LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: INDICAZIONI E LIMITI

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1 HIGHLIGHTS IN GINECOLOGIA ED OSTETRICIA Todi, 12 giugno 2015 LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: INDICAZIONI E LIMITI PL Narducci Ospedale S.Giovanni Battista Foligno

2 MANAGEMENT DEI FIBROMI UTERINI 3 motivi di attualità : Nuove terapie mediche Obiettivo : essere sempre più conservativi Miomi e Sarcomi

3 NUOVE TERAPIE MEDICHE Fertil Steril 2014

4 NUOVE TERAPIE MEDICHE Ulipristal consentirà un maggior ricorso alla chirurgia mininvasiva o addirittura porterà alla scomparsa della terapia chirurgica?

5 OBIETTIVO : SEMPRE PIU CONSERVATORI Il nostro primo obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre il numero di isterectomie, a prescindere dall approccio chirurgico, proponendo in alternativa alla paziente metodi conservativi. I miomi la indicazione più frequente all isterectomia 38,1% ; 1 miomectomia per 6 isterectomie ( sino agli anni 80 )

6 PREVALENZA DEL SARCOMA UTERINO 1 su miomi (??? ) FDA : 1 SU 352 miomi 1 su 769 miomi in donne sotto i 50 anni 1 su 65 miomi in donne sopra i 60 anni JAMA SURGERY 2015

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8 Attenta valutazione della paziente e precisa diagnosi per un corretto management Criteri clinici di rischio Protocollo e criteri ecografici Esami ematologici Protocollo ed analisi con MRI ( per casi alto rischio) Appropiato consenso informato

9 MANAGEMENT & TRATTAMENTO DEI FIBROMI *Spesso non necessario alcun trattamento ; follow-up *Trattamento se : sintomatici; per fertilità; particolari caratteristiche del fibroma ( volume, andamento nel tempo, pattern ecografico ) *Quale trattamento? In base a: età e condizioni generali; caratteristiche diagnostiche; preferenza della paziente *Alla base : SICUREZZA DIAGNOSTICA COUNSELING ( onesto e dettagliato a 360 )

10 TERAPIA DEI FIBROMI NON CHIRURGICA medica UAE MRgFUS CHIRURGICA MININVASIVA conservativa ( miomectomia ) ISC, vaginale, LPS, mini LPT demolitiva ( isterectomia ) vaginale, LPS, mini LPT

11 TERAPIA NON CHIRURGICA DEI FIBROMI

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14 TERAPIA NON CHIRURGICA DEI FIBROMI FARMACOLOGICA: può in molti casi alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma e/o permettere una temporanea riduzione volumetrica dei fibromi, ma non è in grado di portare a guarigione della patologia e non è priva di effetti collaterali RADIOLOGICA: la selezione ed elegibilità delle pazienti è effettuata dal ginecologo. Indicata per fibromi sintomatici, in epoca premenopausale, senza desiderio di fertilità, con desiderio di conservare l utero e di non sottoporsi a terapia chirurgica (o con controindicazioni alla chirurgia). Precisi criteri di selezione e di esclusione. Preciso counseling. BE CAREFUL! SICUREZZA DIAGNOSTICA PERCHE NON C E DIAGNOSI ISTOLOGICA

15 TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI CONSERVATIVA O DEMOLITIVA SEMPRE MININVASIVA *VAGINALE ( miomectomia o isterectomia ) *ISTEROSCOPICA (miomectomia resettoscopica ) *LAPAROSCOPICA ( miomecomia o isterectomia totale ) *MINILAPAROTOMICA ( miomectomia o isterectomia totale )

16 TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI : QUANDO? *Sintomatici e fallimento terapia non chirurgica *Condizioni particolari ( volume; crescita; caratteristiche ecografiche; ubicazione; sintomatologia rilevante) *Obiettivo riproduttivo

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18 TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROMI *Più conservatori che demolitori *Sempre con mininvasività chirurgica ( evidenza di vantaggi con via vaginale e laparoscopica) *Accorgimenti tecnici per rendere mininvasivo anche l approccio laparotomico *Precisione nella diagnosi (LM vs LMS) per giusto approccio chirurgico (morcellazione) *Inutilità della robotica *No isterectomia subtotale

19 Miomectomia: controversie in merito alla morcellazione 1995 FDA approva la morcellazione 2012 PLOSE ONE incidenza inaspettati leiomiosarcomi 0,09% 2013 Amy Reed morcellazione di fibroma poi risultato sarcoma 2013 Wall Street Journal pubblica la campagna contro la morcellazione 2013 SGO statement : no morcellazione 2014 FDA rischio 1 su 352. Stop alla morcellazione 2014 Johnson & Johnson ritira i suoi morcellatori 2014 ACOG, AAGL, ESGE, ISGE statements in risposta alla FDA 2015 Non più assicurabili gli interventi che prevedono la morcellazione

20 LAPAROSCOPIA ROBOTICAMENTE ASSISTITA Superare alcune difficoltà della laparoscopia agevolando l operatore Possibilità di incrementare la chirurgia mininvasiva

21 ROBOTIC SURGERY IN GYNECOLOGY: AN UPDATED SYSTEMATIC REVIEW Escobar PF et al Obstet Gynecol Int 2011 Tempi operatori Outcomes clinici simili (perdita ematica, complicanze, degenza) Costi per la procedura (2600 $) Costo investimento iniziale Costo manutenzione più facile la sacrocolpopessi? più facile l isterectomia radicale? Ancora non è possibile definire una superiorità della robotica

22 ACOG Issues Guidelines for Robot-Assisted Gynecologic Surgery Obstet Gynecol Nessuna evidenza di benefici rispetto alla laparoscopia Necessaria comunque esperienza in laparoscopia Necessario adeguato training Segnalazioni di guasti meccanici con pericolo anche mortale

23 ISTERECTOMIA SUBTOTALE O SOPRACERVICALE (SCH) Gor H et al HYSTERECTOMY ACOG 2012 Kives S et al SUPRACERVICAL HYSTERECTOMY J.O.G. Can 2010 La SCH non dovrebbe essere raccomandata come tecnica superiore alla TH e comunque se SCH: follow-up possibilità di trachelectomia

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26 MIOMECTOMIA

27 MIOMECTOMIA Vaginale Isteroscopica Laparoscopica Laparotomica

28 MIOMECTOMIA: INDICAZIONI Severità dei sintomi Caratteristiche del fibroma Fattore età Finalità riproduttiva Desiderio di presevare fertilità o utero

29 MIOMECTOMIA: CONTROINDICAZIONI Possibile presenza di k endometrio o sarcomi Generalmente in gravidanza Sintomatici in donne non più desiderose di prole o di presevare l utero Nelle pazienti asintomatiche

30 MIOMECTOMIA: WORKUP (1) ACOG, ESGE, AAGL, ISGE Statments (2014) SEGi (2015) : Accurata valutazione preoperatoria Counseling su rischi, benefici, trattamenti alternativi Consenso informato

31 WORKUP (2) FATTORI DI RISCHIO : età, stato menopausale, volume uterino, rapida crescita uterina, tamoxifene, radiazioni pelviche, condizioni ereditarie ( S. di Lynch; leiomiomatosi ereditaria; cancro cell renale ) LDH isoenzima 3 elevato ECOGRAFIA TA e TV MRI ( solo nei casi sospetti )

32 WORKUP (3) : PROTOCOLLO E CRITERI ECOGRAFICI N fibromi Volume fibroma Eco pattern (omogeneo-disomogeneo, calcificazioni, colliquazione necrotica/emorragica) POWER DOPPLER COLOR SCORE vascolarizzazione centrale e periferica ( da 1 a 4 x 2 ) (non apprezzabile; lieve; moderata; notevole)

33 WORKUP (4): ALGORITMO PREOPERATORIO Clinica + ecografia +LDH3 BASSO RISCHIO miomectomia laparoscopica Clinica + ecografia + LDH3 SOSPETTO valutazione con MRI MRI alto rischio laparotomia MRI basso rischio miomectomia laparoscopica con bag

34 WORKUP (5) : CONSENSO Rischio potenziale di morcellazione di un leiomiosarcoma Rischio da contrapporre ai benfici della MIS rispetto alla laparotomia

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39 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMICA Sempre preferibile laparoscopica: vantaggi mininvasività chirurgica stessi tempi stessi risultati per : recidive di miomi gravidanze rotture d utero modalità parto

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42 MORCELLAZIONE DEL MIOMA Accurata toilette post morcellazione ( miomi parassiti ) Morcellazione in endobag Morcellazione a freddo ed asportazione con endobag o per via colpotomica o con allargamento breccia trocar

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45 CONTROINDICAZIONE ALLA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA In relazione all esperienza dell operatore Volume fibroma? (> 12cm) Numero fibromi? ( > di 6 ) Localizzazione? elevato numero di piccoli fibromi intramurali di difficile individualizzazione in laparoscopia anche con corretta mappatura ecografica pre o intra operatoria Sospetto per leiomiosarcoma Sospetto per adenomiosi

46 MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA Nei casi in cui è controindicata la laparoscopia NB: minilaparotomia con accorgimenti di mininvasività chirurgica

47 OSPEDALE DI FOLIGNO *Servizio ecografia ginecologica oncologica di 2 livello *Terapia non chirurgica radiologica (UAE e MRgFUS) *Terapia chirurgica mininvasiva (vaginale, isteroscopica, laparoscopica, minilaparotomica)

48 OSPEDALE DI FOLIGNO *Strategia management (selezione, elegibilità, counseling) *Analoghi Gn Rh : mai *Ulipristal : se grave anemia e/o programmazione intervento *MRgFUS n 18 casi ( dal 2013 ) di cui 10 poi operati *UAE n 2 casi *Miomectomie ( in media 95 /anno ) prevalentemente laparoscopiche, ma : 86% nel 2013 e 75% nel 2014 (effetto FDA e SGO warning e AAGL, ACOG, ESGE, ISGE statements su morcellazione / leiomiosarcoma prudenza nei casi sospetti e quindi minilaparotomia ) *Isterectomie nel % LPS, 18% vaginali, 21% minilpt

49 LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY From 2007 to 2014 : 521 CASES Accurate preoperative ultrasound mapping No GnRh analogue Volume of uterine myomas 13 cm Number of uterine myomas till 7 Mean time of the surgery 70 ( ) Conversions n 2 secondary to hemorrage (0,4 %) Blood loss (mean): 140 ml ( ml) Lenght of Hospital stay (mean) 1,5 days Complications - n 3 red cells infusions ( 0,6 %) - n 9 incomplete surgery ( 1,7 %) - n 1 leiomiosarcoma morcellato Recurrence n 18 Subsequent Pregnancies 39 cases (no complications; 88% cesarean section) Our limits in laparoscopy - number of uterine myomas - volume of uterine myomas JMIG 2015 S.C. Ost e Gin Foligno

50 MIOMECTOMIE dal 2007 al 2014 n 727 LAPAROTOMICHE 206 LAPAROSCOPICHE % 90% 80% 70% 92% 71% 84% 85% 84% 86% 75% 60% 50% 52% 48% 40% 30% 29% 25% 20% 10% 8% 16% 15% 16% 14% 0% 2007 (n 64) 2008 (n 67) 2009 (n 80) 2010 (n 93) 2011 (n 104) 2012 (n 95) 2013 (n 116) 2014 (n 108)

51 ACCORGIMENTI CHIRURGICI MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA Precisa mappatura ecografica preoperatoria Mai vasocostrittori Eventuale, rara, ecografia intraoperatoria Se retroperitoneali incisione peritoneo più medialmente possibile per accesso al retroperitoneo con messa in evidenza strutture viciniori (uretere; vasi; vescica) Ricostruzione plastica parete uterina con punti generalmente extracorporei Accurata toilette dopo morcellazione Precisa descrizione dell intervento utile per futuro management del parto

52 MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA Nostri accorgimenti per una mininvasività chirurgica Minilaparotomia Mai divaricatore Minimo ricorso a pezze laparotomiche Abbondante lavaggio Degenza media : 2,5 giorni

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54 MESSAGGIO PRECISIONE NELLA DIAGNOSI PER UNA PRECISA VALUTAZIONE ELEGIBILITA AL TRATTAMENTO CON DETTAGLIATI COUNSELLING E CONSENSO