MORCELLEMENT E NUOVE STRATEGIE ALTERNATIVE. Pietro Litta
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1 MORCELLEMENT E NUOVE STRATEGIE ALTERNATIVE Pietro Litta Università degli studi di Padova Dipartimento Salute della Donna e del Bambino Chirurgia Pelvica Mini-invasiva ed Ostetricia Operativa
2 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: IL PASSATO Rischio: ROTTURA D UTERO IN GRAVIDANZA
3 Six patients died of morcellator-related complications..lack of surgeon experience.training.lack of control.lack of visualization.device malfunction
4 MORCELLEMENT. Ottima visione intraperitoneale. Ottima pressione C02 intraperitoneale (15 mmhg). Trocar accessorio sn (mobilizzare la parete sigmoidea in basso)
5 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: OGGI ? DISSEMINAZIONE DI TESSUTO SARCOMATOSO OCCULTO Second look a 6 mesi DISSEMINAZIONE TESSUTO MIOMATOSO BENIGNO
6 Parasitic myomas are defined as benign smooth-muscle masses separated from the uterus Fibromi parassitari Leg. rotondo Mioma parassita pregressa miomectomia uterina II look isterectomia sopracervicale LPS Cavo Douglas: miomi parassiti
7 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA MORCELLEMENT :LIMITI (Impianto intraddominale di tessuto miomatoso frammentato) BENIGNO «MIOMI PARASSITI»
8 FRAMMENTI INTRAPERITONEALI DI MIOMA COMPLICAZIONI Asintomatici : re-intervento riscontro piccoli frammenti Sintomatici : dolore pelvico dispareunia massa addominale sanguinamento vaginale disuria ritenzione urinaria dolore addominale Peritonite Ascesso intra-adominale Occlusione intestinale The interval between the initial surgery and the second surgery ranged from 8 to 72 months. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech Jun;20(3):e doi: /SLE.0b013e3181e10c8e. Disseminated leiomyomatosis peritonei. Incidental finding in laparoscopy: a case report. Paul PG 1, Naik S.
9 1) 2) Posizionare la paziente in anti-trendelenburg dopo il morcellement (1-2 volte) Irrigare abbondantemente l ambiente intraperitoneale per aspirare materiale sieroematico e per rimuovere frammenti di mioma 3) Una completa valutazione dell addome e della pelvi deve essere seguito e qualsiasi frammento di mioma residuo rimosso
10 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: OGGI ? DISSEMINAZIONE DI TESSUTO SARCOMATOSO OCCULTO Second look a 6 mesi DISSEMINAZIONE TESSUTO MIOMATOSO BENIGNO
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12 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: OGGI ? DISSEMINAZIONE 1)Trazione: enucleazione «mioma» 2) Morcellement : cellule maligne 3) Morcellement : minuti frammenti di «mioma»
13 CLINICA : DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI. Nodi multipli. Dimensioni variabili. Consistenza compatta. Aspetto fascicolato. Colore bianco grigio. Limiti definiti. Assenza infiltrazione parete vasale SARCOMA. Mioma singolo. Mioma ø >10 cm. Consistenza molle, friabile. Superficie carnosa. Colore giallo-bruno. Infiltrazione tessuto fibro-muscolare. Infiltrazione parete vasale mioma mioma Esame istologico definitivo: sarcoma stromale
14 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA MORCELLEMENT: LIMITI (Impianto intraddominale di tessuto sarcomatoso frammentato)
15 (Tru-Cut needle via the transabdominal route)
16 CONTROVERSIE (Tru-Cut needle via the transabdominal route). Biopsie multiple. Materiale inadeguato per la lettura. Rischio di disseminazione di cellule. Falsi negativi (fissaggio del tessuto). Falsi positivi. Tempo di attesa del congelatore LESIONI CON CELLULARITA, ATIPIA CITOLOGICA, MITOSI, NECROSI COAGULATIVA miomectomia LAPAROTOMIA isterectomia
17 MORCELLEMENT E NUOVE STRATEGIE ALTERNATIVE Azzerare il rischio di disseminazione Intraperitoneale di tessuto OBIETTIVO evitare Morcellare 1) nell endobag disteso dalla CO2 2) sotto controllo laparoscopico
18 SACCHETTI DI RACCOLTA MORCELLEMENT E NUOVE STRATEGIE ALTERNATIVE INTRAPERITONEALE morcellazione elettrica all interno dell endobag TRANSVAGINALE morcellazione, bisturi a lama fredda nell endobag TRANSADDOMINALE MINILAPAROTOMIA (20-30 mm) morcellazione, bisturi a lama fredda in endobag
19 Incisione mm, parete addominale
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22 Sacchetto di poliuretano: diametro 13x23 cm
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24 1 Trocar centrale mioma scavo pelvico 2 Trocar laterale dx 3
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29 Trocar mediano
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32 Single port
33 CONCLUSIONI. ESIGUA INCIDENZA DI LMS INATTESI ( %). SCARSI DATI IN LETTERATURA SULL OUTCOME DOPO MORCELLEMENT DI LMS COUNSELING SULL IMPOSSSIBILITÀ DIAGNOSI PREOPERATORIA DI LMS Informare dell uso e dei rischi legati al morcellatore Informare del rischio clinico di disseminazione di frammenti di sarcoma Informare dei benefici della chirurgi mini-invasiva Approximately 15% of patients will be upstaged by reexploration, particularly those with LMS who underwent morcellation. Int J Gynecol Cancer Sep-Oct;18(5): Epub 2007 Nov 6. Management of uterine malignancy found incidentally after supracervical hysterectomy or uterine morcellation for presumed benign disease. Einstein MH 1, Barakat RR, Chi DS, Sonoda Y, Alektiar KM, Hensley ML, Abu-Rustum NR. Author information
34 Chirurgia Pelvica Mini-invasiva ed Ostetricia Operativa Università degli Studi di Padova CASO CLINICO S.E. : 32 anni, nullipara 05/2013 miomectomia laparoscopica (es. definitivo: sarcoma stromale endometriale ) 11/2013 second look laparoscopico a 6 mesi (reperto negativo) 12/2014 gravidanza fisiologica, taglio cesareo conservatore 37 sett.(sec. Pfannenstiel ) 06/2015 programmato third look laparoscopico Mioma intramurale miomectomia laparoscopica Ø7 cm Sarcoma stromale endometriale Second look a 6 mesi isterosalpingoscopia 1 sarcoma/905 (0,1%) MIOMECTOMIE LAPAROSCOPICHE Fertility sparing surgery in young women affected by endometrial stromal sarcoma: an oncologic dilemma or a reliable option? review of literature starting from a peculiar case. Noventa M, Gizzo S, Conte L, Dalla Toffola A, Litta P, Saccardi C. Onco Targets Ther Dec 18;8:29-35.
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