CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL DOLORE

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1 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FBF CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL DOLORE 1

2 Oggi, anche nelle istituzioni più avanzate, il dolore cronico continua ad essere una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione, nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emozionale 2

3 Dolore malattia in agguato Cenni di anatomia e fisiologia del dolore 3

4 Definizione di dolore Non si tratta di una semplice percezione ma di una complessa esperienza sensoriale che si concretizza in una emozione Spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale effettivo o potenziale o descritta in termini di un simile danno(iasp, 2004) 5

5 Trasmissione e modulazione del dolore

6 Vie del dolore: i protagonisti Recettori o terminazioni sensitive periferiche Vie afferenti periferiche Vie afferenti centrali Centri di integrazione Vie di modulazione 8

7 Personaggi (in ordine di apparizione) Recettori o terminazioni sensitive periferiche Vie afferenti periferiche 1 neurone da recettore a corno posteriore Vie afferenti centrali 2 neurone da corno posteriore a talamo Centri di integrazione 3 neurone da talamo a corteccia Vie di modulazione locali e discendenti 10

8 Vie del dolore sistema afferente conduce sistema di riconoscimento decodifica-interpreta sistema di modulazione e controllo regola-inibisce 11

9 Vie del dolore: recettori Nocicettore silenti ad alta soglia specifici aspecifici 12

10 Vie del dolore: recettori Nocicettori meccanici Nocicettori polimodali A delta C stimoli: termici pressori variazione di ph diminuzione di O2 sostanze algogene 13

11 Vie del dolore: recettori LOCALIZZAZIONE DEI RECETTORI Cute esterocettori Muscoli propriocettori Articolazioni Visceri interocettori 14

12 Vie del dolore: sostanze algogene Stimolazione recettoriale periferica 15

13 Vie del dolore: sostanze algogene Le più importanti sostanze algogene endogene dell uomo 16

14 Vie del dolore: stimolazione dei nocicettori Nocicettori Riconoscimento del dolore Corpi dei neuroni sensitivi Arco riflesso Midollo spinale 17

15 recettori fibre di conduzione Cute Muscoli Articolazioni Visceri localizzazione esterocettori propriocettori interocettori nocicettori meccanici fibre A delta mieliniche conduzione rapida dolore acuto nocicettori polimodali fibre C amieliniche conduzione lenta dolore sordo non localizzato + Velocità di conduzione - A alfa A beta A gamma A delta C motorie propriocettive tatto pressione motorie tatto - pressione dolore caldo - freddo 18

16 Vie del dolore: fibre nervose periferiche I recettori periferici sono collegati a due tipi di fibre periferiche (I neurone) A delta mieliniche Fibre 15 m/sec C amieliniche 1 m/sec 19

17 Vie del dolore: fibre nervose periferiche Fibre A delta risposta: rapida breve alta intensità via epicritica dolore acuto e ben localizzato Fibre C risposta: lenta mantiene bassa intensità via protopatica dolore cupo, poco localizzato 20

18 Vie del dolore: afferenze periferiche al midollo spinale Ganglio spinale 21

19 Vie del dolore: trasmissione del dolore a livello midollare Neurotrasmettitori Ganglio spinale eccitatori Midollo spinale 1 neurone 2 neurone Sostanza P 22

20 Vie del dolore: trasmissione del dolore a livello centrale Dal midollo spinale partono le vie afferenti centrali (II neurone) 1 neurone 2 neurone STIMOLO DOLOROSO MIDOLLO CENTRI SUPERIORI (talamo): RIELABORAZIONE INTERPRETAZIONE ELABORAZIONE RISPOSTA 23

21 Vie del dolore centrali monosinaptica Via neospinotalamica Midollo spinale Talamo laterale Corteccia somato-sensitiva sensazione Formazione reticolare Talamo mediale Corteccia associativa emozione Via paleospinotalamica polisinaptica sostanza reticolare bulbo-mesencefalica sistema limbico 25

22 Vie del dolore: centri di integrazione Nuclei talamici 3 neurone sensitivo aree corticali sensoriali integrazione coscienza valutazione elaborazione risposta da trasmettere 26

23 Vie del dolore: centri di riconoscimento Aree corticali sensoriali 27

24 Vie di modulazione del dolore Sistema di protezione dal dolore Controllo risposte motorie riflesse Controllo componente affettiva 30

25 Midollo spinale teoria del cancello 31

26 Teoria del cancello (fenomeno inibitorio) interneurone corno posteriore (dorsale) Inibito dalle fibre A delta e C del dolore Eccitato dalle fibre A beta del tatto 32

27 Corna dorsali Interneurone + Periferia Fibre del tatto Centri superiori + Fibre A delta e C Neurone delle corna dorsali 33

28 Vie del dolore: teoria del cancello Teoria del cancello (fenomeni inibitori dall alto) interneurone corno posteriore Inibito dalle fibre A delta e C del dolore Eccitato dalle fibre A beta del tatto 34

29 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale Lo stimolo doloroso induce la liberazione di importanti neurotrasmettitori nella prima sinapsi del corno posteriore del Midollo: sostanza P, chinine e glutammato I neurotrasmettitori inducono l insorgenza di un potenziale d azione, stimolando i recettori della membrana post sinaptica (2 neurone) e ciò determina la trasmissione del dolore dal 1 al 2 neurone sensitivo 35

30 MODULAZIONE DEL DOLORE In generale: Gli stessi stimoli dolorosi provenienti dalle vie ascendenti e quelli provenienti dalla corteccia (discendenti) provocano l attivazione di vie di modulazione che agiscono sui neuroni del midollo spinale. Ciò determina una riduzione del livello di eccitamento dei neuroni delle vie ascendenti da parte degli stimoli dolorosi determinando analgesia. 37

31 MODULAZIONE DEL DOLORE Vie discendenti inibitorie Midollo spinale: corna posteriori Nocicettore periferico 38

32 Vie di modulazione del dolore: neurotrasmettitori ENDORFINE SEROTONINA NORADRENALINA 39

33 Vie di modulazione del dolore: neurotrasmettitori le endorfine agiscono a livello di: I neurone bloccando la liberazione di sostanza P II neurone bloccando la trasmissione del dolore 40

34 Vie di modulazione del dolore: neurotrasmettitori SEROTONINA Prodotta nei NUCLEI DEL RAFE MAGNO (bulbo) - VIE DISCENDENTI INIBITRICI Effetto: RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE DELL IMPULSO DOLOROSO 41

35 Vie di modulazione del dolore: neurotrasmettitori noradrenalina Origine: NUCLEI PONTINI - FASCIO DISCENDENTE INIBITORIO Effetto: MECCANISMO ALFA-ADRENERGICO (CORNA DORSALI) RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE DEL DOLORE 42

36 Vie di modulazione del dolore:neurotrasmettitori Corna Posteriori Del Midollo Spinale Ser Ser Ser Nor Nor Nor Noradrenalina e serotonina sono rilasciati da vie discendenti Ser Ser Nor Nor Periferia Opio Rec Ser End Nor Ser Serotonergic Rec. Centro Adrenergic Rec. 43

37 L informazione dolorosa a livello del midollo spinale subisce i primi fenomeni di rimaneggiamento e smistamento tra cui uno dei più importanti è L ARCO RIFLESSO 44

38 arco riflesso Stimolazione dei recettori I neuroni sensitivi trasmettono l impulso al midollo spinale L impulso passa dal corno post al corno ant. I neuroni motori inducono la contrazione muscolare Movimento della parte inferiore della gamba 45

39 Dal midollo spinale partono le vie afferenti centrali (II neurone) 1 neurone 2 neurone CENTRI SUPERIORI (talamo): RIELABORAZIONE INTERPRETAZIONE ELABORAZIONE RISPOSTA 46

40 LA VIA DEL DOLORE 2 -> le fibre afferenti entrano nel midollo spinale attraverso le radici dorsali e terminano nelle corna posteriori (sostanza grigia) 4 -> il dolore vero e proprio è la presa di coscienza delle informazioni nocicettive trasmesse dal talamo ed integrate a livello corticale e limbico 1 -> l informazione nocicettiva nasce in periferia in seguito a diversi stimoli ed è convogliata al midollo spinale (corno posteriore) da fibre afferenti amieliniche di tipo C a conduzione lenta e da piccole fibre mieliniche A delta 3 -> dal midollo spinale, l informazione nocicettiva arriva ai centri corticali (talamo) ad opera di neuroni di trasmissione 5 -> le strutture coinvolte sono la corteccia (anteriore cingolata, somatico-sensoriale, prefrontale), l ipotalamo, il talamo, la sostanza grigia periacqueduttale, il cervelletto ed i gangli della base 47

41 Elaborazione cerebrale del dolore Sostanza reticolare Influenza la coscienza (un dolore lieve aumenta l attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza) Midollo allungato Stimola i centri respiratori e cardiovascolare Talamo Stazione di collegamento: distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la trasmissione alla corteccia cerebrale Ipotalamo e ipofisi Risposta endocrina ed ormonale (ad esempio, rilascio di -endorfina) Sistema limbico Regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali Corteccia cerebrale Percezione dello stimolo come dolore 48

42 Il dolore è accentuato da privazione di sonno rumori eccessivi scarsa comunicazione con il personale medico preoccupazione palese del personale medico mancanza di cicli giorno/notte incapacità di concentrarsi 49

43 Transizione da dolore acuto a dolore cronico 51

44 Transizione da dolore acuto a dolore cronico Il ricordo di spiacevoli sensazioni dolorose può influenzare significativamente la percezione di un nuovo stimolo doloroso (Bryant 1993) 52

45 Transizione da dolore acuto a dolore cronico Complicati meccanismi neurofisiologici stanno alla base della memorizzazione spinale del dolore PUNTO NODALE E IL FENOMENO DELLA PLASTICITA NEURONALE A LIVELLO DEL MIDOLLO SPINALE (dove convergono le afferenze periferiche, da cui partono le vie afferenti centrali e su cui agiscono le vie inibitorie discendenti) Plasticità dell' INTERNEURONE Gene Cfos 53

46 Transizione da dolore acuto a dolore cronico LA STIMOLAZIONE NOCICETTIVA PROLUNGATA CON PERSISTENZA DI AFFERENZE NOCICETTIVE ATTIVA UNA CASCATA DI MECCANISMI NEUROCHIMICI Plasticità dell' INTERNEURONE Gene Cfos 54

47 Transizione da dolore acuto a dolore cronico MODIFICAZIONI DELLE CONNESSIONI INTERNEURONALI CON SQUILIBRIO DELLA ORGANIZZAZIOINE SINAPTICA A FAVORE DELLA COMPONENTE ECCITATORIA A SCAPITO DI QUELLA INIBITORIA 55

48 Transizione da dolore acuto a dolore cronico TALI MODIFICAZIONI, UNA VOLTA INSTAURATESI, PERSISTONO ANCHE SE SI ABOLISCE LA CAUSA SCATENANTE, CIOE LO STIMOLO PERIFERICO, ED HANNO I CARATTERI DELLA MEMORIA 56

49 Transizione da dolore acuto a dolore cronico La memorizzazione del dolore comporta: riduzione soglia del dolore aumento risposta del neurone presenza di iperalgesia dolore persistente cronicizzazione di alcune forme di dolore 57

50 Classificazione di Loeser e Melzack Dolore transitorio: causato da uno stimolo nocicettivo di breve durata, ha la funzione di allarme per prevenire l instaurarsi di un danno tissutale. Dolore acuto: causato da uno stimolo nocicettivo dovuto ad un danno tissutale in atto, tale però da poter essere riparato. Dolore cronico: può conseguire ad uno stimolo nocicettivo sia temporaneo che persistente, ma comunque in grado di modificare in modo permanente le componenti del dolore (percezione, sofferenza, comportamento). 58

51 Classificazione di Loeser e Melzack Dolore Acuto Cronico La distinzione fra dolore acuto e cronico non è solo determinata dalla durata del dolore, ma dalla capacità o meno da parte dell organismo di recuperare una condizione fisiologica 59

52 EFIC Declaration DOLORE TRANSITORIO SEGNALE DI ALLARME DOLORE ACUTO DANNO TISSUTALE DOLORE CRONICO MALATTIA 60

53 Classificazione di Loeser e Melzack Dolore transitorio È elicitato dall attivazione dei recettori nocicettivi presenti nella cute od in altri tessuti, in assenza di lesioni locali È un esperienza quotidiana di scarso rilievo nella pratica clinica 61

54 Classificazione di Loeser e Melzack Dolore acuto È causato da un danno tissutale e dall attivazione dei recettori periferici in sede di lesione. Dolore = Sintomo 62

55 Classificazione di Loeser e Melzack Dolore acuto Il trauma altera comunque le risposte caratteristiche dei nocicettori e le loro connessioni centrali coinvolgendo il sistema nervoso simpatico regionale In genere i sistemi riparativi dell organismo intervengono e portano alla guarigione della lesione con scomparsa del dolore 63

56 Dal danno tissutale al dolore acuto Risposte Riflesse Segmentarie Cutaneo-somatiche Somato-somatiche Somato-viscerali Viscero-viscerali > Ormoni catabolizzanti Danno Tissutale Risposte Riflesse Sovra-Segm Stimolazione Ipotalamica < Ormoni anabolizzanti Liberazione ADH Risposte Corticali Ansia Depressione Emotività Reazione Stress Chirurgico 64

57 La risposta neuroendocrina allo stress ed al dolore acuto È stimolata da: riduzione del volume ematico, modificazione delle concentrazioni dei gas respiratori (O2, Co2) e degli ioni idrogeno, nocicezione, temperatura, danno tessutale, stati emotivi negativi. Aumento dell attività simpatica RILASCIO DI ADRENALINA E NORADRENALINA Il picco di concentrazione ematica è raggiunto in ore dopo l insulto Bonica s - Management of Pain,

58 La risposta neuroendocrina allo stress ed al dolore acuto L ipofisi rilascia l ormone adrenocorticotropo Le ghiandole surrenali rilasciano cortisolo Questo processo, teso a sostenere l organismo, determina mobilizzazione dei substrati fino a causare uno stato catabolico Bonica s - Management of Pain,

59 Dolore acuto CAUSA SPESSO IDENTIFICABILE EZIOLOGIA ADEGUATA ALLA GRAVITA ANSIA E ATTIVITA ANDRENERGICA 67

60 Cause del dolore acuto post chirurgico - post traumatico ustione infarto miocardico pancreatiti colica renale o biliare riacutizzazione di patologie croniche parto 68

61 Dolore post-chirurgico OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE POST- OPERATORIO RIDURRE L INTENSITÀ DEL DOLORE POST-OPERATORIO SIGNIFICA: Diminuire l entità delle reazioni cliniche Conservare l omeostasi fisiologica Migliorare out-come del paziente Ridurre l hospital stay Prevenire la cronicizzazione del dolore 69

62 stimoli algogeni (da lesione tissutale) Infiammazione

63 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE Sistema di protezione dal dolore Cause fisiopatologiche Controllo risposte motorie riflesse sensibilizzazione periferica sensibilizzazione centrale Controllo componente affettiva 72

64 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE Sistema di protezione dal dolore Sensibilizzazione periferica Riduzione della soglia di stimolazione dei nocicettori periferici Controllo risposte motorie riflesse Incremento di reattività allo stimolo nocicettivo Sviluppo di attività spontanea Attivazione di neuroni silenti ("addormentati") Controllo componente affettiva Infiammazione neurogena 73

65 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE Sistema di protezione dal dolore Sensibilizzazione centrale Controllo risposte motorie riflesse Uno stimolo doloroso persistente causa un eccessiva eccitazione dei neuroni spinali (sensibilizzazione centrale), in particolare come risultato dell attivazione di recettori NMDA (fenomeno del wind-up ) Controllo componente affettiva Modificazioni plastiche aumentano la densità recettoriale 74

66 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE Sensibilizzazione centrale Sistema di protezione dal dolore Controllo risposte motorie riflesse Controllo componente affettiva Stimoli dolorosi ripetuti attivano i recettori NMDA ( wind-up ) Un eccitazione intensa e persistente dei neuroni delle corna dorsali porta a modificazioni strutturali Questi processi di sensibilizzazione aumentano l attività spontanea e la risposta allo stimolo algogeno dei neuroni centrali 75

67 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE sensibilizzazione periferica Riduzione della soglia di stimolazione dei nocicettori periferici Incremento di reattività allo stimolo nocicettivo Sviluppo di attività spontanea Attivazione di neuroni silenti x rilascio di mediatori dell'infiammazione Infiammazione neurogena x rilascio di neuropeptidi : sost.p, chinine 76

68 Il dolore cronico: causa non sempre identificabile alterazioni affettivo-comportamentali persiste nel tempo (> 3 mesi) 77

69 Le tipologie del dolore RIEPILOGO ACUTO Causa generalmente conosciuta: ferita, malattia o farmaci Durata breve Agisce come allarme Normalmente scompare con la guarigione della causa Tipicamente non causa un grave stress emozionale Approccio terapeutico: risoluzione causa sottostante CRONICO Causa spesso sconosciuta Durata persistente (>3 mesi) Meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale alterano i meccanismi percettivi per disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o SNP Meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali Approccio terapeutico: 1) trattamento della causa se riconoscibile 2) trattamento dell alterazione della nocicezione 78

70 da dolore acuto a dolore cronico La cronicizzazione avviene secondo un meccanismo per cui il dolore non trattato con successo durante la fase acuta, diviene cronico ed intrattabile. Tra il dolore acuto ed il dolore cronico vi è il dolore persistente, anch esso sostenuto da una lesione tissutale con una durata inferiore ai 3 mesi, la cui guarigione, se trattato correttamente, porta alla risoluzione del dolore. L ipotesi è che il dolore persistente non trattato adeguatamente scateni un cambiamento nel meccanismo biologico del dolore, favorendo la cronicizzazione, con il meccanismo della sensibilizzazione periferica e centrale 79

71 Dolore cronico come malattia La trasformazione da difesa ad offesa Il dolore è fisiologico quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Diventa patologico quando vi è un alterata risposta di adattamento ad un insulto tissutale, nervoso o non nervoso 80

72 Dolore cronico come malattia La cronicizzazione, il passaggio a dolore cronico, avviene nel tempo sulla base di complessi processi che si realizzano all interno del sistema nervoso centrale Insulto Dolore Acuto Guarigione Risoluzione del dolore Guarigione con plasticità centrale (SENSIBILIZZAZIONE) Dolore cronico Iperalgesia Allodinia Estensione del dolore 81

73 Il fenomeno della sensibilizzazione centrale La sensibilizzazione centrale è un fenomeno che si manifesta a livello di SNC in presenza di uno stimolo periferico persistente. Stimoli lesivi periferici o una lesione di tipo nervoso possono provocare alterazioni a livello centrale interpretabili come plasticità del SNC Intensa e persistente stimolazione dei nocicettori periferici Aumento dell eccitabilità dei neuroni spinali della via del dolore Progressivo aumento dell attività dei neuroni del corno posteriore (wind-up) Iperalgesia Allodinia 82

74 Uso corretto dei termini DISESTESIA ALLODINIA Sensazione spiacevole ed anomala, sia spontanea che provocata (ALLODINIA - IPERALGESIA) Comparsa di dolore per stimoli che normalmente non sono in grado di indurlo IPERALGESIA Risposta eccessiva ad uno stimolo in grado di indurre dolore 83

75 Il fenomeno della sensibilizzazione centrale Estensione del dolore Si verifica a causa di un aumento delle dimensioni dell area ricettiva all interno delle corna posteriori La percezione del dolore si allarga fino a coinvolgere aree cutanee che normalmente non sono innervate Un esempio clinico è l arto fantasma 85

76 Il fenomeno della sensibilizzazione centrale Fattori che favoriscono la sensibilizzazione centrale Neuropeptidi eccitatori: amplificano lo stimolo e ne permettono il perpetuarsi (glutammato) Attivazione dei recettori NMDA: tale recettore è coinvolto nelle risposte dei neuroni del corno posteriore alla stimolazione nocicettiva prolungata determinando iperalgesia e ipersensibilità Inibizione dei meccanismi inibitori: riduzione dei mediatori inibitori nelle corna dorsali 86

77 Il fenomeno della sensibilizzazione centrale Generalmente l eccessiva sensibilità dei neuroni spinali regredisce dopo la guarigione della lesione che ne causa il dolore, l iperalgesia e l allodinia In alcuni casi, però, l aumentata sensibilità dei neuroni spinali può perdurare nel tempo, estendendosi ai centri superiori Persistenza di dolore nel tempo, senza evidenti meccanismi periferici Se lo stimolo doloroso a livello periferico non viene contrastato in tempo ed adeguatamente può favorire l insorgenza e il mantenimento di tali alterazioni. 87

78 Dolore cronico come malattia Meccanismi centrali e periferici implicati nella cronicizzazione del dolore Periferici (sensibilizzazione periferica): Pseudoinfiammazione; ruolo dei mediatori infiammatori a livello dei nocicettori periferici Presenza di focolai di scarica spontanea Nuove connessioni tra fibre sensitive, motorie o simpatiche Centrali (sensibilizzazione centrale): Perdita del controllo discendente centrale Attivazione di vie afferenti alternative Il SNC modifica la propria funzionalità in risposta ad un insulto 88

79 Aspetti psicologici e psicosociali del dolore cronico 1. l immobilità ed i conseguenti danni muscolari ed articolari 2. l immunodepressione e l aumentata suscettibilità alle malattie 3. i disturbi del sonno 89

80 Aspetti psicologici e psicosociali del dolore cronico 4. la perdita dell appetito e la malnutrizione 5. la dipendenza dai farmaci 6. la dipendenza dai familiari o dal personale di assistenza 7. l utilizzo eccessivo o inappropriato delle strutture sanitarie 8. la scarsa resa nel lavoro o l impossibilità a lavorare, la disabilità 90

81 Aspetti psicologici e psicosociali del dolore cronico 9. l isolamento dalla società e dalla famiglia 10. l ansia e la paura 11. la frustrazione, la depressione ed il suicidio (EFIC s Declaration, 1999) 91

82 un dolore reale un dolore che è qui dentro me un dolore che non mi permette di aprire le ali e volare nel cielo infinito 93

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