Marco Stefanetti U.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale Infermi Rimini

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1 MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA INDICAZIONI, LIMITI, TECNICHE CHIRUGICHE A CONFRONTO Marco Stefanetti U.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale Infermi Rimini

2 La più frequente neoplasia benigna in età fertile incidenza 20-25% 25% 3-5% di tutte le consultazioni ginecologiche Il 5-10% dei fibromi hanno uno sviluppo sottomucoso La localizzazione dei fibromi determina la frequenza e la severità della sintomatologia

3 La prima miomectomia resettoscopica è stata eseguita nel 1976 da Neuwirth e Aminmediante mediante l utilizzo di un resettoscopio urologico In questi ultimi 20 anni grazie all evoluzione tecnologica, la chirurgia isteroscopica rappresenta il goldstandard per il trattamento dei miomi endocavitari e sottomucosi

4 INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA I miomi sottomucosi causano un sanguinamento uterino anomalo nel 60-80% dei casi

5 INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA Problemi riproduttivi rappresentano la seconda indicazione alla miomectomia isteroscopica La mancanza di studi randomizzati non consente di trarre conclusioni definitive in merito al miglioramento della fertilità dopo miomectomia isteroscopica (Donnez and Jadoul, 2002; Somigliana et al., 2007; Stamatellosand Bontis, 2007).

6 I fibromi possono interferire con la migrazione degli spermatozoi, il trasporto dell'ovocita o l'impianto degli embrioni Effetti mediati da alterazioni del contorno della cavità uterina e da un anormale contrattilità uterina Causa di un impianto embrionario anomalo Alterazioni vascolari endometriali Infiammazione endometriale Secrezione di sostanze vasoattive ABORITIVITA

7 INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA Dismenorrea Algie pelviche recidivanti Pazienti asintomatiche candidate a terapia ormonale sostitutiva

8 MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA STRUMETAZIONE Ottica isteroscopica con angolo di visione a 0 o 12 diametro 4 mm Camicia interna ed esterna con diametro totale di 27 Fr (8.7mm) che consente un flusso continuo del liquido di distensione

9 LIMITI DELLA MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA Percentuale di sviluppo intramurale localizzazione Dimensioni del mioma Margine miometriale libero Intravasazione del mezzo liquido di distensione

10 Classificazione ESGE Miomi sottomucosi Grado 0 (G0): mioma con totale sviluppo all interno della cavità uterina, peduncolato o con limitata base d impianto Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale, componente endocavitaria del mioma >50%, angolo di incidenza fra mioma e parete uterina<90 Grado 2 (G1): mioma con prevalente sviluppo intramurale, componente endocavitaria del mioma <50%, angolo di incidenza fra mioma e parete uterina >90

11 ESAMI PREOPERATORI Isteroscopia Diagnostica Grado 1 (G1):Mioma a parziale sviluppo intramurale, componente endocavitaria del mioma >50%, angolo di incidenza fra mioma e parete uterina<90

12 ESAMI PREOPERATORI Isteroscopia Diagnostica Grado 2 (G2):mioma con prevalente sviluppo intramurale, componente endocavitaria del mioma <50%, angolo di incidenza fra mioma e parete uterina >90

13 ESAMI PREOPERATORI esame complementare all isteroscopia Esame ecografico: Dimensioni Numero Morfologia Margine miometriale libero Presenza di patologie associate

14 CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR 1.DIMENSIONI 2.LOCALIZZAZIONE 3.ESTENSIONE DELLA BASE D IMPIANTO 4.COMPONENTE INTRAMURALE Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

15 Hysteroscopic Myomectomy STEP-WCLASSIFICATION Size(cm) Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

16 Hysteroscopic Myomectomy STEP-WCLASSIFICATION Topography upper middle low Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

17 Hysteroscopic Myomectomy STEP-WCLASSIFICATION Extensionofof thebase Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

18 Hysteroscopic Myomectomy STEP-WCLASSIFICATION Penetration Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

19 Hysteroscopic Myomectomy STEP-WCLASSIFICATION Wall Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

20 CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR Score 0-4: miomectomia poco complessa Score 5-6: miomectomia complessa: probabile chirurgia in due tempi e trattamento preoperatorio con analoghi del Gnrh Score 7-9: sconsigliata la tecnica isteroscopica Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008

21 MARGINE MIOMETRIALE LIBERO Rappresenta la distanza minima fra mioma e la superficie esterna del viscere uterino Misurabile ecograficamente Molti autori considerano un MMLcompreso Molti autori considerano un MMLcompreso fra 5 e 10 mm un limite alla chirurgia isteroresettoscopica

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23 Valutazione ecografica dinamica del MML T0a: MML preoperatorio T0b: MML in corso di sonoisterografia T1: MML all inizio della procedura chirurgica T2: MML dopo asportazione della componente sottomucosa T3: MML dopo enucleazione con ansa fredda della componete intramurale T4: MML dopo completa asportazione della componente intramurale

24 Valutazione ecografica dinamica del MML

25 Valutazione ecografica dinamica del MML

26 Valutazione ecografica dinamica del MML

27 Intravasazione del mezzo liquido di distensione ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo) complicanza grave e potenzialmente fatale iponatremia, edema cerebrale, shock, morte Fattori di rischio dimensioni e grado mioma durata intervento volume di liquido impiegato possibile anche con l impiego di sol. salina

28 Un adeguato sistema di irrigazione e aspirazione, permette di prevenire una delle complicanze più temute in isteroscopia operativa : LA SINDROME DA INTRAVASAZIONE A tal fine è basilare monitorare l utilizzo ed il recupero del mezzo liquido di distensione Deficit non superiore ai 1000 cc

29 ISTEROSCOPIA OPERATIVA Mezzi di distensione

30 MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA tecnica chirurgica Variazione di pressione del mezzo di distensione Tecnica dello SLICING

31 ENUCLEAZINE DELLA PORTIONE INTRAMURALE DEL MIOMA ANSE FREDDE DIMAZZON

32 MINI RESETTOSCOPIO OFFICE VANTAGGI Diametro ridotto 16 fr(5.3mm) Utilizzo ambulatoriale (see and treat) Vaginoscopia No anestesia eventuale blocco cervicale SVANTAGGI Trattamento miomi < 2cm Anse di dimensioni ridotte Tempi chirurgici più lunghi Enucleazione componente intramurale più difficoltosa

33 TECNICHE ALTERNATIVE ALLA MIOMECTOMIA RESETTOECOPICA MIOMI G0

34 INTRAUTERINE MORCELLATOR IUM

35 Isteroscopia Operativa Ambulatoriale Calibro totale 5.9x3.9, ottica 2.9 mm, Hopkins, lente 30, canale operativo 5Fr Strumenti Operativi Meccanici Strumenti semirigidi 5Fr (1.5 mm), adattabili al canale operativo dei ministeroscopia doppio flusso

36 Isteroscopia Operativa Ambulatoriale Seeand treatprocedure: con strumenti meccanici si possono trattare miomi di tipo G0 con sezione della base d impianto Con strumenti bipolari tipo Versapoint si possono trattare miomi di tipo G0-G1 Comunque di dimensioni non superiori a cm

37 Isteroscopia Operativa Ambulatoriale Miomectomia: Studi Osservazionali

38 Isteroscopia Operativa Ambulatoriale: Attualità e Prospettive O.P.P.Iu.M. Office Preparation Partially Intrauterine Myomas Definizione Procedura seeand treat, elettrochirurgica o meccanica, riservata a miomi sottomucosi G1-G2 G2 per agevolare il tempo resettoscopico Incisione della pseudocapsulalungo lungo la linea di riflessione, finalizzata alla erniazione endocavitaria del mioma Di SpiezioSardo Sardo A, Bettocchi S, 2008

39 Miomectomia resettoscopica con tecnica dello slicing più ansa fredda GOLD STANDARD Risultati in termini di controllo del sintomo menometrorragico