Esenzioni per patologia, nuovo decreto Premesse e R~ferimenei normativi

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1 Esenzioni per patologia, nuovo decreto Premesse e R~ferimenei normativi II Decreto ministeriale n. 329 del 28 maggio 1999 (pubblicato sul Supp. Ord. n. 1741E della G.U. n. 226 del 25 settembre 1999) indica la nuova disciplina in materia di esenzione alla partecipazione alla spesa sanitaria per le patologie croniche e invalidanti ai sensi dell art. 5, comma 1, lettera a), del Decreto legislativo 29 aprile 1998 n Con l entrata in vigore dei regolamenti di cui all art. 5, comma 1, lettera a) e b) del Decreto legislativo citato cessano di ayere efficacia le disposizioni di cui agli artticoli del D.M. 1 febbraio 1991, e successive modifiche ed integrazioni. Per quanto riguarda gli assistiti di cui all art. 6, commi i e 2 del D.M. 91, il D.Lgs. 124/98, all art. 5 commi 6 e 7 prevede Ia conferma del regime delle esenzioni attualmente vigente fino all entrata in vigore delle tabelle delle nuove percentuali di invalidità, anche per i cittadini ultra sessantacinquenni, ed il conseguente aggiornamento del regolaniento delle malattie croniche ed invalidanti. Sono da confermare, pertanto, per queste fattispecie gli eventuali precedenti codici identificativi utilizzati dalle diverse Aziende. II Decreto prevede l esenzione per 55 malattie e condizioni, delle quali 13 di nuova introduzione. In linea generale il Legislatore ha introdotto un meccanismo più rigoroso di accertamento e riconoscimento del diritto all esenzione rispetto a quello precedentemente vigente, mediante una più precisa definizione delle condizioni di malattie esenti, uniforme a livello nazionale. Al fine di identificare in modo inequivocabile ciascuna patologia è stato utilizzato il codice della classificazione internazionale delle malattie (ICD-9-CM); questo sistema si compone di due parti: Ia prima di tre cifre identifica Ia numerazione progressiva delle malattie e delle condizioni incluse nel nuovo regolamento; Ia seconda, che può contenere da tre a cinque cifre, corrisponde al codice identificativo secondo l ICD-9-CM. I codici V, delia classificazione supplementare sono utilizzati per identificare circostanze particolari, ad esempio i portatori di valvole cardiache (V43). Le prestazioni erogabili in esenzione sono state individuate tra quelle incluse nei livelli essenziali di assistenza ed assoggettate alla partecipazione al costo da parte dei cittadini, con riferimento al D.M. n. 22 luglio 1996 (pubblicato sul S.O. n. 150 della G.U. del 14 settem- 129

2 bre 1996) concernente le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell ambito del S.S.N. Non sono state considerate le prestazioni di assistenza farmaceutica, in quanto in maggior parte dei farmaci per il trattamento delle malattie individuate è erogata a totale carico del S.S.N. (all art. 8, comma 10, lettera a, della Legge n. 537/93). Alcuni farmaci inseriti nelle classi di cui all art. 8, comma 10, lettere b) e c) della citata Legge 537/93 sono erogabili a totale carico del S.S.N. limitatamente.alle indicazioni delle note CUF, pertanto, le categorie protette sono comunque salvaguardate. Non sono state considerate, inoltre, le prestazioni di assistenza protesica regolamentate dal nuovo D.M. n. 332 del 27 agosto 1999 e quelle di assistenza integrativa. Linee Guida A seguito della riunione tenutasi presso ii Ministero della Sanità il 7 ottobre 1999, dove è stato precisato che Ia data di entrata in vigore dello stesso risulta essere il 15 giorno dalla pubblicazione del nuovo D.M. 329/99, dal giorno 11 ottobre 99 ii nuovo regolamento sulle esenzioni per patologie craniche risulterà valido ed attivo. Da tale data per il riconoscimento del diritto all esenzione per patologia, o conferma di precedenti diritti o nuova attribuzione, si dovrà applicare ii nuovo sistema di codifica, che prevede l entrata di nuove classi di patologia (Tab. 1). TABELLA 1 - Patologie introdotte del nuovo decreto Classe Condizione di esenzione 005 Anoressia nervosa e bulimia 036 Morbo di Buerger 043 Poliarterite nodosa 011 Demenze 007 Asma 042 Pancreatite cronica 030 Malattia di Sjogren 010 Connettivite mista 054 Spondilite anchilosante 037 Morbo di Paget 029 Malattia di Alzheimer 041 Neuromielite ottica 049 Soggetti affetti da pluripatologie con grave compromissione d organo e/o apparato e riduzione dell autonomia personale in rapporto all età 129

3 II vecchio regime di esenzione, previsto nel precedente Decreto del 1991, resta in vigore transitoriamente fino al rilascio del nuovo attestato di esenzione e, comunque, non otre i 120 giorni dalla data di entrata in vigore della norma (7 febbraio 2000), fatti salvi eventuali ulteriori 60 giorni necessari al completamento delle verifiche (7 aprile 2000). Pertanto, si deve prevedere un penodo transitorio di doppio regime di esenzione. In via transitoria si potrà continuare ad utilizzare, per Ia certificazione del diritto all esenzione, Ia vecchia modulistica preesistente che dovrà riportare, in questo caso, oltre che l indicazione del nuovo riferimento normativo, la sigla E99, in rosso, sull angolo superiore esterno del tesserino, per distinguere rapidamente ii nuovo regime di esenzione (sul tesserino è possibile riportare ii numero progressivo di protocollo e l identificativo di struttura erogante) o potranno essere previste nuove forme cartacee, univoche all interno di ciascuna azienda, che saranno successivamente sostituite da una Card di esenzione univoca nel formato per tutta la Regione. Con provvedimento separato la Regione Lazio, infatti, provvederà ad inviare le specifiche tecniche del nuovo tesserino CARD di esenzione il cui formato consentirà una lettura multipla attraverso sistemi a penna ottica e/o lettori di banda magnetica; la realizzazione di tali tesserini sarà, comunque, successiva alla completa registrazione computerizzata dei dati di esenzione all interno del tracciato record allegato alla presente disposizione e che risulta essere ii formato ufficiale di raccolta dei dati di esenzione da utilizzare per tutto l ambito regionale. Come già indicato, ii nuovo codice è composto dalle prime tre cifre che si rifeniscono al gruppo di malattie comprese all intemo del livello di assistenza, seguito da un codice che, invece, è direttamente riferito alla malattia stessa. Per questo può accadere che un paziente sia esentabile per più patologie all intemo dello stesso gruppo; in tal caso, si dovranno riportare più codici che riguardano il paziente stesso, anche se la classe di esenzione comporta lo stesso pacchetto di prestazioni. Il codice che dovrà essere riportato a cura dei medici prescrittori sul ricettario del S.S.N. nell apposito riquadro sarà limitato alle sole prime tre cifre che individuano la classe di prestazioni esentabili connesse alla patologia. Si deve rimarcare che sul supplemento ordinario pubblicato, mancano gli indici relativi alle diverse patologie raggruppate in classi. Si tratta di un errore che, in attesa dell opportuno emendamento da pubblicarsi in Gazzetta, può essere superato utilizzando le tabelle a suo tempo inviate con le bozze del provvedimento stesso e/o attraverso il dischetto a suo tempo consegnato alle Aziende. La normativa prevede che la Regione Lazio indichi i tempi di validità delle vane classi di esenzione per le diverse patologie croniche. In considerazione, pero, delle attuali difficoltà organizzative, relative alla verifica delle esenzioni precedentemente concesse, si ritiene opportuno indicare, in questa fase transitoria, per tutte Ie patologie la durata di un anno, anche al fine di poter procedere ad una più accurata valutazione clinica dei pazienti. In linea di principio si ritiene di indicare come future patologie da sottoporre a controllo peniodico quelle indicate in Tab. 2. Tale elenco potrà essere modificato dopo aver completato l attribu- 131

4 TABELLA 2- Patologie soggette a rinnovo Classe Condizione di esenzione 002 Affezioni del sistema circolatorio 003 Anemia emolitica acquisita da auto inmunizzazione 005 Anoressia nervosa e bulimia 007 Asma 014 Tossicodipendenti ed etilisti 015 Immunodeflcienze congenite 017 Epilessia 026 Iper / ipo paratiroidismo 027 Ipotiroidismo congenito ed acquisito grave 032 Malattia o Sindrome di Cushing 034 Miastenia grave miopatie congenite 035 Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo 040 Nati prematuri ed immaturi e nati a termine in terapia intensiva neonatale e patologie correlate nei primi tre anni di vita 044 Psicosi 055 Neoplasie maligne Tubercolosi attiva bacillifera zione del nuovo sistema di codifica dei cittadini già esenti per il precedente decreto 91, in occasione della consegna della Card. Per quanto attiene alle malattie rare (Tab. 3), ii provvedimento relativo è ancora fermo a livello delle strutture di controllo e, pertanto, anche in questo caso si ritiene che la scadenza Codice Patologia Spasticità da cerebropatia Retinite pigmentosa Endocrinopatie congenite Angioedema ereditario Dermiotomiosite Pemfigo e Pemfigoidi Anemie congenite Miopatie congenite Fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo Morbo di Hansen TABELLA 3- Malattie Rare 131

5 dell attestato di esenzione possa essere indicata in un anno, salvo ulteriori comunicazioni da parte del Ministero della sanità con la relativa normativa. Si ricorda inoltre, in base a quanto indicato nel regolamento stesso, che esenzioni non strettamente rapportate alla patologia, continuano a mantenere validità ed il loro normale iter autorizzativo (Tab. 4). TABELLA 4-I soggetti ricernosciuti esenti dab partecipazione aba spesa sanitaria ai sensi deb art. 6, commi 1 e 2, D.M 1 febbraio 1991, riconfermati dal D.Lgs. 124/98: Codice Condizione di esenzione Invalidi di guerra appartenenti alla categoria dalla 1 alla 5 Ex deportati campi di sterminio nazista KZ Invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa da 67% a 100% Invalidi per servizio dalla 1 alla 5 categoria Invalidi civili con una riduzione della capacità lavorativa superiore ai due terzi Invalidi civili con niduzione della capacità lavorativa del 100% Ciechi e sordomuti, indicati nispettivamente dagli articoli 8 e 71, 2 apnile 1965 n. 482 Invalidi di guerra appartenenti alle categorie dalla 6 alla 8 per patologia invalidante Invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa inferiore a due terzi per patologia invalidante Infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali per patologia invalidante Invalidi per servizio dalla 6 alla 8 categonia per patologia invalidante Vittime del terronismo e della criminalità organizzata L. 407/98 Invalidi minori con indennità di frequenza Soggetti sottoposti a restrizioine della libertà D.Lvo 230/99 art. I c.6 131

6 Altre condizioni comunque tutelate dal D.Lgs 124/98 Codice Condizione di esenzione Soggetti interessati dal nischio di infezione da HIV Donatoni viventi d organo Donatoni di sangue Soggetti danneggiati da complicanze irreversibili a causa di vaccini, trasfusioni, ecc. L. 2 10/92 Riconoscimento del diritto all esenzione II riconoscimento del diritto all esenzione viene effettuato dalla Azienda U.S.L. di residenza dell assistito e/o di domicilio (per i soggetti domiciliati per motivi di studio e di lavoro per periodi superiori ai 6 mesi), tale riconoscimento è attuato di norma presso le strutture distrettuali della Medicina di base. Le altre strutture che fino ad oggi hanno talvolta rilasciato titoli di esenzione per patologia (DSM, D.M.I, SERT, ecc.) dovranno limitarsi alla certificazione del diritto ove necessario. Le certificazioni valide per il riconoscimento del diritto all esenzione devono riportare la diagnosi o, a parere del medico autorizzatore, essere esplicita espressione clinica di una delle patologie riconosciute che, quindi, individui con certezza la patologia stessa; le certificazioni da ritenersi valide, sono le seguenti: certificazione rilasciata da struttura pubblica o dagli istituti ed enti di cui all art. 4, comma 12 del D.L. 502/92 (IRCCS e Classificati) o da istituzioni sanitarie pubbliche di paesi appartenenti all Unione Europea; cartella clinica o lettera di dimissioni ospedaliera rilasciata dalle strutture di cui sopra; verbale di Invalidità rilasciato dalle Aziende U.S.L. o dalle commissioni mediche militari e dall INAIL; cartella clinica rilasciata da istituti di ncovero accreditati e operanti nell ambito del S.S.N., previa valutazione del medico di distretto che, sulla base della suddetta documentazione, certifica Ia patologia. Si ricorda la necessità di considerare l incompatibilità funzionale tra la figura del medico autorizzatore di distretto e quello a rapporto convenzionale per la medicina di base e/o la pediatria di libera scelta. 133

7 Revisione delle esenzioni per patologia rilasciate ex D.M. 1 febbraio 1991 L art. 7 del decreto in oggetto regolamenta La transizione dal sistema di esenzione per forme morbose, di cui al Decreto Ministeriale 1 febbraio 1991, alla nuova disciplina, attraverso Ia verifica delle esenzioni rilasciate e tenendo conto della successiva emanazione dell ulteriore regolamento previsto dall art. 5, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 124/98 per le malattie rare. In particolare l art. 7, comma 2, prevede che le Aziende entro 120 gg. dall entrata in vigore del regolamento sottopongano a verifica le attestazioni di esenzione già rilasciate ai sensi del D.M. 1 febbraio 1991 e comunichino ai propri assistiti già esenti la conferma, Ia cessazione o l esigenza di approfondimenti diagnostici per accertare la permanenza del diritto all esenzione. In particolare, rispetto ai soggetti già esenti per patologia, ex D.M. 1 febbraio 1991, si possono verificare le seguenti situazioni: conferma automatica del diritto all esenzione per le patologie precedentemente riconosciute (Tab. 5), previa verifica della documentazione agli atti; conferma transitoria per le patologie delle tabelle 2 e 3 con 1 anno di validità, previa verifica della documentazione agli atti o presentata dagli interessati; conferma dopo apposite verifiche per le patologie della tabella 6 (provvisoriamente con scadenza annuale); cessazione del precedente diritto all esenzione per le patologie indicate nella tabella 7. TABELLA 5- Patologie che possono usufruire di conferma automatica del diritto di esenzione: 012 Diabete insipido 013 Diabete mellito 017 Epilessia 018 Fibrosi cistica 052 Riceventi trapianti organi parenchimali (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo 053 Riceventi trapianti cornea 021 Cardiopatie scompensate 028 Lupus erimatosus sistemico 047 Sclerosi sistemica progressiva 046 Slerosi multipla 045 Psoriasi pustolosa grave 033 Emofilia 024 Insufficienza respiratoria cronica 134

8 La richiesta di rilascio o di rinnovo del diritto all esenzione costituisce una domanda da parte del cittadino per accedere ai nuovi livelli essenziali di assistenza, pertanto è opportuno prevedere un modulo di richiesta che contenga anche l autorizzazione al trattamento dei propri dad personali e sensibili, secondo quanto previsto dalla Legge 675/196 e successive direttive emanate dal Garante. Si sottolinea che il decreto prevede che, nei casi in cui la conferma del diritto all esenzione sia subordinata ad ulteriore certificazione clinica prodotta dal cittadino, i soggetti interessati hanno diritto alla fruizione in esenzione delle sole prestazioni individuate dal Decreto 1 febbraio 1991 per la specifica forma morbosa, fino al completamento degli accertamenti e, comunque, non oltre 60 giorni dalla comunicazione dell Azienda. 134

9 TABELLA 6- Patologie riconfermate dal nuovo decreto ma soggette a termine e a specifica codifica (proposta) Codice Condizione di esenzione 055 Tubercolosi attiva bacillifera (^)( ) Soggetti affetti da HIV e i sospetti di esserlo (^) 039 Nanismo ipofisario, sindrome di Turner (*) (^) 048 Neoplasie (*)( ) 044 Psicosi (^)( ) 038 Sindrome e morbo di Parkinson(^) 009 Rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn(^) 016 Epatite cronica attiva e cirrosi epatica, cirrosi biliare primitiva (^) 025 Ipercolesterolemie familairi (*) 040 Nati prematuri ed inimaturi e nati a termine in terapia intensiva neonatale e patologie correlate nei primi tre anni di vita ( ) 035 Morbo di Basedow ed altri ipertiroidismi (*) (^) 026 Ipo-iperparatiroidismo (*)(^) 027 Ipotiroidismo congenito ed acquisito grave (*) (^) 051 Nati con gravi deficit psichici, fisici e sensoriali (*)8^) 014 Tossicodipendenti ed etilisti 058 Soggetti in attesa di trapianto (*) 002 Affezione dell appartato cardiovascolare in trattamento anticoagulante (^)(.) 006 Artrite reumatoide (^) 015 Immunodeficienze congenite (^)( ) 004 Emoglinopatie, anemie congenite (*)8(^) 019 Glaucoma (^) 023 Insufficienza renale (*) 031 Ipertensioine arteriosa resistente alle misure generali di ordine igienico e dietetico (*) 034 Miastenia grave miopatie congenite (^)( ) le patologie di cui sopra: sono state modificate (*), 136

10 necessitano di specifica codifica (^), risultano a termine ( ). TABELLA 7- Patologie per cui non è riconosciuto il perdurare del diritto alla esenzione Soggetti affetti da neoplasia benigna Soggetti affetti da ipertensione 1 stadio Soggetti affetti da ipercolesterolemia (non rientranti nelle patologie previste) Soggetti affetti insufficienza renale non cronica La fase di transizione dal vecchio al nuovo regime rappresenta. uno dei momenti più delicati dell applicazione della nuova disciplina, sia per gli aspetti organizzativi, sia per l esigenza di garantire continuità assistenziale nei confronti dei cittadini attraverso Ia coesistenza di due regimi esentivi. Al fine di garantire un uniforme trattamento, potrà essere tollerata la coesistenza dei due regimi fino al 180 giorno dall entrata in vigore del regolamento (7 aprile 2000) per tutti soggetti interessati che avevano avuto una esenzione per patologia secondo quanto disposto dal D.M. 1 febbraio 1991 e sono in fase di revisione della stessa. Si ritiene che in questa fase transitoria debba ridursi al minimo l affiusso dei Cittadini utenti per il rinnovo delle esenzioni presso le strutture U.S.L.. Conseguentemente, si provvederà alla conferma automatica dei titoli appartenenti alle voci presenti nella Tab. 5. Ugualmente si dovrà provvedere, laddove possibile, a confermare anche le altre fattispecie di esenzione, sin attraverso la revisione delle documentazioni già in possesso delle aziende che attraverso l eventuale Linkage degli elenchi dei soggetti esenti e dei dati contenuti nelle Schede di Dimissione Ospedaliera SDO (ferma restando l osservanza delle disposizioni riguardanti la raccolta, il trattamento e la sicurezza dei dati sensibili ai sensi della legge 675/96 e successive modificazioni, e delle relative autorizzazioni provvisorie, con particolare riguardo al contenuto dei consenso espresso dagli interessati), in modo che il più alto numero di cittadini esenti per le patologie riportate alla Tab. 6, che per la loro definizione potrebbero richiedere ulteriori apptofondimenti diagnostici, siano individuati all intemo del nuovo sistema classificativo. Pagamento della quota ricetta ULTERIORI NOTE DI CHIARIMENTO Ai sensi del decreto legislativo 124/98, art. 3, comma 9, come sostituito dal collegato alla finanziaria 1999, art. 68, comma 2, generalmente la quota fissa per ncetta non è dovuta per le prescrizioni relative alle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e per le altre prestazioni specialistiche erogate in regime ambulatoriale di cui all art. 3, comma 3, D.Lgs. 124/98, fintantochè non saranno pubblicati tutti i regolamenti previsti al comma i del medesimo articolo. 136

11 Per le prescrizioni relative alle restanti tipologie di prestazioni di cui ai commi , art. 3, del medesimo decreto legislativo (Day Hospital - Assistenza termale -Riabilitazione - Pronto Soccorso), Ia quota fissa dovuta dagli assistiti totalmente esenti è pari a L NeIlo specifico il decreto stesso individua (* asterisco) le condizioni di malattla che danno diritto alla esenzione dal pagamento della quota ricetta solo per la fruizione di quelle prestazioni nelle fattispecie prima elencate. Multi prescrizione dei farmaci Ai sensi dell articolo 3, comma 9, del D.Lgs 124/98, dalla data di entrata in vigore del nuovi regolamenti di esenzione (rispettivamente per le malattie croniche ed invalidanti e per le malattie rare) il limite massimo di prescrivibilità di sei pezzi per ricetta, già previsto dall art. 9, comma 1, della legge 724/94, si applica ai farmaci destinati al trattamento delle patologie individuate da detti regolamenti. Tale previsione attribuisce ai medici prescrittori una maggiore discrezionalità nella individuazione dei farmaci prescrivibili in sei pezzi, ma impone contestualmente particolare attenzione e cautela al fine di evitare un improprio e ingiustificato incremento della spesa sanitaria. In particolare, le Aziende dovranno sensibilizzare i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta sui seguenti aspetti: la ratio della norma è quella di evitare ai pazienti e al medici il disagio di ripetere più volte, a breve distanza di tempo, le ricette per i medesimi farmaci. Ciò implica che i farmaci di cui trattasi sono solo quelli impiegati in trattamenti di lunga durata e non anche i farmaci necessari alla terapia di episodi acuti; per la medesima ragione, 51 fa riferimento ai farmaci impiegati in terapie consolidate per i quali il medico ha potuto verificare l efficacia e Ia tollerabilità. Di norma, dunque, Ia prima prescrizione conterrà ii numero di pezzi strettamente necessario ad effettuare tale verifica; alcune specialità medicinali sono già oggi in commercio in confezioni tali da garantire terapie di lunga durata. Per tali specialità Ia prescrizione in sei pezzi appare non giustificata e potrebbe indurre i pazienti a sottrarsi ai necessari controlli periodici da parte del medico. Per le nuove patologie individuate dal regolamento di cui al D.M. del 28 magglo 1999 n. 329 La pluriprescrizione è subordinata al rilascio del nuovo attestato di esenzione, con le modalità previste dallo stesso regolamento. Per tali soggetti Ia pluriprescrizione si applica, come detto, ai farmaci destinati al trattamento della specifica patologia, tanto quelli classificati in classe a) che quelli classificati in classe b). Per i primi (classe a), Ia quota di partecipazione è pari a L per confezione (art. 70 della legge 448/98); per i secondi (classe b), gii assistiti saranno tenuti a pagare il 50% del prezzo di ciascuna confezione. Nulla è intiovato per i soggetti esentati al sensi dell articolo 6 del D.M Nella fase di prima applicazione del nuovo regolamento (art. 7), i soggetti già esentati ai sensi del D.M. 10 febbraio 1991, che siano in attesa del riconoscimento del diritto all esenzione, secondo 137

12 le nuove modalità, potranno continuare ad usufruire della pluriprescrizione per i farmaci indicati dal D.M. 1 febbraio 1991 fino a quando sarà rinnovata la loro attestazione di esenzione. Per i soggetti che mantengono Ia precedente esenzione fino all emanazione del regolamento sulle malattie rare (ai sensi dell art. 7, comma 4, del D.M. 329/99), Ia pluriprescrizione continua ad essere consentita per i farmaci indicati dal D.M. 1 febbraio 1991; la stessa facoltà è riconosciuta ai nuovi esenti, per le stesse patologie rare, che dovessero presentare domanda dopo l entrata in vigore del nuovo decreto. Riguardo alle modalità prescrittive, si precisa che, attualmente, in base alla convenzione dei medici di medicina generale (D.P.R. 484/96) e al D.M. 350/88, i medici sono tenuti ad annotare sulla ricetta il diritto all esenzione, mediante Ia marcatura della casella contrassegnata dalla lettera A, e la trascrizione del numero identificativo del documento di esenzione. Quest ultimo sarà sostituito dalle prime tre cifre del codice di esenzione. Codice 014: Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool. L esenzione non si intende riferita alla sola condizione di dipendenza intesa quale patologia, bensì alle specifiche patologie associate dalle quali i soggetti possono essere affetti. Codice 031: Malattia ipertensiva II e III stadio OMS). Posto che si definisce ipertensione arteriosa una pressione sistolica di 140 mm.hg o più e/o una pressione diastolica di 90 rnm.hg o più, in individui che non stanno assumendo farmaci antipertensivi. Le Linee guida sull ipertensione arteriosa promulgate nel corso del 1999 pongono l esigenza di interpretare la definizione della condizione esente adottata nell ambito del regolamento sulla base delle precedenti linee guida (OMS 1996), in cui venivano considerati: 1) Ia definizione dei livelli di pressione arteriosa (ipertensione lieve, moderata e grave); 2) l estensione del danno d organo (stadio 1 - nessuna manifestazione di danno, stadio 2 - almeno una manifestazione di danno a carico dell apparato cardiovascolare, stadio 3 - comparsa di segni e sintomi correlabili al danno d organo); 3) fattori di rischio: basso, medjo, elevato e molto elevato sulla base dei livelli di pressione arteriosa e dei fattori cite influenzano la prognosi. Ai fini del riconoscimento del diritto all esenzione per Malattia ipertensiva (2 e 3 stadio OMS) si considerano i soggetti ipertesi affetti da danno d organo (stadio 2 linee guida 96) e quelli con patologie cliniche associate (stadio 3 linee guida 96). Per i soggetti già esenti per ipertensione arteriosa, in sede di verifica, ai fini del riconoscimento dell esenzione ai sensi dei nuovo D.M., il medico del S.S.N. potrà certificare l esistenza della malattia in presenza del danno d organo. Per i soggetti che richiedono l esenzione ex novo, i parametri da valutare per Ia 139

13 certificazione ai fini del riconoscimento del diritto all esenzione sono costituiti dallo stato ipertensivo e dalla presenza del danno d organo. Nel caso di soggetti già in trattamento antipertensivo, lo stato di ipertensione precedente al trattamento, potrà essere dichiarato, qualora necessario, dal medico di medicina generale sulla base della scheda sanitaria individuale in suo possesso (secondo quanto previsto dal D.RR. 484 del 22 luglio 1996 art. 31, comma 2, lettera c e art. 34, comma 5). Quindi, qualora lo specialista ritenga necessario acquisire ulteriori notizie riguardanti il paziente, può mettersi in contatto con il medico di famiglia che si impegnerà a collaborare fornendo tutti gli elementi utili in suo possesso Utilizzo del Codice 049 soggetti affetti da pluripatologie che abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi e apparati e riduzione dell autonomia personale correlata all età, risultante dall applicazione di convalidate scale di valutazione delle capacità funzionali. La previsione di tale condizione di esenzione è finalizzata alla tutela di soggetti affetti da più patologie, anche diverse da quelle esentate nel regolamento cite, comunque, abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi e apparati e contestuale riduzione dell autonomia personale correlata all età, caratterizzate da un elevato onere assistenziale. La valutazione della condizione per poter essere accertata comporta, oltre ad una valutazione medica, Ia necessità di applicare appositi strumenti di valutazione. È evidente che questa condizione, rimanendo confermati gli esenti di cui all art. 6 D.M. 1 febbraio 1991 (commi 1 e 2), risulta una categoria residuale di.cui è necessario valutare l impatto reale. Pertanto, nella fase di prima applicazione del regolamento, si procederà, a titolo sperimentale per un anno, con la seguente modalità di applicazione: il medico di medicina generale quando rilevi nel paziente una condizione analoga a quella sopra descritta segnala il paziente al CAD distrettuale allegando Ia documentazione specialistica in suo possesso; l Unità valutativa multidisciplinare o geriatrica valuta la documentazione presentata ed eventualmente sottopone il paziente a visita e concede Ia certificazione; La Medicina di base rilascerà l attestato di esenzione nel caso in cui la citata U.V.M. o geriatrica abbia riconosciuto il paziente come portatore di pluripatologia in situazione di gravità. Dopo il primo anno di applicazione del medesimo regolamento verranno valutati i risultati conseguiti. Patologie rare: definite dali art. 7, comma 4 del regolamento Angioedema ereditario, Dermatomiosite, Pemfigo e pemfigoidi, Anemie congenite, Fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo, Miopatie congenite, Malattia di Hansen, Sindrome di Tumer, Spasticità da cerebropatia e Retinite pigmentosa. 140

14 Come già indicato, il regolamento di individuazione delle patologie croniche ed invalidanti non sostituisce la disciplina dell esenzione per tali patologie già previste dal D.M. 1 febbraio 1991, per le quali viene confermata in via transitoria, in attesa dell apposita disciplina, la validità delle esenzioni già riconoscuute. Conseguentemente è possibile, in attesa della emanazione del suddetto regolamento delle malattie rare, rilasciare nuove esenzioni provvisorie per le suddette patologie ai sensi del D.M. 1 febbraio È comunque da sottolineare che le disposizioni del regolamento relativo alle malattie rare prevederanno alcune modifiche anche al nuovo regolamento delle malattie croniche, rappresentate dall eliminazione di alcune malattie già individuate da quest ultimo, che saranno incluse unicamente tra le malattie rare. Per tutti i casi, comunque, si prevede l ampliamento dei livelli di assistenza garantiti. Erogazione delia prestazione COD.89.O1 prevista dal Decreto Quasi tutte le condizioni previste dal decreto prevedono, in esenzione, la prestazione Cod anamnesi e valutazione, definite brevi ; infatti non compare mai la prestazione Cod anainnesi e vahutazione definite complessive. Non essendo univoca l interpretazione, questo Assessorato, in questa fase transitoria, ritiene che il legislatore abbia inteso come prima visita quella eseguita per l accertamento della patologia, pertanto in esenzione vengono riconosciute tutte quelle visite successivamente richieste secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali e nel rispetto delle indicazioni riportate nell allegato 1 al decreto, relativamente alla patologia esente. La branca per la quale la prestazione è riferita sarà quella appropriata al monitoraggio della patologia nello specifico momento in cui il curante ne rileva la necessità. Pertanto, sarà responsabilità del curante stesso di indicare tale appropriatezza. Attività di informazione Una diffusa conoscenza dei contenuti del regolamento di cui al D.M. riveste particolare importanza nella prima fase di applicazione, sia per la doverosa informazione nei confronti dei cittadini, sia per il coinvolgimento di diversi operatori dell Azienda e della medicina di base e della pediatria di libera scelta, sia per gli aspetti concernenti la organizzazione degli accessi alle stnutture sanitarie di autorizzazione e di erogazione delle prestazioni. In tale ottica è necessario che, a vari livelli, siano forniti diversi tipi di informazioni in coerenza con gli obiettivi da raggiungere. Obbligo di informazione al medici di medicina generale e pediatri di Iibera scelta L Azienda U.S.L. dovrà provvedere, ai sensi dell art. 7, comma 1, del regolamen- 140

15 to, a comunicare ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta i contenuti della norma e le specificite modalità di applicazione. Gil stessi medici, ai quali è affidata la responsabilità complessiva della tutela dei propri assistiti, avranno cura di: fornire, anche secondo modalità di collaborazione che potranno essere concordate in specifici incontri a livello aziendale o distrettuale, tutte le informazioni utili affinchè gli assistiti possano fruire delle opportunità offerte dal nuovo sistema di esenzione; rilasciare le prescrizioni in favore degli esenti indicando le prime tre cifre del codice identificativo della condizione o della malattia, cosl come facilmente rilevabili e dall attestato di esenzione; prescrivere le prestazioni non espressamente individuate nel regolarnento relative ad alcune condizioni patologiche, quali ad esempio lo 049, oppure lo 046, secondo criteri di appropriatezza ed efficacia; attenersi rigorosamente al divieto di prescrivere contestualmente sulla stessa ricetta prestazioni per le quali l assistito è esente e prestazioni non erogabili in regime di esenzione. Obbligo di informazione ai medici specialisti L Azienda U.S.L. è tenuta ad informare i medici specialisti operanti presso le strutture ospedaliere ed ambulatoriali, autorizzati al rilascio delle certificazioni valide per le esenzioni, che le suddette certificazioni dovranno essere predisposte utilizzando l esatta denominazione della specifica condizione o malattia secondo la classificazione ICD-9-CM. Obbligo di informazione al personale delle Aziende U.S.L. preposto ai rapporti con il pubblico Il personale addetto agli uffici di rilascio delle esenzioni nonchè gli operatori degli URP dovranno essere adeguatamente formati per lo svolgimento corretto delle attività necessarie per l attuazione del regolamento e per la necessaria azione di informazione degli utenti interessati. Controlli Sulle esenzioni rilasciate saranno eseguiti controlli secondo le modalità previste dai regolamenti che saranno adottati ai sensi dell art. 6, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 29 aprile 1988 n

16 Adempimenti informatici Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 124/98, le Aziende sanitarie sono tenute a rilevare separatarnente i dati relativi all animontare della partecipazione al costo e al numero di assistiti esenti per tipologia di esenzione riconosciuta e a trasmetterli alla Regione ed al Ministero della Sanità. Successivamente, saranno comunicate le modalità di attivazione dello stesso flusso informativo. Disposizioni finali Lo scrivente Assessorato assicurerà tutte le azioni di coordinamento necessarie ai fini di un corretto avvio del nuovo sistema, anche secondo procedure informatizzate; promuoverà, inoltre, il massimo grado di coesione e di confronto tecnico con i referenti aziendali, al fine di ottimizzare le procedure e risolvere eventuali problematiche che possono causare disservizi per i cittadini. Per quanto non previsto dalla presente direttiva si rinvia alla precedente circolare regionale n. 3 del 28 gennaio 1999 che ha dato disposizioni in ordine a quanto previsto dalla legge flnanziaria n. 448/98 e dallo stesso D.Lgs. n. 124/