Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell Ormone Antimulleriano: ruolo e significato clinico

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1 Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell Ormone Antimulleriano: ruolo e significato clinico Dr. Cesare Marolla Ambulatorio Sterilità Corato 3 Convegno di Immunometria del Sud Italia in collaborazione con ELAS Italia Diagnostica Clinica e di Laboratorio della Ipertensione e Monitoraggio della Funzionalità riproduttiva Bari - 25 marzo 2011

2 LA STRUMENTAZIONE HIGH TECH? HIGH TEACH?

3 oocita

4 Confronto misure 10 microns (0.01mm) VIRUS (0.05 to 0.1 microns) BATTERI (0.5 to 1.5 microns) 100 microns RBC LINFOCITA (5 microns) (5 to 8 microns) OOCITA SPERMATOZOO (60 microns)

5 Oocita Cumulo ooforo

6 Oocita Cumulo ooforo

7 OVAIO Il ruolo fisiologico dell ovaio consiste nel periodico rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni. Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un processo continuo e ripetitivo di maturazione follicolare, ovulazione, formazione e regressione del corpo luteo.

8 Il patrimonio follicolare della donna, come è noto va incontro ad una fisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascuna donna riceve il proprio patrimonio di follicoli durante la vita fetale. Al quarto mese di vita endouterina le ovaie contengono circa 6-7 milioni di ovociti circondati da un unico strato di cellule della granulosa che costituiscono il pool dei follicoli primordiali. A causa della repentina perdita di follicoli primordiali che si manifesta per apoptosi nella seconda metà della vita fetale, alla nascita rimangono solo 1-2 milioni di follicoli primordiali. Dopo la nascita, la perdita di follicoli rallenta, tanto che al menarca sono ancora presenti dai ai follicoli primordiali. Durante il periodo riproduttivo, il continuo e graduale declino di questo numero fa sì che alla menopausa rimangano meno di 1000 follicoli, ormai irresponsivi. Marolla C. Ovarian ageing. Ovarian reserve tests. SIGiTE IX Congresso Nazionale 2008.

9 RISERVA OVARICA La riserva ovarica, quindi, è la quantità di patrimonio follicolare (ovocitario) residuo, presente nell ovaio in quel momento in cui noi lo stiamo in qualche modo valutando. La RO è sicuramente correlata alla risposta ovarica, ovvero alla reazione endocrina e follicolare dell ovaio ad una stimolazione esogena. Tuttavia, non è ben chiaro se tra questi due parametri esista una relazione lineare o se la risposta ovarica declini improvvisamente una volta che la RO scende al di sotto di una certa soglia. Marolla C. Induzione della ovulazione: il ruolo della ecografia. SIEOG XVI Congresso Nazionale 2008

10 RISERVA OVARICA Sebbene la riserva ovarica diminuisca con l età, tuttavia essa rappresenta una funzione biologica e non cronologica, la cui collocazione temporale è altamente variabile. Pertanto appare fortemente necessario predire la risposta ovarica. Marolla C. Ruolo della ecografia nella sterilità:high tech or high teach? Capire per Concepire: Mediprint 2008;1:15-19.

11 RISERVA OVARICA Tenendo presente l importanza di fattori predittivi clinici quali età, BMI e causa di infertilità, nel corso degli anni sono stati messi a punto ed utilizzati diversi metodi di valutazione della RO: Valutazioni endocrine basali FSH in terza giornata del ciclo E2 in terza giornata del ciclo Inibina B in terza giornata del ciclo AMH (anti Mullerian Hormone) Test endocrini dinamici CCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test) EFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test) GAST (GnRH Agonist Stimulation Test) Valutazioni ecografiche Volume ovarico AFC (Antral Follicle Counts) OSBF (Ovarian Stromal Blood Flow)

12 Valutazione della riserva ovarica : day2-4 Eco : volume > 6 ml a.f.c. > 7-8 Ormone anti-mulleriano F.s.h. Inibina-B C.C.C.T. Valutazione della qualita ovarica

13 Scelta del protocollo di stimolazione-ecografia di base : DAY 3 Livelli AMH Holte 2003 ; Marolla 2008

18 A.F.C. A.M.H.

19 A.F.C. A.M.H.

20 L OVAIO contiene le chiavi delle strategie di stimolazione Il numero dei follicoli reclutabili, la loro sensibilità all FSH e la bioattività dell FSH/hMG Ovaio AFC Volume - Flussi Stromali Clinica Età, riflette AF Lunghezza dei cicli, riflette AF Ormoni FSH, riflette AF e ++++ (Polimorfismo recettori FSH) Peso corporeo BMI - Biodisponibilità

21 INIBINE E ACTIVINE Negli ultimi anni nel capitolo della fisiopatologia ovarica un ruolo importante è stato assunto da una famiglia di ormoni glicoproteici: l inibina e l activina, appartenenti alla famiglia dei fattori di crescita del TGF-beta.

22 INIBINE E ACTIVINE

23 L inibina ha una struttura dimerica, formata dalla combinazione dalla subunità α e di una delle due subunità beta, betaa e betab (inibina A = alphabetaa; inibina B= alphabetab). Le stesse subunità beta presenti nella struttura dell inibina vanno a costituire l activina, di cui si conoscono tre forme: activina A (betaabetaa), activina B (betabbetab) e activina AB (betaabetab).

24 INIBINE ( E ACTIVINE ) Nell ovaio sono prodotte dalle cellule della granulosa e della teca e partecipano al controllo della secrezione delle gonadotropine: l inibina inibisce la secrezione di FSH, mentre l activina ne stimola il rilascio. Petraglia, Luisi et al.

25 INIBINE ( E ACTIVINE ) Nell ovaio sono prodotte dalle cellule della granulosa e della teca e partecipano al controllo della secrezione delle gonadotropine: l inibina inibisce la secrezione di FSH, mentre l activina ne stimola il rilascio. Petraglia, Luisi et al.

26 INIBINE, ACTIVINE, AMH Petraglia, Luisi et al.

27 Inibine, activine, follistatina, AMH siti di produzione e ruolo fisiologico Filicori 2010

28 INIBINE Petraglia, Luisi et al.

29 INIBINE

30 INIBINE

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33 INIBINA B Molte speranze aveva sollevato la determinazione sierica dell inibina B che, come è noto, viene prodotta dalla coorte di follicoli reclutati in fase follicolare precoce, per cui valori sufficientemente bassi avrebbero potuto essere suggestivi di una riserva ovarica bassa. Con i dati che abbiamo oggi a disposizione, possiamo concludere dicendo che la determinazione sierica dell inibina B e più un monitoraggio (peraltro costoso) della crescita follicolare che un test di riserva ovarica.

34 INIBINA B Tuttavia, piu recentemente, e stata posta attenzione alla capacita predittiva della riserva ovarica delle variazioni dinamiche della inibina B durante la stimolazione con FSH. In particolare un incremento <300 pg/ml tra due determinazioni eseguite il 6 e l 8 gg di stimolazione con FSH e fortemente predittivo di cancellazione per poor response. Probabilmente l inibina B è un indicatore dell attività ovarica più che della riserva ovarica grazie al legame diretto con il numero di follicoli in crescita ed è per di più influenzata dalla diminuzione della funzione ovarica che si verifica durante le fasi tardive dell invecchiamento ovarico e durante il ciclo mestruale.

35 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE PETRAGLIA

44 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

47 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE PUBERTA Durante la pubertà femminile, i livelli di inibina B aumentano dallo stadio I di Tanner fino allo stadio III, suggerendo un elevata attività follicolare prima dello sviluppo del ciclo mestruale ovulatorio, mentre i livelli di inibina A nel siero diventano misurabili nella pubertà avanzata, in accordo con l idea che l inibina A è principalmente prodotta dal corpo luteo.

48 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE VOLPE

49 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE Clinical usefulness of inhibin assays in gynecology and obstetrics Dos Reis FM, De Rezende CP. Rev Bras Ginecol Obstet Dec;31(12):621-5.

50 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE Fertility and Sterility Vol. 86, No. 2, August 2006.

51 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE J. Clin. Endocrinol. Metab : , doi: /jc

52 INIBINE NELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE Applicazioni cliniche dell inibina B nel maschio assenza di differenze significative tra soggetti normali e pazienti con oligospermia non permette di prevedere la presenza di spermatozoi nel corso di prelievo testicolare (biopsia o agoaspirazione).

53 A.M.H. L ormone anti-mülleriano (AMH) è una glicoproteina dimerica, membro della superfamiglia del TFG-beta,originariamente identificato a causa del suo ruolo fondamentale nella differenziazione del sesso maschile. Infatti, espresso nelle cellule del Sertoli dei testicoli fetali, l AMH induce la regressione dei dotti mülleriani. In assenza di AMH, i dotti mülleriani evolvono in utero, salpingi e nella parte superiore della vagina.

54 A.M.H. Nelle donne, l AMH è prodotto dalle cellule della granulosa, dai follicoli preantrali e antrali é un prodotto dei follicoli preantrali e antrali di piccole e medie dimensioni modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l azione dell FSH sulle cellule della granulosa può essere utilizzato quale marker della riserva ovarica

55 A.M.H. Livelli sierici di AMH nel corso della vita e del ciclo mestruale

56 A.M.H. AMH COME MARKER DI AGEING OVARICO

57 A.M.H. AMH COME MARKER DI RISERVA OVARICA

58 A.M.H. CONFRONTO MARKERS RISERVA OVARICA (a): FSH e AFC non sono attendibili nelle pazienti che sono in trattamento con GnRH agonisti o che assumono contraccettivi ormonali. Inoltre la conta follicolare antrale può risultare difficoltosa nelle Donne che presentano cisti ovariche o che hanno una pregressa storia di chirurgia pelvica. LA MARCA 2010

59 A.M.H. Studi sull AMH come marker di risposta ovarica alla stimolazione ovarica controllata. Confronto con altri predittori.

60 A.M.H. Concentrazioni sieriche di AMH nella PCOS

61 A.M.H. Fisiologia dell AMH nel maschio prima proteina specifica ad essere espressa dalle cellule di Sertoli (8 settimana) induce la regressione delle strutture Mülleriane nel Maschio secreta ad alti livelli fino alla pubertà la sua produzione cala nel corso della pubertà per effetto degli androgeni inibisce l attività aromatasica delle cellule di Sertoli e la produzione di testosterone dalle cellule di Leydig nell adulto è presente in concentrazioni più elevate nel liquido seminale che nel siero

62 A.M.H. Applicazioni cliniche dell AMH nel maschio assenza di differenze significative tra soggetti normali e pazienti con oligospermia ridotto nei pazienti con azoospermia non ostruttiva rispetto a quelli con azoospermia ostruttiva, ma le ampie sovrapposizioni tra i valori dei due gruppi ne limitano l utilità Diagnostica non permette di prevedere la presenza di spermatozoi nel corso di prelievo testicolare (biopsia o agoaspirazione)

63 RIASSUMENDO Inibine, activine, follistatina, AMH Potenziali applicazioni diagnostiche

64 RIASSUMENDO Parametri clinici e bioumorali nei disturbi riproduttivi maschili

65 RIASSUMENDO Caratteristiche dei parametri utilizzati per la valutazione prognostica della funzione riproduttiva femminile

66 Conclusioni la misurazione dell FSH sierico è semplice e pratica ma offre informazioni limitate sulle potenzialità riproduttive dei pazienti con moderate alterazioni della funzione riproduttiva nel maschio l inibina B e l anti-müllerian hormone (AMH) rivestono uno scarso valore prognostico riproduttivo l inibina B non è un valido candidato per la valutazione della funzionalità ovarica a causa delle sue ampie fluttuazioni nel corso del ciclo mestruale l AMH assieme al conteggio dei follicoli antrali offre il migliore indice prognostico di risposta insufficiente o eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di PMA un importante limite all uso delle misurazione di inibina B e AMH è rappresentato dalla scarsa diffusione delle tecniche di dosaggio di questi ormoni ed il loro elevato costo

67 SALUTI