EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA GINECOLOGICA LA MINIINVASIVITA CHIRURGICA NELLA ISTERECTOMIA

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1 Congresso Regionale Umbro AOGOI PER UNA OSTETRICIA E GINECOLOGIA AL PASSO CON I TEMPI Foligno aprile 2012 EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA GINECOLOGICA LA MINIINVASIVITA CHIRURGICA NELLA ISTERECTOMIA PL Narducci Ospedale San Giovanni Battista, Foligno (PG) Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia Certificata UNI EN ISO 9001:

2 MALATTIA CHIRURGICA Più dolore Più lunga inefficienza fisica Più lunga degenza in ospedale Più lunga convalescenza Maggiori inestetismi (cicatrici) Maggiori sequele 2

3 MINIMALLY INVASIVE SURGERY (MIS) Minimizzare il trauma di ogni procedura chirurgica raggiungendo comunque l optimum nel risultato terapeutico Vantaggi per il paziente Vantaggi per il Sistema Sanitario 3

4 ANATOMIA CHIRURGICA CHIRURGIA ANATOMICA Mininvasiva nel rispetto dei tessuti sani 4

5 MIS: VANTAGGI PER IL PAZIENTE Minor danno estetico Migliore anestesia Maggiore precisione chirurgica (nerve sparing) Minor danno chirurgico Minore riduzione difese immunitarie Minor dolore post-operatorio Minore immobilità post-operatoria Minore ospedalizzazione Più rapida convalescenza e ripresa funzionale 5

6 MIS: VANTAGGI PER IL SISTEMA SANITARIO Riduzione dei giorni di degenza Riduzione dei posti letto Riduzione dei costi 6

7 INDICAZIONI ALL ISTERECTOMIA Patologia Benigna: fibromiomatosi uterina adenomiosi sanguinamenti uterini anomali fallimento di altra terapia prolasso Patologia Neoplastica 7

8 ISTERECTOMIA 1800 Baudelocque Isterectomia vaginale 1843 Clay Laparoisterectomia sub-totale 1929 Richardson Laparoisterectomia totale 1984 Semm Isterectomia vaginale assistita laparoscopicamente 1989 Reich Isterectomia laparoscopica 8

9 ISTERECTOMIA LAPAROTOMICA (AH) LAPAROSCOPICA (LH) VAGINALE (VH) VAGINALE LAPAROSCOPICAMENTE ASSISTITA (LAVH) Totale (TH) Sub-totale o Sopracervicale (SCH) Radicale 9

10 ISTERECTOMIA SUBTOTALE O SOPRACERVICALE (SCH) Gor H et al HYSTERECTOMY ACOG 2012 Kives S et al SUPRACERVICAL HYSTERECTOMY J.O.G. Can 2010 La SCH non dovrebbe essere raccomandata come tecnica superiore alla TH e comunque se SCH: follow-up possibilità di trachelectomia 10

11 QUALE ISTERECTOMIA? VAGINALE LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA Analisi di: Fattori clinici Fattori economici Preferenza accordata Esperienza dell operatore 11

12 OUTCOMES CLINICI (1) VH vs AH (NIEBOER TE et al Cochrane Database Syst Rev 2009) VH Tempi operatori Complicanze post-operatorie Dolore Degenza Precoce ripresa della normale attività VH superiore alla AH 12

13 OUTCOMES CLINICI (2) LH vs AH (NIEBOER TE et al Cochrane Database Syst Rev 2009) LH Perdita ematica e di emoglobina Rischio di lesioni del tratto urinario Tempi operatori Complicanze post-operatorie (infezioni, febbre) Dolore Degenza Precoce ripresa funzionale Migliore risultato estetico LH superiore alla AH 13

14 OUTCOMES CLINICI (3) LH vs VH (NIEBOER TE et al Cochrane Database Syst Rev 2009) LH Più frequenti danni apparato urinario Tempi operatori Costi LH vs VH (GENDY R et al Am J Obstet Gynecol 2011) Nessuna differenza in complicanze perioperatorie LH Dolore Degenza Tempo operatorio Migliore visualizzazione del campo operatorio Consente trattamento patologia concomitante (endometriosi, aderenze) LH superiore alla VH 14

15 COSTI BIJEN C et al PLoS ONE 2009 JONSDOTTIR GH Obstet Gyn 2011 Costi della procedura (costo diretto) della degenza delle complicanze (Costi indiretti) La degenza più breve e la minor morbilità per LH compensa l aumento del costo della procedura e quindi LH vs AH costi sovrapponibili ma LH vs VH costi maggiori 15

16 CURVA DI APPRENDIMENTO NIEBOER TE et al Gynecol Surg 2010 Lunga per LH Chirurghi con poca esperienza in LH giudicano molto più difficile la LH rispetto alla AH e quindi se: volume uterino ragguardevole BMI elevato precedenti interventi esperienza del chirurgo scarsa AH (uno dei motivi della bassa diffusione di LH) 16

17 QUALITA DI VITA NIEBOER TE et al Obstet Gynecol 2012 LH vs AH Migliore qualità di vita per LH (follow-up di 4 anni) 17

18 PREFERENZA ACCORDATA KLUIVERS KB et al Gynecol Surg 2009 Se dettagliata informazione su vantaggi e svantaggi tra LH e AH 81% preferisce la LH Vantaggi e svantaggi di ogni approccio attuabile vanno discussi con la paziente da isterectomizzare 18

19 RACCOMANDAZIONI AAGL (2010) e ACOG (2012) 1) Per l isterectomia sono raccomandati approcci mininvasivi come la isterectomia vaginale e l isterectomia laparoscopica L isterectomia laparoscopica offre una valida alternativa all isterectomia laparotomica quando sono presenti controindicazioni all isterectomia vaginale L isterectomia laparotomica va utilizzata unicamente nella impossibilità di utilizzare gli altri approcci 19

20 ACOG AAGL 2) Situazioni in cui LH e VH non sono appropriate: Impossibilità di accesso Patologia uterina o processi aderenziali con conseguente significativo sovvertimento dell anatomia LH inappropriata per: Patologie cardiopolmonari o altre condizioni mediche con rischio anestesiologico non accettabile per aumento della pressione endoaddominale Necessità di morcellazione o taglio della neoplasia sospetta per malignità 20

21 AAGL 3) La maggior parte delle isterectomie per patologia benigna deve essere eseguita per via vaginale o laparoscopica Chirurghi non esperti in VH e LH dovrebbero far riferimento a colleghi esperti senza precludere alla paziente l approccio mininvasivo 21

22 ISTERECTOMIA Andamento dell attività chirurgica nella nostra esperienza dal 1996 al

23 APPROCCIO PER L ISTERECTOMIA DI UTERO NON PROLASSATO NOSTRA ESPERIENZA (ASSISI) VIA LAPAROTOMICA 92% 52% 43% VIA LAPAROSCOPICA 1% 4% VIA VAGINALE 8% 47% 53% 23

24 COLPOISTERECTOMIA Gold standard per il trattamento della maggior parte della patologia benigna e pre-maligna dell utero e della cervice Indicazioni: fibrosi e fibromiomatosi uterina metropatia emorragica displasia cervicale iperplasia endometriale prolasso genitale 24

25 COLPOISTERECTOMIA Condizioni permittenti: mobilità uterina, volume uterino contenuto, vagina ampia Condizioni non permittenti: ridotta mobilità uterina, vagina stenotica Strategia chirurgica pre ed intra-operatoria Vantaggi: basso tasso di complicanze, miglior decorso post-operatorio, degenza più breve, soddisfazione della paziente, intervento veloce e poco costoso

26 TECNICHE DI RIDUZIONE VOLUMETRICA emisezione uterina miomectomia morcellement coring analoghi del GnRh (?) 26

27 Our Experience N cases 116 age (mean) 48 years (37-59) Surgery time (mean) 60 min (40-90) Bilateral salpingo-oophorectomy 60% of cases Uterine size weigth mean 180 gr (80-580) No abdominal conversion Postoperative hospital stay (mean) 3 days Complications: - hemorrhage in peritoneal cavity (further abdominal surgery) (1) - bladder injury (1) - infections / hematoma vaginal vault (4) Narducci PL et al

28 ESPERIENZA S.C. OST.GIN OSPEDALE DI FOLIGNO 28

29 ISTERECTOMIE PER PATOLOGIA BENIGNA (Foligno) 80% 75% ISTERECTOMIE LAPAROTOMICHE ISTERECTOMIE VAGINALI (esclusi prolassi) 70% ISTERECTOMIE LAPAROSCOPICHE 60% 59% 56% 59% 50% 40% 30% 25% 33% 42% 28% 30% 36% 24% 40% 23% 21% 21% 20% 20% 10% 0% 0% 8% (n 52) 2007( n 104) 2008 (n 130) 2009(n 141) 2010(n 156) 2011 (n 174) 29

30 LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY Uterine weight gr Preview surgery yes Mean time 90 (50 /180 ) Turning point of learning curve From 2007 to 2011 : 294 CASES 70 cases Conversions 4 cases (1,3%) (adhesions) Bood loss from 50 to 230 ml Lenght of Hospital stay (mean) 1,8 days Complications - n 2 bladder-vaginal fistula (0,6%) - n 4 vaginal-vault dehiscence (1,3%) - n 1 bladder lesion - n 1 umbilical hernia - n 3 pelvic inflammation (1%) - n 3 abdominal wall haematoma (1%) - n 1 resurgery for pain Our limits in laparoscopy - uterine characteristics (volume, myoma s location) - extensive adhesions 30

31 VAGINAL HYSTERECTOMY Lenght of Hospital stay (mean) 2,4 days Complications - hemorrhage (4) - inflammatory complications (2) Our limits in VH: - uterine characteristics (volume, fibroids, uterine mobility) - vaginal canal - associated disease (adnexal disease, adhesions) Today there is a shift from vaginal to laparoscopic hysterectomy, a technique safer and sometimes more complete. 31

32 ABDOMINAL HYSTERECTOMY Our solutions for a minimally invasive surgery Minimal incision No use of the self-retainig retractor No use of laparotomic gauzes No restore of visceral peritoneum Widespread use of bipolar 32

33 CHIRURGIA ANATOMICA (Rispetto dei tessuti sani) Conoscenza dell anatomia chirurgica (retroperitoneo) Adeguata esposizione Focalizzazione dell attività negli spazi avascolari Dissecare, trazioni e controtrazioni Evitare danni durante la dissezione Assicurare l emostasi con valide tecniche (innovativi devices) Conoscenza della storia naturale della patologia Degenza media : 3,7 giorni 33

34 PROCESSO DECISIONALE PER LA SCELTA DELL APPROCCIO CHIRURGICO Motivi medici e tecnici Discussione (varie opzioni) Preferenza accordata dalla paziente Esperienza chirurgica 34

35 INTERVENTI PER CARCINOMA DELL ENDOMETRIO n 46 LH 100% 100% CHIRURGIA LAPAROTOMICA 100% CHIRURGIA LAPAROSCOPICA 90% 90% 83% 80% 75% 70% 60% 55% 50% 45% 40% 30% 25% 20% 17% 10% 10% 0% 0% 0% (n 12 tot) 2009 (n 11 tot) 2010 (n 16 tot) 2011 (n 29 tot) 35

36 LAPAROSCOPIC SURGERY FOR ENDOMETRIAL CANCER From 2008 to 2011: 46 CASES FIGO stage Ia/IIa - G1,G2,G3 BMI (mean) 31,1 Surgery time (mean) 190 Blood loss (mean) 160 ml N of pelvic nodes (mean) 15,3 Conversions 0 cases Lenght of Hospital stay (mean) 3 days 36

37 APPROCCIO CHIRURGICO ALLA ISTERECTOMIA Dipende da: Esperienza dell operatore Indicazione all intervento Caratteristiche della paziente Preferenza della paziente 37

38 Sforzo di realizzare una chirurgia miniinvasiva per: Esigenze delle pazienti Esigenze del Sistema Sanitario Nazionale Raccomandazioni società scientifiche 38

39 Autonomia chirurgica in tutte le tre vie di accesso: laparotomica, laparoscopica, vaginale. Per adattare l intervento all interesse della paziente e non alla convenienza del chirurgo 39

40 LAPAROSCOPIA ROBOTICAMENTE ASSISTITA Superare alcune difficoltà della laparoscopia agevolando l operatore Possibilità di incrementare la chirurgia mininvasiva 40

41 VANTAGGI Movimenti intuitivi e quindi curva di apprendimento più breve (semplifica per i chirurghi tradizionali l approccio endoscopico) Visione tridimensionale Movimenti precisi (assenza di tremori) e non limitati Eccellente ergonomia per l operatore ma: Mancanza di sensazione tattile Comunque necessaria una esperienza laparoscopica (possibili conversioni in laparoscopia) 41

42 SVANTAGGI Tempi operatori più lunghi Costi Difficoltà organizzativa di sala operatoria (sala dedicata, room set-up, docking) 42

43 ROBOTIC SURGERY IN GYNECOLOGY: AN UPDATED SYSTEMATIC REVIEW Escobar PF et al Obstet Gynecol Int 2011 Tempi operatori Outcomes clinici simili (perdita ematica, complicanze, degenza) Costi per la procedura (2600 $) Costo investimento iniziale Costo manutenzione più facile la sacrocolpopessi? più facile l isterectomia radicale? Ancora non è possibile definire una superiorità della robotica 43

44 ACOG Tecnology Assessment of Robot-Assisted Surgery 2009 Altri studi sono ancora necessari per valutare il ruolo della chirurgia robotica prima che venga adottata come comune pratica nel trattamento di patologie ginecologiche 44

45 NOSTRA ESPERIENZA (ASL 3) Risultati clinici uguali Più disagio in sala operatoria Più disagio nella programmazione delle sedute operatorie Costo dell intervento maggiore 45

46 CONCLUSIONI L impiego e l auspicato incremento della chirurgia robotica nella patologia ginecologica (anche maligna) non è ancora il risultato di benefici basati sull evidenza L incremento è in gran parte guidato dalle aziende, dal facile entusiasmo di chirurghi e pazienti, dai media La robotica ha la capacità di resistere nel tempo o è solo l ultima moda? 46

47 LESS Laparoendoscopic single site surgery ne vale la pena? Vantaggio estetico Maggiore difficoltà chirurgica Costi più alti (strumentario, tempo operatorio maggiore) Per l annessiectomia Comunque è una procedura che va conosciuta e deve rientrare nell armamentario del chirurgo, in quanto può essere una opzione per pazienti selezionate 47