Per gli allegati necessari alla presentazione della domanda, consultare il foglio di istruzioni a pagina 3

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1 PROT. EBURT N / /FSR AZ del Spett.le EBURT Via Tiarini, BOLOGNA Tramite il CST di Inviato tramite: PEC: eburt@legalmail.it Raccomandata R/R Recapito diretto al CST di Fax al numero Recapito diretto ad EBURT MODULO PER LE PRESTAZIONI DEL FONDO SOSTEGNO AL REDDITO (FSR) DEI LAVORATORI SU RICHIESTA DELL AZIENDA (Accordo Regionale 22/09/2015) DATI AZIENDA Il/la sottoscritto/a C.F. In qualità di Legale Rappresentante della ditta : Ragione Sociale C.F. con sede in Via n. Prov. CAP Tel. Fax PEC L AZIENDA CHIEDE IN FAVORE DEI LAVORATORI INTERESSATI IL CONTRIBUTO PER LA PRESTAZIONE INDICATA NELL'ELENCO SOTTOSTANTE (barrare con una X il numero della prestazione richiesta utilizzando un distinto modulo per ogni prestazione) 1. CONTRATTO DI SOLIDARIETA 2. RIDUZIONE ORARIO DI LAVORO - UN DIPENDENTE 3. RIDUZIONE ORARIO DI LAVORO - COLLETTIVA 4. SOSPENSIONE ATTIVITA PER CAUSA FORZA MAGGIORE E/O EVENTI ATMOSFERICI 5. RIDUZIONE DI ORARIO DI LAVORO PER LAVORI PUBBLICI 6. SOSPENSIONE ATTIVITA PER LAVORI PUBBLICI IBAN aziendale per l accredito del contributo spettante I T Per gli allegati necessari alla presentazione della domanda, consultare il foglio di istruzioni a pagina 3 La sottoscritta azienda, al fine di erogare il contributo ai lavoratori interessati, si impegna a fornire a EBURT tramite PEC la documentazione prevista dal Regolamento allegato all Accordo Regionale del 22/09/2015 entro la fine del mese successivo a quello di competenza. TIMBRO E FIRME della Commissione CST TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE dell azienda Il legale rappresentante (spazio sottostante riservato alla commissione EBURT) Sulla base di quanto dichiarato dall azienda, la Commissione Paritetica Bilaterale EBURT, verificata la completezza della domanda e la corrispondenza dei requisiti necessari APPROVA SOSPENDE RESPINGE ORGANIZZAZIONI DATORIALI ORGANIZZAZIONI SINDACALI 1 MOD. FSR AZIENDE

2 Informativa ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gent.le Signore/a, Ai sensi del D.Lgs.n.196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che la riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti a sindacati associazioni od organizzazioni a carattere religioso filosofico politico o sindacale nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. 1. Finalità del trattamento. I dati personali e/o sensibili da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestire tutti gli adempimenti necessari all espletamento della presente pratica; provvedere alle registrazioni obbligatorie per legge, e per i regolamenti che prevedono l accesso alle prestazioni dell Ente Bilaterale; elaborazione e predisposizione della documentazione atta ad adempiere agli obblighi contrattuali e di legge connessi a norme civilistiche, fiscali, e contabili. 2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei dati conferiti, effettuato nel rispetto delle finalità di cui sopra e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, viene eseguito con le seguenti modalità: - in modo elettronico (con l ausilio di mezzi informatici) - in modo cartaceo (attraverso la raccolta dei documenti in fascicoli, schede, e archivi cartacei) 3. Natura del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere all istanza prodotta dall interessato. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, l Ente Bilaterale può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare il procedimento. 4. Comunicazione dei dati. I dati potranno essere comunicati, sempre nei limiti e nell ambito delle finalità di cui sopra, a: soci fondatori dell Ente Bilaterale; enti pubblici nei casi previsti dalla Legge; dipendenti e consulenti dell Ente Bilaterale per gli aspetti che possono riguardarli e secondo le modalità previste dalla Legge; organi di vigilanza; software house; ogni altro soggetto che si rendesse necessario per il perseguimento delle finalità di cui sopra, con esclusione di qualunque fine commerciale. 5. Titolare del trattamento Il titolare del trattamento è EBURT Via Tiarini 22 - Bologna nella persona del Presidente pro tempore. CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 Il/la Sottoscritto/a, in riferimento ai dati contenuti nel presente modulo, ai sensi e per gli effetti degli artt.13,23,24,26 del D.Lgs. n.196/2003, dichiaro di aver letto l informativa e acconsento consapevolmente e liberamente alla raccolta, al trattamento, alla comunicazione dei dati stessi, eventualmente anche sensibili, da parte dell Ente per le finalità dichiarate nell informativa. Firma 2 MOD. FSR AZIENDE

3 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO - Per ogni prestazione occorre compilare un distinto modulo. - Le domande si accettano esclusivamente se recapitate a mano, oppure spedite tramite raccomandata, PEC o fax. - La domanda, redatta sull apposito modulo, deve essere presentata completa degli allegati ed entro i termini fissati dal Regolamento EBURT e riportati nella tabella sottostante. Se recapitata a mano, allegare copia del frontespizio che verrà resa come ricevuta di consegna PRESTAZIONE RICHIESTA ALLEGATI da presentare in copia SCADENZA CONTRATTO DI SOLIDARIETA AI SENSI DELLA Accordo sindacale aziendale sottoscritto Invio accordo sindacale LEGGE 236/93 Attestazione versamento del contributo d ingresso EBURT (solo entro 30 gg. dalla firma aziende omissive) Invio LUL entro il mese UNIEMENS (solo aziende omissive) successivo a quello di Visura camerale (solo aziende di costituzione inferiore ai 3 anni) riferimento Libro Unico - LUL RIDUZIONE DI ORARIO DI LAVORO RIDUZIONE COLLETTIVA DI ORARIO DI LAVORO SOSPENSIONE ATTIVITA LAVORATIVA PER CAUSA FORZA MAGGIORE E/O EVENTI ATMOSFERICI RIDUZIONE DI ORARIO DI LAVORO PER LAVORI PUBBLICI 6 SOSPENSIONE ATTIVITA LAVORATIVA PER LAVORI PUBBLICI PRIMA DI INOLTRARE LA DOMANDA, CONTROLLA SE E CORRETTAMENTE COMPILATA, AIUTANDOTI CON LA SEGUENTE CHECK LIST: 1. Hai verificato l esattezza dei dati personali e dei recapiti? 2. Hai trascritto correttamente l IBAN? 3. In merito alla prestazione richiesta, hai verificato i termini di scadenza? 4. Hai verificato la lista degli allegati? 5. Hai firmato la domanda e il consenso al trattamento dei dati? 3 MOD. FSR AZIENDE

4 PROT. EBURT N / /FSR L del Spett.le EBURT Via Tiarini, BOLOGNA Inviato tramite: PEC: eburt@legalmail.it Raccomandata R/R Recapito diretto CST di Fax al numero Recapito diretto ad EBURT MODULO PER LE PRESTAZIONI DEL FONDO SOSTEGNO AL REDDITO (FSR) DEI LAVORATORI (Accordo Regionale 22/09/2015) DATI LAVORATORE RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a nato/a a il Residente a Via n CAP Tel. C.F. C.F. Coniuge (anche se non fiscalmente a carico) Ex dipendente dell azienda con sede a cessazione rapporto CODICE IBAN su cui effettuare il bonifico I T CHIEDE CONTRIBUTO INTEGRATIVO ALLA NASPI PER (barrare con una X il pallino della prestazione richiesta): 1. LICENZIAMENTI INDIVIDUALI PER GIUSTIFICATO MOTIVO OGGETTIVO 2. DIMISSIONI PER GIUSTA CAUSA Verifica sindacale sulla possibilità di ripristino del rapporto di lavoro ai sensi dell Accordo Regionale 22/09/2015 REFERENTE: RECAPITO: TIMBRO E FIRMA O.S. 3. RISOLUZIONE DEL RAPPORTO DI APPRENDISTATO Per gli allegati necessari alla presentazione della domanda, consultare il foglio di istruzioni a pagina 3. Il sottoscritto, pena il mancato pagamento del periodo relativo, si impegna a fornire entro 30 gg. dall avvenuta liquidazione della Naspi copia del cassetto previdenziale INPS o copia della contabile bancaria, purché attestante l ammontare lordo del trattamento Naspi percepito e il periodo liquidato. Firma dipendente ORGANIZZAZIONI DATORIALI (spazio sottostante riservato alla Commissione EBURT) SOSPESA ORGANIZZAZIONI SINDACALI RESPINTA APPROVATA 1 MOD. FSR LAVORATORE

5 Informativa ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gent.le Signore/a, Ai sensi del D.Lgs.n.196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che la riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti a sindacati associazioni od organizzazioni a carattere religioso filosofico politico o sindacale nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. 1. Finalità del trattamento. I dati personali e/o sensibili da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestire tutti gli adempimenti necessari all espletamento della presente pratica; provvedere alle registrazioni obbligatorie per legge, e per i regolamenti che prevedono l accesso alle prestazioni dell Ente Bilaterale; elaborazione e predisposizione della documentazione atta ad adempiere agli obblighi contrattuali e di legge connessi a norme civilistiche, fiscali, e contabili. 2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei dati conferiti, effettuato nel rispetto delle finalità di cui sopra e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, viene eseguito con le seguenti modalità: - in modo elettronico (con l ausilio di mezzi informatici) - in modo cartaceo (attraverso la raccolta dei documenti in fascicoli, schede, e archivi cartacei) 3. Natura del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere all istanza prodotta dall interessato. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, l Ente Bilaterale può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare il procedimento. 4. Comunicazione dei dati. I dati potranno essere comunicati, sempre nei limiti e nell ambito delle finalità di cui sopra, a: soci fondatori dell Ente Bilaterale; enti pubblici nei casi previsti dalla Legge; dipendenti e consulenti dell Ente Bilaterale per gli aspetti che possono riguardarli e secondo le modalità previste dalla Legge; organi di vigilanza; software house; ogni altro soggetto che si rendesse necessario per il perseguimento delle finalità di cui sopra, con esclusione di qualunque fine commerciale. 5.Titolare del trattamento Il titolare del trattamento è EBURT Via Tiarini 22 - Bologna nella persona del Presidente pro tempore. CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 Il/la Sottoscritto/a, in riferimento ai dati contenuti nel presente modulo, ai sensi e per gli effetti degli artt.13,23,24,26 del D.Lgs. n.196/2003, dichiaro di aver letto l informativa e acconsento consapevolmente e liberamente alla raccolta, al trattamento, alla comunicazione dei dati stessi, eventualmente anche sensibili, da parte dell Ente per le finalità dichiarate nell informativa. Firma 2 MOD. FSR LAVORATORE

6 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO - Per ogni prestazione occorre compilare un distinto modulo. - Le domande si accettano esclusivamente se recapitate a mano, oppure spedite tramite raccomandata, PEC o fax. - La domanda, redatta sull apposito modulo, deve essere presentata completa degli allegati ed entro i termini fissati dal Regolamento EBURT e riportati nella tabella sottostante. Se recapitata a mano, allegare copia del frontespizio che verrà resa come ricevuta di consegna PRESTAZIONE RICHIESTA ALLEGATI da presentare in copia LICENZIAMENTI INDIVIDUALI Lettera di licenziamento PER GIUSTIFICATO MOTIVO OGGETTIVO Ultima busta paga disponibile DIMISSIONI PER GIUSTA CAUSA Lettera di dimissioni per giusta causa Documento di convalida delle dimissioni presso la DTL o il CIP o, in alternativa, ricevuta dell invio telematico Ultima busta paga disponibile RISOLUZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO A Lettera di risoluzione del rapporto di apprendistato FINE APPRENDISTATO Ultima busta paga disponibile SCADENZA DOMANDA: Entro 90 gg. dalla cessazione del rapporto di lavoro. Distinta INPS o documentazione analoga entro 30 gg. dalla riscossione DOMANDA: Entro 90 gg. dalla cessazione del rapporto di lavoro. Distinta INPS o documentazione analoga entro 30 gg. dalla riscossione DOMANDA: Entro 90 gg. dalla cessazione del rapporto di lavoro. Distinta INPS o documentazione analoga entro 30 gg. dalla riscossione PRIMA DI INOLTRARE LA DOMANDA, CONTROLLA SE E CORRETTAMENTE COMPILATA, AIUTANDOTI CON LA SEGUENTE CHECK LIST: 1. Hai verificato l esattezza dei dati personali e dei recapiti? 2. Hai trascritto correttamente l IBAN? 3. In merito alla prestazione richiesta, hai verificato i termini di scadenza? 4. Hai verificato la lista degli allegati? 5. Hai firmato la domanda e il consenso al trattamento dei dati? 3 MOD. FSR LAVORATORE

7 PROT. EBURT N / /FSR L del Spett.le EBURT Via Tiarini, BOLOGNA Inviato tramite: PEC: eburt@legalmail.it Raccomandata R/R Recapito diretto CST di Fax al numero Recapito diretto ad Eburt MODULO PER LE PRESTAZIONI DEL FONDO SOSTEGNO AL REDDITO (FSR) PER LA STABILIZZAZIONE DELL OCCUPAZIONE (Accordo Regionale 22/09/2015) DATI AZIENDA Il/la sottoscritto/a C.F. In qualità di Legale Rappresentante della ditta : Ragione Sociale C.F. con sede in Via n. Prov. CAP Tel. Fax PEC L AZIENDA CHIEDE IL CONTRIBUTO PER LA STABILIZZAZIONE DEL DIPENDENTE Come previsto dal Regolamento allegato all Accordo Regionale del 22/09/2015 allega in copia: 1. Lettera di assunzione a tempo determinato del dipendente. 2. Lettera di trasformazione a tempo indeterminato del dipendente. 3. Documento rilasciato dal CIP che dimostri la sussistenza dei requisiti di cui all art.1 comma 118 L.190/2014 LA DOMANDA DEVE ESSERE PRESENTATA ENTRO 60 GG. DALLA DATA DI TRASFORMAZIONE DEL RAPPORTO CODICE IBAN AZIENDALE per l accredito I T TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE Il legale rappresentante (spazio sottostante riservato alla commissione EBURT) Sulla base di quanto dichiarato dall azienda, la Commissione Paritetica Bilaterale EBURT, verificata la completezza della domanda e la corrispondenza dei requisiti necessari, APPROVA SOSPENDE RESPINGE ORGANIZZAZIONI DATORIALI ORGANIZZAZIONI SINDACALI 1 MOD. FSR STAB

8 Informativa ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gent.le Signore/a, Ai sensi del D.Lgs.n.196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che la riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti a sindacati associazioni od organizzazioni a carattere religioso filosofico politico o sindacale nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. 1. Finalità del trattamento. I dati personali e/o sensibili da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestire tutti gli adempimenti necessari all espletamento della presente pratica; provvedere alle registrazioni obbligatorie per legge, e per i regolamenti che prevedono l accesso alle prestazioni dell Ente Bilaterale; elaborazione e predisposizione della documentazione atta ad adempiere agli obblighi contrattuali e di legge connessi a norme civilistiche, fiscali, e contabili. 2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei dati conferiti, effettuato nel rispetto delle finalità di cui sopra e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, viene eseguito con le seguenti modalità: - in modo elettronico (con l ausilio di mezzi informatici) - in modo cartaceo (attraverso la raccolta dei documenti in fascicoli, schede, e archivi cartacei) 3. Natura del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere all istanza prodotta dall interessato. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, l Ente Bilaterale può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare il procedimento. 4. Comunicazione dei dati. I dati potranno essere comunicati, sempre nei limiti e nell ambito delle finalità di cui sopra, a: soci fondatori dell Ente Bilaterale; enti pubblici nei casi previsti dalla Legge; dipendenti e consulenti dell Ente Bilaterale per gli aspetti che possono riguardarli e secondo le modalità previste dalla Legge; organi di vigilanza; software house; ogni altro soggetto che si rendesse necessario per il perseguimento delle finalità di cui sopra, con esclusione di qualunque fine commerciale. 5.Titolare del trattamento Il titolare del trattamento è EBURT Via Tiarini 22 - Bologna nella persona del Presidente pro tempore. CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 Il/la Sottoscritto/a, in riferimento ai dati contenuti nel presente modulo, ai sensi e per gli effetti degli artt.13,23,24,26 del D.Lgs. n.196/2003, dichiaro di aver letto l informativa e acconsento consapevolmente e liberamente alla raccolta, al trattamento, alla comunicazione dei dati stessi, eventualmente anche sensibili, da parte dell Ente per le finalità dichiarate nell informativa. Firma 2 MOD. FSR STAB

9 PROT. EBURT N / /W del Spett.le EBURT Via Tiarini, BOLOGNA Inviata tramite: PEC: eburt@legalmail.it Raccomandata R/R Recapito al CST di Fax al numero Recapito diretto ad EBURT MODULO PER LE PRESTAZIONI DEL WELFARE DA EROGARE IN FAVORE DEI LAVORATORI INTERESSATI (Accordo Regionale 22/09/15) DATI LAVORATORE RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a nato/a a il Residente a Via n CAP Tel C.F. C.F. coniuge (anche se non fiscalmente a carico) Azienda sede di lavoro: via città CODICE IBAN su cui effettuare il bonifico I T CHIEDE IL CONTRIBUTO WELFARE PER (barrare con una X il numero della prestazione richiesta): 1. CONTRIBUTO PER MALATTIA DI LUNGA DURATA 2. CONTRIBUTO PER CONGEDO PARENTALE 3. CONTRIBUTO PER MALATTIA BAMBINO 4. CONTRIBUTO PER ASSISTENZA BAMBINI 5. CONTRIBUTO PER INSERIMENTO NIDO O MATERNA 6. CONTRIBUTO PER ASSISTENZA AI FAMILIARI 7. CONTRIBUTO SPESE SANITARIE PER FIGLI DISABILI 8. CONTRIBUTO PER ACQUISTO LIBRI DI TESTO 9. CONTRIBUTO PER LAVORATORI STUDENTI TASSE UNIVERSITARIE Per gli allegati necessari alla presentazione della domanda, consultare il foglio di istruzioni a pagina 3 Firma ORGANIZZAZIONI DATORIALI (spazio sottostante riservato alla Commissione EBURT) SOSPESA RESPINTA ORGANIZZAZIONI SINDACALI APPROVATA IMPORTO DA LIQUIDARE 1 MOD. WELFARE

10 Informativa ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gent.le Signore/a, Ai sensi del D.Lgs.n.196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che la riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti a sindacati associazioni od organizzazioni a carattere religioso filosofico politico o sindacale nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. 1. Finalità del trattamento. I dati personali e/o sensibili da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestire tutti gli adempimenti necessari all espletamento della presente pratica; provvedere alle registrazioni obbligatorie per legge, e per i regolamenti che prevedono l accesso alle prestazioni dell Ente Bilaterale; elaborazione e predisposizione della documentazione atta ad adempiere agli obblighi contrattuali e di legge connessi a norme civilistiche, fiscali, e contabili. 2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei dati conferiti, effettuato nel rispetto delle finalità di cui sopra e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, viene eseguito con le seguenti modalità: - in modo elettronico (con l ausilio di mezzi informatici) - in modo cartaceo (attraverso la raccolta dei documenti in fascicoli, schede, e archivi cartacei) 3. Natura del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere all istanza prodotta dall interessato. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, l Ente Bilaterale può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare il procedimento. 4. Comunicazione dei dati. I dati potranno essere comunicati, sempre nei limiti e nell ambito delle finalità di cui sopra, a: soci fondatori dell Ente Bilaterale; enti pubblici nei casi previsti dalla Legge; dipendenti e consulenti dell Ente Bilaterale per gli aspetti che possono riguardarli e secondo le modalità previste dalla Legge; organi di vigilanza; software house; ogni altro soggetto che si rendesse necessario per il perseguimento delle finalità di cui sopra, con esclusione di qualunque fine commerciale. 5.Titolare del trattamento Il titolare del trattamento è EBURT Via Tiarini 22 - Bologna nella persona del Presidente pro tempore. CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 Il/la Sottoscritto/a, in riferimento ai dati contenuti nel presente modulo, ai sensi e per gli effetti degli artt.13,23,24,26 del D.Lgs. n.196/2003, dichiaro di aver letto l informativa e acconsento consapevolmente e liberamente alla raccolta, al trattamento, alla comunicazione dei dati stessi, eventualmente anche sensibili, da parte dell Ente per le finalità dichiarate nell informativa. Firma 2 MOD. WELFARE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO

11 - Per ogni prestazione occorre compilare un distinto modulo. - Le domande si accettano esclusivamente se recapitate a mano, oppure spedite tramite raccomandata, PEC o fax. - La domanda, redatta sull apposito modulo, deve essere presentata completa degli allegati ed entro i termini fissati dal Regolamento EBURT e riportati nella tabella sottostante. Se recapitata a mano, allegare copia del frontespizio che verrà resa come ricevuta di consegna. PRESTAZIONE RICHIESTA ALLEGATI da presentare in copia SCADENZA 1 CONTRIBUTO PER MALATTIA DI LUNGA DURATA Domanda di aspettativa presentata al datore di lavoro Lettera di accettazione dell aspettativa da parte del datore di lavoro Certificati medici riferiti al periodo non retribuito Buste paga del periodo di aspettativa non retribuita 2 CONTRIBUTO PER CONGEDO PARENTALE Domanda congedo parentale presentata all INPS Buste paga del periodo di congedo 3 CONTRIBUTO PER MALATTIA BAMBINO Certificati medici indicanti la prognosi del bambino e la necessità di assistenza genitoriale Buste paga dei periodi relativi alla fruizione dei permessi non retribuiti 4 CONTRIBUTO PER ASSISTENZA BAMBINI nei periodi di sospensione scolastica 5 CONTRIBUTO PER INSERIMENTO NIDO O MATERNA Ricevuta di pagamento timbrata dalla struttura; in caso pagamento con bonifico bancario, la contabile deve riportare la dicitura del servizio, cognome e nome del bambino e periodo di fruizione Certificato di effettiva frequenza o autocertificazione Ultima busta paga disponibile Dichiarazione dell istituto scolastico attestante l inserimento Busta paga da cui risulti la fruizione di permessi non retribuiti Entro 60 gg. successivi al termine del periodo richiesto Entro 60 gg. successivi al termine del periodo richiesto Entro 60 gg. dalla fruizione dell ultimo giorno di permesso e, in ogni caso, non oltre il 31/01 dell anno successivo Entro il 15/11 dell anno di fruizione del servizio; per le prestazioni effettuate dal 16/11 al 31/12, la scadenza è il 31/01 dell anno seguente Entro 60 gg. dalla conclusione dell inserimento 6 CONTRIBUTO PER ASSISTENZA AI FAMILIARI 7 CONTRIBUTO SPESE SANITARIE PER FIGLI DISABILI Contratto di lavoro domestico Denuncia di lavoro domestico INPS Stato di famiglia del familiare assistito Certificato di invalidità dell assistito attestante la non autosufficienza ISEE dell assistito Bollettini di pagamento dei contributi Ultima busta paga disponibile Stato di famiglia o autocertificazione Autocertificazione che attesti che l invalido è fiscalmente a carico del richiedente Documentazione attestante il riconosciemtno di invalidità superiore al 45% Documentazione fiscale attestante l avvenuto pagamento delle spese sanitarie Ultima busta paga disponibile Entro il 28/02 dell anno successivo a quello di riferimento per l intero importo. In caso di richiesta pagamento semestrale, le scadenze sono 30/09 per il primo semestre e il 28/02 per il secondo semestre Entro 60 gg. dall avvenuto pagamento 8 CONTRIBUTO PER ACQUISTO LIBRI DI TESTO LAVORATORI STUDENTI E/O FIGLI Ricevute di pagamento dei libri di testo Autocertificazione attestante l iscrizione alla scuola di primo grado (per i libri delle scuole dell obbligo) Ricevuta di pagamento della tassa di iscrizione (per i libri delle scuole superiori) Attestato di iscrizione all Università o copia di attestazione di pagamento della tassa (per i libri universitari) Ultima busta paga disponibile Entro il 31/01 dell anno successivo a quello di riferimento 9 CONTRIBUTO PER LAVORATORI STUDENTI TASSE UNIVERSITARIE Ricevuta di pagamento delle tasse universitarie, riferita all intero Anno Accademico (se il pagamento è frazionato, presentare tutte le ricevute) Ultima busta paga disponibile Entro il 30/06 dell anno successivo a quello di riferimento PRIMA DI INOLTRARE LA DOMANDA, CONTROLLA SE E CORRETTAMENTE COMPILATA, AIUTANDOTI CON LA SEGUENTE CHECK LIST: 1. Hai verificato l esattezza dei dati personali e dei recapiti? 2. Hai trascritto correttamente l IBAN? 3. In merito alla prestazione richiesta, hai verificato i termini di scadenza? 4. Hai verificato la lista degli allegati? 5. Hai firmato la domanda e il consenso al trattamento dei dati? 3 MOD. WELFARE