CENTRO TERAPIA DEL DOLORE DOTT. S. ADILARDI DOTT. P. SEBASTIANO

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1 CENTRO TERAPIA DEL DOLORE DOTT. S. ADILARDI DOTT. P. SEBASTIANO

2 Approccio conservativo per la decompressione percutanea discale cervicale NUCLEOPLASTICA

3 IL DISCO INTERVERTEBRALE Struttura Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale, posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia (sulle sup. cartilaginee dei corpi vertebrali contigui), le sollecitazioni statico dinamiche che riceve. (maggior parte di acqua)

4 Artrosi cervicale Nevralgie cervico-brachiali da compressione delle radici

5 Artrosi cervicale La stenosi può schiacciare l arteria vertebrale

6 CONSEGUENZE DEL PINZAMENTO DEL DISCO Diminuzione del diametro verticale dei forami Usura delle faccette e scivolamento sul piano verticale ed antero-posteriore: restingimento dei forami

7 Disco giovane Disco di 75 anni

8 Degenerazione senza protrusione Protrusione minima

9 ERNIA DEL DISCO

10 DIAGRAMMA DI TRATTAMENTO Fallimento delle Terapie Conservative 2/3 mesi Fisioterapia, terapia farmacologica ecc Blocco selettivo dell articolazione zigo-apofisiaria NUCLEOPLASTICA

11 NUCLEOPLASTICA CRITERI DI INCLUSIONE ERNIAZIONE DISCALE CONTENUTA DOLORE RADICOLARE BRACCIO/COLLO ALTEZZA DEL DISCO > 50 %

12 SELEZIONE OTTIMALE DEI PAZIENTI

13 Perdita del 50 % dell altezzadiscale Disco estruso o frammentato Frattura vertebrale o tumore Stenosi da moderata a severa Erniazione maggiore di 1/3 del diametro sagittale del canale midollare Instabilità degenerativa

14 SpineWand Perc DC Basso profilo isolatore Elettrodo attivo Elettrodo di ritorno Bipolare Il Perc DC ha un estremità a forma di cappio in miniatura rifinito con precisione Ago è di 19G

15 Nucleoplastica Cervicale - Tecnica In modo ablazione, ruotare il Wand per 180o circa 10 / 12 secondi Avvertenza: Non manovrare o far avanzare l ago con il Perc DC inserito Sbloccare lo SpineWand dal luer dell ago, arretrarlo nell ago introduttore e rimuovere l assieme ago-spinewand

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17 Nucleoplastica Cervicale Funzionamento La zona creata è sferica

18 Cos è Coblation? Coblation è: un processo non indotto dal calore Ottenuto da: energia a radiofrequenza (tensione alternata bipolare a onda quadra con valore medio zero): +200V -200V z 1/100 KHz Associato ad un mezzo conduttivo per produrre: un campo di plasma costituito da particelle ad elevata ionizzazione Determina: una rottura dei legami organici molecolari nel tessuto (ablazione)

19 O in termini più semplici Mezzo conduttivo + Energia Plasma eccitato Disgregazione del tessuto, luce e calore

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21 Consigli e accorgimenti Anestesia Per l intervento è sovente utilizzata un anestesia locale (Lidocaina/Bupivacaina comunemente utilizzate sulla superficie cutanea) Una adeguata sedazione è spesso impiegata per ridurre sia il disagio per il paziente sia per prevenirne il movimento durante la procedura

22 Consigli e accorgimenti Posizionamento del paziente Paziente in posizione supina Un sostegno può essere utile per facilitare una lieve iperestensione

23 Consigli e accorgimenti Posizionamento dell ago Utilizzare due dita per localizzare lo spazio vertebrale (mantenere il muscolo sternocleidomastoideo lateralmente e la trachea medialmente)

24 Consigli e accorgimenti Posizionamento dell ago Inserire l ago mediante guida fluoroscopica Posizionare l ago in prossimità della linea mediana in proiezione A/P e del terzo dorsale del disco in proiezione laterale Confermare la posizione dell ago

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26 Artosi del rachide cervicale

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28 Pressione intradiscale Studio su cadavere della pressione intradiscale durante la procedura di decompressione tramite Nucleoplastica. Y. Chen, S. Lee and D. Chen SPINE, (2003) 28:

29 Istologia Histological findings of disc, endplate and neural elements after Coblation of nucleus pulposis: an experimental Nucleoplasty study. Y. Chen, S. Lee, Y. Saenz, and N. Lehman The Spine Journal (2003) 3: La valutazione istologica non ha dimostrato alcuna evidenza di danno meccanico o termico diretto ai tessuti circostanti Sièindividuataunachiaraevidenzadeicanali Coblation Sono stati osservati normali reperti istologici di annulus e piatto vertebrale, con normali elementi neurali del midollo e delle radici nervose a livello della procedura Le valutazioni istologiche di questo studio suggeriscono che la Nucleoplastica realizza la rimozione volumetrica del tessuto bersaglio del disco senza danni termici o strutturali al tessuto adiacente

30 Temperatura Disc temperature measurements during Nucleoplasty and IDET procedures. D. Yetkinler, W. H. Nau, L. Brandt and C. Diederich. European Spine Journal (2002) 11, 418 Change in temperature (deg C) Distance from tip (mm) La procedura della Nucleoplastica determina temperature relativemente inferiori, fornendo un margine di sicurezza alquanto superiore rispetto alle altre tecniche Le distribuzioni termiche e le temperature intradiscali nei modelli su cadavere supportano ulteriormente la sicurezza della procedura.

31 Pressione Intradiscale PSI Nucleo PSI Control PSI Nucleoplasty Intradiscal Pressure Non-Severe Degeneration Number of Coblation Channels 6 La pressione intradiscale è stata considerevolmente ridotta nei dischi non severamente degenerati Il trattamento della Nucleoplastica per I dischi erniati ha ridotto immediatamente (entro due canali) e in modo accentuato la pressione intradiscale Ha la potenzialità di essere un possibile efficace e sicuro trattamento per il dolore provocato da una patologia discale.

32 Biochimica Intradiscale I nostri risultati dimostrano che Nucleoplasty altera l espressione delle citochine infiammatorie nei dischi degenerati conducendo a una diminuzione di IL-1 e a un incremento di IL-8. I nostri risultati suggeriscono che Nucleoplasty può essere in grado di avviare una risposta riparativa nel disco. Significativa riduzione di Interleuchina-1 IL-1 è associata alla degenerazione dei tessuti Significativo incremento di Interleuchina-8 Concentration Disc BioChemistry IL-1 Degenerative Trend IL-1 Nucleoplasty Impact IL-8 Degenerative Trend IL-8 Nucleoplasty Impact IL-8 è associata alla angiogenesi dei tessuti 0 Baseline 6 Weeks 12 Weeks Time

33 Risultati Clinici di Nucleoplastica Cervicale CENTRO DI TERAPIA DEL DOLORE I.C.C.B. Studio di 75 pazienti con protrusione del disco cervicale e dolore radicolare associato, trattati da giugno 2007 a settembre 2009 ( 6 casi di doppio spazio ) I risultati clinici sono stati valutati a 6 mesi e 9 mesi : 57 (85%) hanno avuto buoni o eccellenti risultati. I livelli trattati sono stati : 8% C4/C5 ; 12%C3/C4 ; 20% C6/C7 ; 60%C5/C6. L intera procedura ha richiesto non più di 20 minuti dalla somministrazione degli anestetici locali al ritiro del dispositivo SpineWand.

34 Risultati Clinici di Nucleoplastica Cervicale Studio comparativo Nucleoplasica cervicale vs terapia conservativa con follow up a 3 mesi. Gruppo Nucleoplastica - 80% risoluzione completa dei sintomi (VAS) a 3 mesi. Gruppo terapia conservativa (CC group) 25% risoluzione dei sintomi, 75% sintomi persistenti. Media ritorno al lavoro per Nucleoplastica = 21 giorni, terapia conservativa = 46 giorni (con nessun miglioramento della sintomatologia) Conservative Care Group Nucleoplasty Group Percent Hours 7 Days Later 60 Days Later Good Results Poor Results No amelioration Percent Hours 60 Days Later Good Results Poor Results No amelioration

35 Studi Clinici Quality of life assessment in patients undergoing Nucleoplasty-based percutaneous discectomy. Journal of Neurosurgery: Spine (2006) 4: Nessuna complicazione Percutaneous Nucleoplasty for discoradicular conflict. Acta Neurochir (2005) [Suppl] 92: Nessuna complicazione The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. The Spine Journal 7 (2007) Nessuna complicazione Percutaneous cervical Nucleoplasty using Coblation technology. Clinical results in fifty consecutive cases. Acta Neurochir (2005) [Suppl] 92: Nessuna complicazione New approach to the management of acute disc herniation. Pain Physician Oct;8(4): Nessuna complicazione Evaluation of percutaneous disc decompression using Coblation in chronic back pain with or without leg pain. Pain Physician Jul;6(3): Nessuna complicazione Percutaneous Disc Decompression Using Coblation (Nucleoplasty) in the Treatment of Chronic Discogenic Pain. Pain Physician Jul;5(3): Nessuna complicazione Percutaneous disc decompression using Apr;5(2): Nessuna complicazione Nucleoplasty. Pain Physician. 2002

36 Benefici Della Procedura E un metodo rapido, efficace e sicuro per la decompressione discale Nessuno o minimo danno all annulus e alle strutture adiacenti La procedura può essere eseguita in anestesia locale su pazienti in day hospital I risultati clinici sono eccellenti

37 Grazie per l attenzionel attenzione.

38 DEGENERAZIONE CERVICALE Stenosi degenerativa Osteofiti a livello dei processi uncunati, potrebbe comprimere delle arterie vertebrali Riduzione del flusso, probabile causa di lipotimie

39 Wand Tip Mezzo conduttivo 1 Mezzo conduttivo Mezzo conduttivo (es. soluzione fisiologica) necessario per condurre la carica energetica tra gli elettrodi. Tutti gli Wand Coblation sono bipolari

40 Energia 2 L energia è necessaria per creare il plasma nella soluzione salina. Il tipo di energia è importante per la creazione del plasma. Energia Il tipo di energia è specifico per Coblation. Non tutte le radio frequenze sono uguali!!

41 Radio frequenza 2 Energia ArthroCare +200V -200V 10 μs o 1/100 KHz Alternata bipolare, forma d onda per tensione e corrente positiva e negativa a valore medio zero specifica per la generazione del plasma + X V Altre rf -X V + X V 0.05 μs o 1/ 2 MHz -X V rf pulsata Dirige la radio frequenza attraverso metallo/tessuto per generare calore

42 Cos è un plasma? 3 Plasma eccitato

43 Cos è un plasma? 3 Un plasma è essenzialmente una miscela di ioni eccitati e/o atomi/particelle atomiche ecc Plasma eccitato Nel nostro caso, il plasma dissolve il tessuto riducendolo a livello molecolare (aggressione da parte delle particelle eccitate nel plasma) Con Coblation vi è anche del calore (e luce) generati quali sottoprodotti, ma in misura relativamente minore.

44 Perciò Coblation è... Un metodo per la rimozione del tessuto in modo delicato, sicuro ed efficace Molecola dopo molecola cellula dopo cellula.

45 Allora perchè Coblation è unica? La produzione di emissioni di plasma in un liquido è difficile. Questa prerogativa è unica di ArthroCare. Ciò conduce alla capacità di asportare il tessuto in un modo diverso rispetto ad altri metodi convenzionali (analogia con i mattoni). Ciò comporta diversi vantaggi clinici quali guarigione più rapida, tessuto cicatriziale ridotto, minor danno termico, nuove applicazioni ecc. (motivo per essere ). Ma... Coblation può avere altri positivi effetti biochimici secondari Coblation e processo riparativo!!

46 Evidenza clinica a sostegno di Coblation e guargione Conor O Neill, Jeff Lotz, Percutaneous plasma decompression alters cytokine expression in injured porcine intervetebral discs. The Spine Journal 4 (2004) Studio circa gli effetti di Nucleoplasty su un disco degenerato, con valutazione della biochimica discale, istologia, RMN, morfologia cellulare, biomeccanica Biochimica del disco Significativa diminuzione della Interleuchina-1 IL-1 associata alla degenerazione dei tessuti Significativo incremento della Interleuchina-8 IL-8 associata alla angiogenesi dei tessuti Concentrazione IL-1 Degenerative Trend IL-1 Nucleoplasty Impact IL-8 Degenerative Trend IL-8 Nucleoplasty Impact Linea basale 6 settimane 12 settimane Periodo

47 Cosa succede veramente Na + Cl -, H 2 0 (mezzo conduttivo) + energia RF (e-) Plasma eccitato Na*, OH, H,, O, O, e - (Sodio eccitato, libero, elettroni, altre specie di radicali) Rilassamento intramolecolare Ricombinazione Fotone (bagliore giallo a 589 nm) Na (Stato elettronico neutro) Aggressione di elettroni/radicali Disgregazione del tessuto! O 2, H 2 (Gas) Prodotti secondari dell ablazione (molecole leggere es. gas)

48 Consigli e accorgimenti Livelli di potenza in uscita L unità è da impostare al livello Creare 2-3 zone di ablazione dal posteriore all anteriore

49 Nucleoplastica Cervicale - Tecnica Posizionare la punta dell ago al centro del disco Approccio antero-laterale Guida fluoroscopica Svitare e rimuovere il mandrino Inserire lo SpineWand Perc DC Fino a quando la punta rimane al limite dell estremità dell ago Quando il dispositivo è inserito, arretrare l ago oltre la punta attiva Verificare il posizionamento della parte attiva oltre l estremità dell ago

50 COBLATION TECHNOLOGY Grossa molecola organica prima della disgregazione Molecole elementari a basso peso molecolare ( Ossigeno, Idrogeno, Anidride Carbonica ecc.) che fouriescono attraverso l ago percutaneo.