I TUMORI del CORPO dell UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO Torino 26 febbraio 2010

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1 U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA OSPEDALE DELL ANGELO MESTRE VENEZIA DIRETTORE: T. MAGGINO Regione Veneto Azienda ULSS 12 I TUMORI del CORPO dell UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO Torino 26 febbraio 2010 CESARE ROMAGNOLO Responsabile U.O. Ginecologia Oncologica Ospedale dell Angelo Mestre Venezia cesare.romagnolo@ulss12.ve.it

2 COLLEGIO TRIVENETO dei PRIMARI di OSTETRICIA e GINECOLOGIA PROPOSTA DI PERCORSI CLINICI NEL CARCINOMA ENDOMETRIALE Documento redatto e rivisto con la collaborazione di : P.Zola (Torino), E.Sartori (Brescia), F.Landoni (Milano), A.Gadducci (Pisa), T.Maggino (Mestre-VE), C.Romagnolo (Mestre VE)

3 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Istotipi ISTOTIPI SPECIALI: Adenocarcinoma Sieroso Papillifero Adenocarcinoma a Cellule Chiare Carcinoma Squamoso Adenocarcinoma Mucoepidermoide Carcinoma di tipo Misto Carcinoma Indifferenziato

4 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Diagnosi PREOP: visita ginecologica ecografia pelvica curettage endometriale isteroscopia e biopsia mirata

5 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI ISTEROSCOPIE DIAGNOSTICHE dal al N % ISTEROSCOPIE ESEGUITE 2193 (100) DIAGNOSI ISTEROSCOPICA: POLIPO ENDOMETRIALE 811 (37) REPERTO DI NORMALITA 632 (29) SOSPETTO DI NEOPLASIA 31 (1.4) Comunicazione personale

6 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Diagnosi PREOP: ESAMI OPZIONALI eco/rmn per infiltrazione miometriale eco/rmn per infiltrazione cervicale TC vs PET vs RM TC cerebrale Scintigrafia ossea

7 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Diagnosi INTRAOP: ISTOTIPO GRADING INFILTRAZIONE STADIO

8 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Diagnosi NECESSITA DI STADIAZIONE CHIRURGICA: Linfadenectomia pelvica e lomboaortica Stadiazione chirurgica intensiva Citoriduzione

9 STAGING CHIRURGICO LPT o LPS STADIO I-II I II A ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICA CITOLOGIA PERITONEALE ESPLORAZIONE LNF LNF PELVICA: opzioni IN OGNI CASO G3, qualsiasi inf. miometrilae G1- G2 Istotipi speciali Valutazione infiltrazione miometriale Eco TV o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore Raccomandato Almeno sampling Infiltrazione < 50% Infiltrazione > 50% Linfoadenectomia

10 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI POSTOP: ISTOTIPO Diagnosi GRADING INFILTRAZIONE STADIO IMMUNOISTOCHIMICA

11 CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO Clinica: rappresenta il 10% dei casi nei Centri di riferimento ma solo 1% in uno studio di popolazione in Norvegia (Abeler VM 1990). Età 39-93; in genere postemenopausa. Generalmente più anziane (Più freq.fine sesta decade). Più spesso HRT in precedenza. Spesso associata atipica cervicale. Macro: utero piccolo ed atrofico; tumore esofitico e aspetto papillare. Profondità invasione difficile da definire alla macro. A volte diagnosi su curettage e macro sul pezzo si trova solo polipo (Carangiu ML 1997; Scherman ME 1995; Soslow RA 2000; Wheeler DT 2000).

12 CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO Carcinoma endometriale intraepiteliale (EIC): a volte presente in vicinanza al carcinoma sieroso, è formato da uno o più strati di cellule altamente atipiche che rivestono un endometrio atrofico e si estendono nelle ghiandole normali. Difficile DD con ca endometrioide (Ambros RA 1995; Spiegel gw 1995)

13 Boruta DM Gynecol.Oncol.2009 CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO Trattamento Ha propensione ad invasione di miometrio e spazi linfatici. EIC ha tendenza a dare meta sulla superficie di tube, ovaio, peritoneo, mucosa della cervice pur in assenza di malattia macroscopica in queste sedi (Sherman ME 1992; Wheeler DT 2000). Tale invasione delle superfici peritoneali si verifica precocemente; molti studi riportano una sottostadiazione nel 40% delle pz con ca. sieroso (Carcangiu ML 1990; Dunton CJ 1991).Può dare meta a fegato, cervello e pelle. Chirurgia ITA+SOB+omentectomia, staging chirurgico, citologia peritoneale, sampling N pelvici e paraortici, citoriduzione ottimale

14 CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO LA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CA ENDOMETRIOIDE IA IN PRE OPERATORIO CONDIZIONA LA SCELTA TERAPEUTICA: VIA LPS vs LPT STAGING CHIRURGICO INTENSIVO POSSIBILE TRATTAMENTO CONSERVATIVO

15 CARCINOMA A CELLULE CHIARE Clinica Prevalenza 1-6%; Pz in genere più anziane (tarda sesta decade) (Kanbour-Shakir A 1991); Occasionalmente è confinato in un polipo (Kanbur-Sakir A 1991). Tende ad essere di alto grado, infiltrazione profonda, invasione N pelvici e lomboaortici, in stadio avanzato alla diagnosi (Sakuragi n 2000). Macro Aspetto macroscopico non distintivo.

16 CARCINOMA MUCINOSO Prevalenza rappresenta 1-9% dei carcinomi dell endometrio Diagnosi differenziale DD con ca di origine da endocervice Primitivo dell endometrio: In genere presente iperplasia dell endometrio Se G1 o G2 in genere esprimono ER e/o PgR Vimentina in genere è più espressa In genere non correlato ad HPV Primitivo di endocervice: Può essere presente area di adenoma in situ su portio In genere non esprime recettori E o Pg Esprime più spesso CEA Spesso HPV positivo DD con ca a cellule chiare e ca secretivo è fatta sulla base di: morfologia, mucina e PAS. Kurman RJ 2000

17 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI Istotipi NON EPITELIALI: Leiomiosarcoma (LMS) Sarcoma dello stroma endometriale a basso grado (LG-ESS) Sarcoma dello stroma endometriale ad alto grado (HG-ESS) Carcinosarcoma o tumore mulleriano misto maligno (MMT)

18 I TUMORI ISTOTIPI SPECIALI E NON EPITELIALI CASISTISCA dal 1/7/96 al 31/7/02 MIOMI 800 SARCOMI 9 MIOMI CON ATTIVITA MITOTICA 7 MIOMI IPERCELLULARI 27 MIOMI SIMPLASTICI 16 T. ADENOMATOIDI BENIGNI 1 ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE 1 Comunicazione personale

19 TUMORI MALIGNI MISTI MESODERMICI (MMMT)/CARCINOSARCOMA Clinica Macro Terapia Prevalenza: rappresentano meno del 5% pz in postmenopausa; AUB alla diagnosi; (Wheelock JB 1985; Norris HJ 1966) Caratteristico: utero aumentato di volume con tumore che protrude da portio (Norris HJ 1966) spesso aspetto polipoide che protrude da OUE e riempie intera cavità soffice, con apice in necrosi; in 25% dei casi invade endocervice (Schweizer W 1990; Norris 1966) ITA+SOB+staging chirurgico.

20 LEIOMIOSARCOMA Prevalenza 1.3% dei tumori maligni dell utero e circa 33% dei sarcomi uterine. Circa 1/800 miomi è un leiomiosarcoma; circa 1% delle pz con mioma potrebbe avere un leiomiosacoma (Leinsohn S 1990). Clinica età media 52aa (10aa più di pz con mioma) no differenze per razza, parità (Schwartz LB 1993) sintomi: AUB, dolore addominale, massa pelvica/addominale (Larson B 1990) rapida crescita uterina è di scarso ausilio: solo in 1/371 pz con questo sintomo avevano un leiomiosarcoma (Parker WH 1994) Macro In almeno 50% dei casi è 6-9 cm intramurale, singolo, a margini mal definiti, spesso emorragico o necrotico.

21 LEIOMIOSARCOMA LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA Usualmente multipli Diametro variale; di solito 3-5cm Consistenza dura Colore: bianco Rara emorragia (tipo infarto) e necrosi Usualmente singoli Grossi, spesso > 10 cm Consistenza molle Colore: giallo o marrone Frequente emorragia (coagulativo) e necrosi

22 SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS) Prevalenza 20% dei sarcomi uterini e la maggioranza sono LGSS (Chauveinc l 1999;Ferrer F 1999) Clinica Età media 42-53;almeno 50%in premenopausa. (Berchuck A 1990; Chauveinc I 1999) Non associato a fattori di rischio di ca endometrio (a volte pregressa RT). Rari casi dopo TAM (Eddy GL 1997; Pang LC 1998).

23 SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS) Sintomi AUB fino ad emorragia severa, dolore addominale (Mansi JJL 1990) Utero di volume aumentato, profili irregolari; impressione clinica principale: la pz ha mioma che causa un sanguinamento eccezionale Può essere diagnosticato nel materiale da biopsie endometriali e curettage o sospettato da studio per immagini ma spesso è necessaria isterectomia per DD con nodulo stromale. Gli ESS sono molto più frequenti rispetto ai noduli stromali per cui se dubbio alla biopsia è più probabile sia ESS. DD con miomi ad elevata cellularità perché terapia è diversa CTF 1996

24 U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA OSPEDALE DELL ANGELO MESTRE VENEZIA THE TIME IS RUNNING OUT(MUSE) TANK YOU! CESARE ROMAGNOLO

25 UTERINE SARCOMA (1) (leiomyosarcomas) Stage Definition I(*) Tumor limited to uterus IA < 5 cm IB > 5 cm II Tumor extends to the pelvis IIA Adnexal involvement IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen). IIIA One site IIIB > one site IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis IVA Tumor invades bladder and/or rectum IVB Distant metastasis * Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas

26 UTERINE SARCOMA (2) (endometrial stromal sarcomas and adenosarcomas ) Stage Definition I(*) Tumor limited to uterus IA Tumor limited to endometrium/endocervix (without myometrial invasion) IB Tumor invades up to less than half of myometrium IC Tumor invades to more than one half of myometrium II Tumor extends to the pelvis IIA Adnexal involvement IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen). IIIA One site IIIB > one site IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis IVA Tumor invades bladder and/or rectum IVB Distant metastasis * Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas