DOMANDA DI RICOVERO. Per il/la Signor/a. nato/a il. residente a Via. Codice Fiscale. ****************** Il/La/I sottoscritto/a/i

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1 DOMANDA DI RICOVERO FONDAZIONE Per il/la Signor/a nato/a il residente a Via Codice Fiscale ****************** Il/La/I sottoscritto/a/i quale/i del Signor/a (grado di parentela) CHIEDE/CHIEDONO per il proprio familiare sopra citato l ammissione alla Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia - : E SI IMPEGNA/IMPEGNANO: 1. per sé e i suoi eredi al pagamento puntuale, entro il giorno 10 di ogni mese. della retta di ricovero stabilita dal Consiglio di Amministrazione dell Ente; 2. ad accettare la retta giornaliera di. 46,00=per i residenti nel Comune di Albese con Cassano (CO) e. 48,00= per i non residenti, ed ogni aumento che il Consiglio di Amministrazione riterrà opportuno apportare alle rette in vigore; 3. al versamento una tantum e a fondo perduto di. 600,00= (seicento/00) per compartecipazione spese corredo: lenzuola, traverse, federe, copriletto, coperta di lana, ecc., da versarsi al momento dell ingresso in struttura; 4. al rispetto delle disposizioni interne emanate dai responsabili del servizio. In caso di inadempienza agli impegni sopra assunti, l Ospite verrà dimesso dalla Casa di Riposo e rimandato/a al/ai sottoscritto/i che avrà/avranno l obbligo di accoglierlo nella propria abitazione. Qualora il sottoscritto rinunci all ospitalità presso la Casa di Riposo, si impegna a darne comunicazione scritta all Ente, con preavviso di almeno un mese; altrimenti sarà tenuto a corrispondere la retta di ricovero per il periodo di mancato preavviso. L eventuale temporanea assenza per qualsiasi motivo non darà diritto ad alcun rimborso. Il/La/i sottoscritto/a/i si rimette/rimettono alle decisioni che verranno assunte dalla Direzione Sanitaria in merito alla ammissibilità del proprio famigliare presso la Casa di Riposo. Letto, accettato e sottoscritto. DATA FIRMA 1 MOD.DOM.RIC.GEN2007

2 INDICARE I PARENTI A CUI FAR RIFERIMENTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI RIGUARDANTI LA DOMANDA DI RICOVERO Nome e Cognome Residenza/Via N. telefonico 1) 2) 3) 4) 5) Letto, accettato e sottoscritto. DATA FIRMA N.B. - La presente domanda dovrà essere compilata in tutte le sue voci in modo particolareggiato. Allegati: Relazione medica (come da allegato). Certificato di residenza. Autocertificazione componenti il nucleo familiare e parentale. Fotocopia di carta identità, codice fiscale, tessera sanitaria, verbale di invalidità/accompagnamento. Obbligazione al pagamento (come da allegato). Modulo consenso Legge 196/03. 2 MOD.DOM.RIC.GEN2007

3 REGOLAMENTO INTERNO La Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia è una struttura che fornisce servizi e prestazioni in regime residenziale a persone anziane di ambo i sessi. Regola fondamentale per una sana e positiva convivenza è quella del rispetto reciproco tra le persone che, per ragioni diverse, hanno modo di vivere nella Casa. REGOLE GENERALI Art Orari Visita - Gli Ospiti possono ricevere visita dalle ore 10,00 alle ore 19,00 tutti i giorni sia feriali che festivi. Tali orari devono essere rispettati ed eventuali deroghe devono essere autorizzate dalla Direzione Sanitaria. Le persone, che rimangono in compagnia dell Ospite possono farlo solo all interno della zona giorno. E fatto divieto di stazionare in altre zone della casa. Art Accompagnamento all esterno - Gli Ospiti possono uscire dalla Casa previa autorizzazione del Direttore Sanitario da richiedersi nell apposito modulo disponibile in infermeria, preavvisando gli operatori in servizio al momento. Art Informazioni sullo stato di salute - Per avere informazioni sulle condizioni di salute delle persone Ospiti i Sigg. parenti devono rivolgersi al Direttore Sanitario o al medico in servizio, meglio se con preventivo appuntamento anche telefonico. Art Informazioni generali - Per avere informazioni generali sia di tipo organizzativo che di tipo amministrativo i Sigg. parenti possono richiedere appuntamento in segreteria. Art I servizi all Ospite - La Casa di Riposo, garantisce i seguenti servizi e prestazioni: - vitto - alloggio - assistenza medica, infermieristica, farmaceutica e riabilitativa - attività di animazione - cambio della biancheria in caso di ricovero ospedaliero - parrucchiere (taglio capelli bimestrale). Inoltre è attivo il servizio di lavanderia e guardaroba e la Direzione, non assumendosi alcuna responsabilità per eventuali deterioramenti degli indumenti, consiglia di fornire biancheria non delicata. Rimangono invece a carico dei singoli ospiti gli oneri relativi a: servizio di accompagnamento per ricoveri e visite - ticket se dovuti per esami di laboratorio - visite specialistiche ed accertamenti strumentali - servizio ambulanza - telefono - prestazioni di parrucchiere (oltre a quanto sopra indicato), altre eventuali prestazioni ad personam richieste dall ospite o dai parenti. 3 MOD.DOM.RIC.GEN2007

4 Art L assistenza sanitaria - Gli Ospiti non possono ricevere da parenti e visitatori cibi e medicinali senza autorizzazione scritta della Direzione Sanitaria. Nel caso di particolari necessità il servizio medico è autorizzato a procedere per visite specialistiche e/o ricovero ospedaliero informando successivamente i parenti dell Ospite. DISPOSIZIONI SPECIFICHE Art La Direzione non risponde di eventuali ammanchi di denaro e di oggetti che si verificassero a danno degli Ospiti, se non siano stati ad essa espressamente dati in custodia. Art E facoltà della Direzione cambiare camera o letto all ospite anche senza preavvisare i familiari. Art La Direzione si riserva la facoltà di dimettere l ospite per il mancato pagamento della retta o per il mancato rispetto del Regolamento interno della Casa di Riposo. Art Il pagamento della retta deve essere effettuato anticipatamente, entro il giorno 10 del mese. In caso di decesso non verrà effettuato alcun rimborso. Art I parenti dovranno comunicare all Ente per iscritto le disposizioni da seguire in caso di morte dell Ospite. Letto, accettato e sottoscritto. DATA FIRMA 4 MOD.DOM.RIC.GEN2007

5 IDA PARRAVICINI DI PERSIA - ONLUS RELAZIONE MEDICA per l ammissione alla Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia in Albese con Cassano del Sig. nat a il residente A.S.L. n CODICE SANITARIO ESENZIONE TICKET SCOLARITA ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA CONDIZIONI PSICHICHE: 1 MOD.DOM.RIC.2005

6 IDA PARRAVICINI DI PERSIA - ONLUS ALIMENTAZIONE: indipendente richiede assistenza minima e/o sollecitazione richiede moderata assistenza e/o sollecitazione completamente dipendente SNG PEG IGIENE PERSONALE: abitualmente indipendente Necessita di aiuto per una o più operazioni dell igiene Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere all igiene personale, dipendente in tutto ABBIGLIAMENTO: abitualmente indipendente richiede assistenza minima richiede discreta assistenza ma non è totalmente dipendente completamente dipendente CONTROLLO URINE: Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente Generalmente continente ha occasionalmente qualche perdita necessita di un minimo aiuto per l uso dei dispositivi esterni od interni incontinente, ma in grado di cooperare all applicazione di un dispositivo esterno od interno totalmente dipendente, Incontinente o catetere a dimora. Posizionato il CONTROLLO ALVO: Controllo intestinale completo e nessuna perdita Può necessitare di supervisione, occasionali perdite necessita di assistenza ed ha perdite frequenti; utilizza pannoloni, ecc. Incontinente DEAMBULAZIONE: sempre indipendente talvolta indipendente solo con aiuto incapacità anche con aiuto TRASFERIMENTI (SEDIA /CARROZZINA/LETTO) E indipendente in tutte le fasi Necessaria la presenza di una persona per supervisione a scopo di sicurezza Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o più aspetti del trasferimento Collabora ma richiede massimo aiuto di una persona durante tutti i momenti del trasferimento Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferirlo con o senza ausilio LINGUAGGIO: conservato lieve incapacità a parlare saltuaria incapacità a parlare afasia CICLO SONNO - VEGLIA: abitualmente regolare talvolta irregolare frequentemente irregolare severamente sovvertito 2 MOD.DOM.RIC.2005

7 IDA PARRAVICINI DI PERSIA - ONLUS Altro da segnalare: Esito eventuali accertamenti diagnostici relativi a stati morbosi in atto: Allergie e intolleranze: Trattamenti farmacologici in atto: 3 MOD.DOM.RIC.2005

8 IDA PARRAVICINI DI PERSIA - ONLUS PARERE AI FINI DELL AMMISSIONE Ritengo che l signor/a Non è autosufficiente, non essendo in grado di attendere in modo autonomo a sé stesso. Eventuali osservazioni il IL MEDICO DI FAMIGLIA (timbro e firma) Dott. Via Convenzionato per l A.S.L. n ===================================================================== Parere DIREZIONE SANITARIA ai fini dell ammissione Vista la documentazione e l esito della visita effettuato presso la nostra Casa di Riposo in data.. data Firma Il Direttore Sanitario della Casa di Riposo Autorizza l ammissione non autorizza l ammissione a partire dal giorno data Il Direttore Sanitario 4 MOD.DOM.RIC.2005

9 OBBLIGAZIONE DI PAGAMENTO FAMILIARI RESPONSABILI TENUTI PER LEGGE I sottoscritti: nat a il residente in Via N. telefono grado di parentela * * * * * * * nat a il residente in Via N. telefono grado di parentela * * * * * * * DICHIARANO di assumere, in via solidale, l impegno di provvedere al pagamento delle rette, a decorrere dalla data di ammissione dell ospite presso la Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia di Albese con Cassano e di provvedere all immediato ritiro dell ospite stesso qualora, per motivi concernenti l inosservanza delle norme statutarie e regolamentari in vigore presso la Casa di Riposo, codesta Amministrazione - a suo insindacabile giudizio - ne ritenesse opportuno il suo allontanamento. L impegno assunto si intende trasmesso in via ereditaria. li (firma per esteso) (firma per esteso) N.B. - Eventuale cambio di indirizzo dovrà essere comunicato tempestivamente alla Casa di Riposo. 1 MOD.DOM.RIC.2005

10 Gentile Sig.ra/Stim. Sig. c/o R.S.A. Ida Parravicini di Persia Via Carolina Pulici n 31 - TRATTAMENTI DATI PERSONALI - INFORMATIVA AL PAZIENTE (ART.13 D.Lgs N. 196) Lei è stata/o ricoverata/o nella nostra struttura per accertare il Suo stato di salute e ricevere le prestazioni sanitarie necessarie. Desideriamo informarla, in ossequio all art.13 del D.Lgs n. 196 riguardante il codice in materia di protezione dei dati personali rispetto al trattamento dei dati personali che i Suoi dati personali rappresentati da dati anagrafici e sullo stato di salute sono oggetto di trattamento da parte della Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia in termini di raccolta, registrazione conservazione sia con l ausilio di mezzi elettronici che manualmente (su supporti cartacei) ai fini di tutela della Sua salute e per la gestione delle attività amministrative di supporto all attività sanitaria e per gli aspetti sociali. I dati sono custoditi e controllati con l adozione di misure di sicurezza ai sensi degli artt. 31, 32, 33, 34, 35, 36 n La gestione dei detti dati è indispensabile alla Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia per poter svolgere le suddette attività rientranti o connesse al proprio fine istituzionale della cura dei malati. Il modulo che La invitiamo a leggere attentamente serve ad autorizzare o non autorizzare il personale sanitario, amministrativo e tecnico a dare informazioni a terzi sia sulla Sua presenza in Casa di Riposo che sul Suo stato di salute. Qualora non fosse chiaro quanto richiesto, prima di esprimere per iscritto la propria volontà e firmare la dichiarazione, può rivolgersi per ulteriori spiegazioni al personale. La Direzione Sanitaria MODULO DI CONSENSO Il sottoscritto in qualità di comunica che le condizioni del Sig./Sig.ra sono tali da impedire l informazione diretta. Pertanto, in base al D.Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali, esprimo il mio consenso 1 MOD.DOM.RIC.2005

11 esclusivamente per fini di diagnosi e cura, prevenzione e ricerca - in quest ultimo caso resi assolutamente anonimi -, ed autorizzo al trattamento dei dati personali del Sig./Sig.ra il personale sanitario, amministrativo e tecnico della Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia ed alla comunicazione dei medesimi, ai fini istituzionali dell Ente, ed altri Enti Pubblici. Il consenso al medico si estende per evidenti motivi di continuità terapeutica, anche ai sostituti in caso di assenza del medico stesso. Il sottoscritto consente inoltre che sia data comunicazione in ordine allo stato di salute del Sig./Sig.ra alle persone sotto indicate. Data FIRMA ***************** Il / La Sig./Sig.ra nato/a il residente in Via N. telefono grado di parentela ********* Il / La Sig./Sig.ra nato/a il residente in Via N. telefono grado di parentela ***************** 2 MOD.DOM.RIC.2005

12 Gentile Sig.ra/Stim. Sig. c/o R.S.A. Ida Parravicini di Persia Via Carolina Pulici n 31 - TRATTAMENTI DATI PERSONALI - INFORMATIVA AL PAZIENTE (ART.13 D.Lgs N. 196) Lei è stata/o ricoverata/o nella nostra struttura per accertare il Suo stato di salute e ricevere le prestazioni sanitarie necessarie. Desideriamo informarla, in ossequio all art.13 del D.Lgs riguardante il codice in materia di protezione dei dati personali che i Suoi dati personali rappresentati da dati anagrafici e sullo stato di salute sono oggetto di trattamento da parte della Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia in termini di raccolta, registrazione conservazione sia con l ausilio di mezzi elettronici che manualmente (su supporti cartacei) ai fini di tutela della Sua salute e per la gestione delle attività amministrative di supporto all attività sanitaria e per gli aspetti sociali. I dati sono custoditi e controllati con l adozione di misure di sicurezza ai sensi degli artt. 31, 32, 33, 34, 35, 36, del D.Lgs. n La gestione dei detti dati è indispensabile alla Casa di Riposo Ida Parravicini di Persia per poter svolgere le suddette attività rientranti o connesse al proprio fine istituzionale della cura dei malati. Il modulo che La invitiamo a leggere attentamente serve ad autorizzare o non autorizzare il personale sanitario, amministrativo e tecnico a dare informazioni a terzi sia sulla Sua presenza in Casa di Riposo che sul Suo stato di salute. Qualora non fosse chiaro quanto richiesto, prima di esprimere per iscritto la propria volontà e firmare la dichiarazione, può rivolgersi per ulteriori spiegazioni al personale. La Direzione Sanitaria 1 MOD.DOM.RIC.2005

13 MODULO DI CONSENSO FONDAZIONE Il sottoscritto nata/o a Il residente a via codice fiscale In base al D. Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali, esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente ai fini di diagnosi e cura, prevenzione e ricerca in quest ultimo caso resi assolutamente anonimi il personale sanitario, amministrativo e tecnico della Fondazione Ida Parravicini di Persia Onlus ed alla comunicazione dei medesimi, ai fini istituzionali dell Ente, od altri Enti Pubblici. Il consenso dal paziente al medico, si estende, per evidenti motivi di continuità terapeutica, anche ai sostituti in caso di assenza del medico stesso. Data Firma 2 MOD.DOM.RIC.2005

14 SPETTABILE FONDAZIONE IDA PARRAVICINI DI PERSIA ONLUS VIA CAROLINA PULICI N. 31 Il/La/I sottoscritto/a/i quale/i dell Ospite Signor/a (grado di parentela) DISPONE/DISPONGONO che al verificarsi del decesso del proprio familiare venga chiamata la seguente Agenzia di servizi funebri: DITTA:_ VIA COMUNE TEL. DATA FIRMA MOD.DOM.RIC.2005

15 IDA PARRAVICINI DI PERSIA ONLUS Albese con Cassano (Co) tel fax Allegato domanda ingresso- INDICAZIONI PER IL GUARDAROBA DEGLI OSPITI Al fine di sempre meglio realizzare il servizio di assistenza a favore delle persone ospiti, anche per quanto riguarda la gestione degli indumenti e della biancheria personale, si richiede ai Sig.ri parenti degli ospiti, una fattiva collaborazione per due aspetti che si ritengono fondamentali: la fornitura di una dotazione minima quantitativamente sufficiente di capi ed indumenti con adeguate caratteristiche d uso (vedi elenco di seguito); il mantenimento nel tempo di tale dotazione minima anche attraverso periodica verifica e costante attenzione alle condizioni degli indumenti in collaborazione con gli operatori della Casa. Inoltre per semplificare al meglio la gestione del servizio Vi chiediamo di fornire indumenti lavabili in lavatrice anche a temperature medio-alte, e di contrassegnare adeguatamente, con il numero biancheria affidato all ingresso, solo gli indumenti che non sopportano la stiratura a caldo, in quanto per tutto il restante materiale di cotone o lana provvediamo direttamente all ingresso in Struttura con etichette adesive a caldo. Vi chiediamo la seguente dotazione di biancheria personale per l ingresso del Vostro familiare in struttura: n 5 camicie da notte ampie e morbide (pigiami per gli uomini) n 2 tute da ginnastica 1 n 10 maglie intime di cotone n 10 mutande se continente n 10 paia di calzini di cotone con bordo morbido (evitare elastico, se possibile), corte e/o lunghe n 2 paia calzature comode di cui una chiusa almeno sul tallone, (evitare la suola in cuoio) n 1 telo bagno grande per la doccia/bagno settimanale n 4 salviette per viso, mani e bidé n 2 confezioni di rasoi monouso per gli uomini, da rinnovare una volta consumate n 1 confezione di pastiglie (per la pulizia della protesi dentaria), da rinnovare una volta consumate dentifricio e spazzolino, pettine o spazzola per la toilette quotidiana sono poi quantitativamente a discrezione: calzoni o gonne, camicie, golf, magliette e altro tenendo presente quanto detto nel paragrafo sopra. Si sconsigliano: - maglioni in lana pregiata o particolarmente delicati al lavaggio - abiti interi da donna in lana a meno che i parenti si assumano l onere del lavaggio. 1 Da valutare all ingresso con la Responsabile del Servizio in base alle caratteristiche e condizioni dell ospite MOD.DOM.RIC.aggiornato 08/2007