MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA. Massimo Luerti. U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi

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1 MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it

2 Miomi sottomucosi - Iter diagnostico Ecografia transvaginale SONOISTEROGRAFIA Isteroscopia

3 Endometrial thickness Myoma Grading Number Site Size Myoma-perimetrium distance

4 Sonohysterography is well tolerated and effective in preoperative assessment of submucous myomas. The presence of multiple and large submucous myomas could limit its accuracy in adequate grading.

5 Adenomioma

6 Adenomioma

7 Submucous myoma grading G0 G2 G1

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10 MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE Indicazioni Rispetto miometrio sano Trattamento farmacologico pre-op Complicanze

11 Miomi sottomucosi - Operabilità Numero 3 Dimensioni 5cm Sede istmo, osti Grading G2 Margine libero miometriale 0,5-1cm

12 DIMENSIONI DEL MIOMA Maggiori le dimensioni maggiore la durata dell intervento Aumento esponenziale del volume 5 cm. limite accettabile Parametro meno importante del grado di sviluppo intramurale

13 SVILUPPO INTRAMURALE Fattore limitante principale Con il margine libero miometriale Maggiore l estensione intracavitaria più semplice l intervento e minori i rischi di complicanze Myometrial involvement <5mm vessel diameter <400 m intravasation 15 ml/min Myometrial involvement 5-8mm vessel diameter >1mm intravasation 25 ml/min

14 MARGINE LIBERO MIOMETRIALE Misurabile solo ecograficamente Spessore di miometrio tra la parte piu profonda del mioma e la superficie della sierosa

15 Preoperative treatment Sowter et al. Cochrane Database System Review 2000 GnRHa Myomas Yes if anemia (Hb<10) if G0 >4cm if G1 >3cm if G2

16 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PRECHIRURGICO CON ANALOGHI-GnRH Vantaggi: Riduzione volumetrica del mioma, della vascolarizzazione uterina e dello spessore endometriale Riduzione anemia Ipoestrogenismo e sindrome da intravasazione

17 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PRECHIRURGICO CON ANALOGHI- GnRH Svantaggi: Costi Atrofia cervicale Modificazione rapporto mioma-cavita

18 MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA Finalita della chirurgia Mantenere l integrita anatomofunzionale del viscere uterino rimuovendo tutto e solo il tessuto miomatoso Operare in condizioni esangui Tecnica Rimuovere tutto il mioma senza danneggiare le fibre miometriali circostanti enucleandolo dalla pseudocapsula

19 TECNICA CHIRURGICA - MIOMA G0 1. Resezione resettoscopica mediante slicing 2. Vaporizzazione del mioma 3. Morcellazione con IUM 4. Miomectomia isteroscopica ambulatoriale con elettrodi bipolari 5 Fr

20 Tecnica resettoscopica Enucleazione Anse calde (semicircolari mono o bipolari) Anse fredde (bisturi, rastrello, equatoriale) Movimenti cranio-caudale, caudo-craniale e di rotazione dell elettrotomo e del resettore Idromassaggio Lussazione Trazione

21 Tecnica resettoscopica Elettrotomo monopolare VANTAGGI minor tempo di esecuzione asportazione anche di grosse neoformazioni ottimo taglio e coagulo (90 watt) diametro resettoscopio 22-27Fr SVANTAGGI utilizzo di elettrodi monopolari (danno tissutale fino a 5mm) utilizzo soluzioni ipotoniche (sorbitolo/mannitolo, glicina: ipona) necessità piastra (elettrodo passivo)

22 Tecnica resettoscopica Elettrotomo bipolare VANTAGGI vaporizzazione (neoformazione <1cm), taglio, coagulo minor danno termico tissutale (1-2mm) mezzi di distensione isotonici (soluzione fisiologica: no ipona) con visione più nitida non utilizzo piastra SVANTAGGI elettrotomo monouso o parzialmente poliuso(costi!!!) diametro resettoscopio 27Fr tecnica più lenta (dimensioni ansa)

23 TECNICA CHIRURGICA - MIOMI G1-G2 1) Escissione della sola componente intracavitaria 2) Asportazione del mioma in due tempi 3) Slicing della porzione intramurale 4) Slicing della porzione intramurale 5) Enucleazione in toto 6) Tecnica dell idromassaggio 7) Miomectomia isteroscopica ambulatoriale

24 OPPIuM Office Preparation of Partially Intramural Myomas

25 OPPIuM Office Preparation of Partially Intramural Myomas

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27 Bipolar 0-Degree Vaporizing Electrode

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30 SCOMPARSA DELLA METRORRAGIA DOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA AUTORE N. CASI FOLLOW-UP (ANNI) GUARIGIONE Glasser % Vercellini ± % Hart (1-7.6) 81.9% Emanuel ( ) 84.5% Munoz (1-7) 88.5% Loeffer (1-15) 80.8 Campo (0.5-2) 69.5 Marziani (2-5) 80.9 Polena ( ) 94.4

31 SCOMPARSA DELLA METRORRAGIA DOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA IN RELAZIONE AL GRADO DI SVILUPPO INTRAMURALE Autore N. casi Mioma (G 0-1-2) Guarigione Donnez (1995) % 1 94% 2 75% De Blok (1995) % 1 74% 2 67% Wamsteker (1993) % 1 85% 2 89%

32 ABLAZIONE ENDOMETRIALE E MIOMECTOMIA L ablazione endometriale migliora il risultato dopo miomectomia isteroscopica La rimozione completa del mioma migliora il risultato L ablazione endometriale non migliora il risultato dopo miomectomia parziale 77,5% delle pazienti dopo miomectomia parziale non hanno ulteriori problemi di sanguinamento F. Loffer, 1996

33 Tecnica resettoscopica Complicanze intraoperatorie lacerazione cervicale perforazione uterina danno termico emorragia

34 perforazione uterina

35 Tecnica resettoscopica Complicanze postoperatorie immediate emorragia infezione sindrome da intravasazione

36 Type 2 Type 1 Type 0

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38 Tecnica resettoscopica Complicanze postoperatorie tardive sinechie rottura utero anomalie placentazione

39 La complicanza più grave della miomectomia isteroscopica nelle donne sterili o infertili è la rottura d utero in gravidanza o durante il travaglio.

40 Miomi sottomucosi Controllo postoperatorio Ecografia transvaginale Sonoisterografia Sonoisterografia Isteroscopia

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43 GRAZIE PER L ATTENZIONE