Volume 01. n. 4/2014. Principali argomenti. Guida alla lettura. La mortalità globale per IPF è in aumento nel Ventunesimo secolo

Transcript

1 n. 4/2014 Volume 01 Guida alla lettura La mortalità per fibrosi polmonare è mediamente in aumento nel mondo occidentale. Si stima che nel 2014 ci saranno tra le e le morti per fibrosi polmonare idiopatica (IPF) in Europa e tra le e le morti negli USA. Anche se persistono differenze tra le regioni queste sono minori rispetto a quanto precedentemente riportato La IPF è definita da un pattern radiologico e/o anatomopatologico di polmonite interstiziale usuale (UIP), ma una serie di altre condizioni cliniche sono associate a un pattern simile, per cui la diagnosi di IPF richiede l attenta ricerca e l esclusione di tutte le cause conosciute di fibrosi polmonare Principali argomenti La mortalità globale per IPF è in aumento nel Ventunesimo secolo Diagnosi differenziale della UIP: quando è veramente idiopatica? Stadiazione della IPF: passato, presente e futuro La gestione centrata sul paziente nella IPF: temi simili in tre modelli di comunicazione La IPF viene tradizionalmente stadiata con termini quali lieve, grave, precoce e avanzata basandosi sui test di funzionalità polmonare. Tuttavia non è noto se stadi di questo modello riflettano fenotipi differenti e non è noto il valore prognostico e terapeutico di questo sistema. Pertanto sono in corso nuovi modelli di stadiazione di malattia che utilizzano sia parametri di funzionalità polmonare statici sia dinamici e che risulteranno fondamentali nella gestione della patologia La natura imprevedibile e spesso rapidamente progressiva della IPF fa sì che i pazienti e le loro famiglie siano posti di fronte a una serie di sfide in fasi differenti del decorso della malattia. Una comunicazione efficace tra il personale sanitario e il paziente è vitale per assicurare il miglior supporto e il miglior trattamento possibile per il paziente. Benché la ricerca in quest area sia limitata, un numero crescente di studi stanno emergendo a supporto del ruolo della comunicazione in pazienti con malattia polmonare debilitante e a prognosi infausta

2 Introduzione Anche in questo fascicolo, come nei precedenti, sono stati selezionati alcuni degli articoli più interessanti apparsi negli ultimi mesi sulle riviste internazionali riguardanti la IPF: di ognuno viene fornito un riassunto ragionato con alcune note di commento, che evidenziano i dati fondamentali che vi sono contenuti. Il primo articolo esaminato, di Hutchinson et al., è una revisione dei dati di mortalità per IPF in 20 nazioni occidentali. In effetti, vi è la recente evidenza di un aumento dell incidenza e della mortalità per IPF nel Regno Unito, ma i dati provenienti dagli altri Paesi non sono chiari. Utilizzando le statistiche di registrazione delle cause di morte contenute nei certificati di morte, il lavoro dimostra che, sia pure con differenze nazionali, la mortalità per IPF è in progressivo aumento sia in Europa sia negli altri Paesi coinvolti in questa indagine. Il secondo articolo, di Wuyts et al., è un interessante review sulla diagnosi differenziale della IPF ed evidenzia, con l ausilio di un caso clinico, le difficoltà nel porre una corretta diagnosi di IPF nella pratica clinica. In effetti la IPF è definita da un pattern radiologico e/o anatomopatologico di UIP. Tuttavia, una serie di condizioni cliniche sono anch esse associate con un pattern UIP, tra cui le malattie del collagene (principalmente l artrite reumatoide), la tossicità da farmaci e la polmonite da ipersensibilità (HP) cronica. Pertanto la UIP non è sinonimo di IPF e la diagnosi di IPF richiede l attenta ricerca e l esclusione di tutte le cause conosciute di fibrosi polmonare. L articolo passa in rassegna le caratteristiche distintive (cliniche, radiologiche, citologiche e istologiche) della IPF rispetto alle altre malattie che possono essere associate a un pattern UIP. Il terzo articolo, di Kolb e Collard, analizza le modalità di stadiazione della IPF e la loro capacità predittiva del decorso e della mortalità della malattia. Diverse caratteristiche basali della malattia possono essere utili nella stadiazione, ad esempio: capacità vitale forzata (FVC), capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLco) % del predetto e test del cammino in 6 minuti, come anche l uso di fattori longitudinali, quali l aumento del livello di dispnea, la diminuzione della FVC nel corso del tempo, la riduzione della DLco o il peggioramento della fibrosi alla TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT). In questo articolo viene posta particolare attenzione a due nuovi modelli di stadiazione e prognostici: il modello GAP (gender, age, and physiology) e il modello di du Bois et al. Il primo utilizza 4 parametri: genere, età d esordio della malattia, FVC e DLco % del predetto. Il secondo utilizza altri 4 parametri: età d esordio di malattia, ospedalizzazioni recenti, FVC % del predetto al baseline e il suo cambiamento dopo 24 settimane di osservazione. Il quarto articolo, ancora di Wuyts et al., passa in rassegna tre modelli di gestione della IPF centrati sul paziente. In effetti, poiché il decorso progressivo e spesso imprevedibile della IPF può presentare ai pazienti e alle loro famiglie varie sfide, che spesso producono incertezza e paura, una comunicazione efficace tra i pazienti e gli operatori sanitari è una componente fondamentale nella cura del paziente stesso, anche se essa non viene sempre effettuata in modo soddisfacente. In questo articolo viene descritto il modello di cura centrato sul paziente utilizzato normalmente in oncologia, insieme al modello assistenziale dei tre pilastri per i pazienti con IPF e al modello assistenziale del Brompton Hospital per i pazienti affetti da patologie polmonari interstiziali. La mortalità globale per IPF è in aumento nel Ventunesimo secolo Negli ultimi anni c è stata l evidenza di un aumento dell incidenza e della mortalità per IPF nel Regno Unito, ma i dati provenienti dagli altri Paesi non sono chiari. Le statistiche di mortalità si basano sulla International Classification of Diseases, Tenth revision (ICD-10). La IPF è classificata sotto il codice complessivo J84 ( altre malattie polmonari interstiziali ) e con un codice specifico J84.1 ( altre malattie polmonari interstiziali con fibrosi ). Gli autori hanno selezionato i casi di IPF utilizzando sia il codice J84.1, sia il codice meno specifico J84.9 ( malattia polmonare interstiziale, non specificata ), con la logica che molti dei pazienti codificati come J84.9 potessero avere una IPF. Le statistiche di mortalità sono raccolte basandosi principalmente su una causa principale di morte, ma ulteriori cause multiple di morte, quando vengono riportate, sono risultate utili in condizioni quali l IPF, quando la causa principale di morte potrebbe non essere correlata. Questo studio di Hutchinson et al. si propone di esaminare la mortalità da IPF in un certo numero di Paesi utilizzando i dati di certificazione di morte, con l obiettivo di valutare i tassi di mortalità attuali, le loro variazioni nel tempo e le eventuali differenze nazionali. I dati sulle cause di morte sono stati ottenuti dalle agenzie nazionali di statistica di tutto il mondo. Sono stati consultati siti web per tutti i Paesi in Europa, Nord America, Australia, Nuova Zelanda e nei Paesi delle principali economie mondiali. Sono stati ottenuti i dati sulle cause principali di morte per J84 e, quando erano disponibili, per sotto-codici più specifici (J84.1 e J84.9). Il termine sindrome clinica IPF (IPF- CS) è stato utilizzato per descrivere i casi identificati. Sono stati inoltre ottenuti i dati sulle cause multiple di morte (con tutte le malattie menzionate nel certificato di morte), oltre alla causa principale, laddove erano disponibili: in quanto ci si aspetta che questi dati comprendano tutti i casi in cui la IPF è stata elencata o come causa principale di morte o come causa secondaria. Per ogni Paese i decessi sono stati raggruppati in diverse categorie per età. I tassi di mortalità grezzi sono stati calcolati per abitanti. Per valutare la validità della certificazione di morte nel Regno Unito come misura di mortalità per IPF, sono stati confrontati i dati sulle cause di morte di una recente coorte di pazienti con IPF confermata. I dati di mortalità da codice J84 erano disponibili per Inghilterra e Galles ( ), Australia ( ), Canada ( ), Giappone ( ), Irlanda del Nord ( ), Nuova Zelanda ( ), Scozia ( ), Spagna ( ), Svezia ( ) e Stati Uniti ( ). I dati per i codici specifici J84.1 e J84.9 erano disponibili per Inghilterra e Galles, Australia, Canada, Spagna e Stati Uniti. I dati sulle cause multiple di morte erano disponibili per Inghilterra e Galles, Australia e Stati Uniti. Utilizzando l ampia classificazione J84, il tasso grezzo di mortalità variava da 2,54 per abitanti (Svezia, 2000) a 11,08 per (Giappone, 2011). I tassi di mortalità standardizzati per età erano più elevati in Irlanda del Nord, Scozia e Giappone, e più bassi in Svezia, Spagna e Nuova Zelanda (Fig. 1), variando da 4,68 a 13,36 per negli ultimi anni disponibili. Gli uomini avevano un tasso di mortalità costantemente superiore rispetto alle donne, con rapporti di tasso di mortalità per il sesso maschile che variavano da 1,59 negli Stati Uniti (IC 95% 1,57-1,60, p < 0,001) a 2,68 in Giappone (IC 95% 2,63-2,74). La metaanalisi dei rapporti uomini vs. donne dei tassi di mortalità ha mostrato una stima globale pari a 2,06 (IC 95% 1,77-2,40, p < 0,001). La mortalità era significativamente maggiore con l aumentare dell età. I tassi di mortalità in generale erano aumentati nel corso del tempo in tutti i Paesi. Gli aumenti annuali standardizzati della mortalità erano pari all 1-4%. Il tasso di incremento è stato più elevato per Inghilterra e Galles, Scozia e Giappone (4%) e più basso per gli Stati Uniti (1%). La meta-analisi dei rapporti dei tassi di mortalità nel corso del tempo ha mostrato un incremento annuo del 3% (1,03, IC 95% 1,02-1,04, p < 0,001). Valutando i dati sulle cause multiple di morte provenienti da Stati Uniti, Australia, Inghilterra e Galles, è stato osservato un numero notevolmente superiore di morti da IPF per ciascun Paese. Di conseguenza i tassi di mortalità standardizzati per età erano superiori rispetto a quelli ottenuti esaminando la causa principale di morte ed erano più elevati in Inghilterra e Galles: per J84.1, la mortalità era di 12,98 per nel 2010, rispetto a 9,85 per in Australia e 9,37 per nel Stati Uniti. Il tasso di mortalità annuale adeguato per età e sesso era di 1,00 (IC 95% 1,001-1,003, p = 0,004). La meta-analisi condotta mediante il modello a effetti casuali ha mostrato tassi individuali dell 1,03 (comprendente tutti gli anni per i quali i dati erano disponibili) per l Inghilterra e il Galles (95% 1,027-1,032, p < 0,001), dell 1,01 per l Australia (95% IC 1,00-1,01, p = 0,016), e dell 1,00 per gli USA (95% IC 0,999-1,001, p = 0,701), con un tasso complessivo dell 1,01 (0,99-1,03, p = 0,280). Questo studio ha mostrato variazioni a livello mondiale della mortalità da IPF-CS, con tassi di mortalità grezzi che andavano da 3 a 9 per abitanti. Vi è stato un aumento nel tempo dei tassi di mortalità standardizzati per età nella maggior parte dei Paesi studiati; tale aumento è stato più marcato in alcuni Paesi, come il Regno Unito. La chiara associazione con il sesso maschile e l aumentare dell età 2 Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014

3 Mortalità standardizzata per età per Anni descritto in precedenza è stata confermata in tutti i Paesi in questo studio. I dati sulle cause multiple di morte ha rivelato un numero notevolmente superiore di morti quando la IPF-CS veniva citata in un punto qualsiasi del certificato di morte, suggerendo fortemente che spesso non viene indicata come causa principale. L analisi sulla causa di morte nel Regno Unito in una coorte di pazienti con IPF ha rivelato che la IPF-CS è stata indicata come causa di morte in 2/3 dei casi, suggerendo che l incidenza sui dati di mortalità potrebbe essere sottostimata del 20-30% e nell 80% considerando una qualsiasi parte del certificato di morte. I punti di forza di questo studio sono l inserimento di dati internazionali provenienti da molti Paesi e il fatto di aver concentrato l attenzione su dati del primo decennio del 21 secolo. Un altro punto importante è quello di aver confrontato metodi di codifica differenti e i dati di mortalità sia per causa principale, sia per cause multiple in tre nazioni. Questa coorte di validazione continua a dimostrare che la certificazione di morte sottovaluta il tasso di malattia. I limiti principali di questo studio riguardano la variabilità dei dati sulle cause di morte e la loro affidabilità. Anche se questa analisi dimostra che la IPF viene più frequentemente citata nel certificato di morte di pazienti affetti da IPF rispetto agli studi precedenti, una percentuale significativa di pazienti con IPF muore di altre cause, in particolare di malattie cardiovascolari o di tumore del polmone, e anche se la IPF è citata come causa secondaria, i dati sulle cause multiple di morte non sono così ampiamente pubblicati. Quando la IPF è la causa principale di morte, essa può essere classificata o diagnosticata in maniera erronea, a seconda dell entità degli accertamenti prima del decesso, anche a causa di errori di codifica. Il Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014 Inghilterra e Galles Australia Canada Giappone Irlanda del Nord Nuova Zelanda Scozia Spagna Svezia Stati Uniti d America Figura 1. Tasso di mortalità standardizzato per età secondo J84 in alcuni stati per anno, utilizzando i dati relativi alle cause di morte sottostanti. Età standardizzata secondo la popolazione europea al 2013 (da Hutchinson JP, McKeever TM, Fogarty AW, Navaratnam V, Hubbard RB. Increasing global mortality from idiopathic pulmonary fibrosis in the twenty-first century. Ann Am Thorac Soc 2014;11: , mod.). codice J84.1 è quello più specifico per la IPF, ma può lasciare fuori questi casi non specificati e può quindi sottovalutare la mortalità. Precedenti studi sulla mortalità per IPF hanno dimostrato una tendenza all aumento della mortalità negli ultimi decenni. I motivi che sono stati addotti comprendono il cambiamento nelle abitudini al fumo nei decenni precedenti, il maggiore utilizzo di TAC ad alta risoluzione e un sistema di classificazione più rigorosa che ha visto la IPF più esplicitamente legata con il pattern di malattia della UIP, che ha una prognosi peggiore. I dati di questo studio suggeriscono che mentre la mortalità per IPF-CS continua ad aumentare negli USA, i tassi standardizzati per età hanno cominciato ad aumentare meno dal 2003 e per il codice J84.1 hanno raggiunto un plateau. Ciò è in contrasto con Inghilterra e Galles dove i tassi sono molto più elevati e in incremento. La tendenza verso l aumento della mortalità da IPF-CS in tutto il mondo potrebbe riflettere un vero aumento di incidenza della malattia, ma potrebbe essere legata ad altre cause, come una maggiore consapevolezza della diagnosi da parte del medico, l uso crescente della diagnostica per immagini, un desiderio da parte degli specialisti di classificare malattie precedentemente etichettate come aspecifiche e la riduzione della codifica di polmonite come causa principale di morte dovuta alle indicazioni della ICD-10 che tendono a favorire le condizioni croniche, quali i disturbi respiratori e neurologici, e una migliore gestione delle altre condizioni croniche, come le malattie cardiovascolari, che può ridurre i decessi da altre cause. Se i tassi di mortalità per IPF-CS continuano ad aumentare come previsto, l anno in corso potrebbe potenzialmente vedere un numero di morti per IPF in tutta Europa pari a , che potrebbe equivalere a casi clinici. In conclusione, in questo studio è stata valutata la mortalità per IPF-CS in diversi Paesi ed è stato dimostrato che essa continua ad aumentare nel tempo nella maggior parte di questi, pur con alcune variazioni geografiche. Con i nuovi farmaci per la IPF disponibili sul mercato è importante che vi siano stime attendibili del carico di malattia globale. Le recenti linee guida internazionali della ATS/ERS/JRS/LATA pubblicate nel 2011 dovrebbero contribuire a standardizzare e incoraggiare la diagnosi specifica ed essere di ausilio in una migliore valutazione dell impatto della malattia. Messaggi chiave In questo studio sulla mortalità globale per IPF, il tasso grezzo di mortalità variava da 2,54 (Svezia, 2000) a 11,08 per abitanti (Giappone, 2011) Il sesso maschile aveva un tasso di mortalità costantemente superiore rispetto a quello femminile, con un rapporto variabile tra 1,59 negli Stati Uniti e 2,68 in Giappone, con una stima globale pari a 2,06 La mortalità era significativamente maggiore con l aumentare dell età in tutti i Paesi, con aumenti annuali standardizzati della mortalità pari all 1-4% e un dato globale medio annuo del 3% Se i tassi di mortalità per IPF continueranno ad aumentare come previsto, l anno in corso potrebbe potenzialmente vedere un numero di morti da IPF in tutta Europa pari a , che potrebbe equivalere a casi clinici Diagnosi differenziale della UIP: quando è veramente idiopatica? Questo articolo di Wuyts et al. mette in evidenza, con l ausilio di un caso clinico, le difficoltà nel fare diagnosi di IPF nella pratica clinica. Tuttavia una diagnosi accurata è fondamentale, data la disponibilità di farmaci che possono ridurre la velocità del declino funzionale e la progressione di malattia nella IPF. Caso clinico Nel giugno 2012 un uomo di 62 anni si presentava dal suo medico di famiglia per dispnea lentamente ingravescente e tosse secca che durava da almeno un anno. Inoltre riferiva astenia, lieve calo ponderale e pirosi gastrica. Veniva trattato inizialmente con antibiotici, broncodilatatori per via inalatoria e un breve ciclo di steroidi senza significativo beneficio. La radiografia del torace mostrava infiltrati reticolari con predominanza alle basi compatibili con un processo interstiziale. In questa fase il paziente veniva inviato presso il Centro degli autori dell articolo per un ulteriore valutazione. I dati alla prima visita erano i seguenti: paziente fumatore di 60 pacchettianno con anamnesi positiva per fibrillazione 3

4 atriale, per la quale assumeva amiodarone. Nessuna esposizione professionale significativa, né allergie, né recenti viaggi all estero o una storia familiare di malattie respiratorie croniche, anche se sua madre soffriva di artrite reumatoide. Il paziente era stato esposto ai pappagalli per un periodo di quasi 5 anni fino al L auscultazione del torace rivelava fini crepitii bibasilari teleinspiratori (tipo velcro distaccato). L esame obiettivo per il resto era negativo. Il paziente non aveva segni o sintomi suggestivi di una malattia del collagene sottostante. Le prove di funzionalità respiratoria mostravano un difetto di tipo restrittivo (FVC 68% del predetto) e una moderata riduzione della DLco (42% del predetto). Gli esami ematici, la sierologia per patologie autoimmuni (CTD) e le precipitine per la HP erano negativi. La HRCT mostrava anomalie reticolari subpleuriche bilaterali senza bronchiectasie da trazione o favo d ape, ma anche senza altre caratteristiche non consistenti con il pattern da UIP. Questa combinazione di caratteristiche definisce un pattern di UIP possibile, che secondo le attuali linee guida ATS/ERS/JRS/LATA richiede un ulteriore valutazione diagnostica. Il lavaggio broncoalveolare mostrava un aumento della conta delle cellule totali, un aumento dei linfociti (18%) e dei neutrofili (7%). La biopsia transbronchiale mostrava reperti aspecifici. Il paziente pertanto veniva sottoposto a biopsia chirurgica polmonare (SLB), che era compatibile con pattern UIP. Sulla base dei dati clinici, radiologici e istologici fu fatta diagnosi di IPF. Il paziente iniziò la terapia con pirfenidone e fu inviato a una valutazione per il trapianto di polmone. Sfide nella diagnosi di IPF nella pratica clinica La IPF è una polmonite interstiziale fibrotica progressiva di origine sconosciuta, limitata al polmone e che si verifica principalmente in adulti anziani. La malattia dovrebbe essere sospettata particolarmente in maschi fumatori o ex-fumatori, di età > 60 anni, con dispnea da sforzo cronica senza altra causa. Al contrario, la IPF è talmente poco comune in individui con età < 50 anni da rendere mandatoria la ricerca di cause conosciute (sistemiche o ambientali) di fibrosi polmonare in giovani pazienti, specie se di sesso femminile. La IPF è definita da un pattern radiologico e/o istologico di UIP. Tuttavia, una serie di condizioni cliniche sono anch esse associate con un pattern UIP, quali le malattie del collagene (principalmente l artrite reumatoide), la tossicità da farmaci e la HP cronica. Pertanto UIP non è sinonimo di IPF e la diagnosi di IPF richiede l attenta ricerca e l esclusione di tutte le cause conosciute di fibrosi polmonare. Date le difficoltà nella diagnosi di IPF nella pratica clinica, il gold standard diagnostico consiste in un approccio multidisciplinare che coinvolga pneumologi, radiologi e anatomopatologi con esperienza nelle malattie interstiziali polmonari. Ritardo diagnostico Il sospetto di UIP generalmente sorge solo diversi mesi dopo l insorgenza dei sintomi. In effetti, le manifestazioni iniziali della malattia (dispnea da sforzo e tosse secca) tendono a essere inizialmente sottovalutate e attribuite al fumo o all età. Altre cause comuni di ritardo diagnostico comprendono la riluttanza dei pazienti a sottoporsi a procedure invasive o a insufficiente esperienza in malattie interstiziali polmonari da parte dei medici curanti. Va sottolineato che un lungo intervallo di tempo tra l insorgenza della dispnea e la prima valutazione in una clinica specialistica è associato a un aumentato rischio di morte, indipendentemente dalla gravità della malattia. Esclusione di cause note di fibrosi polmonare Nei pazienti con sospetta IPF, la maggiore difficoltà diagnostica sta nell esclusione di altre condizioni che determinano una fibrosi polmonare. Nel nostro caso vi era una storia familiare di artrite reumatoide e l esposizione ad amiodarone e pappagalli. La differenziazione tra IPF e HP ha notevoli implicazioni terapeutiche e prognostiche: la terapia immunosoppressiva spesso utilizzata per la HP è associata a un aumentato rischio di morte nei pazienti con IPF. Nel nostro caso, nonostante un esposizione ad antigeni aviari, non vi era nessun reperto di laboratorio [precipitine sieriche o linfocitosi al BAL (lavaggio broncoalveolare)], radiologico (opacità a vetro smerigliato, noduli centrolobulari scarsamente definiti, attenuazione a mosaico e intrappolamento d aria, mancanza di predominanza a livello delle zone inferiori alla HRCT) o anatomopatologico (accentuazione bronchiolocentrica dell infiammazione, fibrosi peribronchiale, iperplasia epiteliale bronchiolare e presenza di granulomi o cellule giganti multinucleate) suggestivo di una diagnosi di HP cronica. Una malattia polmonare interstiziale (ILD) può essere l unica manifestazione di malattia del collagene. Tuttavia in questo caso non vi era nessun dato clinico, sierologico o anatomopatologico suggestivo di una malattia sistemica sottostante. I pazienti con IPF possono avere una sierologia con anticorpi antinucleo o fattore reumatoide debolmente positivi, anche se la loro frequenza non sembra differire da quella di controlli sani della stessa età. Infine, nonostante la sua esposizione ad amiodarone, è stato escluso che il paziente avesse una ILD indotta da farmaci sulla base delle caratteristiche dei reperti radiologici, BAL e anatomopatologici. Quando la SLB è necessaria Nella pratica clinica, la SLB viene effettuata in una minoranza dei pazienti con sospetta IPF. Nel setting clinico appropriato, la conferma istologica non è necessaria quando viene fatta una diagnosi affidabile con la HRCT. Un certo numero di studi ha valutato il livello di concordanza tra la diagnosi clinica/radiologica e la diagnosi finale raggiunta dopo aver incluso i dati istopatologici. Nel complesso, questi studi dimostrano che la HRCT ha un elevata specificità per la diagnosi di UIP. Al contrario, la HRCT non può escluderla. Pertanto se l interpretazione dei dati della HRCT è qualcosa di diverso dalla UIP definita, come nel caso di questo paziente, è necessaria la SLB per stabilire una diagnosi defi- nitiva. Tuttavia, anche nei pazienti con una modesta quantità di fibrosi alla HRCT può essere diagnosticata la IPF con quasi il 100% di certezza (senza la necessità di una SLB di conferma), se essi rientrano nel gruppo di età più avanzata. Più recentemente, è stato suggerito che nell appropriato setting clinico, un pattern di UIP possibile alla HRCT potrebbe essere sufficiente per stabilire una diagnosi di IPF, senza ricorrere alla SLB. Diagnosi differenziale del pattern UIP Caratteristiche cliniche. Una valutazione clinica completa è un elemento chiave nell approccio diagnostico di un paziente con ILD. Essa comprende un anamnesi dettagliata, l identificazione di tutti i farmaci utilizzati e una completa rivalutazione della storia medica, sociale, familiare e lavorativa, con particolare attenzione alle possibili esposizioni. Allo stesso modo è essenziale un attento esame obiettivo. Nella IPF, alla presentazione, virtualmente tutti i pazienti lamentano una dispnea da sforzo lentamente ingravescente, spesso associata a tosse secca cronica. L incidenza della malattia aumenta con l età. Nella maggior parte dei pazienti, l auscultazione del torace rivela fini crepitii tele-inspiratori (tipo velcro distaccato) prevalenti alle basi polmonari. Artrite reumatoide: nonostante un rapporto femmine:maschi di 3:1, la ILD nell artrite reumatoide colpisce il sesso maschile due volte più frequentemente del sesso femminile. La prevalenza di ILD nell artrite reumatoide varia dal 5 al 58% a seconda del metodo di accertamento e dei criteri di selezione. Il fumo di sigaretta e titoli elevati di fattore reumatoide sono ben definiti fattori di rischio per lo sviluppo di ILD nei pazienti con artrite reumatoide. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni articolari precedono lo sviluppo di ILD, mentre le anomalie interstiziali del polmone possono essere la caratteristica di presentazione in circa il 10-20% dei casi. Dati recenti suggeriscono che la prevalenza di ILD nei pazienti con artrite reumatoide aumenta con l avanzare dell età e che la presenza di un pattern UIP alla HRCT è associato a una prognosi simile a quella della IPF. Dal punto di vista clinico, l età più giovane, le manifestazioni articolari o cutanee e le alterazioni sierologiche sono importanti discriminanti tra ILD associata ad artrite reumatoide e IPF. HP: definita anche alveolite allergica estrinseca, è una patologia diffusa del parenchima polmonare che deriva da una risposta immunologica aberrante ad allergeni (per lo più organici) inalati in persone suscettibili. Si distinguono tre forme di HP (acuta, subacuta e cronica), che dipendono principalmente dalla frequenza e dall intensità dell esposizione all antigene. Un reperto clinico piuttosto unico nella HP cronica, a differenza di altre ILD fibrotiche croniche, è la presenza 4 Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014

5 Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014 di squeaks, ossia squittii inspiratori, che sono causati dalla bronchiolite coesistente. La presenza di un pattern UIP di fibrosi, sia alla biopsia polmonare sia alla HRCT, comporta un tasso di sopravvivenza simile a quello osservato nella IPF. La diagnosi di HP richiede una dimostrata o sospetta esposizione associata a sintomi correlati all esposizione; la prova di una sensibilizzazione (ad es., la dimostrazione di precipitine nel siero o di linfocitosi nel BAL) e una radiografia del torace o HRCT con anomalie compatibili. Tuttavia, la presenza di anticorpi precipitanti sierici diretti verso una serie di antigeni causali comuni ha una bassa sensibilità e specificità, ed è utile quando sono positivi, ma non se sono negativi. Amiodarone: è stato associato a una serie di reazioni avverse, la più grave delle quali è la tossicità polmonare, che può derivare sia da un meccanismo diretto (citotossico), sia indiretto (immuno-mediato). Il termine tossicità polmonare da amiodarone (APT) si riferisce a una varietà di quadri clinici, radiologici e patologici distinti di coinvolgimento polmonare che presentano una vasta gamma di gravità e di prognosi differenti. Anche se la tossicità polmonare può verificarsi in qualsiasi momento dopo l inizio del trattamento, le persone che hanno ricevuto una dose giornaliera 400 mg per più di 2 mesi o una dose più bassa (ad es. 200 mg al giorno) per più di 2 anni sono considerate a maggior rischio. La frequenza di APT è più elevata negli uomini e aumenta con l età. Una APT deve essere sospettata in ogni paziente in terapia con amiodarone che abbia sintomi respiratori nuovi o in peggioramento e/o nuovi infiltrati alla radiografia del torace. Una biopsia polmonare è raramente necessaria per confermare la diagnosi e deve essere limitata a casi altamente selezionati, sia perché l APT tende a peggiorare dopo chirurgia toracica, sia perché tali pazienti di solito hanno una funzione cardiaca e polmonare compromessa. Caratteristiche radiologiche. Una diagnosi radiologica affidabile di UIP è possibile solo in circa la metà dei casi, soprattutto a causa dell incertezza nell individuare lo honeycombing, il tratto distintivo radiologico di UIP. Infatti, anomalie, come cisti o confluenza di bronchiectasie da trazione, possono erroneamente essere interpretate come honeycombing. Pertanto, poiché diverse condizioni possono mostrare un pattern HRCT simile alla UIP, i radiologi devono sempre indicare il loro livello di confidenza diagnostica e utilizzare tutti gli strumenti disponibili (ad es., la ricostruzione multiplanare e il confronto con esami precedenti, se disponibili) al fine di discriminare tra honeycombing, bronchiectasie o bronchiolectasie da trazione ed enfisema parasettale subpleurico. Caratteristiche HRCT di un pattern UIP possibile si incontrano spesso nella pratica clinica. Tali casi dovrebbero essere accuratamente riesaminati, in quanto possono rappresentare una polmonite interstiziale non-specifica (NSIP) fibrotica cronica o una HP (e non IPF). Ad esempio la HP cronica si può presentare anche con zone irregolari di reticolazione subpleurica, ma solitamente mostra una predilezione per la regione medio-superiore. Altre caratteristiche accessorie comunemente osservate nella HP comprendono aree di ridotta attenuazione (indicative di intrappolamento d aria) e noduli centrolobulari. Un pattern UIP può essere osservato anche in pazienti con malattie del collagene, in particolare nel contesto di un artrite reumatoide. È stata riportata una maggiore frequenza di air trapping nelle scansioni espiratorie HRCT nella ILD da artrite reumatoide piuttosto che nella IPF, un dato che può riflettere una coesistente malattia delle vie respiratorie. Inoltre, alcuni autori hanno dimostrato che i pazienti con artrite reumatoide hanno una maggiore probabilità di avere un pattern da UIP non tipica (ad es., senza honeycombing) rispetto alla IPF. La fibrosi polmonare indotta da amiodarone di solito si manifesta alla HRCT come opacità reticolari interstiziali e perilobulari con prevalenza alle basi e aree di opacità a vetro smeriglio, coerenti con un pattern di NSIP fibrotica. Pattern UIP e istologia: considerazioni per il clinico Per il patologo che esamina una biopsia da un paziente con ILD fibrotica, il compito principale è quello di differenziare un pattern UIP da diversi quadri simili. Una volta che venga riconosciuta una UIP, il secondo obiettivo è quello di aiutare il clinico a differenziare la UIP idiopatica (ad es. IPF) da una UIP secondaria a una causa sottostante o a una malattia sistemica. Le caratteristiche istologiche principali del pattern UIP sono: 1) l eterogeneità spaziale dovuta a irregolare interessamento parenchimale; 2) la distorsione architetturale; 3) l eterogeneità temporale. L eterogeneità spaziale appare come l interessamento parenchimale a chiazze con un brusco passaggio da polmone sano a polmone malato. L honeycombing può essere assente nelle fasi precoci di malattia. L eterogeneità temporale è dovuta alla presenza di foci fibroblastici, che sono la sede della lesione attuale, indovati nel tessuto cicatriziale e nello honeycombing, che sono indicativi di una vecchia lesione polmonare. L istologia della UIP secondaria può essere identica a quella della UIP idiopatica o IPF, e in questi casi la distinzione è basata principalmente sui dati clinici e di laboratorio. Tuttavia, vi sono reperti che, nel contesto di una UIP, possono suggerire la possibilità di una sottostante malattia del collagene o HP cronica. Una malattia del collagene può mostrare uno spettro eterogeneo di anomalie istologiche polmonari. Mentre nella maggior parte dei casi l istopatologia è quella della NSIP, si può trovare anche un pattern UIP, soprattutto nell artrite reumatoide e nella sindrome di Sjögren. La presenza di una bronchiolite follicolare florida con centri germinali o prominenti infiltrati linfocitari interstiziali nell ambito di un polmone fibrotico con un pattern UIP suggerisce una diagnosi di artrite reumatoi- de e di sindrome di Sjögren, rispettivamente. Un altra caratteristica distintiva utile è la presenza contemporanea di alterazioni acute, subacute e croniche nella stessa biopsia quando una malattia del collagene determina fibrosi polmonare. Come ci si può attendere, in una malattia che deriva dalla ripetuta esposizione agli antigeni inalati, la maggior parte dei casi di HP cronica è caratterizzata da fibrosi che ha come punto centrale le vie aeree. Un certo numero di caratteristiche istopatologiche può aiutare a suggerire l HP cronica come eziologia. Queste comprendono: 1) un pattern UIP prevalente a livello dei lobi superiori; 2) la presenza di fibrosi a ponte, ossia il collegamento lineare tra zone centrolobulari e perilobulari (subpleuriche e/o parasettali), o tra zone centrolobulari adiacenti; 3) la presenza di cellule giganti o granulomi interstiziali (non intra-alveolari) isolati; 4) una bronchiolite cellulare con danno bronchiolocentrico e metaplasia peribronchiolare. All istologia, l APT è caratterizzata da una lesione alveolare acuta o subacuta con pneumociti di tipo 2 iperplastici e macrofagi schiumosi intra-alveolari. Possono anche essere osservati una bronchiolite obliterante, una polmonite organizzata e un danno alveolare diffuso. Gli pneumociti di tipo 2 reattivi hanno un peculiare citoplasma schiumoso. Ruolo del BAL nella diagnosi differenziale Nella maggior parte delle ILD, i risultati del BAL non sono specifici e non consentono da soli una diagnosi sicura. Tuttavia, quando l analisi delle cellule del BAL viene considerata nel contesto dei risultati clinici e della HRCT, essa può contribuire a restringere la diagnosi differenziale ed evitare la biopsia polmonare. Il profilo BAL tipico della IPF è caratterizzato da un moderato aumento della conta dei neutrofili (10-30% delle cellule totali), con o senza un aumento del numero degli eosinofili. Nel 10-20% dei pazienti viene riportato un moderato aumento della conta linfocitaria (in percentuale < 30%). Un marcato aumento isolato dei linfociti è incompatibile con la IPF. I risultati riportati nel BAL dei pazienti con artrite reumatoide sono molto variabili e non specifici. La HP mostra il più alto numero di cellule totali e il più elevato numero di linfociti di tutte le ILD. La conta totale delle cellule è in genere molto elevata (> 20 milioni da un BAL di 100 ml) e la percentuale di linfociti è superiore al 50%. Il numero di cellule T attivate è anch esso aumentato e i macrofagi alveolari mostrano spesso un citoplasma schiumoso. Qualsiasi tipo di alveolite può essere presente nel BAL (linfocitaria, neutrofila, eosinofila o mista), oltre a una diffusa emorragia alveolare. Il pattern più frequente è un alveolite linfocitaria con una predominanza di cellule T CD8+. Nell APT, la presenza di macrofagi alveolari con citoplasma schiumoso finemente vacuolato è caratteristica. Tuttavia un BAL normale non esclude la diagnosi di APT. 5

6 Messaggi chiave Tra le ILD la IPF è la patologia più comune e a prognosi peggiore La IPF è definita da un pattern radiologico e/o anatomopatologico di UIP, tuttavia una serie di condizioni cliniche differenti sono associate a un pattern simile (malattie del collagene, tossicità da farmaci, polmonite da ipersensibilità cronica) Pertanto la diagnosi di IPF richiede l attenta ricerca e l esclusione tramite anamnesi, accertamenti ematochimici, radiologici, istologici se necessario e analisi del liquido di lavaggio broncoalveolare, di tutte le cause conosciute di fibrosi polmonare non idiopatica Il gold standard diagnostico consiste in un approccio multidisciplinare che coinvolga pneumologi, radiologi e anatomopatologi con esperienza nelle malattie interstiziali polmonari; questo approccio integrato è particolarmente importante nei casi con alterazioni radiologiche e anatomopatologiche discordanti Stadiazione della IPF: passato, presente e futuro La sopravvivenza mediana dei pazienti con IPF oscilla tra 2,5 e 3,5 anni. Tuttavia, il decorso clinico della malattia può variare notevolmente: da una lenta progressione nel corso di molti anni alla manifestazione di esacerbazioni acute, con rapida perdita della funzione polmonare e morte precoce. In generale, i sistemi di stadiazione per i pazienti con una particolare patologia hanno lo scopo di definire uno schema di classificazione che sia pratico, abbia valore prognostico e guidi le scelte terapeutiche. I sistemi di stadiazione sono ampiamente utilizzati in altre patologie per guidare il trattamento. La stadiazione della IPF è ampiamente riconosciuta come un obiettivo importante in quanto: 1) consentirebbe ai medici di utilizzare la nomenclatura standardizzata nella pratica quotidiana; 2) orienterebbe le opzioni terapeutiche e faciliterebbe la gestione del paziente. Tradizionalmente, termini come lieve, moderato, grave, precoce e avanzato sono stati utilizzati per stadiare in maniera approssimativa la IPF. Questi livelli sono basati principalmente sui risultati dei test di funzionalità polmonare. Diversi valori di funzionalità polmonare sono stati associati con la prognosi e si ritiene che riflettano la gravità e/o la progressione della malattia: i più affidabili sono la FVC e la DLco. Anche se non esiste una definizione standard di malattia lieve, moderata e grave, gli studi clinici sono generalmente d accordo su una soglia di FVC pari al 50 55% del predetto e una soglia di DLco pari al 35-40% del predetto per separare i pazienti con malattia lieve-moderata da quelli con malattia grave. Questo approccio alla stadiazione fornisce ai medici un quadro generale per monitorare la progressione della malattia e consigliare i pazienti. Certi stadi nel modello attuale vengono utilizzati per guidare il trattamento; ad esempio, in molti Paesi il pirfenidone è indicato per i pazienti con IPF lieve-moderata, mentre il trapianto di polmone viene preso in considerazione nella IPF grave. Anche se l approccio tradizionale alla stadiazione della IPF è risultato utile, è arbitrario e non si basa su dati epidemiologici e biologici. Non è chiaro se questi stadi siano realmente rilevanti per la gestione della IPF. La IPF non progredisce in maniera lineare e l utilizzo di parametri fisiologici di base, come la FVC, da soli, probabilmente semplifica eccessivamente il processo di stadiazione. Un certo numero di studi ha dimostrato che alcune caratteristiche della IPF, che sono comunemente osservate nella pratica clinica, sono associate a un aumentato rischio di mortalità. L incorporazione di questi fattori in un modello di stadiazione multidimensionale può aumentare la validità e l applicabilità clinica della stadiazione nella IPF, tuttavia questo modello necessita di validazione. Diversi gruppi hanno fornito modelli multivariati nel tentativo di fornire una base per un approccio più sofisticato alla stadiazione della IPF. Utilizzando la popolazione di un grosso studio clinico su pazienti con IPF, du Bois et al. hanno messo a punto un sistema di valutazione composto da quattro predittori: età, recente ospedalizzazione per cause respiratorie, FVC basale e variazione della FVC nell arco di 24 settimane. Come è illustrato nella Tabella I, la somma dei punteggi individuali per i quattro parametri viene utilizzata per ottenere un punteggio composito che può prevedere con precisione il rischio di morte a 1 anno (Tab. II). Più recentemente, Ley et al. hanno sviluppato un modello di predizione del rischio e un sistema di stadiazione multidimensionale che Tabella I. Sistema di valutazione del rischio di per mortalità in pazienti con IPF (da Kolb M, Collard HR. Staging of idiopathic pulmonary fibrosis: past, present and future. Eur Respir Rev 2014;23:220-4, mod.). Fattori di rischio Score Età anni < 60 0 Recente ricovero ospedaliero per problematica respiratoria Sì 14 No 0 FVC % del predetto al baseline Modifica del FVC % del predetto a 24 settimane da -5 a > -4,9 0 La somma dei singoli punteggi corrisponde al livello di fattore di rischio per un dato paziente. Tabella II. Probabilità di morte nei pazienti con IPF (da Kolb M, Collard HR. Staging of idiopathic pulmonary fibrosis: past, present and future. Eur Respir Rev 2014;23:220-4, mod.). Punteggio di rischio totale Probabilità di morte a 1 anno 0-4 < > 50 > 80 Il totale dei punti della Tabella I viene utilizzato per calcolare la probabilità di morte a 1 anno. utilizza i dati provenienti da tre grandi coorti di pazienti con IPF geograficamente distinte in California (USA), Minnesota (USA) e Italia settentrionale. Questo modello GAP è composto da quattro variabili basali: genere (G), età (A) e due variabili fisiologiche polmonari (P) (FVC e DLCO). è stato sviluppato un modello di regressione che utilizza predittori continui (calcolatore GAP) e un sistema di punteggio semplificato (indice GAP) (Tab. III). Sono stati individuati tre stadi, I, II e III, sulla base dell indice GAP, con una mortalità a 1 anno del 6, 16 e 39%, rispettivamente (Tab. IV). È stato proposto che l indice GAP e il sistema di stadiazione siano utilizzati come metodo di screening rapido e semplice per la stima del rischio nei pazienti con IPF; il calcolatore GAP può successivamente essere utilizzato per stimare il rischio individuale nei pazienti in cui una stima più precisa potrebbe influenzare le decisioni cliniche. Tabella III. L indice del GAP (gender, age and physiology) (da Kolb M, Collard HR. Staging of idiopathic pulmonary fibrosis: past, present and future. Eur Respir Rev 2014;23:220-4, mod.). Previsione Punti G Genere Femminile 0 Maschile 1 Età anni A > 65 2 Fisiologia FVC % del predetto > P < 50 2 DLco % del predetto > Non possibile 3 Punteggio massimo possibile 8. 6 Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014

7 Tabella IV. L indice del GAP (gender, age and physiology) e il sistema di stadiazione (da Kolb M, Collard HR. Staging of idiopathic pulmonary fibrosis: past, present and future. Eur Respir Rev 2014;23:220-4, mod.). Stadio I II III Punti Mortalità anni 1 5,6 16,2 39,2 2 10,9 29,9 62,1 3 16,3 42,1 76,8 Come evidenziato in precedenza, sarà anche importante per i futuri sistemi di stadiazione integrare le informazioni di base con i parametri longitudinali, quali le variazioni della dispnea e la riduzione della FVC di 10% del predetto, che sono entrambi importanti predittori dinamici. Lo scoring visivo di estensione della fibrosi alla HRCT basale e nel corso del tempo potrebbe anch esso essere utile nella stadiazione della malattia. In definitiva, lo sviluppo di sistemi di stadiazione nella IPF richiede il bilancio tra due elementi chiave: 1) identificare i predittori prognostici più accurati; 2) determinare un metodo pratico e clinicamente utile con il quale integrare questi parametri. Messaggi chiave I sistemi di stadiazione offrono vantaggi importanti per la pratica medica e il disegno degli studi clinici L approccio tradizionale alla stadiazione della IPF utilizzando la classificazione in lieve, moderata o grave, basata sulla fisiologia polmonare basale, è arbitraria e non basata su studi epidemiologici, oltre a essere una semplificazione eccessiva della malattia Sono in corso recenti proposte di stadiazione con sistemi multidimensionali: il sistema di du Bois et al. che include come parametri età, recenti ospedalizzazioni per problematiche respiratorie, FVC % del predetto al baseline e modifica del FVC % del predetto a 24 settimane e il GAP index che comprende 4 parametri (età, sesso, FVC % del predetto e DLco % del predetto al baseline) Una migliore stadiazione della IPF consentirebbe ai medici di utilizzare una nomenclatura standardizzata per la pratica medica, di avere una migliore definizione delle popolazioni e degli endpoint degli studi clinici, di guidare le opzioni terapeutiche e migliorare la gestione del paziente Newsletter Focus on IPF 04 - Dicembre 2014 La gestione centrata sul paziente della IPF: temi simili in tre modelli di comunicazione La IPF è una malattia cronica che ha una prognosi estremamente sfavorevole, con una sopravvivenza mediana che varia da 2,5 a 3,5 anni. Il decorso progressivo e spesso imprevedibile della IPF può presentare ai pazienti e alle loro famiglie varie sfide, che spesso conducono a grandi incertezze e paure. Gli studi che hanno indagato l impatto psicologico di vivere con malattie polmonari croniche suggeriscono che la situazione dei pazienti con malattie respiratorie può, in alcuni casi, essere peggiore rispetto a quella dei pazienti con neoplasia. Una comunicazione efficace tra pazienti e operatori sanitari è una componente fondamentale nella cura del paziente, ma non viene sempre effettuata in modo soddisfacente; diversi studi hanno indicato che i pazienti preferirebbero una migliore comunicazione con i loro medici. Una comunicazione strutturata è importante per identificare l esperienza/percezione della propria malattia e migliorare l aderenza al trattamento, la salute psichica e la soddisfazione. I pazienti con una recente diagnosi di IPF devono affrontare una serie di problemi che richiedono una gestione adeguata da parte del team specialistico. Questi problemi possono essere classificati in diversi tipi: correlati ai sintomi, alle decisioni terapeutiche e alle informazioni/formazione di carattere generale. La comunicazione efficace è probabilmente una di una serie di fattori chiave per valorizzare l interazione tra operatori sanitari e pazienti con IPF. Per migliorare la spesso scarsa qualità di vita nei pazienti con questa malattia inesorabile è importante che tutti questi aspetti siano riconosciuti. Pertanto, sono necessari modelli integrati per consentire di fornire la migliore terapia di supporto. In questo articolo di Wuyts et al. viene descritto il modello di cura centrato sul paziente, insieme ad altri due modelli di cura recentemente sviluppati: il modello assistenziale dei tre pilastri per i pazienti con IPF e il modello assistenziale di Brompton per i pazienti respiratori. Una comunicazione efficace con i pazienti affetti da IPF può essere notevolmente migliorata quando coloro che forniscono l assistenza sanitaria hanno una conoscenza approfondita dei problemi affrontati dai pazienti durante il corso della loro malattia. Questi possono categorizzare in: problemi legati a sintomi/qualità di vita, problemi derivanti dal processo diagnostico e problemi relativi al trattamento. Ad esempio, un problema legato a sintomi/qualità di vita è la necessità di una supplementazione di ossigeno. Come ci si potrebbe attendere, questa perdita di indipendenza rappresenta una sfida logistica in termini di pianificazione delle escursioni lontano da casa, ma forse in maniera meno ovvia il paziente può anche soffrire psicologicamente del fatto che la sua malattia diviene più visibile. Una sfida affrontata dai pazienti nella fase diagnostica è quella di equilibrare il sollievo iniziale che essi non hanno il cancro con la successiva realizzazione che la prognosi, in effetti, non è significativamente differente. Inoltre, la complessità della diagnosi può far gravare altro stress sul paziente. Una possibile causa di ulteriore stress è il fatto che il 40% dei pazienti ha consultato tre o più medici e può aver ricevuto informazioni contrastanti in vari stadi. La natura rapidamente progressiva della IPF può talvolta presentare al paziente un ulteriore decisione impegnativa, ovvero se optare per il trapianto polmonare. Un problema ulteriore riscontrato dai pazienti con IPF in fase di trattamento è l apparente mancanza di risorse educative. Modello di cura centrato sul paziente Lo US National Cancer Institute (Bethesda, MD, USA) ha recentemente pubblicato un documento che delinea il modello di cura del paziente, che si focalizza sulla comunicazione centrata sul paziente nella cura del cancro. Il modello si basa su alcuni principi fondamentali: 1) la prospettiva di malattia da parte dei pazienti; 2) l incoraggiamento dei pazienti a partecipare alla propria cura; 3) la creazione di un rapporto ottimale medico-paziente; 4) un sistema sanitario accessibile. Gli outcome che possono essere migliorati comprendono: la gestione dell incertezza da parte del paziente, la sua risposta emotiva globale e lo scambio di informazioni tra il medico e il paziente. Il modello di cura centrato sul paziente sottolinea che la comunicazione è un abilità appresa e specifica vari settori sui quali i medici possono concentrarsi per aiutare a costruire un forte rapporto medico-paziente. L uso di modalità di comportamento sia verbale sia non verbale da parte del medico è essenziale per guadagnare la fiducia del paziente. Modello di cura dei tre pilastri Il modello assistenziale dei tre pilastri cerca di individuare e affrontare in modo completo la vasta gamma di sfide affrontate da un paziente con IPF durante tutto il decorso della sua malattia. Il modello definisce i tre pilastri da affrontare come: 1) gestione centrata sulla malattia; 2) gestione centrata sui sintomi; 3) istruzione e auto-gestione. L effettiva attuazione di tutti e tre i pilastri si basa su una partnership collaborativa paziente-operatore sanitario, che favorisce la partecipazione attiva del paziente nella gestione della propria malattia. Il pilastro di educazione e auto-gestione è essenziale per fornire al paziente le conoscenze necessarie per partecipare pienamente al processo decisionale e alla gestione della malattia. Viene raccomandato che l educazione del paziente venga iniziata immediatamente dopo la diagnosi e che l informazione sia ritagliata sulle esigenze del paziente. Gli argomenti che dovrebbero essere affrontati comprendono: la patologia, il decorso e la prognosi della malattia. La gestione centrata sulla malattia comprende il trattamento farmacologico e non farmacologico, mentre la gestione centrata sui sintomi si concentra sulla dispnea, la tosse, il decondizionamento e l ansia. Il paziente deve essere informato a tempo opportuno delle possibili opzioni di trattamento della malattia. La pianificazione assistenziale avanzata è parte integrante del pilastro dell istruzione e autogestione, a causa della natura progressiva della IPF. La pianificazione dell assistenza di fine vita nella IPF dovrebbe avvenire in un momento non critico (quando la morte non è imminente) e dovrebbe tener conto il più possibile del parere e dei desideri del paziente. Il modello assistenziale dei tre pilastri riconosce che la natura dei problemi presentati a un paziente con IPF è destinata a cambiare nel tempo. L educazione del paziente dovrebbe coprire tutti gli aspetti di questo spettro. A riflesso della natura dinamica dei problemi, il modello propone che 7