Le malattie respiratorie e BPCO nell ambito del PSR 2008/2010 : il Cronic Care Model

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1 Le malattie respiratorie e BPCO nell ambito del PSR 2008/2010 : il Cronic Care Model Valter Giovannini 1

2 Speranza di vita alla nascita - Maschi Trend temporale in alcune Az. USL Toscane Anni AUSL 1 - Massa e Carrara AUSL 11 - Empoli REGIONE TOSCANA AUSL 10 - Firenze AUSL 12 - Viareggio 78 Speranza di vita alla nascita - Maschi Trend temporale nelle aree del Regno Unito Anni Elaborazioni a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Registro di Mortalità Regionale) Inghilterra Galles Scozia Irlanda del Nord Regno Unito Fonte: Government Actuary's Department, Office for National Statistics 2

3 Istruzione - Maschi RR FI FI laurea+diploma dipl.medie inf. lic.elementare senza titolo Il confronto tra la coorte di Firenze e la coorte mostra per quasi tutti gli indicatori usati un aumento dei differenziali di mortalità. RR Istruzione - Femine FI FI Ad esempio per gli uomini con sola licenza elementare si passa da un laurea+diploma dipl.medie inf. lic.elementare senza titolo eccesso del 39% nel primo periodo esaminato ad un eccesso del 65% nel secondo. 3

4 Pazienti con basso livello di scolarizzazione Ricovero ospedaliero: Modalità di accesso Regione Toscana Come è avvenuto il suo ricovero? ANNO tramite pronto soccorso programmato nessun titolo/licenza elementare licenza media inferiore licenza media superiore titolo universitario totale 4

5 Mortalità nel primo anno di vita Tassi per nati vivi. Toscana e Italia Anni Mortalità nel primo anno di vita Tassi per nati vivi. Confronti Italia, Europa Anni 2003 o 2004 Toscana Italia USA 6 Elaborazioni a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Regno Unito 5 Fonte: Toscana: Flussi Informativi Regionali (Registro di Mortalità Regionale); Italia: ISTAT Health for Hall Finlandia 3 Calabria 5 Toscana 3 Friuli 2 Italia 4 Fonte: WHO 5

6 Giorni perduti per cause evitabili pro-capite per regione - Femmine triennio Abruzzo Toscana Trentino A. Adige Marche Basilicata Sardegna Veneto Calabria Puglia Molise Lombardia Liguria Emilia Romagna Lazio Piemonte Friuli V. Giulia Sicilia Campania Valle d Aosta Umbria Valori regionali Media italia Studio Era

7 Transizione epidemiologica - Italia Altre cause Incidenti Apparato respiratorio e digerente Sistema circolatorio Malattie infettive Tumori

8 Piramidi dell età della popolazione italiana 100 e più Classi di età Valori percentuali Femmine Maschi 100 e più Classi di età Valori percentuali Femmine Maschi 100 e più Classi di età Valori percentuali Fonte: ISTAT Femmine Maschi 8

9 tasso per cento persone popolazione assoluta Patologia dichiarata Artrosi, artrite 21, Malattie allergiche 13, Ipertensione arteriosa 12, Cefalea o emicrania ricorrente 7, Depressione e ansietà cronica 5, Osteoporosi 5, Diabete 4, Asma bronchiale 4, Bronchite cronica, enfisema 3, Malattie della tiroide 3, Popolazione toscana secondo le patologie croniche dichiarate (prime 10) Tassi percentuali e valori assoluti - Anno ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 - Artrosi, artrite Malattie allergiche Ipertensione arteriosa Cefalea o emicrania ricorrente Depressione e ansietà cronica Osteoporosi Diabete Asma bronchiale Bronchite cronica, enfisema Malattie della tiroide 9

10 Dati di patologie in Toscana oltre pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici, un quinto dei quali trattato con insulina circa pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi si verificano circa infarti miocardici acuti (IMA) poco meno di sono gli ictus cerebrali, che si verificano ogni anno I pazienti toscani con più di 65 anni affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono stimati in circa Gli anziani ultrasessantacinquenni affetti da scompenso cardiaco sono stimati circa

11 DRG Classe di età: Numero dimissio % sul Totale % cumula Chemioterapia non Associata a Diagnosi Secondaria di Leucemia Acuta ,4% 5,4% Interventi su Articolazioni Maggiori e Reimpianti di Arti Inferiori ,1% 8,5% 112 Interventi sul Sistema Cardiovascolare per Via Percutanea ,7% 11,2% 127 Insufficienza Cardiaca e Shock ,5% 13,7% 162 Interventi per Ernia Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC ,2% 15,9% 014 Malattie Cerebrovascolari Specifiche eccetto Attacco Ischemico Transitorio ,9% 17,8% 125 Malattie Cardiovascolari eccetto Infarto Miocardico Acuto, con Cateterismo Cardiaco e Diagnosi non complicata ,4% 19,2% 139 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, senza CC ,3% 20,5% 082 Neoplasie dell'apparato Respiratorio ,3% 21,8% 087 Edema Polmonare e Insufficienza Respiratoria ,3% 23,1% 316 Insufficienza Renale ,2% 24,3% 119 Legatura e Stripping di Vene ,2% 25,5% 012 Malattie Degenerative del Sistema Nervoso ,2% 26,7% 088 Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva ,1% 27,8% 359 Interventi su Utero e Annessi non per Neoplasie Maligne, senza CC ,1% 28,8% 203 Neoplasie Maligne dell'apparato Epatobiliare o del Pancreas ,1% 29,9% Colecistectomia senza Esplorazione del Dotto Biliare Comune, 198 senza CC ,1% 31,0% 124 Malattie Cardiovascolari eccetto Infarto Miocardico Acuto, con Cateterismo Cardiaco e Diagnosi Complicata ,0% 32,0% 015 Attacco Ischemico Transitorio e Occlusioni Precerebrali 985 0,9% 32,9% 311 Interventi per Via Transuretrale, senza CC 904 0,9% 33,8% TOTALE ,0% 11

12 Classe di età: 75 e oltre DRG Numero % % sul dimissio cumul Totale ni ata 127 Insufficienza Cardiaca e Shock ,6% 7,6% Malattie Cerebrovascolari Specifiche eccetto Attacco Ischemico 014 Transitorio ,2% 11,7% 209 Interventi su Articolazioni Maggiori e Reimpianti di Arti Inferiori ,1% 14,8% 087 Edema Polmonare e Insufficienza Respiratoria ,6% 17,4% 316 Insufficienza Renale ,0% 19,4% 089 Polmonite Semplice e Pleurite, Età>17, con CC ,9% 21,3% 012 Malattie Degenerative del Sistema Nervoso ,9% 23,2% 088 Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva ,8% 25,1% Chemioterapia non Associata a Diagnosi Secondaria di 410 Leucemia Acuta ,8% 26,8% 112 Interventi sul Sistema Cardiovascolare per Via Percutanea ,6% 28,5% 015 Attacco Ischemico Transitorio e Occlusioni Precerebrali ,6% 30,1% Assistenza Riabilitativa per Malattie del Sistema 249 Muscoloscheletrico e del Tessuto Connettivo ,4% 31,4% Interventi su Anca e Femore, eccetto Articolazioni Maggiori, 211 Età>17, senza CC ,4% 32,8% 016 Malattie Cerebrovascolari Aspecifiche con CC ,2% 34,0% 162 Interventi per Ernia Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC ,1% 35,1% 139 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, senza CC ,1% 36,2% 082 Neoplasie dell'apparato Respiratorio ,0% 37,2% 138 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, con CC ,0% 38,2% Altri Interventi per Impianto di Pace-maker Cardiaco Permanente 116 o di Defibrillatore Automatico (AICD) o di Generatore di impulsi ,0% 39,2% 203 Neoplasie Maligne dell'apparato Epatobiliare o del Pancreas ,9% 40,1% TOTALE ,0% 12

13 ATC=C10AA, DDD per residenti. Anno INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI ATC= C10AA, % utenti con 1 o 2 confezioni consumate. Anno 2005 Indice di correlazione = 0,

14 Indicatori di appropriatezza nei soggetti diabetici per Azienda USL Toscana Anno 2005 Controindicazioni al trattamento Indicazioni al trattamento Uso di metformina % * Uso di antiaggreganti % * Ins. Ins. Ins. IMA e/o Età >50 anni renale epatica cardiaca Ictus ASL 1 - Massa 1,1 3,2 4,2 47,7 47,7 ASL 2 - Lucca 1,8 1,9 2,2 41,9 41,8 ASL 3 - Pistoia 2,0 2,1 3,4 46,4 46,0 ASL 4 - Prato 0,6 1,8 2,0 45,6 45,7 ASL 5 - Pisa 1,6 3,2 2,7 47,5 48,1 ASL 6 - Livorno 1,5 4,2 4,2 48,5 48,5 ASL 7 - Siena 1,8 3,3 2,2 49,8 50,1 ASL 8 - Arezzo 1,0 2,1 3,6 55,4 55,4 ASL 9 - Grosseto 2,5 7,2 4,8 42,0 41,7 ASL 10 - Firenze 2,4 4,0 4,2 47,1 47,1 ASL 11 - Empoli 0,7 0,6 1,9 50,8 51,1 ASL 12 - Viareggio 1,7 2,3 5,6 51,4 51,5 Toscana 1,7 3,3 3,6 47,9 48,0 * almeno una prescrizione nel corso dell anno 2005 rispetto al 67% (ICTUS e IMA prevalente) Health Search Ins. renale= Ricoverato nel 2004 per Ins. Renale (ICD9: ) Report OsMed 2005 Ins. epatica = Ricoverato nel 2004 per Ins. epatica (ICD9: 571) Ins. Cardiaca = Ricoverato nel 2004 per Ins. Cardiaca (ICD9: 428) Ictus o Ima = Ricoverato nel 2004 per Ictus o Ima (ICD9: e/o 410 e/o 412 Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Prestazioni Farmaceutiche) 14

15 Uso (almeno una prescrizione) di ipolipidemizzanti in soggetti con pregresso IMA, ictus e nei soggetti in trattamento continuativo con antidiabetici Toscana Anno 2005 Percentuale pazienti che hanno assunto Ipolipidemizzanti nel 2005 IMA Ictus Diabete ASL 1 - Massa 52,1 20,8 30,0 ASL 2 - Lucca 43,8 17,0 25,8 ASL 3 - Pistoia 50,4 15,3 24,2 ASL 4 - Prato 44,9 14,6 22,9 ASL 5 - Pisa 47,9 19,4 28,0 ASL 6 - Livorno 53,3 20,5 30,1 ASL 7 - Siena 50,2 20,1 26,3 ASL 8 - Arezzo 55,7 18,5 26,3 ASL 9 - Grosseto 46,5 19,6 23,9 ASL 10 - Firenze 45,3 16,3 24,6 ASL 11 - Empoli 54,1 18,8 23,6 ASL 12 - Viareggio 48,5 20,1 25,9 Toscana 49,0 18,1 26,1 IMA= Ricoverato nel 2004 per IMA (ICD9: 410 e/o 412) Ictus= Ricoverato nel 2004 per Ictus (ICD9: ) Diabete= Almeno 2 pezzi di Antidiabetici assunti nel 2004; Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Prestazioni Farmaceutiche) 15

16 80 Andamento per classi d'età in regione 70 Percentuale Terapia farmacologica nei casi di infarto verificatisi 2 anni prima Classi di età Livello standardizzato di tutti gli anziani (65+) Andamento per classi d'età in regione 50 Percentuale Emoglobina glicata in soggetti con diabete Classi di età Livello standardizzato di tutti gli anziani (65+) Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Scheda 16di dimissione Ospedaliera, Archivio Farmaceutica)

17 Visite specialistiche: prestazioni per specialità e anno di erogazione. Totale regionale Anno Specialità Oculistica Ortopedia e traumatologia Cardiologia Dermatologia Otorinolaringoiatria Medicina generale Ostetricia e ginecologia Malattie endocrine Chirurgia generale Neurologia Oncologia Odontoiatria e stomatologia Urologia Nefrologia Pneumologia Pediatria Ematologia Diabetologia Gastroenterologia Geriatria Reumatologia Allergologia Chirurgia vascolare Nefrologia Altre Totale In giallo le visite previste dalla DGR 143/2006, le 7 visite rappresentano il 56,8% del totale In verde le visite previste dalla estensione della DGR 143/2006, le 8 visite rappresentano il 20,7% del totale Sono considerate le visite prenotabili, con modalità di accesso prescrizione su ricettario 17

18 18

19 Assistenza farmaceutica: confezioni per 1000 res per ATC1 e classi di età. Toscana A B C D G H J L M N P R S V Apparato gastrointestinale Sangue ed organi emopoietici Sistema cardiovascolare Dermatologici Sistema genito-urinario Preparati ormonali sistemici Antimicrobici generali Farmaci antineoplastici Sistema muscolo-scheletrico Sistema nervoso Farmaci antiparassitari Sistema respiratorio Organi di senso Vari - A B C D G H J L M N P R S V e + 19

20 Expanded Chronic Care Model: Piramide della cronicità FASI TERMINALI DELLA VITA 3-5% CASE MANAGER 15-20% 70-80% PATOLOGIA CONCLAMATA FASI INIZIALI DELLA PATOLOGIA DISEASE MANAGEMENT SUPPORTO ALLA AUTO CURA DE ECORSO 100% ESPOSTI AL RISCHIO STILI DI VITA 20

21 Società della salute Distretto Contesti, ruoli e strumenti Società civile Politico Programmatorio p.i.s. Tecnico Organizzativo Cure primarie 21 Comunitario Partecipativo Utente esperto

22 Expanded Chronic Care Model Elementi del modello (1) Scelta politica, investimento risorse PSR , Progetto Sanità d iniziativa Valutazione bisogni della comunità Risorse della comunità Promozione della Salute, interventi intersettoriali Supporto all auto-cura SdS Elaborazione profili di salute, identificazione gruppi di popolazione/aree a rischio, analisi delle disuguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria Valori, Risorse Economiche, Risorse Umane (volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri per anziani professionisti) AFA PIS Aiutare i pazienti e le famiglie ad acquisire conoscenze, Abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo gli strumenti necessari e valutando regolarmente risultati e problemi 22

23 Expanded Chronic Care Model Elementi del modello (2) Proattività degli interventi Le attività cliniche e assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up con sistemi automatici di allerta e richiamo Supporto alle decisioni Adozione di linee guida basate sull evidenza, che forniscano al team gli standard operativi assistenziali: sono consolidate con attività di aggiornamento e audit per tutti i componenti del team. Sistemi informativi Adozione di sistemi informativi computerizzati con funzioni di: allerta per il team rispetto alle LG feedback per MMG rispetto agli indicatori delle patologie archivi dati clinici per patologia monitoraggio e valutazione progetti e interventi 23

24 Expanded Chronic Care Model Ruoli professionali Parere 37/2008 Consiglio Sanitario Regionale: indirizzi sui ruoli professionali considerazioni sull attuazione del modello raccomandazioni operative Recepito con DGRT 894/

25 Expanded Chronic Care Model Ruoli professionali: il team Non si cambia senza una nuova cultura delle professioni Paziente autocura Infermiere educazione ed assistenza M.M.G. diagnosi e terapia, reclutamento cittadini a rischio non riconosciuti dal sistema O.S.S. supporto al MMG e all infermiere Azienda programmazione, valutazione e controllo 25

26 Gli strumenti Fattori per la gestione della cronicità nella sanità di iniziativa Le organizzazioni sanitarie: malattie croniche loro priorità Il supporto all auto-cura: ammalato protagonista Il team: medico per diagnosi, cura e infermiere per assistenza Il supporto alle decisioni: linee guida, protocolli, audit I sistemi informativi: registri di patologia, valutazione feedback 26 Diritto alla Salute e Politiche Direzione di Solidarietà Generale

27 I Registri di Patologia Elemento Essenziale del Chronic Care Model Un registro di patologia è un applicazione informatica per registrare, trattare e fornire informazioni su specifiche condizioni croniche al fine di fornire un supporto per una gestione proattiva dei pazienti affetti da tali condizioni e, in particolare, per: Facilitare il follow-up dei pazienti con condizioni croniche Misurare la performance delle cure primarie in termini di: intercettazione del bisogno sanitario (numero di casi registrati / numero di casi attesi) livelli di adesione alle raccomandazioni delle linee guida (indicatori di processo) livelli di controllo dei determinanti prossimali di malattia (indicatori di esito intermedio) 27