Fratture e lussazioni del cingolo scapolare

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1 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Fratture e lussazioni del cingolo scapolare Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 State lavorando nel DEA durante la stagione del football e ricevete una chiamata dal medico della locale squadra universitaria che vi sta mandando due pazienti con sintomi concernenti le spalle. Un paziente, il quarterback della squadra, è stato placcato a terra e lamenta un dolore all apice laterale della spalla. Lo studente di medicina che è con voi, ed è interessato all ortopedia, vi domanda se richiederete delle proiezioni della spalla con i pesi per valutare l articolazione acromion-claveare del paziente. Il secondo paziente è il wide receiver, star della squadra, che lamenta difficoltà di respiro e dolore alla parte interna della clavicola dopo aver subito un colpo di casco diretto sulla parte alta del torace. L infermiera di turno domanda se questo paziente debba essere mobilizzato sulla barella da trauma a causa del meccanismo della lesione e della dispnea associata. L articolazione della spalla ha il raggio di movimento più ampio di tutte le giunture appendicolari del corpo. Permette all estremità superiore di ruotare fino a 180 gradi su tre piani differenti, facendo sì che il braccio esegua una versatile gamma di attività ma predisponendo anche l articolazione all instabilità e alle lesioni. La spalla può essere lesionata dai traumi (diretti o indiretti) e dall eccessivo uso. Le lesioni traumatiche sono più comuni negli sport come il nuoto, il tennis, la pallavolo e il baseball. 1 I bambini sono esposti alle stesse lesioni degli adulti, tuttavia, la presenza dei centri epifisari modifica il modello delle lesioni. 2 Una lesione che produce una distorsione o una lussazione in un adulto spesso causa una frattura attraverso la zona ipertrofica del piatto di crescita in un bambino. La spalla ha dei piatti epifisari al processo acromiale, alla testa dell omero prossimale, al processo coracoideo, alla cavità glenoidea e all estremità mediale della clavicola. Fortunatamente, la maggior parte delle lesioni della spalla nella popolazione pediatrica va a buon fine e ha una prognosi favorevole per il pieno ripristino funzionale. 2 Autori Mohamud Daya, MD, MS, FACEP Associate Professor of Emergency Medicine, Oregon Health & Science University, Portland, OR. Yoko Nakamura, MD Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine, Oregon Health & Science University, Portland, OR. Revisori Sheldon Jacobson, MD, FACEP, FACP Chair, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. John Munyak, MD Sports Medicine Fellowship Program Director, North Shore University Hospital, New York. Michael S. Radeos, MD, MPH Research Director, Department of Emergency Medicine, New York Hospital Queens, Flushing, NY. Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY. Obiettivi ECM Dopo avere completato questo articolo dovrete essere in grado di: 1. descrivere le presentazioni cliniche delle fratture e delle lussazioni (o dislocazioni) del cingolo scapolare nel DEA e come valutare qualsiasi complicanza associata; 2. conoscere quali studi radiografici ordinare e i principi per la loro corretta interpretazione; 3. discutere alcune tecniche differenti per la riduzione delle dislocazioni gleno-omerali; 4. elencare le patologie o le circostanze che richiedono la consulenza o dell invio all ortopedico dei pazienti con lesioni della spalla; 5. valutare nel giusto modo i concetti e le controversie attuali nel trattamento di queste lesioni. Editor-in-Chief Andy Jagoda, MD, FACEP, Professor and Vice-Chair of Academic Affairs, Department of Emergency Medicine; Mount Sinai School of Medicine; Medical Director, Mount Sinai Hospital, New York, NY. Associate Editor John M. Howell, MD, FACEP, Clinical Professor of Emergency Medicine, George Washington University, Washington, DC; Director of Academic Affairs, Best Practices, Inc, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA. Editorial Board William J. Brady, MD, Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Virginia, Charlottesville, VA. Peter DeBlieux, MD, Professor of Clinical Medicine; LSU Health Science Center, New Orleans, LA. Wyatt W. Decker, MD, Chair and Associate Professor of Emergency Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN. Francis M. Fesmire, MD, FACEP, Director, Heart-Stroke Center, Erlanger Medical Center; Assistant Professor, UT College of Medicine, Chattanooga, TN. Michael J. Gerardi, MD, FAAP, FACEP, Director, Pediatric Emergency Medicine Children s Medical Center, Atlantic Health System; Department of Emergency Medicine, Morristown Memorial Hospital, NJ. Michael A. Gibbs, MD, FACEP, Chief, Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME. Steven A. Godwin, MD, FACEP, Assistant Professor and Emergency Medicine Residency Director, University of Florida HSC/Jacksonville, FL. Gregory L. Henry, MD, FACEP, CEO, Medical Practice Risk Assessment, Inc; Clinical Professor of Emergency Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Keith A. Marill, MD, Instructor, Department of Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Charles V. Pollack, Jr, MA, MD, FACEP, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA. Michael S. Radeos, MD, MPH, Assistant Professor of Emergency Medicine, Lincoln Health Center, Bronx, NY. Robert L. Rogers, MD, FAAEM, Assistant Professor and Residency Director, Combined EM/IM Program, University of Maryland, Baltimore, MD. Alfred Sacchetti, MD, FACEP, Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA. Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. Jenny Walker, MD, MPH, MSW, Assistant Professor; Division Chief, Family Medicine, Department of Community and Preventive Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Ron M. Walls, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Brigham & Women s Hospital, Boston, MA. Research Editors Nicholas Genes, MD, PhD, Mount Sinai Emergency Medicine Residency. Beth Wicklund, MD, Regions Hospital Emergency Medicine, Residency, EMRA Representative. International Editors Valerio Gai, MD, Senior Editor, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Turin, Italy. Peter Cameron, MD, Chair, Emergency Medicine, Monash University; Alfred Hospital, Melbourne, Australia. Amin Antoine Kazzi, MD, FAAEM, Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of California, Irvine; American University, Beirut, Lebanon. Hugo Peralta, MD, Chair of Emergency Services, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Maarten Simons, MD, PhD, Emergency Medicine Residency Director, OLVG Hospital, Amsterdam, The Netherlands.

2 Valutazione critica della letteratura La revisione della letteratura è stata svolta con una ricerca tramite Ovid MEDLINE degli articoli sulle lesioni della spalla pubblicati fino a febbraio Le parole chiave includevano: dislocazione della spalla, frattura della clavicola, frattura dell omero, frattura della scapola, lesione dell articolazione acromion-clavicolare, articolazione sterno-clavicolare e lussazioni, dissociazione scapolo-toracica. La ricerca è stata limitata agli esseri umani e alla lingua inglese. Questa modalità di ricerca ha prodotto 1789 articoli, oltre 300 dei quali sono stati revisionati; 104 compaiono fra le voci bibliografiche di questo articolo. Oltre questi articoli, sono anche stati revisionati parecchi libri di testo fondamentali. Si deve notare che la letteratura ortopedica e di medicina dello sport è largamente basata su studi osservazionali integrati da rapporti di casi e da serie di casi. Vi sono pochi studi clinici randomizzati. Anatomia Figura 1. Anatomia dell articolazione sterno-clavicolare. Legamento costo-clavicolare posteriore Prima cartilagine costale Seconda cartilagine costale Disco articolare Articolazione manubrio-sternale Legamento sterno-clavicolare Legamento anteriore interclavicolare Legamento costo-clavicolare Articolazione sterno-costale Il cingolo scapolare connette l estremità superiore allo scheletro assiale ed è composto di tre ossa (clavicola, omero e scapola), da tre giunture (acromion-clavicolare, gleno-omerale e sterno-clavicolare) e da un articolazione (scapolo-toracica). La clavicola è un osso a forma di S che agisce come un montante per sostenere l estremità superiore e tenerla lontana dalla parete toracica. Essa si articola medialmente con lo sterno e lateralmente con il processo acromiale. La clavicola dà al collo un aspetto estetico accettabile e protegge i vasi sottoclaveari e il plesso brachiale. Il suo terzo medio, che è sottile e non ancorato, è il segmento che si frattura più facilmente. La giuntura sterno-clavicolare (Figura 1) è l unica vera articolazione fra l estremità superiore e lo scheletro assiale. È l articolazione del corpo che è mossa più frequentemente. 3 Le strutture che stabilizzano quest articolazione diartroidale includono i legamenti sterno-clavicolari anteriore e posteriore, il legamento interclavicolare e il legamento costo-clavicolare. Il legamento costoclavicolare si oppone alla trazione dello sternocleidomastoideo impedendo così il sollevamento della clavicola. Esso è anche il più importante legamento che stabilizzi l articolazione sterno-clavicolare. 4 In posizione immediatamente posteriore all articolazione vi è il mediastino superiore con i suoi grossi vasi, la trachea, gli apici polmonari, l esofago, il plesso brachiale e il dotto toracico. La giuntura diartrodiale acromion-clavicolare (Figura 2) ha stabilità ossea scarsa o assente e il suo sostegno dipende dai legamenti e dai muscoli associati. I deboli legamenti acromion-clavicolari forniscono il supporto posteriore mentre le inserzioni clavicolare e acromiale dei muscoli deltoide e trapezio forniscono il supporto statico e dinamico alla faccia superiore dell articolazione. Gli stabilizzatori più importanti sono i legamenti coraco-clavicolari (conoide e trapezoide) che forniscono il supporto verticale e anteriore. La scapola è un osso piatto triangolare che costituisce la porzione posteriore del cingolo scapolare. I suoi bordi ispessiti sono il sito di attacco per l origine e l inserzione di diciotto muscoli. 5 Il suo spesso rivestimento muscolare e la capacità di ricadere lungo la parete toracica proteggono la scapola sia dai traumi diretti sia da quelli indiretti. L articolazione gleno-omerale è un articolazione di tipo enartrosico. L articolazione gleno-omerale dipende ampiamente per la stabilità dalla capsula, dai muscoli e dai legamenti associati. Una membrana sinoviale si estende dalla fossa glenoidea alla testa omerale. La membrana è ampia e ridondante nella parte inferiore per permettere l estesa gamma dei movimenti. Sopra la membrana sinoviale vi è una capsula fibrosa lassa e ridondante. Anteriormente, la capsula s ispessisce e forma i legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore. La banda anteriore del legamento gleno-ome- Figura 2. Anatomia dell articolazione acromionclavicolare. Legamento acromion-clavicolare Legamenti coraco-clavicolari Ristampa da: Clinics in Sports Medicine, Volume 22, Lauren A. Ernberg, MD and Hollis G. Pooter, MD, Radiographic evaluation of the acromioclavicular and sternoclavicular joints, Pagina 256. Copyright 2003, autorizzata da Elsevier Ristampa da: Primary Care: Clinics In Office Practice, Volume 31, Phyllis Montellese and Timothy Dancy, The acromioclavicular joint, Pagina 858. Copyright 2004, autorizzata da Elsevier Emergency Medicine Practice 2

3 rale inferiore è la più importante limitazione alle lussazioni gleno-omerali anteriori. 6 L omero prossimale si articola con la fossa glenoidea e fornisce l attacco di numerosi muscoli importanti. Il sovraspinato, l infraspinato e il piccolo rotondo s inseriscono sulle faccette della grande tuberosità; mentre il sottoscapolare s inserisce sulla piccola tuberosità. Insieme, questo gruppo di muscoli forma la cuffia dei rotatori che contribuisce a stabilizzare la testa dell omero all interno dell articolazione gleno-omerale. I muscoli lunghi che attraversano l articolazione sono implicati essenzialmente nei movimenti intorno all articolazione gleno-omerale. Gli spostamenti che si osservano nelle fratture dell omero riflettono di solito la trazione di questi gruppi di muscoli a esso attaccati. L omero prossimale è composto essenzialmente di osso trabecolare con un sottile rivestimento corticale. Le modificazioni della densità dell osso dovute all età (osteoporosi) aumentano di molto il rischio di fratture in quest area. 7 Il plesso brachiale e i vasi sottoclaveari entrano nel complesso del cingolo scapolare superiormente fra la clavicola e la prima costa, lo attraversano sotto il processo coracoideo ed escono anteriormente alla faccia inferiore dell articolazione gleno-omerale così come i nervi mediano, radiale e ulnare e i vasi ascellari. Cura pre-ospedaliera La cura pre-ospedaliera del paziente con lesioni della spalla inizia con una valutazione e una stabilizzazione. Dopo averle eseguite, si dovrebbe ottenere dal paziente o dai testimoni un anamnesi dell evento che ha portato alla lesione. Si dovrebbe valutare se il paziente abbia delle lesioni associate al capo, al collo, al torace, all addome, alla colonna vertebrale, alla pelvi e alle estremità inferiori. Immobilizzate la spalla lesionata in una posizione comoda; per la maggior parte delle lesioni isolate è sufficiente un bendaggio a fionda. Eseguite un esame obiettivo neurovascolare dell estremità interessata prima e dopo l immobilizzazione e anche dopo ogni importante movimento. Nelle lesioni isolate, può essere appropriato l uso dell analgesia come permesso dalle disposizioni permanenti o dal consulto telefonico con un medico. Le scelte includono la morfina solfato, il fentanyl citrato e l ossido nitroso. Le benzodiazepine sono una scelta eccellente poiché possono contribuire a raggiungere o a mantenere il rilasciamento muscolare. Kanowitz et al. hanno compiuto recentemente una revisione di 2100 casi di uso preospedaliero del fentanyl citrato per l analgesia e hanno trovato che è sicuro e molto efficace, i punteggi del dolore diminuivamo da 8,4 a 3,7. 8 In alcune circostanze elettive (ambienti rurali e isolati) può essere appropriato eseguire le procedure di riduzione, se il personale ha ricevuto l addestramento adeguato, benché non vi siano dati pubblicati sull efficacia o la sicurezza di questo approccio. Valutazione nel DEA Se vi è il timore di una concomitante lesione spinale, procedete all immobilizzazione completa e attivate il trauma team nei casi appropriati. Siccome il dolore è un sintomo di presentazione comune, è importante determinare i punteggi della severità del dolore e somministrare tempestivamente l analgesia per via orale o parenterale durante il processo di valutazione clinica e radiologica nel DEA. In una recente revisione retrospettiva su 2828 pazienti con fratture chiuse isolate delle estremità o della clavicola, Brown et al. hanno riportato che la severità del dolore è stata registrata nel 59% dei casi e solo nel 47% dei bambini di età inferiore ai quattro anni. 9 Inoltre, fra i pazienti con dolore da moderato a severo documentato, solo il 73% è stato trattato con un analgesico e il 54% ha ricevuto un oppioide. I pazienti pediatrici avevano minore probabilità di ricevere analgesici, specialmente oppioidi. 9 Anamnesi I fattori più importanti da determinare nei pazienti con lesioni della spalla sono il tempo e il meccanismo della lesione congiuntamente alla localizzazione e la gravità del dolore. La tempistica è importante poiché le lesioni (specialmente le lussazioni) che siano presenti da parecchie ore o giorni possono essere più problematiche da diagnosticare e da trattare. È anche importante stabilire un elenco delle terapie in corso, le allergie, l anamnesi remota e l ora dell ultimo pasto nell eventualità che siano necessari la sedazione procedurale o il trattamento chirurgico urgenti. Esame obiettivo Nei pazienti con traumi multi-sistemici, esaminate la spalla come parte di un esame obiettivo completo secondario. Ispezionate la spalla da tutte le direzioni. Eseguite una palpazione sistematica della spalla, iniziando dall articolazione sterno-clavicolare e muovendovi lateralmente lungo la clavicola verso l articolazione acromion-claveare. Questa manovra è seguita dalla palpazione della scapola, dell articolazione gleno-omerale e dell omero prossimale. L esame obiettivo è completato da una valutazione della funzione neurovascolare. Si deve eseguire un completo esame obiettivo della sensibilità e dell intera funzionalità motoria del plesso brachiale. Questo è valutato meglio esaminando i miotomi e i dermatomi (Tabella 1) pertinenti a ciascuna radice nervosa all interno del plesso brachiale. La presentazione classica della lesione del plesso brachiale la lesione da trazione Tabella 1. Esame obiettivo sensitivo e motorio del plesso brachiale. Livello Area sensitiva Area motoria C5 Parte laterale del braccio Muscolo deltoide C6 Parte laterale dell avambraccio Muscolo bicipite e punta del pollice C7 Punta del medio Estensore del pollice C8 Punta del mignolo e parte Flessori delle dita mediale dell avambraccio T1 Parte mediale del braccio Interossei della mano 3 Emergency Medicine Practice

4 pungente o urente del plesso brachiale è l espressione delle anormalità neurologiche miste che si trovano all esame obiettivo. Si dovrebbe anche controllare il polso radiale, benché si debba notare che, grazie al circolo collaterale, esso può essere preservato in presenza di una lesione vascolare. La presenza di pallore, parestesie o di un ematoma in espansione fa nascere il sospetto di una lesione vascolare. L esame obiettivo neurovascolare deve essere ripetuto e i reperti devono essere registrati dopo ogni manipolazione nel DEA Principi generali di radiologia Figura 3. Proiezione AP vera normale della spalla. Figura 4 A. Proiezione ascellare laterale della spalla. Ristampa da: The Painful Shoulder: Part II. Acute and Chronic Disorders. By Thomas W. Woodward, MD and Thomas M. Best, MD, June 1, 2000 Figura 4 B. Diagramma che mostra l anatomia pertinente. Coracoide Glenoide Testa omerale Acromion Piccola tuberosità Grande tuberosità Ristampa autorizzata da: Michael L. Richardson, MD, UW Radiology. Available at html. Copyright Tutti i diritti riservati La valutazione iniziale delle lesioni della spalla dovrebbe idealmente includere una serie di radiografie a tre proiezioni per i traumi consistente in una proiezione antero-posteriore vera (laterale a 45 gradi), in una laterale trans-scapolare e in un ascellare laterale. 10 L antero-posteriore vera (AP) (Figura 3) è essenziale poiché essa proietta l articolazione gleno-omerale di fronte senza alcuna sovrapposizione ossea. Le proiezioni ortogonali includono l ascellare laterale, la trans-scapolare (proiezione a Y) e l apicale obliqua. 11 La proiezione preferita è l ascellare laterale che proietta l articolazione gleno-omerale su di un piano cefalo-caudale (Figure 4 A e 4 B). Questa proiezione è utile per definire il rapporto della testa dell omero con la cavità glenoidea e per identificare le anormalità del processo coracoideo, della testa omerale e del bordo glenoideo. 12 Ciò è utile specialmente per identificare una dislocazione gleno-omerale posteriore o anteriore dubbia. La difficoltà di ottenere la proiezione ascellare laterale ha determinato la popolarità della proiezione trans-scapolare a Y. In questa proiezione, la scapola è proiettata come una Y, con il corpo che forma il braccio inferiore e i processi coracoideo e acromiale che formano i bracci superiori (Figura 5). La testa dell omero normalmente è sovrapposta alla glenoide, collocata all intersezione dei tre bracci della Y. Si deve fare attenzione nell interpretare la proiezione a Y come normale, poiché una lussazione gleno-omerale posteriore si può presentare con la testa omerale effettivamente situata posteriormente alla Y, ma si mostra come normale nella proiezione a Y. Un altra proiezione che si può ottenere facilmente e senza dolore è l apicale obliqua (AO), che si ottiene ponendo la spalla lesionata in posizione obliqua a 45 gradi e angolando il raggio centrale a 45 gradi caudalmente. Questa proiezione (Figura 6) fornisce una particolare visione coronale dell articolazione gleno-omerale. In una revisione retrospettiva su 511 pazienti, Kornguth et al. hanno riportato che la proiezione AO ha rilevato 153 (81%) lesioni su 190, in confronto alle 168 (88%) rilevate dalla proiezione AP vera. 13 Ancor più importante, 20 delle anormalità radiografiche sono state osservate Emergency Medicine Practice 4

5 Figura 5. Proiezione trans-scapolare o a Y normale della spalla. soltanto con la proiezione AO. Reperti analoghi sono stati riportati anche da Sloth et al., che hanno raccomandato l utilizzo di routine della proiezione AO nella valutazione dei traumi acuti della spalla. 14 Oltre alle radiografie per il trauma della spalla, altri dettagli delle ossa e dei tessuti molli si possono ottenere usando la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) in casi selezionati. 15 Figura 6. Proiezione apicale obliqua normale. Fratture Fratture della clavicola Classificazione e fisiopatologia La clavicola rende conto del 5% di tutte le fratture ed è l osso che si frattura più facilmente nei bambini. 16,17 Le fratture della clavicola sono classificate anatomicamente e meccanicamente in tre tipi. Le fratture del terzo mediale sono poco comuni (5%) e si verificano come conseguenza di un colpo diretto sul torace anteriore. Le fratture del terzo medio (Figura 7) rappresentano il 70-80% di tutte le lesioni. 18 Il meccanismo abituale della lesione coinvolge una forza diretta applicata alla faccia laterale della spalla. Le fratture del terzo laterale (15%) derivano da un trauma diretto sull apice della spalla e possono essere ulteriormente classificate in tre sottotipi principali: 19 Le fratture di Tipo I hanno uno spostamento minimo poiché il legamento coraco-clavicolare rimane intatto. Le fratture di Tipo II (Figura 8) sono associate con una torsione del legamento coraco-clavicolare e hanno la Figura 7. Frattura della parte media della clavicola. Figura 8. Frattura clavicolare laterale di Tipo II: i legamenti coraco-clavicolari subiscono una torsione e il frammento mediale viene spostato verso l alto. Ristampa da: Wheeless Textbook of Orthopaedics Data Trace Publishing Company. Tutti i diritti riservati 5 Emergency Medicine Practice

6 tendenza allo spostamento poiché il legamento mediale è privo di qualsiasi forza stabilizzante. Le fratture di Tipo III si verificano distalmente ai legamenti coraco-clavicolari e penetrano nell articolazione acromion-clavicolare. Figura 9. Esercizi di penzolamento della spalla. Clinica L estremità colpita è tenuta vicina al corpo e vi è dolore sopra il sito della frattura. Nelle fratture del terzo medio, la spalla tipicamente crolla verso il basso, in avanti e verso l interno. Questa è la conseguenza dell effetto della gravità (peso del braccio) e della trazione del grande pettorale e del latissimo del dorso sul frammento distale. Il frammento prossimale è spesso spostato verso l alto per azione dello sternocleidomastoideo. Le lesioni neurovascolari associate sono rare. 20 È rara anche l associazione dello pneumotorace e delle lesioni polmonari purché non vi sia una frattura aperta. 21 Trattamento e provvedimenti I principi del trattamento iniziale includono il controllo del dolore, l immobilizzazione e il follow up appropriato (Tabella 2). Immobilizzate le fratture della clavicola con un dispositivo di supporto, come un bendaggio a fionda. Il trattamento con un bendaggio clavicolare (bendaggio a otto) è ancora raccomandato nella maggior parte dei testi di ortopedia, benché l uso dello stesso non sia basato sulle evidenze. 3 In uno studio controllato randomizzato su 79 pazienti che paragonava il bendaggio clavicolare al bendaggio a fionda, i pazienti trattati con un bendaggio a fionda avevano un gradimento maggiore (93% contro 74%, P = 0,09) e meno complicanze locali. 22 Questi risultati, benché siano favorevoli al bendaggio a fionda, non erano statisticamente significativi. I risultati funzionali e cosmetici dei due metodi di trattamento erano identici e l allineamento dei capi della frattura era invariato rispetto allo spostamento iniziale. Stanley et al. hanno riportato reperti analoghi in 140 pazienti. 23 Riassumendo, le evidenze suggeriscono che il trattamento con il bendaggio a fionda è un alternativa valida e appropriata al bendaggio clavicolare. Le fratture a legno verde della parte media della clavicola sono comuni nella popolazione pediatrica. La maggior parte di queste fratture non è scomposta e guarirà senza complicazioni. La radiografia iniziale può apparire normale nonostante i reperti clinici suggestivi. In questi casi, si dovrebbe immobilizzare il braccio in un semplice bendaggio a fionda e ripetere la radiografia dopo 7-10 giorni se i sintomi persistono. La frattura della clavicola del neonato subita durante il Tabella 2. Principi generali di trattamento. Applicare ghiaccio a intermittenza Fornire un immobilizzazione adeguata Fornire un analgesia adeguata Usare gli esercizi pendolari passivi della spalla per minimizzare il rischio della caspulite adesiva (vedere Figura 9). Rinviare all ortopedico in circostanze selezionate Ristampa da: jpg parto si presenta classicamente con un genitore preoccupato che porta il bambino per una protuberanza comparsa in assenza di eventi traumatici, che rappresenta l area di formazione del callo. Si dovrebbe richiedere la consulenza ortopedica immediata per le fratture aperte o per quelle associate con lesioni neurovascolari, colorazione della cute o interposizione dei tessuti molli. La consulenza ortopedica più urgente (entro 72 ore) è raccomandata per le fratture della clavicola laterale di Tipo II, poiché queste fratture hanno un incidenza del 30% di mancata saldatura e possono trarre vantaggio dall intervento chirurgico. 19,24 Anche le fratture gravemente comminute o scomposte (Figure 10 A e 10 B) del terzo medio (per definizione con oltre 20 mm di accorciamento iniziale) possono trarre beneficio dalla consulenza ortopedica precoce, poiché sono state associate con un incidenza più elevata di mancata saldatura e di deficit funzionali a lungo termine. 18,25,26 Complicanze Le complicanze sono rare, le più comuni sono la saldatura ritardata, la saldatura scorretta o la mancata saldatura. 16,17,19,25 Uno studio prospettico recente su 222 pazienti ha riportato che le sequele delle fratture della clavicola trattate non chirurgicamente possono essere più numerose di quanto sia stato riportato in precedenza. 27,28 La mancata saldatura si è verificata in 15 pazienti (7%), e 93 pazienti (42%) hanno avuto una persistenza dei sintomi come dolore e debolezza della spalla a 6 mesi. Lo spostamento della frattura, il grado di frammentazione e l età avanzata erano associati con un aumento del rischio della persistenza dei sintomi a 6 mesi. 28 La saldatura scorretta come pure la formazione del callo esuberante possono anche portare sintomi correlati alla compressione del plesso vascolare e brachiale. 25 Si dovrebbero avvertire i pazienti che le fratture della superficie articolare della clavicola (fratture laterali della clavicola di Tipo III) possono condurre alla successiva osteoartrite dell articolazione acromion-clavicolare. Emergency Medicine Practice 6

7 Figura 10 A. Frattura della parte media della clavicola con severa scomposizione. Figura 10 B. Lo stesso paziente dopo la riduzione e la fissazione interna a cielo aperto. Dal 1990 è stata anche riportata in letteratura u- na rara ma importante associazione fra le fratture della clavicola e lo spostamento rotatorio atlanto-assiale (AARD) nei bambini. Recentemente, Bowen et al. hanno riportato due nuovi casi e hanno sottoposto a revisione gli 11 casi riportati in precedenza. 29 La maggior parte dei casi si è verificata nelle femmine di età inferiore ai 10 anni. La fisiopatologia dell AARD non è ben conosciuta ma si sospetta che la frattura della clavicola e l AARD avvengano in successione e che possano essere associate a una lassità o a una rottura del legamento alare 29,30 Anche lo spasmo del muscolo sternocleidomastoideo può essere un fattore contribuente. 29 La diagnosi precoce è importante poiché il ritardo della diagnosi può portare a una deformità cronica. Si dovrebbe sospettare la diagnosi se il bambino ha una frattura della clavicola e tiene la testa nella classica posizione da tordo imprigionato. In questa posizione la testa è piegata verso il lato della frattura ma ruotata nella direzione opposta. La radiografia semplice della colonna cervicale rileverà il 93% delle AARD, benché la lesione venga dimostrata meglio con la TC dinamica. Bowen et al. hanno riportato che 7 dei 13 casi sono stati riconosciuti entro le prime tre settimane; in questi casi, l AARD è stata ridotta con l uso di un collare cervicale morbido o con la trazione mediante halo. 29 I rimanenti 6 casi, sono stati riconosciuti fra le sei settimane e i tre anni dopo la lesione iniziale. Tutti hanno sviluppato una deformità fissa che ha richiesto la correzione chirurgica. Fratture della scapola Classificazione e fisiopatologia Le fratture della scapola sono rare e rappresentano il 3-5% di tutte le fratture del cingolo scapolare. 31 Sono necessarie forze ed energie considerevoli per fratturare il corpo e il collo della scapola. Le fratture del processo coracoideo sono di solito secondarie all avulsione e le fratture del margine glenoideo sono di solito associate con le dislocazioni gleno-omerali anteriori. Le fratture del processo acromiale derivano da colpi diretti applicati all apice della spalla. Brown et al. hanno compiuto una revisione retrospettiva su 386 pazienti con 718 lesioni associate ricoverati in due centri traumatologici di I livello. La maggior parte dei pazienti era di sesso maschile (80%), con un età media di 38 anni. Il punteggio medio di gravità delle lesioni (ISS) era di 15, con una mortalità del 3%. I meccanismi comuni delle lesioni erano gli incidenti automobilistici (42%), i pedoni investiti dalle automobili (33%), le cadute (11%) e gli incidenti motociclistici (10%). 32 Le fratture della scapola possono essere classificate secondo la localizzazione anatomica: 33 Le fratture di Tipo I interessano il processo acromiale, la spina scapolare o il processo coracoideo. Le fratture di Tipo II interessano il collo della scapola (Figura 11). Le fratture di Tipo III sono le fratture intrarticolari della fossa glenoidea. Figura 11. Frattura scapolare di Tipo II che interessa il collo. 7 Emergency Medicine Practice