Il/la sottoscritto/a... residente a... prov... in via/piazza... n... cap... tel... cell... fax... e.-mail...

Transcript

1 di Legal Professional Network s.r.l. ORGANISMO DI MEDIAZIONE FINALIZZATO ALLA CONCILIAZIONE ISCRITTO AL N DEGLI ORGANISMI DI MEDIAZIONE PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA Formulata ai sensi del testo coordinato d.lgs. 28/2010 con la conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge n. 69, recante disposizioni urgenti per il rilancio dell economia TIPOLOGIA DELLA MEDIAZIONE OBBLIGATORIA DEMANDATA/ORDINATA DAL GIUDICE FACOLTATIVA CLAUSOLA DI MEDIAZIONE PARTI ISTANTI Il/la sottoscritto/a... residente a... prov... in via/piazza... n... cap... tel... cell... fax cod.fisc... rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via. n tel... cell PEC e.mail... e Il/la sottoscritto/a Sig./sig.ra... residente a... prov... in via/piazza... n... cap... tel... cell... fax..... e.-mail... Cod. 31 Rev 0 Pag 1 di 5

2 cod.fisc... rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via.. n. tel... cell PEC e.mail... Oppure (per le imprese): Il/La Sig./sig.ra... in qualità di Legale rappresentante dell impresa... sede in... prov... e.mail... PEC... P.IVA/ cod.fisc... Rappresentato/i e difeso/i per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via tel... cell e.mail... PEC. PARTE/I CHIAMATA/E IN MEDIAZIONE Il /La Sig./sig.ra... residente a... prov... cod.fisc... e Pag 2 di 5

3 Il /La Sig./sig.ra... residente a... prov... cod.fisc... oppure (nel caso di impresa chiamata in mediazione): Impresa.. sede a... prov... P. IVA/ cod.fisc... PREMESSO Che verte controversia fra i soggetti proponenti la mediazione e il/i soggetto/i destinatario/i dell istanza di mediazione, avente ad oggetto: Per i seguenti motivi di fatto e di diritto: IL VALORE ECONOMICO DELLA CONTROVERSIA È INDICATIVAMENTE PARI AD EURO Pag 3 di 5

4 Documenti allegati - che la materia rientra fra quelle contemplate dagli articoli 2 e 5 del d.lgs. 28/2010, cosi come modificato dalla legge 98/2013 -ciò premesso, le parti istanti CHIEDONO CONGIUNTAMENTE L avvio della procedura di mediazione nei confronti delle parti chiamate di cui sopra. Essendo la materia (barrare ciò che interessa): FACOLTATIVA - la fase di mediazione, essendo volontaria, non necessariamente deve essere preceduta dall incontro pre filtro, pertanto, la parte decide di: accedere al pre filtro OBBLIGATORIA- la fase di mediazione è preceduta da un incontro pre filtro, durante il quale il mediatore illustrerà le potenzialità dell istituto e valuterà la possibilità di comporre la lite in mediazione non accedere all incontro pre filtro chiedono inoltre al responsabile dell ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti SI ALLEGA EVENTUALE MEMORIA INTEGRATIVA DELL AVVOCATO Gli istanti dichiarano di conoscere il regolamento dell organismo scelto dalle parti ai sensi dell articolo 3 del d.lgs. 28/2010, cosi come modificato ai sensi della legge 69/2013, e chiedono che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata. Autorizzano il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiarano di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003. FIRME LEGGIBILI DEGLI ISTANTI Pag 4 di 5

5 Istanza depositata il: / / ore Pagamento a mezzo: bonifico IBAN : IT64E INTESTAZIONE : COINS Consorzio per l Internazionalizzazione e lo Sviluppo contanti Si prega di consegnare il presente documento compilato con le eseguenti modalità A mezzo adr.na@consorziocoins.it; A mezzo fax o direttamente presso i nostri uffici siti in Via G. Capuozzo, 44 San Giorgio a Cremano (NA) Via G. Mazzini, 6 San Giorgio a Cremano (NA) Per maggiori informazioni Tel , Parte riservata alla segreteria Numero Protocollo. Data ricezione documenti / / Data inoltro domanda / / Numero Protocollo locale Data pagamento / / Data risposta domanda / / Conciliatore nominato Prima convocazione in data / / ore : Pag 5 di 5