DATA DI NASCITA (GGMMAAAA) SESSO COMUNE DI NASCITA PROVINCIA CODICE ISTAT COMUNE PROVINCIA CAP CODICE ISTAT COMUNE PROVINCIA CAP

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1 Protocollo regionale DOMANDA DI AIUTO REG. (CE) n. /00 del Consiglio del 0/0/00 MISURE AD INVESTIMENTO MISURA: BANDO DEL AUTORITA' DI GESTIONE REGIONE O PROVINCIA AUTONOMA TRENTO COD. ISTAT DESCRIZIONE SPAZIO RISERVATO AL CODICE A BARRE codice a barre ENTE 0 CODICE PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO DESCRIZIONE NUMERO IN CHIARO PRESENTATA PER IL TRAMITE CODICE SIGLA PROVINCIA PROGR. UFFICIO OPERATORE FINALITA' PRESENTAZIONE DOMANDA DOMANDA INIZIALE x CAMBIO BENEFICIARIO DOMANDA INIZIALE N. BANDO DI RIFERIMENTO QUADRO A - AZIENDA SEZIONE I - DATI IDENTIFICATIVI DEL RICHIEDENTE CUAA (CODICE FISCALE) PARTITA IVA CODICE ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (REA) CODICE ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (RI) CODICE ASL CODICE INPS COGNOME O RAGIONE SOCIALE NOME DATA DI NASCITA (GGMMAAAA) SESSO COMUNE DI NASCITA PROVINCIA DOMICILIO O SEDE LEGALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO M F NUMERO TELEFONO CODICE ISTAT COMUNE PROVINCIA CAP Comune Provincia INDIRIZZO NUMERO TELEFONO CELLULARE UBICAZIONE AZIENDA (SOLO SE DIVERSO DAL DOMICILIO O SEDE LEGALE) INDIRIZZO E NUMERO CIVICO NUMERO TELEFONO CODICE ISTAT COMUNE PROVINCIA CAP Comune Provincia RAPPRESENTANTE LEGALE CUAA (CODICE FISCALE) TIPO RAPPRESENTANZA COGNOME NOME DATA DI NASCITA (GGMMAAAA) SESSO COMUNE DI NASCITA PROVINCIA INDIRIZZO E NUMERO CIVICO M F NUMERO TELEFONO CODICE ISTAT COMUNE PROVINCIA CAP Comune Provincia SEZIONE II - ESTREMI DI PAGAMENTO Accredito su c/c bancario o conto Banco Posta ( il conto deve essere intestato al richiedente ) IBAN - COORDINATE BANCARIE - RIEMPIRE OBBLIGATORIAMENTE TUTTI I CAMPI DEL PRESENTE RIQUADRO CODICE PAESE CIN EURO CIN CODICE ABI CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE ISTITUTO AGENZIA COMUNE PROVINCIA CAP Nella consapevolezza che la L. novembre 00, n., recita, all'art. -bis: "I pagamenti agli aventi titolo delle provvidenze finanziarie previste dalla Comunità europea la cui erogazione è affidata all'agea, nonché agli altri organismi pagatori riconosciuti ai sensi del regolamento (CE) n. / del luglio della Commissione, sono disposti esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali che dovranno essere indicati dai beneficiari e agli stessi intestati", si impegna a comunicare in un momento successivo al deposito della presente istanza, le coordinate bancarie o postali necessarie all'erogazione dell'aiuto richiesto. QUADRO A

2 QUADRO B - ADESIONE ALLE MISURE AD INVESTIMENTO DEL REG. CE /00 PROGETTO INTEGRATO CODICE PROGETTO INTEGRATO MISURE PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO MISURA.. - FORMAZIONE PROFESSIONALE E INTERVENTI INFORMATIVI MISURA.. - INSEDIAMENTO DEI GIOVANI AGRICOLTORI MISURA.. - UTILIZZO DEI SERVIZI DI CONSULENZA IN AGRICOLTURA E SILVICOLTURA MISURA.. - MISURA.. - AMMODERNAMENTO DELLE AZIENDE AGRICOLE MISURA.. - ACCRESCIMENTO DEL VALORE ECONOMICO DELLE FORESTE MISURA.. - ACCRESCIMENTO DEL VALORE AGGIUNTO DEI PRODOTTI AGRICOLI E FORESTALI MISURA.. - MISURA.. - MISURA.. - AVVIAMENTO DI SERVIZI DI ASSISTENZA ALLA GESTIONE, DI SOSTITUZIONE E DI CONSULENZA AZIENDALE COOPERAZIONE PER LO SVILUPPO DI NUOVI PRODOTTI, PROCESSI E TECNOLOGIE NEI SETTORI AGRICOLO E ALIMENTARE, E IN QUELLO FORESTALE INFRASTRUTTURE CONNESSE ALLO SVILUPPO E ALL'ADEGUAMENTO DELL'AGRICOLTURA E DELLA SILVICOLTURA RECUPERO DEL POTENZIALE DI PRODUZIONE AGRICOLA DANNEGGIATO DA DISASTRI NATURALI E INTRODUZIONE DI ADEGUATI STRUMENTI DI PREVENZIONE MISURA.. - RISPETTO DELLE NORME BASATE SULLA LEGISLAZIONE COMUNITARIA MISURA.. - PARTECIPAZIONE DEGLI AGRICOLTORI AI SISTEMI DI QUALITÀ ALIMENTARE MISURA.. - ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE E PROMOZIONE MISURA.. - COSTI PER LA CONSERVAZIONE DELLE RISORSE GENETICHE (REG.CE /0 ART. PAR. ) MISURA.. - INVESTIMENTI NON PRODUTTIVI MISURA.. - IMBOSCHIMENTO DI SUPERFICI NON AGRICOLE MISURA.. - MISURA.. - INVESTIMENTI NON PRODUTTIVI MISURA.. - DIVERSIFICAZIONE IN ATTIVITÀ NON AGRICOLE MISURA.. - SOSTEGNO ALLA CREAZIONE ED ALLO SVILUPPO DELLE IMPRESE MISURA.. - INCENTIVAZIONE DI ATTIVITÀ TURISTICHE MISURA.. - SERVIZI ESSENZIALI PER L'ECONOMIA E LA POPOLAZIONE RURALE MISURA.. - RIQUALIFICAZIONE E SVILUPPO DEI VILLAGGI MISURA.. - TUTELA E RIQUALIFICAZIONE DEL PATRIMONIO RURALE MISURA.. - MISURA.. - RICOSTITUZIONE DEL POTENZIALE FORESTALE ED INTRODUZIONE DI INTERVENTI PREVENTIVI FORMAZIONE E INFORMAZIONE, PER GLI ATTORI ECONOMICI CHE OPERANO NEI SETTORI RIENTRANTI NELL'ASSE ACQUISIZIONE DI COMPETENZE E ANIMAZIONE PER LA PREPARAZIONE E L'ATTUAZIONE DI UNA STRATEGIA DI SVILUPPO LOCALE MISURA.. - COMPETITIVITA' MISURA. - ATTUAZIONE DI STRATEGIE DI SVILUPPO LOCALE MISURA.. - PROGETTI DI COOPERAZIONE MISURA.. - GESTIONE DELL'AMBIENTE/DEL TERRITORIO MISURA.. - QUALITA' DELLA VITA/DIVERSIFICAZIONE MISURA.. - GESTIONE DEI GRUPPI DI AZIONE LOCALI, ACQUISIZIONE DI COMPETENZE E ANIMAZIONE SUL TERRITORIO MISURA.. - ASSISTENZA TECNICA QUADRO B

3 QUADRO C - AREE PREVALENTI DELLE OPERAZION MISURA AREA SVANTAGGIATA ZONE ORDINARIE AREA NATURA 000 ZONA AL DI FUORI DI AREE NATURA000 AREE CON VINCOLI ZONE ORDINARIE AREA SVANT. DIVERSA DA AREA MONTANA (ZPS) ZONE DI PROTEZIONE SPECIALE AMBIENTALI (PN) PARCHI NAZIONALI ZONE DI MONTAGNA (SIC) SITI DI IMPORTANZA COMUNITARIA SPECIFICI (RN) RISERVE NATURALI NAZ. E REG. ZONE IN CUI RICORRONO SVANT. SPECIFICI (ZUII) ZONE UMIDE DI INTERESSE INTERNAZ (PNI) PARCHI NATURALI INTERREGIONALI ALTRE ZONE SVANTAGGIATE (PNR) PARCHI NATURALI REGIONALI ALTRE AREE PROTETTE AREE DIRETTIVA 000/0/EC SI NO AREE VULNERABILI AI NITRATI SI NO AREE PSN A B C D QUADRO C

4 QUADRO D - INVESTIMENTO SEZ. I - PIANO DEGLI INVESTIMENT LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO (SOLO SE DIVERSO DA DOMICILIO O SEDE LEGALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO NUMERO TELEFONO CODICE ISTAT COMUNE Comune Provincia PARTICELLE DOVE E' LOCALIZZATO L'INTERVENTO PROV. T N CAP PROVINCIA COD. ISTAT COMUNE COMUNE DENOMINAZIONE SEZIONE FOGLIO DATI CATASTALI PARTICELLA SUBALTERNO SUPERFICIE CATASTALE SUPERFICI SUPERFICIE UTILIZZATA FASCIA ALTIMETRICA NATURA 000 ZVN TIPO AREA AREE CON VINCOLI AMB. SPEC. AREA SVANTAGGIATA AREA DIRETTIVA 000/0/EC AREA PSR IRRIGABILE BIOLOGICO DESCRIZIONE DEGLI INVESTIMENTI CODICE MISURA CODICE AZIONE DESCRIZIONE AREE PREVALENTI AREA SVANTAGGIATA ZONE ORDINARIE AREA NATURA 000 ZONA AL DI FUORI DI AREE NATURA000 AREA SVANT. DIVERSA DA AREA MONTANA ZONE DI MONTAGNA ZONE IN CUI RICORRONO SVANT. SPECIFICI ALTRE ZONE SVANTAGGIATE (ZPS) ZONE DI PROTEZIONE SPECIALE (SIC) SITI DI IMPORTANZA COMUNITARIA (ZUII) ZONE UMIDE DI INTERESSE INTERNAZ. AREE CON VINCOLI AMBIENTALI SPECIFICI ZONE ORDINARIE (PN) PARCHI NAZIONALI (RN) RISERVE NATURALI NAZ. E REG. (PNI) PARCHI NATURALI INTERREGIONALI (PNR) PARCHI NATURALI REGIONALI ALTRE AREE PROTETTE AREE DIRETTIVA 000/0/EC SI NO AREE VULNERABILI AI NITRATI SI NO AREE PSR A B C D CODICE INTERVENTO DESCRIZIONE INTERVENTO UNITA' MISURA Q.TA COSTO INTERVENTO (EURO) CONTRIBUTO RICHIESTO % DI CONTRIB UTO RICHIEST TOTALE INTERVENTO (EURO) QUADRO D

5 VEDASI INFORMAZIONI DEL FASCICOLO AZIENDALE CUAA (CODICE FISCALE) QUADRO E - FABBRICATI CODICE ISTAT COMUNE DATI CATASTALI DATI FABBRICATO DENOMINAZIONE COMUNE PROVINCIA SEZIONE CASI PARTICOLARI FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO CODICE DESCRIZIONE DIMENSIONE 0 0 QUADRO F - MEZZI DI PRODUZIONE (MACCHINE) TARGA TIPO TARGA FORMA DI POSSESSO TIPO DI MACCHINA MARCA MODELLO TELAIO CARBURANTE TRAZIONE POTENZA (Kw) POTENZA (CV) DATA ISCRIZIONE DATA CESSAZIONE GG/MM/AAAA GG/MM/AAAA 0 0 QUADRO G - TITOLI E QUOTE SEZ. - TITOLI SEZ. - QUOTE TIPO TITOLI QNTA TITOLI VAL. UNITARIO( ) VALORE GRUPPO ( ) SUP. UNITARIA RIF. (ha) SUP. GRUPPO (ha) UBA GRUPPO UBA SETTORE TIPO DI QUOTA CODICE QUANTITA' CAMPAGNA % UTILIZZO QUADRO E-F-G

6 VEDASI INFORMAZIONI DEL FASCICOLO AZIENDALE CUAA (CODICE FISCALE) QUADRO H - FORMA GIURIDICA Imprenditore individuale, libero professionista e lavoratore autonomo Società di persone Società di capitali Società Cooperativa Società cooperativa a mutualità prevalente Società cooperativa diversa Società cooperativa sociale Società di mutua assicurazione Consorzio di diritto privato ed altre forme di cooperazione fra imprese Consorzio di diritto privato Società consortile Associazione o raggruppamento temporaneo di imprese Gruppo europeo di interesse economico Ente pubblico economico, azienda speciale e azienda pubblica di servizi Ente privato con personalità giuridica Associazione riconosciuta Fondazione (esclusa fondazione bancaria) Fondazione bancaria Ente ecclesiastico Società di mutuo soccorso Altra forma di ente privato con personalità giuridica Ente privato senza personalità giuridica Impresa o ente privato costituito all'estero non altrimenti classificabile che svolge una attività economica in Italia Gruppo di azione locale (GAL) Organo costituzionale o a rilevanza costituzionale Amministrazione dello Stato Autorità indipendente Regione e autonomia locale Regione Provincia Comune Comunità montana o isolana Unione di comuni Città metropolitana Azienda o ente del servizio sanitario nazionale Istituto, scuola e università pubblica Istituto e scuola pubblica di ogni ordine e grado Università pubblica Ente pubblico non economico Istituto o ente pubblico di ricerca Istituto pubblico di assistenza e beneficenza Camera di commercio Ordine e collegio professionale Consorzio di diritto pubblico Ente parco Ente o autorità portuale Ente di sviluppo agricolo regionale o di altro ente locale Ente per il turismo Ente ambientale regionale Ente per la ricerca e per l aggiornamento educativo Altro ente pubblico non economico nazionale QUADRO I - CONSISTENZA ZOOTECNICA ALLEVAMENTO BOVINI ALLEVAMENTO OVICAPRINI ALLEVAMENTO EQUIDI N.CAPI COEFF. UBA UBA N.CAPI COEFF. UBA UBA N.CAPI COEFF. UBA UBA VACCHE DA LATTE PECORE 0, EQUINI DI ETA' > AI MESI,00 ALTRE VACCHE ARIETI 0, ASINI DI ETA' > AI MESI,00 VITELLI FINO A MESI di cui femmine 0, ALTRI OVINI 0, EQUINI DI ETA' < AI MESI BOVINI DA A MESI DA MACELLO 0, OVINI DI ETA' > AI 0 MESI 0, ASINI DI ETA' < AI MESI BOVINI DA A MESI DA ALLEVAMENTO 0, CAPRE 0, BOVINI DA ANNI E PIU' DA MACELLO BECCHI 0, TOTALE EQUIDI C BOVINI DA ANNI E PIU' DA ALLEVAMENTO ALTRI CAPRINI 0, TORI CAPRINI DI ETA' < AI 0 MESI 0, TOTALE BOVINI A TOTALE OVICAPRINI B MEDIA UBA ANNO SOLARE PRECEDENTE MEDIA UBA ANNO SOLARE PRECEDENTE MEDIA UBA ANNO SOLARE PRECEDENTE ALLEVAMENTO SUINI ALLEVAMENTO AVICOLO ALTRI ALLEVAMENTI N.CAPI N.CAPI N.CAPI SUINI DA INGRASSO 0, POLLI DA CARNE 0,00 CONIGLIE MADRI (FATTRICI) LATTONZOLI 0, GALLINE OVAIOLE 0,0 API (NUMERO ARNIE) MAGRONI 0, ALTRI AVICOLI 0,00 ALTRE TIPOLOGIE DI ALLEVAMENTO SCROFE DI PESO > 0KG 0, ALTRI VOLATILI 0,00 VERRI 0, TOTALE SUINI D TOTALE AVICOLI E TOTALI UBA AZIENDALI A+B+C+D+E MEDIA UBA ANNO SOLARE PRECEDENTE MEDIA UBA ANNO SOLARE PRECEDENTE MEDIA TOT. UBA ANNO SOLARE PREC. QUADRO L - LOCALIZZAZIONE DELL'AZIENDA AREA SVANTAGGIATA ZONE ORDINARIE AREA NATURA 000 ZONA AL DI FUORI DI AREE NATURA000 AREE CON VINCOLI ZONE ORDINARIE AREA SVANTAGGIATA DIVERSA DA AREA MONTANA (ZPS) ZONE DI PROTEZIONE SPECIALE AMBIENTALI (PN) PARCHI NAZIONALI ZONE DI MONTAGNA (SIC) SITI DI IMPORTANZA COMUNITARIA SPECIFICI (RN) RISERVE NATURALI NAZIONALI E REGIONALI ZONE IN CUI RICORRONO SVANTAGGI SPECIFICI (ZUII) ZONE UMIDE DI INTERESSE INTERNAZIONALE (PNI) PARCHI NATURALI INTERREGIONALI ALTRE ZONE SVANTAGGIATE (PNR) PARCHI NATURALI REGIONALI ALTRE AREE PROTETTE AREE DIRETTIVA 000/0/EC SI NO AREE VULNERABILI AI NITRATI SI NO AREE PSN QUADRO M - ATTIVITA' CONNESSE SVOLTE IN AZIENDA A B C D NESSUNA ATTIVITA' B & B ATTIVITÀ RICREATIVE ARTIGIANATO SERVIZI ALL'INFANZIA TURISMO RURALE - SERVIZI AGRITURISMO CONTOTERZISMO PRODUZIONE DI ENERGIA RINNOVABILE LAVORAZIONE E TRASFORMAZIONE DI PRODOTTI AGRICOLI IN AZIENDA VENDITA DIRETTA DI PRODOTTI AGRICOLI ALTRA ATTIVITA' QUADRO H-I-L-M

7 QUADRO N - APPEZZAMENTI QUADRO N CODICE PRODOTTO DESCRIZIONE PRODOTTO SUPERFICIE UTILIZZATA CODICE ISTAT COMUNE DATI CATASTALI TIPO AREA COMUNE PROVINCIA DENOMINAZIONE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO NATURA 000 ZVN AREE CON VINCOLI AMB. SPEC. AREA SVANTAGGIATA AREA DIRETTIVA 000/0/EC ZONA PSR

8 QUADRO O - DICHIARAZIONI ED IMPEGNI Il sottoscritto: - ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie, nazionali e regionali Chiede: - di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (CE) /00, come dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. del D.P.R. /00, dichiara, ai sensi degli artt. e del D.P.R. n /00 - di essere agricoltore ai sensi dell'art., lettera a) del Reg.(CE) /00; - di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda; - di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma di Sviluppo Rurale Regionale sottoposto all'approvazione da parte della Commissione Europea e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda; - di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale sottoposto all'approvazione da parte della Commissione Europea per accedere alla misura prescelta; - di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potra' subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facolta' di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda; - di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (CE) /00, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni; - di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'innoservanza degli adempimenti precisati nel Programma di Sviluppo Rurale Regionale nella domanda; - di essere a conoscenza degli effetti sanzionatori per le affermazioni non rispondenti al vero anche in relazione alla perdita degli aiuti previsti dalla normativa comunitaria e nazionale in - di tessere i a conoscenza delle disposizioni previste dagli artt., e (riduzioni ed esclusioni )del Reg. (CE) n. /00; - che l'autorita' competente avra' accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli appezzamenti e agli impianti dell'azienda e alle sedi del richiedente per le attivita' di ispezione previste, nonche' a tutta la documentazione che riterra' necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli; - che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l'autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste; - che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto ne' richiesto, al medesimo titolo, contributi ad altri enti pubblici; - di essere a conoscenza delle disposizioni previste dalla legge / e successive modifiche e integrazioni riguardanti tra l'altro sanzioni amministrative e penali in materia di aiuti comunitari nel settore agricolo; - di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori; - che non sussistono nei confronti propri cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'articolo 0 della Legge maggio n. e successive modificazioni; - di essere a conoscenza delle disposizioni previste dal'art. del decreto legislativo /00; - di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sara' passibile delle sanzioni ammistrative e penali previste dalla normativa vigente - di aver già costituito/aggiornato/validato il fascicolo aziendale così come previsto dalla normativa vigente (Scheda di validazione n. XXX sottoscritta il ) oppure - di allegare alla presente domanda i documenti per la costituizione/aggiornamento del fascicolo aziendale (solo per i produttori in proprio) - di non essere in possesso della Partita IVA in quanto non esercita attivita' di impresa rientrante nel campo di applicazione dell'iva ai sensi dell'art. D.P.R. /0/ n. - di essere esonerato dall'iscrizione al registro delle imprese della CCIAA - di non possedere allevamenti zootecnici che prevedono il possesso del registro di stalla - di non essere iscritto all' INPS si impegna inoltre: - a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni; - a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte degli Organismi Pagatori, le somme eventualmente percepite in eccesso quale aiuto, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie; - a riprodurre o integrare la presente domanda, nonche' a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verra' disposto dalla normativa comunitaria e nazionale concernente il sostegno allo sviluppo rurale e dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale approvato dalla Commissione UE; - a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda; - a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attivita' relative al Reg.(CE) /00. prende atto: - che l'accoglienza della presente domanda, con i diritti e gli obblighi connessi, e' condizionata alla decisione comunitaria di cofinanziamento delle misure previste dal Programma di sviluppo Rurale Regionale cui fa riferimento QUADRO Q - SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (allegato in fotocopia chiara e leggibile) Tipo documento: N. Data scadenza: LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE Fatto a: il: I dati riportati nel presente modello sono resi disponibili al SIAN e riproducibili in qualsiasi momento Il richiedente,con l'apposizione della firma sottostante dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazione e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. /000 IN FEDE Firma del richiedente o del rappresentante legale Il richiedente, ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede la corresponsione dei premi di cui alla presente domanda e, a tal fine, con l'apposizione della firma sottostante, autorizza ai sensi del D. lgs. 0 giugno 00 n., l'acquisizione ed il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello e negli eventuali allegati anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi comunitari e nazionali. Inoltre, ai sensi del reg. (CE) /0, autorizza l'uso dei propri dati personali da parte degli Organi ispettivi e la pubblicazione del suo nome nei registri dei beneficiari di fondi comunitari. IN FEDE Firma del richiedente o del rappresentante legale QUADRO O-Q