con Clinica Amica". Art Ricoveri a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale - Indennità Sostitutiva Nel caso in cui il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, in strutture pubbliche in regime di convenzionamento con il Servizio Sanitario Nazionale o in strutture private accreditate - considerandosi tale anche il caso in cui l'assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali ticket per il ricovero - le prestazioni previste dalla polizza vengono sostituite da un'indennità pari a 154,937 Euro per ciascun giorno di ricovero che comporti pernottamento. Tale indennità deve intendersi comprensiva del costo di eventuali ticket e verrà erogata fino a un massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo, indipendentemente dal fatto che si siano sostenute delle spese. L'indennità sostitutiva non troverà applicazione in caso di ricovero in Day Hospital, come pure nei riguardi del donatore nei casi di trapianto di organi. Art Ricoveri a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale in regime di libera professione "intramuraria" Se il ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale, con o senza intervento chirurgico, avviene in regime di libera professione "intramuraria", il rimborso delle spese sanitarie avverrà tramite pagamento diretto da parte della Società alla Struttura sanitaria pubblica o accreditata se la stessa è totalmente convenzionata con Clinica Amica. 10

15 Ricoveri con intervento chirurgico In caso di ricovero con intervento chirurgico presso una Struttura sanitaria pubblica o accreditata convenzionata con Clinica Amica ma con équipe chirurgica in regime di libera professione intramuraria non convenzionata con Clinica Amica, la Società rimborserà direttamente alla Struttura le spese di ricovero; le spese per l'équipe chirurgica non convenzionata dovranno essere sostenute direttamente dall'assicurato. All'Assicurato dette spese saranno rimborsate in ragione dei limiti di seguito indicati, in base alle classi di intervento: Classe Limite massimo di rimborso Classe Limite massimo di rimborso dell'intervento per équipe operatoria dell'intervento per équipe operatoria 2 Euro 294,380 3 Euro 454,482 4 Euro 774,685 5 Euro 1.291,142 6 Euro 1.781,776 7 Euro 2.582,284 8 Euro 3.150,387 9 Euro 4.151, Euro 6.197,483 10a Euro 7.230,397 10b Euro 8.779,767 In caso di ricovero con intervento chirurgico in Struttura sanitaria pubblica o accreditata non convenzionata con Clinica Amica, il rimborso delle spese sanitarie sostenute dall'assicurato avverrà in base ai limiti di rimborso omnicomprensivi, di seguito indicati, con riferimento alle classi di intervento: Classe Limite massimo di rimborso Classe Limite massimo di rimborso dell'intervento per équipe operatoria dell'intervento per équipe operatoria 2 Euro Euro 1.910,891 4 Euro 2.917,981 5 Euro Euro 4.648,112 7 Euro 6.713,940 8 Euro 8.005,082 9 Euro , Euro ,707 10a Euro ,991 10b Euro ,560 Ricoveri senza intervento chirurgico In caso di ricovero senza intervento chirurgico in Struttura sanitaria pubblica o accreditata non convenzionata con Clinica Amica, il rimborso verrà effettuato fino a concorrenza della somma massima giornaliera, per ciascun giorno di degenza che comporti pernottamento, sotto indicata: Ricoveri in reparti di terapia Ricoveri determinati Altri ricoveri intensiva o di Unità Coronarica da patologie tumorali Euro 774,685 Euro 671,394 Euro 464,811 Resta convenuto che per i ricoveri di cui al presente articolo, effettuati con ricorso a strutture parzialmente convenzionate con Clinica Amica ovvero non convenzionate con Clinica Amica, il rimborso verrà effettuato in ogni caso secondo i limiti massimi sopra indicati. Art Ricoveri all'estero Per i ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate con Clinica Amica avvenuti al di fuori del territorio Italiano, della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino, i limiti massimi omnicomprensivi indicati nell'art. "Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate con Clinica Amica", devono intendersi aumentati del 50%. 11

16 Art Prestazioni aggiuntive Il riconoscimento di quanto spettante all'assicurato per: Spese per prestazioni diagnostiche e terapeutiche fuori ricovero Malattie Oncologiche verrà effettuato secondo le modalità indicate nello specifico Articolo alla sezione "Prestazioni aggiuntive". 6 Operatività delle prestazioni Art Validità territoriale L'assicurazione è valida nel mondo intero e, in tempo di pace, anche durante il servizio militare di leva o il servizio sostitutivo dello stesso o a seguito di richiamo per ordinarie esercitazioni, purché - in caso di ricovero - lo stesso non avvenga in Istituto di Cura militare. Art Decorrenza La garanzia fermi i disposti dell'art. "Rischi esclusi" decorre: per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto l'assicurazione, a norma dell'art. "Pagamento del premio e decorrenza della garanzia"; per le malattie: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione dell'assicurazione, dichiarati dall'assicurato e non esplicitamente esclusi dalla Società: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione, salvo diversa pattuizione; per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall'assicurato ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della polizza: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; dal 300 giorno successivo, per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio. Tuttavia limitatamente a dette malattie, l'assicurazione decorre dal 30 giorno successivo a quello di effetto della polizza qualora l'assicurato comprovi con certificato medico che il concepimento è avvenuto dopo tale data. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità, ovvero senza alcuna interruzione della copertura - di polizze riguardanti gli stessi Assicurati e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto l'assicurazione prevista dalle polizze sostituite per le prestazioni ed i massimali in queste ultime risultanti, se pari o inferiori a quelli previsti nella presente polizza; dal giorno in cui ha effetto l'assicurazione prevista dalla presente polizza, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni in essa contemplate. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso della presente polizza, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. Art Adeguamento del premio In occasione della scadenza contrattuale, originaria o prorogata, la Società avrà facoltà di proporre al Contraente una diversa misura del premio in relazione all'età raggiunta a quella data dall'assicurato ed in conformità alla tariffa in quel tempo vigente. Ove non accettasse la nuova misura del premio, il Contraente potrà astenersi dal relativo pagamento e il contratto si intenderà sciolto a far tempo dalla scadenza annuale in occasione della quale è stata proposta dalla Società la modifica del premio. Quanto sopra in deroga alle previsioni di cui agli Artt. "Pagamento del premio" - "Proroga e periodo di assicurazione". Art Rinuncia al diritto di surrogazione La Società rinuncia a favore dell'assicurato, o dei suoi aventi diritto, all'azione di surrogazione di cui all'art del Codice Civile verso i terzi responsabili dell'infortunio. 12

17 7 Norme in caso di sinistro Per ottenere informazioni aggiornate su Strutture sanitarie ed équipe convenzionate: dal lunedì al venerdì dalle ore 08,00 alle ore 18,00 e il sabato dalle ore 08,00 alle ore 12,00 servizio in linea verde e dall'estero dal numero di rete fissa Art Obblighi Nei casi in cui operi il servizio Clinica Amica valgono le norme di cui al punto "Pagamento diretto alla Struttura sanitaria" della sezione "Modalità di pagamento". Nei casi in cui non operi il servizio Clinica Amica l'assicurato o chi per esso deve presentare denuncia alla Società: entro quindici giorni: dalla data in cui è entrato in possesso della documentazione sanitaria e di spesa relativa al ricovero o all'intervento chirurgico, indicata nell'art. "Criteri di liquidazione"; dall'infortunio o dal manifestarsi della malattia, per quanto riguarda la Prestazione aggiuntiva "Spese per prestazioni diagnostiche e terapeutiche fuori ricovero", se operante. entro trenta giorni dalla data della diagnosi della malattia oncologica per quanto riguarda la Prestazione aggiuntiva "Malattie oncologiche", se operante. L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale all'indennizzo, ai sensi dell'art del Codice Civile. L'Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia integrale della cartella clinica, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Art Valutazione del danno L'ammontare del danno è concordato direttamente dalla Società - o da un Perito da questa incaricato - con l'assicurato o persona da lui designata. In caso di disaccordo le Parti hanno la facoltà di risolvere la controversia incaricando a tale scopo uno o più Arbitri da nominare con apposito atto. Art Criteri di liquidazione Nei casi in cui non sia totalmente operante il servizio Clinica Amica, il pagamento viene effettuato a cura ultimata, dopo l'avvenuta presentazione in originale delle relative fatture, distinte e ricevute di pagamento, debitamente quietanzate, nonché della cartella clinica e di ogni altra documentazione medica. Qualora l'assicurato abbia presentato al Sevizio Sanitario Nazionale o ad altro Ente l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenere il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto ai termini della presente polizza, dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti Enti. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio Italiano dei Cambi. 8 Prestazione Assistenza Art Oggetto della garanzia La Società - tramite la Centrale Operativa di Mondial Service Italia Srl appartenente al Gruppo di Mondial Assistance Italia - via Ampére n. 30, Milano - presta all'assicurato, di seguito denominato "Assistito", le garanzie di assistenza alle condizioni tutte previste dal presente e successivi paragrafi. L'équipe medica della Centrale Operativa è a disposizione dell'assistito 24 ore al giorno tutti i giorni dell'anno. Le garanzie di assistenza previste nel presente capitolo sono prestate esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa di Mondial Assistance, alla quale gli Assistiti dovranno rivolgersi telefonicamente. 13

18 Non sono comprese in garanzia forme diverse di assistenza o prestazioni indennitarie. Art Soccorso per i casi di urgenza Art Invio ambulanza Quando l'assicurato, in caso di malattia improvvisa o infortunio, necessita, a parere del medico curante in accordo con la Guardia Medica di Mondial Assistance, di un trasferimento in ambulanza al più vicino ospedale, Mondial Assistance provvede ad organizzare il servizio. Le relative spese sono a carico della Società con il limite di 3 volte per anno assicurativo, qualunque sia il numero di persone assicurate con la presente polizza. Art Invio medico Quando l'assicurato, in caso di malattia improvvisa o infortunio, necessita di una visita medica al proprio domicilio, durante le ore notturne o nei giorni festivi e non sia reperibile il medico curante, oppure si trovi in viaggio in Italia, e non riesca a reperire un medico, Mondial Assistance provvede, previa valutazione della propria guardia medica ad inviare un medico convenzionato. Le relative spese sono a carico della Società con il limite di 3 volte per anno assicurativo, qualunque sia il numero di persone assicurate con la presente polizza. Art. 8.3 Consulenza sanitaria di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assicurato necessita di informazioni riguardanti Centri Sanitari di Alta Specializzazione in Italia e nel Mondo, Mondial Assistance mette a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. Inoltre, la Guardia Medica può collaborare per individuare e segnalare medici specialisti o Centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assicurato e il Centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. I medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso del paziente per fornire una consulenza specialistica immediata e, se necessario, organizzare appuntamenti e consulti con le suddette strutture in Italia e all'estero. In caso di necessità, Mondial Assistance fornirà il supporto logistico per il trasporto dell'assicurato dal suo domicilio al luogo dove avverrà il consulto con eventuale ricovero. Il costo del trasferimento rimane a carico dell'assistito. Art Trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia improvvisa non curabili sul posto e di complessità tale da richiedere, a giudizio dei medici curanti in accordo con la Guardia Medica di Mondial Assistance, il trasferimento dell'assicurato in un centro ospedaliero di Alta Specializzazione; Mondial Assistance provvede ad organizzare il trasporto sanitario dell'assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo (aereo sanitario, aereo di linea con eventuale barella, autoambulanza, treno) e, se necessario, con accompagnamento medico ed infermieristico. L'aereo sanitario potrà essere utilizzato esclusivamente per i trasporti effettuati in Europa e Paesi del Bacino del Mediterraneo. Le relative spese sono a carico della Società con il limite di una volta per anno assicurativo, qualunque sia il numero di persone assicurate con la presente polizza. Art Assistenza infermieristica In caso di necessità, conseguente a infortunio o malattia, l'assicurato può richiedere alla Centrale Operativa di Mondial Assistance l'invio al proprio domicilio di personale specializzato. I costi del servizio saranno interamente a carico dell'assicurato e gli importi verranno comunicati prima dell'invio del professionista. Validità territoriale: Italia. Art Visite specialistiche ed accertamenti diagnostici a tariffe agevolate Quando in seguito ad infortunio, malattia improvvisa o riacutizzarsi della stessa oppure in caso di prestazioni terapeutiche in corso, l'assicurato necessiti di visite specialistiche ed accertamenti diagnostici, la Centrale Operativa di Mondial Assistance, entro due giorni lavorativi dalla richiesta, provvede alla prenotazione presso i centri convenzionati con la Società, più vicini alla residenza dell'assicurato. 14

19 La Centrale Operativa, oltre a gestire l'appuntamento, informa preventivamente l'assicurato sui costi delle prestazioni, e degli eventuali accertamenti clinico-diagnostici-strumentali richiesti. I costi sono interamente a carico dell'assicurato. Art Ricoveri in strutture pubbliche Quando in seguito ad infortunio o malattia l'assicurato necessiti di un ricovero ospedaliero in una struttura pubblica in Italia, e non sia in grado di provvedere materialmente all'espletamento delle relative pratiche amministrative, Mondial Assistance mette a disposizione un incaricato. La prestazione è fornita con il limite di una volta per anno assicurativo, qualunque sia il numero di persone assicurate con la presente polizza. Quando sia necessario un ricovero all'estero, per patologie non curabili nelle strutture sanitarie regionali, a giudizio del medico curante in accordo con Guardia Medica Mondial Assistance, la Società provvede al disbrigo delle pratiche presso gli organismi sanitari competenti in Italia per materia e territorio, comprese le eventuali richieste di rimborso, ove previsto. Art Trattamento preferenziale Tutte le prestazioni mediche e sanitarie di cui al 2,3,5 e 6 paragrafo del presente capitolo saranno messe a immediata disposizione dell'assistito a condizioni di favore, grazie a convenzioni stipulate con Strutture sanitarie, laboratori di analisi, centri di medicina specialistica e singoli professionisti medici. Art Delimitazioni e precisazioni relative a tutte le prestazioni 1) L'utente libera dal segreto professionale, relativamente agli eventi formanti oggetto di questo servizio, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima dell'evento, e congiuntamente, autorizza lo staff della Società di Assistenza alla ricezione ed al trattamento dei propri dati personali relativamente alla gestione del medesimo evento/sinistro. 2) Sono escluse prestazioni richieste in dipendenza: dall'esercizio di alpinismo con scalata di rocce o con accesso ai ghiacciai; di guerre, scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari; di terremoti o fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturali; di dolo dell'assicurato; di abuso di alcolici e psicofarmaci e l'uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni; di fenomeni di trasmutazione dell'atomo o radiazioni provocate dalla accelerazione artificiale di particelle atomiche; situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto e le malattie croniche; di gravidanza oltre il sesto mese e malattie infettive qualora l'intervento di assistenza venga impedito da norme sanitarie internazionali; di patologie neuropsichiatriche, nervose e mentali; di suicidio o tentativo di suicidio; Sono Inoltre escluse: le spese di ricerca in montagna, in mare o nei deserti; le prestazioni in quei Paesi che si trovassero in stato di belligeranza che renda impossibile la prestazione di assistenza. 3) Per tutto quanto non qui espressamente disciplinato si applicano le disposizioni di Legge. Art Quando serve l'assistenza Cosa fare per richiedere l'assistenza Ogni Assicurato, in qualsiasi momento, 24 ore su 24 per tutto l'anno, in caso di necessità può contattare la Centrale Operativa telefonando ai seguenti numeri: Linea Verde per telefonate dall'italia; 02/ (chiamando dall'estero anteporre i prefissi necessari per l'italia). In ogni caso l'assicurato deve comunicare: nome e cognome; indirizzo del luogo in cui si trova e recapito telefonico; il tipo di assistenza richiesta. 15

20 Copertura con Franchigia (Valida per tutti gli Assicurati) Essendo stata pattuita per ciascun Assicurato una franchigia di da applicarsi ad ogni evento relativamente alle prestazioni previste nella sezione "Prestazioni base", resta convenuto che la Società, dopo aver effettuato il calcolo di quanto dovuto sulla base delle disposizioni e dei limiti previsti dalla presente polizza, provvederà al relativo pagamento dietro deduzione della franchigia stessa, e ciò anche in caso di ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Per i ricoveri avvenuti a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la franchigia di cui sopra non verrà applicata. Il riconoscimento dell'indennità sostitutiva avverrà in base a quanto disposto dalla polizza. In caso di operatività delle "Modalità di pagamento" con deduzione dello scoperto del 25%, la franchigia prescelta costituirà l'importo minimo a carico dell'assicurato. Valutazione per classi degli interventi chirurgici nelle varie specialità Chirurgia Generale Collo 2 Agoaspirati (escluso es. citologico) 3 Incisione e drenaggio di ascessi, favi, flemmoni, ecc. 4 Asportazione di tumefazioni sottocutanei 6 Asportazione di tumefazioni benigne profonde 5 Tracheotomia - tracheostomia 7 Chirurgia delle cisti e delle fistole congenite del collo 8 Parotidectomia superficiale 9 Parotidectomia totale con conservazione del nervo facciale 8 Tiroidectomia subtotale o emitiroidectomia o lobectomia tiroidea 9 Tiroidectomia totale 10 Reinterventi sulla tiroide per patologia neoplastica 9 Paratiroidectomia (tipica o atipica) 10 Reinterventi di paratiroidectomia 8 Svuotamento funzionale del collo 9 Svuotamento grande del collo 10 Plastiche e resezioni tracheali 10 Chirurgia delle fistole tracheo-esofagee Mediastino 5 Mediastinoscopia 8 Drenaggio di mediastiniti acute o croniche 10 Timectomia (per via transternale, transtoracica, cervicale) 10 Exeresi di cisti o tumori del mediastino (compresi i gozzi endotoracici con sternotomia) 8 Sutura del dotto toracico Mammella 2 Agoaspirati 3 Incisione di ascessi, mastiti, ecc. e loro drenaggio 4 Ectomie di tumefazioni benigne - Nodulectomie - Resezioni parziali 6 Mastectomia semplice 6 Resezione duttale 7 Quadrantectomia 8 Quadrantectomia con linfoadenectomia 9 Mastectomia radicale (Halsted - Madden - Patey) con linfoadenectomia 6 Linfoadenectomia del cavo ascellare (senza mastectomia) 5 Inserimento di expander in corso di mastectomia radicale per neoplasia Torace 2 Toracentesi 16