Carta Regionale dei Servizi (CRS): sperimentazione per l accesso ai servizi sanitari regionali online (DGRC n. 810/2011)

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1 sanitari regionali online (DGRC n. 810/2011) Modulo di adesione alla Sperimentazione Il/La sottoscritto/a (NOME) (COGNOME) nato a e residente in via nel Comune di Cap Prov. Codice fiscale numero di identificazione della TS CNS indirizzo di posta elettronica (che coincide con quello fornito per l attivazione della TS- CNS) recapito telefonico di aver attivato la propria TS-CNS; dichiara chiede di - accedere al sito della sperimentazione - partecipare alla sperimentazione della CRS, promossa dalla Regione Campania ed attuata da DigitCampania Scarl in collaborazione con le due AA.SS.LL. Napoli 1 Centro e Caserta, entro i termini stabiliti dal Regolamento, che dichiara di aver letto in ogni sua parte; s impegna a - utilizzare i servizi online che la propria ASL di appartenenza sperimenta, autenticandosi con la nuova TS - CNS; - partecipare a tutte le rilevazioni (questionari o interviste) che saranno effettuate nel periodo della sperimentazione e rispondere con accuratezza e veridicità alle domande rivolte, con le modalità indicate; inoltre (solo per coloro che, avendone diritto, hanno ricevuto il lettore di Smart Card, altrimenti barrare la seguente dichiarazione) dichiara di - aver ricevuto il lettore di Smart Card e di essere consapevole di doverlo restituire qualora non adempie agli impegni assunti con l adesione alla sperimentazione; 1

2 allega al presente modulo la fotocopia del documento di riconoscimento. Luogo, Firma Si consegna il presente modulo di adesione firmato in data.. ore. minuti.. Spazio da riempire a cura dell operatore dello sportello dell ASL (da staccare e rilasciare all assistito) La sottoscrizione del presente modulo di adesione è avvenuta in data ore. minuti.. Timbro e firma 2

3 sanitari regionali (Delibera di Giunta Regione n. 810 del 30/12/2011) Modulo di delega per l adesione alla Sperimentazione Il/La sottoscritto/a (NOME) (COGNOME) Nato/a a e residente in via nel Comune di Cap Prov. Codice fiscale numero di identificazione della TS CNS indirizzo di posta elettronica (che coincide con quello fornito per l attivazione della TS- CNS) recapito telefonico impossibilitato/a per motivi di salute a recarsi personalmente presso uno degli uffici di attivazione della Carta Regionale dei Servizi (CRS) delega (NOME) (COGNOME) Nato/a a e residente nel Comune di Cap Prov. Via Codice fiscale documento d identità n. Scadenza / / rilasciato da a chiedere - di partecipare alla sperimentazione della CRS, promossa dalla Regione Campania ed attuata da DigitCampania Scarl in collaborazione con le due AA.SS.LL. Napoli 1 Centro e Caserta, entro i termini stabiliti dal Regolamento, che dichiara di aver letto in ogni sua parte. Luogo, Firma (delegante) Documenti allegati 3

4 1. Fotocopia del documento di identità del delegante 2. Certificato medico o analoga documentazione clinica o autocertificazione 3. Modulo adesione sottoscritto dal delegante. 4

5 sanitari regionali online (DGRC n. 810/2011) MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo N. 196/2003 e ss.mm. e ii.) Sottoscrivendo questo modulo, acconsento al trattamento dei miei dati personali per gli scopi della sperimentazione della CRS (Delibera di Giunta Regionale n. 810 del 30/12/2012), nei limiti e con le modalità indicate nell'informativa fornitami con il presente documento. Inoltre, acconsento espressamente al trattamento dei dati forniti per l erogazione dei servizi della sperimentazione da parte del personale che attua la Sperimentazione, in accordo alla normativa vigente sulla riservatezza dei dati e la privacy e per i soli fini della sperimentazione. Il personale che avrà accesso alla documentazione di cui al punto precedente sarà comunque tenuto al segreto professionale sui dati conosciuti. Autorizzo il personale coinvolto nella sperimentazione a contattarmi tramite o telefonicamente ai contatti che ho fornito con il modulo di adesione, per concordare e realizzare le interviste telefoniche e per la compilazione dei questionari. Con il presente modulo mi è stata consegnata una copia dell informativa sul trattamento dei dati personali. Firma dell utente Data (l utente deve datare personalmente) Timbro e firma dell operatore dell ASL che ha raccolto il consenso Data (Colui che ha raccolto il consenso deve datare personalmente) 5

6 sanitari regionali online (DGRC n. 810/2011) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo N. 196/2003 e ss.mm. e ii.) Titolari del trattamento Le due AA.SS.LL. Napoli 1 Centro e Caserta sono i titolari del trattamento dei dati. Responsabili del trattamento DigitCampania Scarl, l ASL Napoli 1 Centro e l ASL di Caserta, ciascuno per gli ambiti di propria competenza, tratteranno i Suoi dati personali in maniera tale da garantirne la riservatezza, in accordo a quanto previsto dal Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e ss.mm.ii. Finalità del trattamento Promozione, miglioramento e valutazione dei servizi online accessibili tramite CRS. A tal fine, i dati che la riguardano saranno raccolti dal personale addetto alla Sperimentazione ed inseriti in apposite schede raccolta dati, per essere analizzati statisticamente con le modalità di cui al successivo paragrafo. Gli studi ed i report che saranno elaborati non includono informazioni che la possano identificare in maniera diretta. Durata del trattamento Dal 1 marzo 2013 al 4 luglio Modalità del trattamento I dati, trattati mediante strumenti anche elettronici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni, statistiche e convegni ed in conformità alla normativa in materia di riservatezza dei dati e privacy. Il personale addetto alla sperimentazione potrà conoscere i dati che La riguardano, con modalità tali da garantire la riservatezza della Sua identità. La raccolta delle informazioni effettuata nel corso della Sperimentazione con questionari ed interviste è finalizzata ad elaborazioni statistiche per valutare la qualità dei servizi online; le informazioni verranno inserite in una banca dati e resteranno anonime. Il Suo Nome e Cognome sarà registrato nell apposito registro dei partecipanti e sarà separato dall archivio delle risposte ricevute e dei servizi erogati. Il materiale cartaceo eventualmente prodotto sarà conservato secondo le attuali norme in materia di Privacy, segreto professionale e segreto d ufficio. Tipologia di dati Dati personali e sensibili inerenti l indagine di customer care e l erogazione dei seguenti servizi: 6

7 - Consultazione on-line dei propri dati anagrafici - Visualizzazione e stampa delle informazioni relative al proprio medico curante ed all'ubicazione dell'ambulatorio ed ai relativi orari - Visualizzazione dell elenco di Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta con specializzazione, ambulatori, recapiti, orari di ricevimento, ecc.) della propria ASL - Effettuazione e visualizzazione delle prenotazioni relative a prestazioni ambulatoriali all interno della propria ASL di appartenenza - Visualizzazione delle proprie vaccinazioni (solo per ASL Napoli 1 Centro) - Visualizzazione del proprio dossier sanitario (solo per ASL Caserta) Esercizio dei diritti Potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice della Privacy contattando DigitCampania Scarl via Terracina 236 Napoli - indirizzo sperimentazionecrs@digitcampania.it. 7

8 sanitari regionali (Delibera di Giunta Regione n. 810 del 30/12/2011) Regolamento La Nuova Tessera Sanitaria Carta Nazionale dei Servizi (TS-CNS) diventa Carta Regionale dei Servizi (CRS). La Regione Campania ha affidato a DigitCampania Scarl una prima Sperimentazione della CRS per l accesso ad alcuni servizi online dell ASL Napoli 1 Centro e dell ASL di Caserta. I servizi sperimentali sono i seguenti - consultazione dei propri dati anagrafici; - visualizzazione e stampa delle informazioni relative al proprio medico curante ed all'ubicazione dell'ambulatorio ed ai relativi orari; - visualizzazione dell elenco di Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta con specializzazione, ambulatori, recapiti, orari di ricevimento, ecc.) della propria ASL; - effettuazione e visualizzazione delle prenotazioni relative a prestazioni ambulatoriali all interno della propria ASL di appartenenza. Inoltre l ASL Napoli 1 Centro consente la visualizzazione delle proprie vaccinazioni, mentre l Asl di Caserta consente la visualizzazione del proprio dossier sanitario. CHI PUÒ PARTECIPARE Possono partecipare alla Sperimentazione tutti i cittadini delle AA.SS.LL. NA 1 CENTRO e CASERTA che hanno ricevuto a casa la nuova TS CNS e che hanno attivato la Carta presso uno degli sportelli abilitati delle AA.SS.LL. COME PARTECIPARE Per partecipare alla sperimentazione bisogna che il cittadino si rechi presso uno degli sportelli abilitati all attivazione delle CRS delle due AA.SS.LL., portando con sé la propria nuova Tessera Sanitaria ed un documento di riconoscimento e sottoscriva i moduli di adesione e di consenso al trattamento dei dati. L adesione dovrà avvenire a pena di esclusione entro e non oltre il 30 aprile CONSEGNA GRATUITA DEL LETTORE Ai cittadini che aderiranno per primi alla sperimentazione, presso ognuno degli sportelli di attivazione della CRS delle AA.SS.LL. Napoli 1 Centro e Caserta, sarà consegnato gratuitamente un lettore di Smart Card intelligente, fino ad esaurimento della dotazione dello sportello, pubblicata sul sito della Regione Campania e della Sperimentazione ( IMPEGNI 8

9 I partecipanti alla sperimentazione si impegnano ad accedere al sito della sperimentazione ( e ogni volta che devono fruire dei servizi in sperimentazione s impegnano ad accedervi attraverso il portale della propria ASL, utilizzando la CRS per l autenticazione. Ogni partecipante s impegna a fruire di almeno uno dei servizi sperimentali nel periodo di durata della sperimentazione che va dal 1 marzo 2013 al 15 giugno La sperimentazione prevede diverse questionari e interviste a cui il cittadino s impegna a rispondere in modo veritiero e accorto. CONTATTI Per poter essere contattati, i partecipanti alla sperimentazione devono indicare uno o più recapiti telefonici ed un indirizzo di posta elettronica che coincide con quello utilizzato per l attivazione della CRS. Per gli utenti che incontrassero difficoltà nella partecipazione alle indagini statistiche è consentito l aiuto di un familiare o altra persona; per i minori, invece, è obbligatorio l aiuto del genitore o del tutore. FORMAZIONE, INFORMAZIONI E SUPPORTO Per la Sperimentazione è attivo un sito Web sul quale possono essere visualizzate tutte le istruzioni e le informazioni necessarie. Sul sito è possibile fruire anche di appositi videotutorial realizzati per accompagnare i cittadini nelle fasi di attivazione, gestione ed uso della CRS. È sempre disponibile un contatto per inviare segnalazioni e richiedere supporto all indirizzo: sperimentazionecrs@digitcvampania.it. È attivo anche un apposito canale Facebook dedicato alla sperimentazione: crscampania Le informazioni generali sulla TS-CNS possono essere reperite sul portale della Regione Campania: 9