6 Farmaci antivirali. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 117 di 192

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1 6 Farmaci antivirali L uso di farmaci antivirali è considerato un importante misura farmacologica in caso di pandemia influenzale: con ogni probabilità, infatti, nei primi mesi di una pandemia non è disponibile nessun vaccino efficace contro il nuovo sottotipo di virus influenzale o le quantità di vaccino fabbricate a quel momento sono troppo scarse per vaccinare tempestivamente l intera popolazione. I farmaci antivirali possono essere impiegati sia nella terapia che nella profilassi dell influenza. Siccome l azione degli antivirali non ha nessun influsso sull immunizzazione mediante vaccini inattivati, è anche possibile combinarli con una vaccinazione (assicurando così una protezione durante lo sviluppo dell immunità). Particolarmente importante è iniziare il trattamento con gli antivirali il più presto possibile. In caso di pandemia, la domanda di farmaci antivirali aumenta fortemente e supera i quantitativi prodotti normalmente. Per evitare esaurimenti delle scorte, la Confederazione adotta misure preventive volte a garantire la disponibilità di antivirali e la loro fornitura tempestiva alla popolazione in caso di pandemia. Ai sensi dell ordinanza concernente la costituzione di scorte obbligatorie di medicamenti (RS ), dal 1 aprile 2004 per gli inibitori della neuraminidasi vige l obbligo di costituire scorte obbligatorie in vista di situazioni di penuria, segnatamente di una pandemia influenzale. In caso di pandemia, le scorte obbligatorie devono permettere di trattare a titolo terapeutico tutti i malati (25% della popolazione in base allo «scenario peggiore» dell OMS) e a titolo profilattico il personale sanitario, in modo da assicurare l assistenza sanitaria di base. Qui di seguito sono illustrati gli obiettivi e le ipotesi di lavoro nonché le strategie e le misure per ogni fase. La descrizione dei farmaci antivirali ammessi e delle loro indicazioni d uso, una sintesi delle competenze nonché spiegazioni sulle scorte e sulla distribuzione dei farmaci in caso di bisogno figurano nell allegato a questo capitolo. Sono illustrati anche alcuni aspetti relativi al finanziamento della terapia e della profilassi antivirali nelle varie fasi della pandemia. Obiettivi In tutte le fasi pandemiche, la terapia e la profilassi con farmaci antivirali perseguono i seguenti obiettivi: riduzione del rischio individuale di ammalarsi (morbidità) riduzione del numero di decessi (mortalità) prevenzione della diffusione del nuovo sottotipo di virus influenzale nel periodo di allerta pandemico protezione delle persone che occupano posizioni chiave nella risposta alla pandemia (profilassi) Per raggiungere questi obiettivi è necessario un piano di stoccaggio e distribuzione in funzione dei bisogni, che consenta di somministrare tempestivamente i farmaci antivirali. Ipotesi Le ipotesi seguenti sono estratte dal capitolo 5 («Ipotesi di lavoro e teorie nel quadro della preparazione a una pandemia influenzale») della parte I del Piano pandemico svizzero 2006: Per la Svizzera, gli scenari «worst case» si basano su un tasso di attacco del 25% della popolazione. Il nuovo sottotipo di virus influenzale può diffondersi in Svizzera partendo dall epicentro dei primi focolai (ipotesi Asia) in qualsiasi stagione, ma presumibilmente ci vogliono da 3 a 6 mesi prima che un ondata pandemica raggiunga la Svizzera. Un ondata pandemica dura da 8 a 12 settimane. Il virus pandemico è sensibile al principio attivo oseltamivir (Tamiflu ) in dosi di 75 mg due volte al giorno per 5 giorni a titolo terapeutico e di 75 mg al giorno a titolo profilattico. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 117 di 192

2 Il virus pandemico non sviluppa nessuna resistenza all oseltamivir prima che la pandemia raggiunga la Svizzera. Al momento della pandemia, il Tamiflu /oseltamivir è un farmaco ben tollerato. Non sono noti effetti indesiderati, fattori di rischio o interazioni. Dal punto di vista medico, il Tamiflu /oseltamivir può essere impiegato a scopo profilattico per più di 6 settimane se necessario, benché secondo le informazioni degli esperti la sicurezza e l efficacia siano dimostrate solo fino a una durata di 6 settimane (stato giugno 2006). La durata della terapia e della profilassi può essere determinata in modo definitivo solo dopo che le caratteristiche del virus pandemico, per ora sconosciute, saranno note. Le variazioni regionali del tasso di attacco sono minime. Qui di seguito è descritta la procedura generale di distribuzione dei farmaci antivirali alla popolazione nelle varie fasi pandemiche. Indicazioni dettagliate potranno essere formulate solo dopo che si conosceranno le caratteristiche del virus pandemico (virulenza, epidemiologia, ecc.). Le raccomandazioni applicabili, aggiornate man mano, figurano nell allegato 4. Fase 3 Strategia In questa fase, i casi di infezione umana da nuovo sottotipo virale sono molto sporadici: si tratta di casi dovuti unicamente al contatto con animali infetti e di norma non trasmessi da uomo a uomo. La somministrazione terapeutica o profilattica di antivirali è indicata nelle seguenti situazioni: trattamento di persone con sospetta o confermata infezione da un nuovo sottotipo di influenza; profilassi post-esposizione per persone venute a contatto con una persona infetta da un nuovo sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente; profilassi post-esposizione per persone venute a contatto con un animale infetto da un nuovo sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente; profilassi pre-esposizione per il personale coinvolto nella lotta alle epizoozie. Misure I casi sospetti e confermati sono ospedalizzati sotto la vigilanza delle autorità sanitarie cantonali. Per il trattamento dei malati e la profilassi post-esposizione delle persone venute a contatto con persone o animali infetti si utilizzano le scorte di farmaci antivirali degli ospedali. Per la profilassi preesposizione del personale coinvolto nella lotta alle epizoozie si utilizzano invece le scorte dei servizi cantonali competenti. Per le raccomandazioni attuali dell UFSP in merito alla procedura in caso di sospetto di infezione da un nuovo sottotipo di virus influenzale si rimanda al capitolo 5.5 («Gestione di casi sospetti») del Piano pandemico svizzero 2006 e all indirizzo L uso di antivirali per la terapia e la profilassi deve essere sorvegliato (monitoraggio dell efficacia, degli effetti indesiderati, delle interazioni). Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 118 di 192

3 Fase 4 Strategia Identificazione rapida di un focolaio infettivo riconducibile a una trasmissione da uomo a uomo. L impiego di farmaci antivirali per il trattamento dei malati e segnatamente per la profilassi postesposizione delle persone esposte (gestione dei contatti) mira a interrompere la catena di trasmissione e a eliminare il focolaio infettivo. La somministrazione terapeutica o profilattica di farmaci antivirali è indicata nelle seguenti situazioni: come nella fase pandemica 3 e in aggiunta: trattamento di persone sospette di infezione da un nuovo sottotipo di influenza trasmissibile da uomo a uomo, una volta confermati i criteri; profilassi post-esposizione di persone venute a contatto con persone sospette di infezione da un nuovo sottotipo di influenza trasmissibile da uomo a uomo (gestione dei contatti); profilassi pre-esposizione del personale medico e paramedico esposto. Misure Se a livello mondiale si sviluppa un nuovo ceppo virale trasmissibile da uomo a uomo, può essere necessario distribuire una notevole quantità di Tamiflu (da alcune centinaia ad alcune migliaia di confezioni) nel giro di brevissimo tempo in una regione forse (molto) limitata (alcuni Comuni, alcuni Cantoni), ad esempio per arginare un focolaio infettivo importato del nuovo sottotipo di virus influenzale e impedirne la diffusione (containment). La Confederazione (UFSP) assicura la fornitura di farmaci antivirali per la fase pandemica 4, costituendo presso la Farmacia dell esercito una scorta centrale di circa confezioni di un antivirale, che può essere mobilitata e trasportata nei Cantoni colpiti nel giro di alcune ore. L accesso alle scorte d emergenza è disciplinato dai piani pandemici cantonali e dall UFSP. L UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 4. Fase 5 Strategia Massimizzare gli sforzi per arginare o ritardare la diffusione del nuovo sottotipo di virus influenzale, allo scopo di cercare di evitare una pandemia e guadagnare tempo per le contromisure. La somministrazione profilattica e terapeutica di farmaci antivirali si basa sugli stessi criteri della fase pandemica 4. Per il trattamento dei malati, la profilassi post-esposizione delle persone a contatto e la profilassi preesposizione del personale medico e paramedico coinvolto si utilizzano, se necessario, i farmaci antivirali delle scorte obbligatorie conformemente alle raccomandazioni e ai criteri dell UFSP. Se ve ne sono ancora, vengono impiegati a tale scopo anche i farmaci della fase pandemica 4. Misure L UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 5. Per consentire l accesso alle scorte obbligatorie, quando si verifica o si delinea una situazione di penuria (segnalazione da parte del depositario delle scorte obbligatorie) il Consiglio federale deve porre in vigore un ordinanza corrispondente. L UFSP osserva l evoluzione mondiale della pandemia e in caso di minaccia chiede all UFAE di emanare l ordinanza. Tale richiesta è considerata opportuna non appena si verifica la fase 5 della pandemia in un Paese europeo o mediterraneo o la fase 6 in qualsiasi paese nel mondo. Se le scorte obbligatorie sono liberate, si applicano contemporaneamente misure di controllo e di gestione. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 119 di 192

4 Per la profilassi del personale medico e paramedico all interno delle istituzioni, i Cantoni possono acquistare un determinato quantitativo di principio attivo (olsetamivir) dalle scorte obbligatorie. La Confederazione, infatti, attribuisce ai Cantoni contingenti di oseltamivir fosfato in polvere. Per il calcolo del contingente è determinante il numero di persone che lavorano presso le istituzioni. Distribuzione dei farmaci antivirali delle scorte ai Cantoni: spetta alla Confederazione liberare tempestivamente le scorte obbligatorie e attribuire i contingenti ai Cantoni. Ogni Cantone può ottenere al massimo la quantità di antivirali sufficiente per trattare il 25% della popolazione residente. I farmaci sono distribuiti ai Cantoni in più forniture parziali, cominciando con una prima consegna di 1/10 della quantità attribuita al momento della liberazione delle scorte obbligatorie (sufficiente per trattare il 2,5% della popolazione). Le scorte obbligatorie di farmaci antivirali corrispondono al fabbisogno necessario al trattamento del 25% della popolazione e alla profilassi di operatori sanitari più una riserva del 10% circa, che la Confederazione può utilizzare per compensare variazioni regionali dei bisogni nei Cantoni. Distribuzione dei farmaci antivirali all interno dei Cantoni: dopo la liberazione del contingente da parte della Confederazione, i Cantoni devono provvedere a una distribuzione in funzione dei bisogni. Spetta ai Cantoni disciplinare la distribuzione dei farmaci ai fornitori. Già prima della pandemia stabiliscono come intendono impostare la distribuzione all interno del Cantone. Sostanzialmente entrano in considerazione due varianti (vedi anche allegato 5 ): a) distribuzione attraverso i normali canali del mercato (farmacie, studi medici) b) distribuzione attraverso ambulatori specializzati istituiti ad hoc in caso di pandemia: i Cantoni creano dei centri, i cosiddetti ambulatori specializzati per la cura dell influenza, a cui possono rivolgersi i malati con sospetto di influenza. Solo i medici di questi centri sono autorizzati a prescrivere e fornire antivirali. Prescrizioni o disposizioni dettagliate concernenti i canali di distribuzione e la gestione del flusso di farmaci figurano nei piani pandemici cantonali. Fase 6 Strategia Impiego di farmaci antivirali per il trattamento dei malati e la profilassi del personale medico e paramedico. La gestione dei contatti è adattata in base alla situazione epidemiologica. L UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 6. La distribuzione dei farmaci antivirali si basa sulle stesse strategie della fase 5. Finanziamento I farmaci antivirali (compresa la prescrizione medica) per il trattamento dei malati e la profilassi preesposizione o post-esposizione sono finanziati attraverso i sistemi assicurativi esistenti (legge sull assicurazione contro gli infortuni LAINF/legge sull assicurazione malattie LAMal). Ciò presuppone che il Tamiflu sia inserito nell elenco delle specialità (ES) con un indicazione corrispondente. L UFSP prevede una decisione in tal senso. I vari sistemi assicurativi intervengono come segue: - Profilassi pre-esposizione: per le persone che vengono a contatto con malattie infettive e agenti patogeni nell ambito della loro attività professionale in ospedali, laboratori, istituti di ricerca e simili e le persone che possono ammalarsi attraverso contatti professionali con animali, i costi sono a carico del datore di lavoro (sistema LAINF). Per i lavoratori indipendenti e le altre persone, i costi sono assunti dagli assicuratori malattie (sistema LAMal). Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 120 di 192

5 - Profilassi post-esposizione: per le persone che vengono a contatto con malattie infettive e agenti patogeni nell ambito della loro attività professionale in ospedali, laboratori, istituti di ricerca e simili e le persone che possono contagiarsi attraverso contatti professionali con animali, i costi sono a carico dell assicurazione contro gli infortuni se sussiste un pericolo concreto o un sospetto motivato di infezione in seguito a esposizione diretta al rischio di contagio nell ambito dell attività professionale (sistema LAINF). Se questa condizione non è soddisfatta e per le altre categorie di persone, i costi sono assunti dagli assicuratori malattie (sistema LAMal). - Terapia: i costi del trattamento terapeutico con farmaci antivirali sono assunti dagli assicuratori malattie (sistema LAMal). Sono fatte salve eventuali prestazioni obbligatorie a carico dell assicurazione contro gli infortuni nei casi in cui la malattia è qualificata come malattia professionale (sistema LAINF). Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 121 di 192

6 Farmaci antivirali Allegato 1: Farmaci antivirali disponibili Sono disponibili tre tipi di principi attivi antivirali che inibiscono la riproduzione dei virus influenzali in varie fasi: i due inibitori della neuraminidasi zanamivir e oseltamivir, l amantadina e la rimantadina nonché la ribavirina. Quest ultima non è tuttavia impiegata per combattere l influenza, benché in vitro sia osservabile un inibizione della replicazione dei virus. 1 Inibitori della neuraminidasi I due inibitori della neuraminidasi ammessi in Svizzera, l oseltamivir (Tamiflu ) e lo zanamivir (Relenza ), agiscono contro i virus dell influenza A e B in modo simile. Entrambi possono essere impiegati per la profilassi pre-esposizione e post-esposizione. Per ottenere il massimo beneficio devono essere somministrati il più presto possibile, idealmente entro 36 ore dalla comparsa dei primi sintomi. Gli inibitori della neuraminidasi bloccano l enzima neuraminidasi virale, impedendo la distruzione dei recettori virali sulla superficie della cellula ospite. I nuovi virus formati dalla cellula ospite restano così attaccati ai recettori e non possono diffondersi ulteriormente. Diminuisce quindi la quantità di virus liberati, che potrebbero infettare altre cellule. Gli inibitori della neuraminidasi riducono la durata e l intensità della malattia e frenano l eliminazione virale. Sotto la loro azione diminuisce anche il tasso di complicazioni. Siccome non influenzano la risposta immunitaria contro la vaccinazione antinfluenzale, gli inibitori della neuraminidasi possono essere somministrati a titolo profilattico anche dopo la vaccinazione, allo scopo di proteggere da un infezione influenzale fino al momento in cui si sviluppa l immunità indotta dalla vaccinazione. Benché, in base alle esperienze fatte finora, contro gli inibitori della neuraminidasi i virus dell influenza A sviluppino meno resistenze che non contro l amantadina, in alcuni casi sono stati rilevati virus resistenti all oseltamivir. Studi su bambini malati di influenza stagionale in Giappone hanno inoltre rivelato che nei bambini si sviluppano agenti resistenti più rapidamente che negli adulti. Sono necessarie altre indagini per chiarire il rischio di sviluppo di resistenze considerando anche il rischio di resistenza incrociata allo zanamivir, teoricamente possibile. Oseltamivir L oseltamivir è un profarmaco trasformato nel metabolita attivo oseltamivir carbossilato solo nell epitelio intestinale e/o nel fegato. In commercio si trovano due forme orali di oseltamivir: capsule (10 capsule di Tamiflu da 75 mg) per adulti e bambini a partire da 13 anni nonché una sospensione (sospensione di Tamiflu da 52 ml con 12 mg/ml) per bambini a partire da un anno. Nausea e vomito sono gli effetti collaterali osservati più spesso rispetto al placebo. Questi sintomi, di natura temporanea, si sono manifestati dopo l assunzione della prima dose. Per il momento non sono disponibili dati che dimostrino l efficacia del Tamiflu su persone affette da asma, malattie croniche delle vie respiratorie, immunosoppressione e altre malattie croniche. 1 La ribavirina ha un azione inibitoria sulle fasi dell espressione genica e della replicazione. È incorporata nel genoma virale in forma fosforilata come analogo della base. Il meccanismo di azione non è ancora stato chiarito esattamente. La ribavirina non agisce solo contro i virus dell influenza, ma inibisce la riproduzione di tutti i virus RNA. Il farmaco è impiegato per trattare alcune gravi infezioni respiratorie virali per le quali non vi sono possibilità di trattamento alternative. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 122 di 192

7 Zanamivir Lo zanamivir (Relenza ) è usato come inalante (orale) sotto forma di diskhaler (disco con 20 o 28 dosi da 5 mg di zanamivir l una).è ammesso per la terapia su bambini a partire da 5 anni e per la profilassi a partire da 12 anni. Gli effetti collaterali dello zanamivir sono simili a quelli indotti dal placebo. Finora non è stato pubblicato nessuno studio sull impiego di Relenza su pazienti affetti da gravi forme di asma, malattie croniche delle vie respiratorie, immunosoppressione e altre malattie croniche gravi e nella terapia di bambini minori di 5 anni nonché nella profilassi di bambini minori di 12 anni. Su pazienti affetti da asma o da malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD) bisogna soppesare accuratamente rischi e benefici. È necessario in particolare segnalare al paziente il rischio di broncospasmo e mettergli a disposizione un broncodilatatore ad azione rapida. Amantadina e rimantadina L amantadina e la rimantadina, efficaci contro i virus dell influenza A, agiscono in base allo stesso meccanismo. In Svizzera è ammessa unicamente l amantadina cloridrato (Symmetrel ). L amantadina e la rimantadina agiscono sulla proteina M2 dei virus dell influenza A: bloccando questa proteina, impediscono che, una volta penetrato nella cellula, il virus vi liberi il suo genoma. Per quanto riguarda l impiego profilattico di farmaci contenenti amantadina, vari studi hanno evidenziato una riduzione degli attacchi da virus dell influenza A compresa tra il 70 e il 90%. La somministrazione dell amantadina entro 48 ore dalla comparsa dei primi sintomi d influenza può inoltre attenuare sensibilmente l intensità dei sintomi e la durata della febbre. Non è noto tuttavia se questa terapia sia in grado di abbassare anche il tasso di complicazioni in seguito a un infezione da influenza A nelle persone che presentano fattori di rischio. Gli effetti collaterali dell amantadina riguardano il sistema nervoso centrale e il tratto gastrointestinale e si risolvono nel giro di 1 o 2 giorni dall interruzione del trattamento. Il trattamento antivirale con amantadina e rimantadina può provocare lo sviluppo di virus dell influenza A resistenti ai farmaci. L eliminazione di virus resistenti è osservabile nelle persone trattate entro 2-5 giorni dall inizio del trattamento. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 123 di 192

8 Pro e contro dei farmaci antivirali Amantadina (Symmetrel ) Pro Impiegata da più di 30 anni nella terapia e nella profilassi dell influenza (i rischi sono noti) Prezzo basso Contro Spettro d azione limitato: efficace solo contro i virus dell influenza A Alto rischio di sviluppo di virus resistenti già dopo un breve trattamento (2 3 giorni) Effetti collaterali e interazioni indesiderabili Ammesso per la terapia e la profilassi su bambini solo a partire da 5 anni Oseltamivir (Tamiflu ) Zanamivir (Relenza ) Ampio spettro d azione contro i virus dell influenza A e B Possibilità di terapia e profilassi Basso potenziale di sviluppo di resistenze Somministrazione orale Pochi effetti collaterali, impiego sicuro Terapia e profilassi nei bambini a partire da 1 anno Nessuna terapia su bambini con meno di 1 anno In commercio da relativamente poco tempo Prezzo elevato Ampio spettro d azione contro i virus dell influenza A e B Possibilità di terapia e profilassi Basso potenziale di sviluppo di resistenze Pochi effetti collaterali, impiego sicuro Nessun bisogno di adattare le dosi in caso di insufficienza renale o epatica e su pazienti anziani Somministrabile solo per inalazione Inadatto in caso di gravi forme di asma o malattie croniche delle vie respiratorie Autorizzato nei bambini per l uso terapeutico a partire da 5 anni e per l uso profilattico a partire da 12 anni In commercio da relativamente poco tempo Prezzo elevato Principali indicazioni sull uso dei farmaci antivirali Terapia I farmaci antivirali sono destinati al trattamento di soggetti per i quali sussistono motivati sospetti di infezione da un nuovo sottotipo di virus influenzale potenzialmente pandemico o già considerato pandemico. Profilassi post-esposizione (PEP) I farmaci antivirali per la profilassi sono destinati ai soggetti venuti a contatto senza una protezione sufficiente con persone che presentano un infezione sospetta o confermata da un nuovo sottotipo di virus influenzale, conformemente alle raccomandazioni dell OMS per le singole fasi pandemiche. Profilassi pre-esposizione Il personale medico e paramedico venuto a contatto con pazienti affetti da influenza deve essere protetto con una profilassi pre-esposizione sotto forma di antivirali finché risulta immune al virus. Secondo le raccomandazioni dell UFSP e dell UFV deve beneficiare di una profilassi pre-esposizione anche il personale coinvolto nella lotta alle epizoozie. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 124 di 192

9 Farmaci antivirali Allegato 2: Tamiflu Scorte e distribuzione di Tamiflu Dei tre preparati contro i virus influenzali ammessi attualmente in Svizzera, la Confederazione ha optato per il Tamiflu o il principio attivo oseltamivir fosfato per la profilassi e la terapia nelle fasi pandemiche da 3 a 6. Il Symmetrel è stato scartato perché agisce solo contro l influenza A e oltretutto sono già noti vari ceppi virali con resistenze contro il principio attivo amantadina. Quanto al Relenza, i volumi in vendita sono troppo piccoli per costituire le scorte obbligatorie. Per assicurare la disponibilità di scorte sufficienti di Tamiflu, la Confederazione ordina tre forme di stoccaggio: 1. scorte negli ospedali e presso i servizi cantonali responsabili della lotta alle epizoozie (servizi veterinari) 2. scorte di emergenza 3. scorte obbligatorie (ai sensi della legge sull approvvigionamento del Paese) di Tamiflu o del principio attivo oseltamivir fosfato Le confezioni di farmaci antivirali che si trovano nei normali canali di distribuzione (fabbricanti, distributori, grossisti, medici, farmacie) o in possesso di pazienti non sono considerate, poiché sono troppo difficili da rilevare e le quantità sono soggette a continue variazioni. Distribuzione Nelle varie fasi della pandemia si utilizzano i tre tipi di scorte: Fase 3: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari Fase 4: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari nonché scorte di emergenza Fase 5: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari nonché scorte di emergenza; se necessario anche farmaci delle scorte obbligatorie Fase 6: per la terapia capsule di Tamiflu delle scorte obbligatorie; per la profilassi del personale medico e paramedico nelle istituzioni una soluzione acquosa di oseltamivir fosfato, preparata attingendo alle scorte obbligatorie 1. Scorte negli ospedali e presso i servizi cantonali responsabili della lotta alle epizoozie (servizi veterinari) Nel Bollettino UFSP 37/2005, gli ospedali sono invitati a costituire scorte di Tamiflu sufficienti per 1-5 pazienti, il personale sanitario e le persone venute a stretto contatto con questi pazienti, per un totale di 10 confezioni per paziente (in ogni ospedale dovrebbero quindi essere disponibili da 10 a 50 confezioni). Il 27 settembre 2005, l UFSP e l UFV hanno sollecitato i servizi cantonali competenti per la lotta alle epizoozie a chiarire e organizzare la disponibilità e la fornitura di Tamiflu d intesa con i Medici cantonali. 2. Scorte di emergenza Oltre alle scorte obbligatorie, la Confederazione (UFSP) intende acquistare una riserva di circa confezioni di Tamiflu disponibile rapidamente (scorte di emergenza) e stoccarla a livello centrale, in modo da poterla mobilitare molto in fretta in caso di bisogno, ancora prima della liberazione delle scorte obbligatorie. Ciò potrebbe essere necessario per contrastare la diffusione di un virus pandemico importato in Svizzera (containment). Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 125 di 192

10 Farmaci antivirali Allegato 2: Tamiflu 3. Scorte obbligatorie Le scorte obbligatorie comprendono da un lato capsule di Tamiflu (sfuse, non ancora blisterate e imballate) e dall altro il principio attivo oseltamivir fosfato in polvere. Le scorte totali corrispondono all incirca a 30 milioni di dosi di oseltamivir a 75 mg e sono sufficienti per il trattamento di 2 milioni di persone con 2 dosi al giorno durante 5 giorni e per la profilassi di persone con 1 dose al giorno durante circa 40 giorni. Le scorte obbligatorie, di proprietà del depositario delle scorte obbligatorie, sono tenute separatamente dagli altri prodotti. Una parte del principio attivo in polvere serve come materiale di partenza per la produzione di altre capsule di Tamiflu. Il resto è utilizzato per preparare una soluzione da bere, destinata esclusivamente alla profilassi nelle istituzioni. Una volta liberate le scorte obbligatorie, le capsule stoccate sono blisterate e imballate. I Cantoni hanno diritto a una determinata quantità di oseltamivir in polvere, da impiegare per la profilassi del personale medico e paramedico nelle istituzioni. La quantità è calcolata in base al numero di persone occupate nel settore sanitario cantonale. Vi è la possibilità di chiedere alla Farmacia dell esercito di trasformare questa polvere in una soluzione acquosa da bere. Nella fase 5 sono utilizzate capsule di Tamiflu per tutti i gruppi bersaglio eccetto i bambini sia per l uso profilattico che per quello terapeutico. Nella fase 6 vengono utilizzate, in caso di penuria, capsule prelevate dalle scorte obbligatorie sia per la terapia che per un eventuale profilassi ambulatoriale. Per la profilassi del personale medico e paramedico nelle istituzioni è possibile produrre una soluzione acquosa (da bere) con le riserve di oseltamivir. È previsto un graduale incremento della quota di capsule di Tamiflu nelle scorte obbligatorie rispetto alle riserve di principio attivo. Entro l aprile 2007, la metà delle scorte dovrà essere disponibile sotto forma di capsule. Forma pediatrica Le dosi terapeutiche destinate ai bambini sono comprese nelle scorte obbligatorie. È quindi possibile, in linea di massima, trattare i bambini attingendo alle scorte obbligatorie. Tuttavia, non è possibile includere nelle scorte obbligatorie la sospensione di Tamiflu ammessa in Svizzera per i bambini, perché la domanda è troppo bassa e il prodotto ha una durata di conservazione troppo breve (2 anni contro i 5 anni delle capsule). La soluzione acquosa di oseltamivir impiegata per la profilassi del personale medico e paramedico è poco adatta per i bambini a causa del suo sapore. Per i pazienti pediatrici per i quali le capsule di Tamiflu sono inadatte il «Gruppo di lavoro antivirali in forma pediatrica» sta elaborando linee guida per una forma farmaceutica adatta ai bambini, che possa essere prodotta con semplici mezzi partendo dal principio attivo o dalle capsule. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 126 di 192

11 Farmaci antivirali Allegato 3: Responsabilità e competenze Responsabilità Le responsabilità sono ripartite tra la Confederazione e i Cantoni. La Confederazione ha il compito di: prevedere, in vista di una pandemia, sufficienti scorte di farmaci antivirali in forme farmaceutiche adatte, sia per il trattamento della popolazione malata che per la profilassi del personale medico e paramedico liberare tempestivamente e sorvegliare le scorte di farmaci antivirali (UFAE: scorte obbligatorie; UFSP: scorte di emergenza) in caso di pandemia, mettere tempestivamente a disposizione sufficienti farmaci antivirali pronti per la consegna e per l uso, in particolare se le riserve di antivirali sono stoccate in una forma non pronta per la consegna (sotto forma di principio attivo, semilavorato o prodotto non imballato) garantire ai Cantoni l accesso alla quota di farmaci antivirali assegnata loro in più forniture parziali (per il trattamento del 25% della popolazione residente) prevedere una riserva destinata a compensare variazioni regionali dei bisogni; a tal fine la Confederazione può utilizzare la parte delle scorte obbligatorie la cui destinazione non è ancora stata definita (10% delle scorte obbligatorie); la Confederazione può impiegare questa riserva in modo flessibile, quando un Cantone è in grado di dimostrare un fabbisogno che supera la quota assegnatagli predisporre le misure e gli accertamenti necessari per disporre per tempo di forme farmaceutiche alternative qualora non fossero disponibili prodotti a sufficienza pronti all uso. I Cantoni hanno il compito di: definire i canali di distribuzione sul territorio cantonale prima della pandemia; vigilare sull impiego corretto degli inibitori della neuraminidasi; informare i servizi federali competenti in merito all evoluzione e allo stato della terapia antivirale; integrare il loro dispositivo nei piani pandemici cantonali. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 127 di 192

12 Sintesi: competenze nelle varie fasi pandemiche COMPITO COMPETENZA FASE 3 FASE 4 FASE 5 FASE 6 1. Definizione dei gruppi a rischio, elaborazione di UFSP (M) (M) (M) (M) raccomandazioni per la terapia e la profilassi preesposizione e post-esposizione 2. Raccomandazioni per la protezione del UFSP, UFV (M) (M) 1 (M) 1 (M) 1 personale coinvolto nella lotta all influenza aviaria classica 3. Raccomandazioni per la costituzione di scorte UFSP (M) negli ospedali 4. Raccomandazioni per la costituzione di scorte UFV/UFSP (M) presso i servizi veterinari cantonali 5. Costituzione di scorte negli ospedali Ospedali (M) 6. Costituzione di scorte presso i servizi veterinari Cantoni (M) cantonali 7. Acquisto delle scorte di emergenza UFSP (M) 8. Stoccaggio delle scorte di emergenza Farmacia (M) (M) (M) 2 (M) 2 dell esercito 9. Liberazione delle scorte di emergenza UFSP/DFI (CH) (CH) 2 (CH) Coordinamento del containment (informazione, Medici cantonali (CH) (CH) contact tracing, compilazione di elenchi ecc.) 11. Trasporto dei farmaci delle scorte di emergenza Farmacia (CH) (CH) 2 (CH) 2 ai servizi cantonali dell esercito 12. Distribuzione dei farmaci delle scorte di emergenza ai pazienti e alle persone esposte durante le fasi 4 e 5 Medici cantonali (CH) (CH) 13. Domanda di liberazione delle scorte obbligatorie all UFAE 14. Domanda di liberazione delle scorte obbligatorie al Consiglio federale 15. Entrata in vigore dell ordinanza concernente la gestione degli inibitori della neuraminidasi 16. Fissazione della quantità di farmaci assegnati a ogni Cantone (contingente cantonale) 17. Liberazione dei contingenti assegnati ai Cantoni per la terapia 18. Trasformazione dell oseltamivir in polvere in Tamiflu per il trattamento dei malati e la profilassi 19. Controllo e assicurazione di una distribuzione secondo i bisogni all interno del Cantone UFSP/ depositario delle scorte obbligatorie (UE) (M) UFAE (UE) (M) Consiglio (UE) (M) federale UFAE (UE) (M) UFAE (UE) (M) Depositario delle scorte obbligatorie (UE) (M) Cantoni (CH) (CH) 20. Monitoraggio delle scorte obbligatorie UFAE (CH) (CH) 21. Coordinamento della produzione della soluzione Farmacia (CH) di oseltamivir per la profilassi negli ospedali dell esercito 22. Distribuzione della soluzione acquosa per uso Cantoni (CH) profilattico alle istituzioni dei Cantoni 23. Indicazioni individuali e assistenza ai pazienti Medici (CH) (CH) (CH) (CH) M: Valido non appena si verificano casi della fase pandemica corrispondente da qualche parte nel mondo, al di fuori della Svizzera UE: Valido quando si verificano casi della fase pandemica corrispondente in un Paese europeo o mediterraneo, al di fuori della Svizzera CH: Valido quando si verificano casi della fase pandemica corrispondente in Svizzera 1 In presenza di un altro virus con potenziale pandemico oltre al virus pandemico 2 Nel caso in cui le scorte non siano ancora esaurite. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 128 di 192

13 Farmaci antivirali Allegato 4: Panoramica sull impiego di farmaci antivirali in varie fasi pandemiche Fase 3 Terapia Gruppi bersaglio In caso di sospetto di infezione da nuovo sottotipo di virus influenzale In caso di infezione confermata da nuovo sottotipo di virus influenzale Profilassi Soggetti venuti a contatto con una persona infetta da un nuovo sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente Soggetti venuti a contatto con un animale infetto da un nuovo sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente Personale coinvolto nella lotta alle epizoozie In questa fase non è consigliata la profilassi pre-esposizione del personale medico e paramedico Fonti Distribuzione Scorte negli ospedali secondo le raccomandazioni dell UFSP Ospedali (i pazienti sono tutti ospedalizzati) Scorte negli ospedali secondo le raccomandazioni dell UFSP Scorte presso i servizi cantonali responsabili della risposta alle epizoozie secondo le raccomandazioni dell UFSP/UFV Normali canali di distribuzione: ospedali farmacie medici dispensatori servizi veterinari cantonali Preparato Capsule di Tamiflu da 75 mg Capsule di Tamiflu da 75 mg Prescrizione Medici degli ospedali Medici degli ospedali Medici indipendenti Assunzione dei costi A carico della LAMal (a carico della LAINF in caso di relazione causale dimostrata tra la malattia e il rischio professionale) Lavoratori dipendenti esposti: a carico della LAINF Lavoratori indipendenti venuti a contatto con malati: a carico della LAMal Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 129 di 192

14 Fase 4 Terapia Gruppi bersaglio Come nella fase 3 e in aggiunta: persone sospette di infezione da nuovo sottotipo di virus influenzale, trasmissibile da uomo a uomo, una volta confermati i criteri Profilassi Come nella fase 3 e in aggiunta: soggetti venuti a contatto con persone sospette di infezione da nuovo sottotipo di virus influenzale, trasmissibile da uomo a uomo (gestione dei contatti) personale medico e paramedico esposto Fonti secondo il principio di sussidiarietà Distribuzione Preparato Prescrizione Assunzione dei costi Confezioni ancora in circolazione (fino a esaurimento delle scorte) Scorte di emergenza Scorte negli ospedali (pazienti ospedalizzati) Ospedali In base a una notifica di caso e per ordine dell UFSP, la Farmacia dell esercito fornisce ai Cantoni la quantità necessaria di Tamiflu prelevandola dalle scorte di emergenza. I Cantoni assicurano l ulteriore distribuzione. Capsule di Tamiflu da 75 mg Sospensione di Tamiflu per bambini (12 mg/ml) Medici degli ospedali Medici indipendenti A carico della LAMal (a carico della LAINF in caso di relazione causale dimostrata tra la malattia e il rischio professionale) Confezioni ancora in circolazione (fino a esaurimento delle scorte) Scorte di emergenza Scorte negli ospedali (personale degli ospedali) Ospedali In base a una notifica di caso la Farmacia dell esercito fornisce ai Cantoni la quantità necessaria di Tamiflu prelevandola dalle scorte di emergenza. I Cantoni assicurano l ulteriore distribuzione (containment). Capsule di Tamiflu da 75 mg Sospensione di Tamiflu per bambini (12 mg/ml) Medici degli ospedali Medici cantonali Medici indipendenti Lavoratori dipendenti esposti: a carico della LAINF Lavoratori indipendenti venuti a contatto con malati: a carico della LAMal Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 130 di 192

15 Fase 5 Terapia Profilassi Gruppi bersaglio Come nella fase 4 Come nella fase 4 Fonti secondo il principio di sussidiarietà Distribuzione Confezioni ancora in circolazione (fino a esaurimento delle scorte) Scorte negli ospedali (pazienti ospedalizzati) Scorte di emergenza Scorte obbligatorie Settore ospedaliero Ospedali Confezioni ancora in circolazione (fino a esaurimento delle scorte) Scorte negli ospedali (personale degli ospedali) Scorte di emergenza Scorte obbligatorie Settore ospedaliero Ospedali Preparato Prescrizione Assunzione dei costi Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Farmacie Medici dispensatori Variante ambulatori specializzati (non appena operativi) Medici degli ambulatori specializzati per la cura dell influenza Capsule di Tamiflu da 75 mg Oseltamivir in forma pediatrica Settore ospedaliero Medici degli ospedali Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Medici indipendenti Variante ambulatori specializzati Medici degli ambulatori specializzati per la cura dell influenza A carico della LAMal (a carico della LAINF in caso di relazione causale dimostrata tra la malattia e il rischio professionale) Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Farmacie Medici Variante ambulatori specializzati Ambulatori specializzati per la cura dell influenza Settore ospedaliero Capsule di Tamiflu da 75 mg Settore ambulatoriale Capsule di Tamiflu da 75 mg Medici cantonali (ricette collettive) Tutti i gruppi colpiti: a carico della LAMal Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 131 di 192

16 Fase 6 Gruppi bersaglio Fonti secondo il principio di sussidiarietà Distribuzione Preparato Prescrizione Assunzione dei costi Trattamento Malati infetti dal virus pandemico Sospetto di infezione dal virus pandemico Confezioni ancora in circolazione (fino a esaurimento delle scorte) Scorte negli ospedali (pazienti ospedalizzati) Scorte di emergenza Scorte obbligatorie (capsule di Tamiflu ) Settore ospedaliero Ospedali Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Farmacie Medici dispensatori Variante ambulatori specializzati Medici degli ambulatori specializzati per la cura dell influenza Capsule di Tamiflu da 75 mg Oseltamivir in forma pediatrica Settore ospedaliero Medici degli ospedali Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Medici indipendenti Variante ambulatori specializzati Medici degli ambulatori specializzati per la cura dell influenza A carico della LAMal (a carico della LAINF in caso di relazione causale dimostrata tra la malattia e il rischio professionale) Profilassi* Personale medico e paramedico esposto Nessuna gestione dei contatti Scorte obbligatorie Settore ospedaliero Ospedali Settore ambulatoriale Variante canali di distribuzione normali Farmacie Medici dispensatori Variante ambulatori specializzati Ambulatori specializzati per la cura dell influenza Settore ospedaliero Soluzione di oseltamivir da bere (15 mg/ml) Settore ambulatoriale Capsule di Tamiflu da 75 mg Medici cantonali (ricette collettive) Tutti i gruppi colpiti: a carico della LAMal *In caso di pandemia, l UFSP emana delle raccomandazioni indicando quali gruppi di persone devono essere sottoposti alla profilassi e a partire da quando. Le raccomandazioni sono elaborate a breve termine, allo scopo di rispondere alle condizioni reali, dipendono dall intensità, dall evoluzione e dalla durata della pandemia e tengono conto delle quantità di farmaci disponibili. Nella tabella sono considerati sia il settore ambulatoriale (p. es. gli studi medici) che quello ospedaliero (p. es. gli ospedali), indipendentemente dalle raccomandazioni dell UFSP. Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 132 di 192

17 Farmaci antivirali Allegato 5: Canali di distribuzione dei farmaci antivirali * Produzione di una soluzione orale con le riserve di polvere Ufficio federale della sanità pubblica, Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 133 di 192